VINGT ET UNIÈME LEÇON

Moyens de la micdication. — Modificateurs de l'hygiène : régime ; ropos ; changement d'air. — Agents médicamenteux : fer.

Messieurs,

En commençant aujourd'hui l'étude des moyens propres à combattre l'anémie, nous aurons, tout d'abord à examiner les ressources que peuvent offrir les modificateurs dits hygiéniques. Ceux-ci doivent d'ailleurs intervenir dans tous les cas, mais, vous allez le reconnaître, leur rôle, quoique important, reste assez limité.

La première question à traiter est celle du régime. Régime. De tout temps on a considéré le régime azoté, sinon exclusif, du moins fortement animalisé, comme favorable aux anémiques. L'expérience clinique a été corroborée par les recherches des physiologistes.

Divers travaux ont fait voir, en effet, que le régime azoté tend à augmenter le poids des globules rouges. Il est donc de règle de prescrire aux anémiques des viandes fortes, des œufs, du vin, soiL un régime dit fortifiant.

En principe, cette pratique est inattaquable, mais dans l'application elle se heurte à des difficultés particulières. D'autre part, dans beaucoup de cas le bénéfice qu'on en retire est peu sensible.

Entrons, à cet égard, dans quelques détails, . Dans les anémies de cause temporaire, peu profondes, qui ont laissé intactes les voies digestives ainsi que le pouvoir de sanguification, la réparation sanguine s'effectue spontanément par le simple éloignement ou par la cessation naturelle de la cause. Le régime formera alors à lui seul toute la médication, et il sera presque toujours parfaitement accepté.

C'est ce que nous voyons d'ordinaire dans les anémies de convalescence, dans les anémies post-hémorragiques, lorsque les pertes sanguines, quoique abondantes, n'ont pas été par trop multipliées.

Récemment j'ai donné des soins à une femme de soixante ans qui perdit en quelques heures par épistaxis près de 2 litres de sang. La réparation sanguine se fit spontanément avec une grande facilité et sans intervention médicamenteuse.

Nos convalescents de maladies aiguës, même lorsqu'ils ont eu une fièvre typhoïde de longue durée, reviennent des asiles de convalescence, où ils vivent tranquillement à l'air et sont bien nourris, avec un sang parfaitement réparé.

Mais dans nombre de cas les anémiques souffrent d'un état dyspeptique plus ou moins accentué.

Si, méconnaissant la dyspepsie, on gorge les malades d'aliments solides et de vin, si on leur administre des médicaments, tels que l'arsenic ou le fer, sous des formes qui aggravent la dyspepsie en irritant le tube digestif, l'anémie augmente au lieu de diminuer. J'ai y\i commettre cette erreur non seulement dans l'anémie habituellement légère, symptomatique de la dyspepsie, mais souvent aussi dans la chlorose.

Vous savez que cette maladie, môme lorsqu'elle

est simple, s'accompagne de troubles digestifs, tels qu'anorexie, dégoût pour les aliments azotés, gastralgie, parfois même vomissements. On entre dans une voie fâcheuse lorsqu'en pareil cas on contraint les malades à s'alimenter solidement. Quelques médecins, convaincus à tort que le fer contenu dans les aliments suffit amplement à la reconstitution du sang dans cette maladie, insistent sur l'usage de la viande crue, donnent pour la faire digérer des préparations de pepsine, prescrivent souvent aussi des alcooliques : vin pur, vin de quinquina, élixirs divers.

Ces pratiques aggravent la situation, et lorsque parfois elles paraissent utiles, elles n'ont qu'une efficacité illusoire et temporaire.

Nous allons voir bientôt qu'il est nécessaire, dans la chlorose, d'administrer du fer d'une certaine manière. Mais il faut en même temps combattre les troubles digestifs et prescrire une alimentation en rapport avec le pouvoir peptonisant, souvent très restreint, de l'estomac.

