VINGT-SIXIÈME LEÇON

MÉDICATION DE l'anémie (SUITE)

Procédés opératoires {suite) : transfusion {suite) : effets des injections salines; effets delà transfusion péritonéale; effets des injections sous-cutanées de sang. — Application de ces divers procédés.

Messieurs,

Effets des Nous avons pratiqué trois expériences de transfusion ^'^Tannes""^ Saline post-hémorragique; la dernière devant vous à la fin de la leçon précédente.

Le premier chien qui avait perdu une quantité de sang s'élevant à un peu plus du seizième du poids du corps est complètement remis. Le second chez lequel la perte sanguine s'est élevée au dix-septième du poids du corps était hors de danger quand, le troisième jour après l'opération, il est mort accidentellement par suite de la chute de la ligature de la crurale ouverte par la saignée. Enfin le chien opéré devant vous a succombé au bout de quelques heures ainsi que le faisait prévoir l'état d'affaiblissement dans lequel il était resté après la transfusion.

Ces expériences, quoique peu nombreuses, me paraissent fort intéressantes. Vous voyez, en effet, que dans les conditions éminemment graves où nous nous sommes placé, les injections salines peuvent ramener les animaux à la vie non seulement d'une manière temporaire, mais parfois aussi définitive. Mes

premières conclusions étaient donc trop hâtives et ces nouveaux faits semblent établir qu'au moment de la mort par hémorragie il reste encore, au moins dans certains cas, assez de sang dans l'organisme pour qu'un liquide de simple dilution sanguine puisse assurer la survie.

Ce fait n'a d'ailleurs rien d'étonnant au point de vue théorique. Si nous supposons la masse totale du sangégale au 1/13 du poids du corps, c'est-à-dire à 7,7 p. 100, estimation qui est probablement au-dessous de la vérité, si, d'autre part, nous faisons la remarque qu'une hémorragie jetant les chiens en état de mort imminente s'élève en moyenne au 1/18 du poids du corps, c'est-à-dire à 5,55 p. 100. nous pouvons en conclure qu'au moment où l'injection saline intervient, il reste encore dans l'organisme 2,15 p. 100 de sang.

Or, nous savons que l'anémie du quatrième degré, compatible avec la vie, réduit la masse globulaire au cinquième, c'est-à-dire à 1,54 p. 100, chiffre qui est très inférieur à 2,15 p. 100.

Toutefois ces considérations, quoique intéressantes, n'ont pas une valeur absolue, l'anémie chronique, progressive, ne pouvant être assimilée à l'anémie subite post-hémorragique.

Pourrait-on compter, en cas de mort imminente par hémorragie, sur l'efficacité des injections salines? Pour répondre à cette question il faudrait multiplier les expériences et encore les conclusions auxquelles on arriverait ne seraient-elles rigoureusement applicables qu'au chien sur lequel ces recherches ont été faites. La résistance aux pertes de sang est, en effet, variable suivant les espèces animales.

Nous pouvons toutefois affirmer que les transfusions d'eau salée ne valent pas les injections de sang complet qui, même à petite dose, auraient assuré immédiatement la survie de nos trois chiens transfusés.

Au point de vue de la pratique les résultats que nous venons d'obtenir, après Kronecker, n'en sont pas moins fort intéressants, car il est extrêmement rare d'avoir à intervenir dans des conditions tellement graves et pressantes que les injections de sang complet soient seules sûrement efficaces.

Quand une hémorragie est assez rapide et abondante pour conduire en quelques minutes à la période des grandes convulsions, il me paraît impossible de songer à la transfusion. Nous ne réussissons dans ces circonstances chez les animaux que parce que nous avons soin de préparer tout à l'avance, de manière à intervenir au moment précis où la vie menace de s'éteindre.

Le point de vue thérapeutique n'est donc pas le même que celui de la physiologie pure et c'est pourquoi nous devons étudier les effets de nos moyens d'action dans des conditions diverses se rapprochant de celles que nous fournissent les difîérents cas cliniques.

Lors de mes premières recherches sur les transfusions intra-vasculaires, j'ai remarqué qu'en arrêtant l'hémorragie avant l'apparition des grandes convulsions qui me servaient de critère pour apprécier l'imminence de la mort, toutes les variétés de transfusion permettaient la survie dés animaux. Ici, nous sommes dans des conditions analogues à celles où nous pouvons avoir à intervenir dans la pratique. Il importe donc que vous sachiez que les transfusions

non sanguines produisent leurs effets de survie sur des animaux qui ont perdu assez de sang pour être condamnés à mort.

