VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Procédés opératoires (suite) : Transfusion (suite) : injections de sérum artificiel; transfusion péritonéale; injections sous-cutanées de sang ou de solutions salines; inhalations de sang. Effets physiologiques des diverses variétés de transfusion.

Messieurs,

Nous avons commencé dans la précédente leçon Transfusion, l'étude de la transfusion par la description des procédés opératoires. Cette partie de notre sujet n'est pas encore épuisée.

Je vous ai dit qu'on emploie ordinairement comme liquide d'injection le sang complet ou défibriné. Mais la crainte toute théorique de la formation de caillots dont je vous ai déjà parlé a conduit divers médecins à mélanger au sang des substances destinées à retarder ou à empêcher la coagulation.

Haycraft a découvert que la sangsue officinale sécrète dans sa cavité buccale un principe ayant la propriété d'entraver la coagulation fibrineuse. On fait un extrait alcoolique de la partie antérieure de l'animal; cet extrait, repris par une solution saline à 0,75 p. 100, fournit un liquide, qui injecté dans les veines (chez le chien et le lapin) possède la singulière propriété de rendre le sang incoagulable. Il serait donc possible, en diluant le sang avec une solution saline de

G. Hayem. — Thér. II.

ce genre, de prévenir la coagulation du sang dans les instruments servant à la transfusion. Je ne pense pas cependant qu'on ait utilisé ce procédé.

Vous savez sans doute que les solutions salines de peptone possèdent la même propriété que l'extrait de sangsue. En se fondant sur cette particularité, Afanassiew propose de recueillir le sang devant servir à la transfusion à l'abri de l'air (le sang recueilli directement dans un vase n'étant pas influencé par la peptone) dans une solution de peptone salée, de manière à ce que le mélange renferme 1/8 à 1/2 p. 100 de peptone salée. Ce procédé n'a pas non plus été mis en pratique, et je vous donne ces indications à titre de simples renseignements.

Les sérums artificiels de dilution déjà cités à propos de la médication hémostatique, offrent plus d'intérêt, car vous allez voir qu'ils ont été assez souvent utilisés. Depuis les premières expériences faites en France par MM. Jolyet et Laffont, en Allemagne par Kronecker et Sander, tous les liquides proposés pour la transfusion ont pour base le chlorure de sodium.

Ils en renferment une proportion qui varie de 0,6 à 0,75 p. 100.

Voici un aperçu des principales formules :

Solution de NaCl à 0,6 p. 100

— à 0,73 — (Kronecker, dern. Irav.).

à 0,6 — avec 4 gouttes de solution

caustique de soude ou de potasse (Gaule).

— à 0,6 — avec i granime de bicarbo-

nate de soude (Szuraann).

à 0,6 — avec un peu d'ammoniaque (Jennings).

à 0,6 — avec 3 pour 100 de sucre

(Landerer).

Pour les nombreuses injections salines intra-vasculaires que j'ai pratiquées pendant l'épidémie de choléra de 1884, je me suis servi de la formule suivante :

Eau distillée 1 litre.

Chlorure de sodium pur •> gr-

Sulfate de soude 10

On peut faire monter la proportion de sulfate de soude à 25 p. 1000. Je puis vous affirmer que ce liquide, même lorsqu'il est injecté à très haute dose, ne dissout aucun des globules rouges du sang.

Les instruments nécessaires pour pratiquer ces injections sont très simples. A la rigueur un enton-

Fig. 7. — Pompe aspirante et foulante démontée.

noir de verre muni d'un tube de caoutchouc et d'une canule peut suffire. On peut aussi utiliser un vase à siphon. Pour les cholériques j'ai employé un injecteur à pompe construit par M. Galante. J'en place le modèle sous vos yeux (fig. 7 et 8).

Dans un récent mémoire Kronecker recommande un vase de Mariotte, qu'on place à une certaine hauteur audessus du malade, afin de pouvoir injecter le liquide sous une pression constante et avec une vitesse déterminée.