Ce sont les anémies de misère, développées sous l'influence d'une alimentation insuffisante, qui réclament le plus impérieusement un régime fortement azoté.

Ce que je viens de dire de l'alimentation s'applique à l'exercice, qui est souvent prescrit aux anémiques d'une manière inconsidérée. Les courses au grand air, la gymnastique conviennent parfaitement aux anémiques dont l'affection a une tendance naturelle à guérir, à ceux aussi dont l'anémie, d'ailleurs légère, reconnaît pour cause principale une mauvaise hygiène et particulièrement le sédeiitarisme.

Mais lorsque l'anémie est prononcée et accompagnée

d'un allanguissement de toutes les fonctions, l'exercice est une cause de fatigue et de déglobulisation, capable d'aggraver la situation. Il faut, au contraire, prescrire le repos et attendre, pour conseiller la gymnastique, les marches un peu fatigantes, que l'intervention médicamenteuse ait produit une amélioration très notable.

Le séjour à l'iiôpital est loin d'être hygiénique. Cependant j'ai constamment vu les chlorotiques de la classe pauvre, qui travaillent jusqu'à épuisement des forces, être rapidement soulagées pendant les premiers jours de leur hospitalisation, et avant tout traitement. J'attribue l'amélioration dans leur état simplement à la cessation de tout travail, au repos du corps et de l'esprit.

Dans les cas d'anémie du troisième degré je n'hésite pas à prescrire le séjour au lit.

Les anémiques portées à la tristesse, au découragement, ont besoin de distractions ; mais vous verrez dans le monde des jeunes filles chlorotiques courir les soirées, les théâtres ; d'autres s'épuiseront à la préparation de ces fameux examens si peu probatoires. Le repos, la tranquillité d'esprit, la régularité dans 'heure du coucher et du lever, sont des conditions 'ndispensables à la réussite du traitement.

A cet égard le séjour à la campagne est préférable à elui de la ville, mais il n'est pas curateur, surtout /""'l

)•! ; ., , 1, OU de climat.

orsqu il s agit de 1 anémie chlorotique. Certains paents s'imposent le séjour à la campagne pendant de ongs mois et rentrent dans leur foyer, découragés de 'avoir pu améliorer l'état de leur fille chlorotique. C'est qu'en pareil cas le grand air n'est qu'une condition accessoire et adjuvante du traitement. Et puisque nous parlons de la chlorose, je dois ajouter que la

G. Hayem. — Thér. II. Ig

Chanorement

''ft4 LEÇONS DE THÉRÀPEUTIQUE.

médication marine, si souvent prescrite dans cette maladie, est rarement utile. Elle peut ne pas nuire quand les malades vont simplement se reposer au bord de la mer; elle aggrave l'anémie lorsqu'on fait intervenir les bains de mer.

On recommande aussi bien souvent un changement de climat aux anémiques.

Cette pratique ne vise pas l'anémie en général, mais certains cas spéciaux dans lesquels l'habitation dans un climat malsain est la cause même de l'état morbide.

Ainsi, dans l'anémie intertropicale les malades doivent être rapatriés le plus tôt possible. Lorsqu'ils tardent trop longtemps à quitter les pays chauds l'anémie peut rester profonde et même incurable. Vous comprenez quelle peut être également l'importance d'un changement de région plutôt que de climat pour les habitants des contrées palustres.

Dans tous les autres cas le changement de climat a une valeur très secondaire. On peut dire cependant que souvent le climat de montagne est favorable aux anémiques lorsqu'on se borne à choisir une altitude moyenne, ne dépassant pas 1000 mètres. M. Jourdanet a fait voir d'ailleurs que les hauts plateaux déterminent une variété spéciale d'anémie. Saint-Moritz (Haute- Engadine). qui est à \ 855 mètres, est une station réputée dans la cure de l'anémie plus encore à cause de son altitude que de ses eaux.