Entrons à cet égard dans quelques détails.

En étudiant les effets des injections sous-cutanées d'éther qui ont été considérées, il y a quelques années, comme capables de remplacer la transfusion, j'ai été conduit à choisir, pour me rendre compte de la gravité de l'anémie post-hémorragique, un autre critère que les grandes convulsions.

On ne pouvait certainement pas avoir la prétention de sauver les animaux déjà agonisants en leur injectant quelques centimètres cubes d'éther sous la peau. Il fallait donc chercher à déterminer, pour exécuter des expériences démonstratives, quelle est la quantité minimum qu'un chien doit perdre pour être condamné à une mort certaine. Vous allez comprendre.

La proportion de sang contenu dans le corps d'un animal varie, vous ai-je dit, dans une certaine mesure suivant les individus d'une même espèce, supposés sains. La résistance aux hémorragies peut donc, par ce fait seul, présenter quelques différences individuelles. Néanmoins, en opérant toujours dans des conditions identiques sur des chiens frais (c'est-à-dire n'ayant encore subi aucune expérience) et en éliminant les chiens de race exceptionnellement vigoureux, j'ai pu fixer au 1/19 du poids du corps la quantité de sang qu'il faut soustraire à un chien en une seule fois pour le faire tomber dans un état d'anémie aiguë, fatalement mortel.

Après une saignée de celte importance, la mort survient tantôt très rapidement en quelques minutes, tantôt plus lentement au bout de quelques heures. Une

G. Hayem. — Thér. II. 09

perte un peu plus faible, ne s'élevant qu'au vingtième du poids du corps, peut également être suivie de mort, mais habituellement elle permet la survie. La détermination dont je vous parle offre donc une assez grande précision.

Or, en faisant perdre à un chien frais une quantité de sang s'élevant d'un seul coup au dix-neuvième du poids corporel, le chien succombe quand bien même on lui injecte à diverses reprises une certaine quantité d'éther sous la peau. Au contraire, en le transfusant avec un liquide de dilution, tel que du sérum sanguin ou de l'eau salée, même à dose relativement faible, la survie est assurée.

Nous pouvons donc affirmer que les injections chlorurées sodiques peuvent taire échapper à la mort des animaux qui succomberaient sans leur secours.

Lorsqu'on fait subir aux chiens des pertes sanguines moins abondantes de manière à réaliser encore plus exactement les conditions qui peuvent se rencontrer dans la pratique, on n'a plus de critérium pour juger la valeur des transfusions, un certain nombre des animaux abandonnés à eux-mêmes pouvant se remettre parfaitement. Aussi dans les cas analogues observés chez l'homme, voit-on les interventions les plus diverses, et entre autres les injections sous-cutanées d'éther, être suivies de succès.

La valeur des injections d'eau salée ne pouvant être mise en doute, il resterait encore, pour en fixer les diverses indications, à résoudre quelques autres questions.

Nous les voyons réussir dans nos expériences lorsqu'elles sont pratiquées immédiatement après la perte sanguine. Pourrait-on compter sur leur efficacité en

cas de collapsus grave prolongé et d'inlervention forcément tardive?

Dans les expériences que j'ai faites sur le mécanisme de la mort par hémorragie, elles se sont montrées inutiles chez des animaux maintenus pendant assez longtemps dans un état de collapsus, tandis que dans les mêmes circonstances la transfusion de sang complet a produit ses effets habituels. Et vous avez d'ailleurs vu que le chien opéré devant vous dans des conditions analogues a également succombé.

11 serait encore intéressant, au point de vue pratique, d'étudier expérimentalement la valeur comparée des diverses espèces de transfusion dans l'anémie grave, déterminée par des hémorragies répétées coup sur coup dans un espace de temps variable.

Mais il est facile de prévoir que ces sortes d'expériences ne pourraient pas conduire à des résultats aussi rigoureux que celles qu'on exécute sur des chiens frais après une seule hémorragie dont les conséquences sont maintenant nettement déterminées. Enfin il faudrait examiner, si, dans les cas où les injections salines ne paraissent pas devoir réussir entièrement, par suite de la prolongation du collapsus après l'opération, une transfusion sanguine faite secondairement n'assurerait pas la survie. On pourrait alors considérer ces injections comme un moyen de gagner du temps dans les cas graves et de permettre de préparer à loisir une transfusion de sang.