Quel que soit l'instrument adopté, il devra être

désinfecté et rempli d'un liquide maintenu à une température voisine de celle du corps (celle de 38"est la plus convenable).

On peut essayer de pénétrer dans la veine par ponction; la dénudation de la veine décrite précédemment donnera toujours plus de sécurité. Bischofî (de Bâle) a choisi le premier l'artère radiale pour cette sorte de transfusion. Il est fâcheux que ce mauvais exemple ait été parfois imité.

IflcT, 8. — Appareil complet, prêt à fonctionner.

^ , . A côté de la transfusion veineuse est venue prendre

Transfusion x». «^v-^u n • ' u ' ^

péritonéaie. ^ixii^ il Y a quclqucs années la transfusion peritoneale.

Imaginée par Ponfick en 1879, elle a été pratiquée depuis un assez grand nombre de fois en Allemagne, en Autriche et en Italie, avec du sang défibriné.

L'appareil propre à réaliser ce genre de transfusion est des plus simples. Il se compose d'un entonnoir de verre, d'un tube de caoutchouc et d'une canule à robinet taillée en forme de plume à écrire. Après avoir divisé les parties molles jusque sur la ligne blanche en un point situé un peu au-dessous de l'ombilic, on

MÉDICATION DE L'ANÉMIE. 32o

perfore le reste de la paroi abdominale sur la ligne blanche même en enfonçant par un coup sec la petite canule. 11 faut avoir soin au préalable de remplir exactement l'instrument à l'aide du liquide à injecter. Après avoir pratiqué un très grand nombre de fois diverses transfusions péritonéales sur des animaux, je n'ai pas craint d'injecter de l'eau salée dans le péritoine des cholériques. L'opération m'a paru d'une exécution facile et exempte de danger.

Plus récemment Silva a fait voir que la plèvre peut également servir aux injections de sang et Bozzolo a pratiqué une opération de ce genre chez l'homme.

En 1 885, Ziemssen a proposé de remplacer les trans- injections

' ^ ^ sous-cutanees

fusions veineuses par des injections sous-cutanées de de sang, sang humain défîbriné. Il se sert d'une seringue désinfectée munie d'une canule grossièrement percée et injecte dans chaque cuisse 25 centigrammes de sang maintenu à la température du corps. On facilite la pénétration du liquide dans le tissu cellulaire à l'aide du massage. Bareggi, en 1883, avait déjàfait des essais analogues en se servant de sang complet ou défibriné. Pour rendre l'opération plus pratique Langlet (1885) s'est servi de sang de lapin.

Enfin, Pregaldino a proposé les injections sous-cutanées salines. Ses expériences ont été faites sur des chiens rendus anémiques. Cette sorte d'injection a été introduite dans la pratique par Cantani qui s'est proposé de combattre par ce moyen divers états de collapsus, notamment celui du choléra. Cantani a trouvé quelques imitateurs, mais je ne sache pas que sa pratique ait été utilisée jusquà présent dans l'anémie.

Il ne me reste plus qu'à vous indiquer les inhalations inhalations de sang. On peut les considérer comme une des appli-

Effets physiof logiques des transfusions.

cations du fait découvert par C. Bernard touchant la rapidité de l'absorption des liquides introduits dans les voies respiratoires. Fubini, qui a proposé ces inhalations, se sert d'un pulvérisateur ordinaire dans lequel on introduit 20 p. 100 de sang de bœuf défibriné et 80 p. 100 d'une solution chlorurée sodique à 0,75 p. 100. Chaque séance, d'une durée d'un quart d'heure, use environ 100 grammes du mélange. On renouvelle l'inhalation plusieurs fois par jour. Cette pratique se rapproche plutôt de celle des lavements de sang que de la transfusion proprement dite.

Vous connaissez maintenant suffisamment les procédés utilisables pour que nous puissions aborder l'étude des effets physiologiques des diverses variétés de transfusion. Permettez-moi d'être bref sur ce point fort intéressant de la question, puisque j'ai déjà eu l'occasion de m'y étendre en détail dans mon cours expérimental de 1881.