Il ne me semble pas cependant que le séjour de Saint-Moritz soit recommandable dans les cas d'anémie spontanée un peu accentuée; il me paraît plus approprié au traitement de la chloro-anémie dyspeptique, lorsque la dyspepsie et la neurasthénie sont les éléments prédominants de la maladie.

MEDICATION DE L ANEMIE. 273

Dans l'immense majorité des cas, dès que l'anémie Agents médialteint franchement le second degré, l'intervention médicamenteuse est indispensable.

Nous allons commencer l'étude des moyens de la Fer. méthode interne (médicamenteuse) par celle du fer.

Voilà encore un des principes constitutifs de l'organisme et un des plus importants. Il joue, en effet, un rôle physiologique considérable par suite de la constitution ferrugineuse de la matière albuminoïde active des globules rouges.

C. Schmidt a montré qu'il est fixé uniquement dans ces éléments; le sérum n'en renferme que lorsqu'une certaine proportion de globules rouges s'y est dissoute.

La quantité de fer contenue dans l'organisme dépend de la masse totale du sang et de la richesse du sang en globules rouges; mais lorsqu'on la calcule d'après ces données en n'obtient qu'un résultat approximatif, d'autres organes retenant une certaine quantité de fer. La moelle rouge des os et la rate sont les parties où l'on en trouve le plus ; ce dernier organe en renfermerait même plus que le sang d'après M. Picard.

D'après les estimations de Preyer le sang humain contiendrait 0,0o7 p. 100 de fer, ce qui ferait pour un homme de 65 kilog. environ 3 grammes; 3?%\0, d'après Gorup-Besanez, pour un homme de 70 kilog.

Au point de vue physiologique l'histoire du fer s'identifie complètement avec celle de l'hémoglobine.

Cette matière albuminoïde est complexe et sa formule est encore l'objet de discussions.

^ Les éléments qui entrent dans sa constitution sont C.H.Az.S.Fe et 0, auxquels il faut probablement ajouter aussi du phosphore. Les globules rouges con-

tiennent effectivement de lalécithinequi estphosphorée et peut-être aussi un phosphate.

On ne sait pas encore sous quelle forme chimique le fer est engagé dans l'hémoglobine.

S'agit-il de carbonate ferreux, de sous-oxyde de fer, d'un sel ferrique (Hoppe-Seyler), de phosphate basique ou, comme le pensent MM. Jolly et Paquelin, de phosphate trimétallique? Les chimistes ne paraissent pas encore s'être mis d'accord sur ce point intéressant. Toujours est-il que la constitution de l'hémoglobine varie dans une certaine mesure suivant les espèces animales. Peut être aussi est-elle influencée dans la même espèce par diverses circonstances pathologiques.

Hoppe-Seyler et Schmidt ont trouvé dans l'hémoglobine du chien 0,43 p. 100 de fer; cette estimation n'a pas été faite, que je sache, pour l'hémoglobine humaine.

La fixation de l'oxygène par l'hémoglobine se ferait par l'intermédiaire du fer. Hoppe-Seyler et Preyer ont trouvé que un atome de fer fixe deux atomes d'O. La fonction hématosique de l'hémoglobine se ferait par le passage d'un sous-oxyde de fer à celui d'oxyde et réciproquement.

Le fer fait partie de notre alimentation. Tous les aliments en renferment, mais naturellement en proportion variable. Boussaingault a dressé un tableau de la richesse en fer de nos principaux aliments. L'avoine, les haricots, les lentilles, les œufs, la viande en sont particulièrement riches. Nous savons aussi, d'après les recherches de Moleschott, que toutes les boissons en contiennent. Un autre travail intéressant, dû également à Boussaingault, fixe de la manière suivante les pro-

portions de fer entrant dans diverses rations d'entretien :

Rations. Contenu en fer.

Marin français Os%0661

Soldat.....' 0 ,0780

Ouvrier irlandais 0 ,0912

Galérien 0 >0571

Ces calculs sont un peu anciens. On en peut conclure cependant qu'une ration normale doit contenir de 7 à 8 centigrammes de fer.