Les effets généraux consécutifs aux injections d'eau salée sont sensiblement les mêmes que ceux qui viennent d'être décrits à propos des transfusions de sang. Toutefois, j'ai remarqué sur les animaux que l'énergie des contractions cardiaques et que l'activité des fonc-

lions se réveillent beaucoup plus vite après l'usage du sang que lorsqu'on emploie de l'eau salée, même à forte dose. S. Ringer, dans des expériences faites aussi sur des animaux, a fait à cet égard une observation bonne à consigner. Il a vu que l'addition de petites quantités de sels de chaux et de potasse relèvent l'énergie du cœur et il donne le conseil d'associer ces sels ainsi que le bicarbonate de soude aux liquides de dilution sanguine.

Après les injections salines la réparation du sang s'effectue comme elle le ferait après une forte hémorragie. Ott prétend qu'elle marche plus rapidement, au point de vue de la régénération des globules rouges, que dans les cas de transfusion sanguine. Ce résultat mériterait confirmation. En admettant qu'il soit exact, il est utile de faire observer que le retour à la normale du chiffre des globules rouges n'indique pas une reconstitution parfaite de la masse totale du sang. J'ai, en effet, constaté qu'après les saignées suivies de transfusions sanguines, le nombre des globules rouges redevient normal à une époque où la masse du sang est encore sensiblement diminuée. D'après Gaule la réparation du sang s'effectuerait plus vite lorsqu'on ajoute du sucre de canne à l'eau salée, suivant la formule que nous avons précédemment indiquée.

Quoi qu'il en soit, il importe surtout, dans les cas graves, d'employer pour les injections intra-vasculaires un liquide n'altérant pas la constitution anatomique du sang restant dans l'organisme. Il n'est pas démontré que les formules indiquées soient parfaites sous ce rapport. Une formule bonne pour une espèce animale peut être défectueuse pour une autre. Celle de Kronecker paraît convenir pour le chien. Pour l'homme je

ne puis répondre que de la solution qui m'a servi un grand nombre de fois dans le choléra.

L'étude physiologique de la transfusion périLonéale Effets physio-

„ . . , , logiques de

a ete laite d une manière assez complète. la transfusion

On savait depuis longtemps que le sang épanché P^"toneaie. dans les grandes séreuses est vite résorbé lorsque Ponfick eut l'idée d'utiliser la voie péritonéale pour iatransfusion. Ses recherches, complétées par celles de [| Bizzozero et Golgi, d'Obalinsky, de Nikolsky, d'Alberloni, etc., ont confirmé cette donnée. Elles ont même fait voir que la résorption du sang par la séreuse est plus rapide qu'on ne le pensait. En appréciant le pouvoir colorant du sang à l'aide d'un procédé chromométrique particulier, Bizzozero et Golgi ontconstaté, pendant cette résorption, l'augmentation du contenu hémogiobique du sang. Obalinsky et Nikolsky ont noté un accroissement dans le nombre des globules rouges. Ces constatations que j'ai vérifiées ne pouvaient pas être considérées comme une preuve de la résorption du sang en nature. En effet, quand les animaux sur lesquels on pratique la transfusion péritonéale ont été préalablement saignés, ils entrent après l'opération dans une phase de réparation sanguine pendant laquelle le nombre des hématies s'élève progressivement. Lorsque les animaux ne sont pas préalablement saignés, le sang subit un léger épaississementpar suite de la légère réaction fébrile consécutive et de l'abstinence qui l'accompagne.

Les expérimentateurs qui ont cherché la preuve anatomique du passage des éléments du sang dans les vaisseaux du transfusé ont cru pouvoir affirmer que les hématies du sang injecté dans le péritoine étaient arrêtées par les ganglions lymphatiques. J'ai pu four-

nir, au contraire, la démonstration anatomique de la résorption du sang en nature à l'aide des expériences que j'ai exécutées sur le chevreau. Le sang du chevreau est rapidement détruit par le sang du chien; mais l'inverse n'a pas lieu. En injectant du sang de chien dans le péritoine du chevreau on retrouve au bout de quelques heures dans les capillaires de ce dernier animal un assez grand nombre d'hématies de chien, faciles à reconnaître à cause de leur volume, très supérieur à celui des globules rouges du chevreau. La transfusion péritonéale équivaut donc à une transfusion faite lentement.