Je vous ai dit dans la leçon précédente que les transfusions sanguines devaient être exécutées exclusivement avec du sang humain.

La nocuité du sang des animaux, c'est-à-dire d'une manière générale d'une espèce étrangère, est très variable. Elle dépend de l'espèce choisie et de la dose, car elle est la conséquence de l'intensité plus ou moins grande des désordres produits par le mélange des deux sangs étrangers réagissant réciproquement l'un sur l'autre.

J'ai étudié cette action réciproque à l'aide de l'expérimentation et j'ai vu qu'elle a pour résultat, non seulement une dissolution globulaire plus ou moins prononcée, mais encore une production de concrétions par précipitation qui provoquent par le mécanisme

de l'embolie des lésions hémorragiques. Enfin tout récemment j'ai reconnu que le mélange des sangs de certaines espèces animales (par exemple sang de chien injecté au lapin) détermine des concrétions sanguines massives qui entravent la circulation cardiaque (1). Je ne puis m'étendre plus longuement sur ces diverses conséquences des injections de sang étrangers. Mais je tiens à vous faire remarquer que, comme elles varient d'importance suivant l'espèce de sang utilisé, il est facile de comprendre pourquoi on a pu chez l'homme faire des transfusions de petites doses de sang d'animal sans amener des désordres sensibles. Vous savez déjà que c'est le sang d'agneau qui paraît être le mieux supporté par l'homme. Mais comme il peut y avoir des différences individuelles au point de vue des résultats de ce genre d'opération, surtout lorsqu'il s'agit de malades, je crois qu'il faut rejeter d'une manière absolue les transfusions faites avec du sang d'animal.

Ces opérations peuvent être dangereuses et il n'est pas démontré qu'elles puissent être parfois d'une utilité quelconque.

Examinons donc uniquement les effets produits par les injections de sang humain complet ou défibriné. Sur ce point, je résumerai sous forme de propositions les résultats de mes propres recherches.

r II ne faut pas compter sur une greffe sanguine à proprement parler. Le sang, transplanté à l'aide d'instruments d'un organisme dans un autre, est destiné à s'user et à se détruire beaucoup plus rapidement que le sang normal. Mais lorsque le sang a été défi-

(1) Ces dernières expériences ont été exécutées depuis que cette leçon a été faite.

briné, ses éléments sont pour ainsi dire frappés à mort et ils disparaissent promptement dans l'organisme du transfusé, tandis que dans le cas où le sang n'est pas dépourvu de sa fibrine la destruction globulaire est à la fois moins massive et moins complète. Le sang non défibriné fait, pendant un temps appréciable, partie intégrante de l'organisme du transfusé et il est même probable qu'il lui fournit des éléments nouveaux (hématoblastes) capables de prendre part à la régénération du sang.

2° Dans les expériences que j'ai exécutées sur des animaux rendus anémiques par des saignées, les deux variétés de transfusions sanguines (avec du sang complet ou défibriné) ont, l'une et l'autre, provoqué une suractivité du processus de rénovation du sang par les hématoblastes. 11 est bon de vous rappeler que la saignée et, d'une manière générale, toute opération portant sur la masse sanguine sont suivies d'un effet analogue ; mais la transfusion l'emporte à cet égard sur toutes les autres interventions.

3° Il résulte de la différence que je viens de vous signaler entre les propriétés du sang complet et celles du sang défibriné, qu'en cas de mort imminente par hémorragie le sang complet assure la survie, tandis que le sang défibriné n'amène qu'une résurrection temporaire. Ce dernier sang peut même, lorsqu'il est injecté à haute dose dans cette circonstance, devenir nuisible par suite de la destruction massive des globules.

3° Dans les anémies aiguës non immédiatement mortelles l'injection d'une petite quantité de sang défibriné est parfaitement inoffensive. Il n'est pas démontré qu'elle soit utile et encore moins indispensable.