Mais tandis que l'organisme reçoit chaque jour une quantité notable de ce principe, il en élimine également d'une manière continue.

On en trouve dans toutes les sécrétions. La sueur et la salive n'en sont pas très riches, mais le suc gastrique en renferme une assez forte proportion, ainsi que le suc pancréatique et la bile. Pour quelques physiologistes cette dernière voie d'élimination serait la principale. Ainsi Paganuzzi estime à environ 0^'',0428 par jour le fer excrété par la bile. Vous savez que, cependant, les pigments biliaires provenant de la destruction de l'hémoglobine par le foie ne sont pas ferrugineux. L'urine ne contient que des traces de fer, appréciables seulement à certains moments. On a cependant trouvé du fer dans certains calculs urinaires et dans les sédiments. Enfin le même principe a été signalé dans les larmes, dans le lait et dans les sérosités.

Le fer introduit dans le tube digestif et non absorbé, ainsi que celui qui provient des liquides digestifs, se retrouvent dans les fèces qui constituent ainsi la grande voie d'élimination.

Chez l'homme, la proportion.de fer contenue dans les cendres des fèces ne s'élève pas à moins de 2,50

p. 100. Mais la quantité de fer qu'on peut doser dans les excréta varie nécessairement, dans une assez grande mesure, avec l'alimentation.

On admet que, dans l'état d'équilibre nutritif, la quantité de fer éliminée est égale à celle qui est introduite par les aliments et les boissons. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas dépense constante de fer, une partie du fer éliminé provenant certainement de l'organisme. Il faut simplement en conclure que la désassimilation du fer est sensiblement égale à la proportion de fer absorbée et fixée.

Il n'en est pas de même dans les cas où l'organisme a besoin de fer soit pour son développement, soit pour réparer une certaine quantité de sang perdue.

Von Hôsslin a calculé que chez les enfants au sein la proportion de fer utilisé par l'organisme représente environ la moitié du fer introduit par le lait. D'autre part, Schmiedeberg estime qu'avec une alimentation normale la réparation du sang consécutive aux grandes hémorragies peut s'effectuer sans intervention médicamenteuse. Le fait est vrai, mais il serait intéressant de rechercher ce que devient, en pareil cas, l'élimination du fer.

Les recherches poursuivies dans cette direction sont encore insuffisantes, et nous connaissons mal les fluctuations que peut présenter, tant à l'état normal qu'à l'état pathologique, le mouvement d'assimilation et de désassimilation du fer.

Les meilleures preuves chimiques de la rénovation incessante du sang ont été fournies, quant à présent, par une voie détournée, à l'aide d'études entreprises sur les effets de l'alimentation ferrugineuse insuffisante.

MÉDICATIvCN DE L'ANÉMIE. 279

Après avoir nourri des chiens avec des aliments presque totalement dépourvus de fer, Dietl a vu que, dans ces conditions, l'élimination de ce principe devient très supérieure à son absorption.

En 27 jours, un chien dont l'alimentation ne contenait que 39"^^, 5 de fer, en élimina 89"?^, 5 tandis qu'après quatre jours il reçut 116 milligrammes de fer et en élimina 11 o'"^'", 5.

Plus récemment H. ^. Hosslin, en ne donnant que 4 à 6 milligrammes de fer par jour à de jeunes chiens, de forte race, en voie de croissance, a vu que cette quantité de fer suffit pour assurer le développement des organes, mais est insuffisante pour permettre à la quantité d'hémoglobine totale d'augmenter dans la même proportion. Aussi ses animaux sont-ils devenus chlorotiques.

Il y a donc chaque jour dans l'économie dépense de fer, c'est-à-dire' usure de globules rouges. Cette conclusion à laquelle conduisent les recherches chimiques est conforme à l'idée que nous avons- exprimée précédemment en nous fondant sur des considérations anatomiques et physiologiques.