4° Dans l'anémie chronique résultant de pertes sanguines abondantes et réitérées, les deux variétés de transfusion sanguine excitent à peu près à un égal degré la régénération sanguine; mais l'injection de sang complet produit un bénéfice plus marqué et plus rapide que celle de sang défibriné.

Enfin, je vous rappellerai que la transfusion sanguine, en augmentant la coagulabilité du sang stagnant, constitue un remarquable procédé d'hémostase.

Les phénomènes généraux qui succèdent à ces opérations pratiquées sur l'homme consistent en une réaction fébrile, dont l'intensité paraît être surtout en rapport avec la quantité de sang injectée. Cette quantité ne doit pas dépasser 200 grammes. Dans bien des cas 100 à 120 grammes ont paru suffire à déterminer l'effet thérapeutique recherché.

Presque immédiatement après l'opération les malades sont pris d'un léger malaise qui s'accompagne d'une accélération du pouls et d'une élévation de la température. Puis survient une période de sueur et de détente pendant laquelle les opérés ne tardent pas à s'endormir. Au réveil ils éprouvent un sentiment de bien-être et une augmentation des forces.

Dans les cas où les reins sont normaux on ne voit survenir ni albuminurie ni hémoglobinurie.

La nécessité de se servir de sang humain peut être considérée comme le principal obstacle à la vulgarisation des transfusions sanguines. Aussi a-t-on cherché à remplacer le sang par un simple liquide de dilution, altérant le moins possible les globules rouges.

La pratique de ces transfusions salines offre des avantages réels. En supprimant la nécessité de recourir à une personne de bonne volonté, courant un

Effets des injections salines.

leçons de TnÉRAPEUTIQUE.

certain risque en donnant de son sang, elle simplifie l'opération et la rend possible dans toutes les circonstances où il est indiqué d'y avoir recours.

Il est donc très important d'examiner si l'eau salée peut rendre les mêmes services que le sang lui-même.

Cette question a été étudiée expérimentalement à deux points de vue.

On a dû se demander, tout d'abord, si les injections d'eau salée peuvent être efficaces en cas de mort imminente par anémie aiguë post-hémorragique. En second lieu, il était utile de se rendre compte de l'influence de la dilution sanguine sur la régénération du sang.

Les premières recherches, entreprises à peu près en même temps par MM. Jolyet et Laffont d'une part, Kronecker et Sander de l'autre, étaient insuffisantes à l'époque où j'ai fait quelques expériences sur ce sujet.

J'ai eu soin de me placer dans des conditions bien précisées et j'ai constaté, en opérant sur le chien, que lorsque les animaux sont saignés au point de tomber dans un état de mort imminente (apparition des grandes convulsions) les injections chlorurées sodiques ne peuvent produire qu'une résurrection temporaire.

Dans la mort par hémorragie il faut compter avec deux faits principaux : l'impossibilité mécanique de la circulation par abaissement de la tension; la diminution excessive de la masse du sang, réduisant la quantité de sang restant dans l'organisme à un taux incompatible avec le maintien de la vie.

Quand les chiens sont saignés sur le dos, ils sont condamnés à une mort certaine dès que surviennent les grandes convulsions, alors même qu'on s'empresse d'arrêter l'écoulement du sang. Cette remarque faite

par P. Bert est parfaitement exacte, de sorte qu'on peut prendre l'apparition de ces convulsions comme critère de la mort imminente.

Ces phénomènes convulsifs sont la conséquence de l'anémie encéphalique et bulbaire. En remplissant les vaisseaux avec un liquide de dilution on augmente la masse du sang, la pression se relève, et bientôt les fonctions sur le point de s'éteindre se rétablissent.

A l'époque où je fis mes premières expériences dans ces conditions, je vis que la résurrection ainsi obtenue n'était que temporaire et j'obtins les mêmes résultats également passagers en opérant avec du sérum sanguin emprunté à un animal de la même espèce. Je fis également la remarque que la solution de chlorure de sodium à 0,6 p. 100 dont je faisais usage à cette époque dissolvait, au moins in vitro, un certain nombre de globules rouges.

J'ai conclu de ces expériences faites en 1881 que les dilutions sanguines peuvent bien permettre aux principales fonctions de reprendre leur jeu en élevant la pression du sang; mais qu'elles sont incapables d'assurer la survie par suite de l'insuffisance de la quantité de sang restant dans l'organisme au moment où se produisent les grandes convulsions post-hémorragiques.

Depuis, divers expérimentateurs, au nombre desquels je vous citerai Maydl, Pellacani, Schramm, sont arrivés aux mêmes résultats.

Tout récemment Kronecker a repris cette étude et en s'appuyant sur de nouvelles expériences, il a fait voir que si l'eau salée ne vaut pas le sang complet, elle peut cependant être assez efficace pour ramener définitivement à la vie les chiens sur le point de succomber par hémorragie.

Pour atteindre ce résultat, il est nécessaire d'après lui d'opérer d'une certaine manière.

La solution saline doit être faite exclusivement avec du chlorure de sodium à la dose de 0,73 p. 100.

L'injection doit être pratiquée lentement avec un liquide porté à 38° environ. Tous les instruments doivent au préalable être stérilisés. Enfin, il faut que la quantité de liquide injecté soit au moins égale à celle du sang perdu et qu'on facilite le mélange du sang restant dans l'organisme avec le liquide de dilution à l'aide du massage des principaux viscères.

Le mémoire de Kronecker contenant des faits dans lesquels les animaux ont certainement perdu une quantité de sang telle qu'ils n'auraient pu revenir à la vie sans le secours de la transfusion saline, j'ai cru devoir refaire quelques expériences en me plaçant exactement dans les conditions choisies par cet observateur.

J'en ai exécuté deux ces jours-ci dans mon laboratoire. Dans la première la saignée, faite par l'artère crurale, a été poussée jusqu'aux grandes convulsions. Chez le second chien, nous n'avons pas pu obtenir ces phénomènes, mais la perte de sang était considérable au moment où nous avons commencé la transfusion. Les deux animaux se sont promptement remis et se portent bien aujourd'hui.

Dans le but de vous montrer le manuel opératoire qui est, dans ce cas, le même que chez l'homme, nous allons saigner devant vous un chien de moyenne taille (il kilogs) et lui pratiquer avec les précautions que je vous ai indiquées une injection chlorurée sodique à 0,73 p. 100. L'artère crurale ouverte, le sang s'écoule dans un vase gradué.

L'animal pousse quelques plaintes et s'agite, puis il tombe progressivement dans une sorte d'état de collapsus. L'écoulement de sang, vous le voyez, s'arrête avant que les grandes convulsions ne se produisent. Cette particularité, qui ne s'observe que sur des chiens d'une taille un peu petite, est due au calibre relativement étroit de la crurale. Le réflexe lingual a disparu à peu près totalement, le réflexe cornéen est seulement diminué ; mais le chien a perdu une telle quantité de sang que si nous l'abandonnions à lui-même il succomberait sûrement dans un court espace de temps. Décidons-nous donc à faire l'injection. Vous voyez d'après les bulles d'air qui passent par le tube du vase de Mariette que le liquide pénètre lentement. Le chien dont on masse les viscères revient péniblement à lui. Nous n'observons pas le retour des fonctions d'une façon aussi rapide que dans les expériences faites au laboratoire. Les réflexes cornéens et lingual ne réapparaissent que lentement.

Mais nous avons laissé le collapsus se prolonger pendant dix bonnes minutes avant de commencer la transfusion. Il faut, sans doute, tenir compte de cette mauvaise condition.

Voilà l'injection terminée; nous avons, en vingt minutes environ, fait passer dans les vaisseaux du chien une quantité d'eau salée égale à celle du sang perdu. L'animal reste cependant fort affaibli.

Le réflexe cornéen est actif, la respiration et la circulation paraissent s'exécuter convenablement, mais le chien ne peut encore se tenir sur ses pattes. Il va être enveloppé et maintenu au chaud et je vous indiquerai le résultat de cette expérience dans notre prochaine leçon.