La présence du sang dans le péritoine n'irrite pas la séreuse ; mais elle provoque généralement une assez vive douleur. L'injection est suivie d'une réaction modérée dans le cours de laquelle Albertoni a trouvé une augmentation sensible de l'excrétion du carbone, sans modification dans celle de l'azote.

On n'a pas encore cherché à déterminer le bénéfice qu'on pourrait tirer de la transfusion péritonéale dans l'anémie aiguë post-hémorragique. Il est fort probable que cette opération serait peu efficace dans les cas de coUapsus. En France, cette opération a été presque absolument délaissée et je ne vois réellement aucune bonne raison pour qu'on la substitue dans certains cas à la transfusion intra-vasculaire. Etfets L'étude des injections sous-cutanées de sang a été

des injections £ T)ar Barcegi, Ziemssen, Benczur. Ces observateurs

sons-cutanées " . j ' j

de sang. ont établi que la durée de la résorption du sang dépend de la quantité injectée et de la constitution anatomique de la région. Elle est en général assez courte, mais d'autant plus longue que la partie est plus riche en tissu adipeux. On admet que le sang est résorbé en

nature. Pour le démontrer Bareggi a examiné le contenu du canal thoracique pendant le cours de l'absorption du sang injecté; il y a trouvé des globules rouges. Dans quelques expériences du même genre que j'ai exécutées sur le chevreau avec le sang du chien, je n'ai pu retrouver que de très rares globules de chien dans le sang du chevreau, de la quarante-huitième à la quatre-vingtième heure après l'injection souscutanée.

Après cet exposé physiologique, nous devons nous AppUcaUon occuper des applications pratiques de ces divers pro- diverses cédés; nous distinguerons deux séries de cas : ceux '^'^^nsf usions d'anémie aiguë post-hémorragique et ceux d'anémie chronique.

Pour apprécier les indications des variétés de transfusion l'étude expérimentale sera presque notre seul guide, les observations cliniques sur lesquelles on pourrait s'appuyer étant encore insuffisamment nombreuses et trop peu comparables entre elles.

Dans l'anémie aiguë post-hémorragique, plusieurs cas peuvent se présenter.

Prenons d'abord ceux qui se rapportent à une hémorragie unique et supposons, en premier lieu, que l'anémie aignë soit assez profonde pour menacer immédiatement l'existence. Admettons, en outre, qu'il s'agisse de sujets sains. Ces conditions sont celles qui peuvent se rencontrer à la suite des grandes plaies vasculaires, des hémorragies puerpérales. Dans ces cas, la transfusion de sang complet constitue le procédé le plus efficace et le plus sûr. Malheureusement cette opération est presque toujours impraticable. Il est plus facile, au contraire, de faire alors une transfusion d'eau salée. Les chirurgiens et les accoucheurs de-

vraient avoir constamment sous la main, préparés à l'avance, les instruments très simples appropriés à cette opération.

Quelle solution devra-t-on employer? J'ai déjà dit que si pour le chien la solution de Kronecker (0,73 p. 100 de NaCl) paraît convenable, je ne connais exactement pour l'homme que les effets de la solution qui m'a servi dans le choléra.

Reste la question de quantité. Les expériences de Kronecker montrent qu'il faudrait injecter une quantité au moins égale à celle du sang perdu. En supposant donc que les choses se passent chez l'homme comme chez le chien, la quantité de liquide qu'il faudrait injecter dans les cas urgents s'élèverait au moins au dix-neuvième du poids du corps, c'est-à-dire, pour un homme de 65 kilogrammes, à la quantité vraiment forte de 3 litres 421 centimètres cubes.

Une pareille quantité d'eau salée n'ayant jamais été injectée chez l'homme, je suis porté à croire que jusqu'à présent on n'est jamais intervenu dans des conditions d'urgence aussi extrême. Le cas échéant, il ne faudrait pas craindre de se comporter suivant les indications fournies par l'expérimentation.

Mais je vous rappellerai encore ici qu'en employant du sang complet vous atteindrez le but avec 100 à 150 grammes de sang, ce qui montre bien la grande différence existant entre la transfusion proprement dite et les injections de sérum artificiel.

Nous arrivons, en second lieu, à l'anémie consécutive à une hémorragie non immédiatement mortelle, mais ayant fait perdre assez de sang pour que la vie soit en danger sérieux. C'est là, surtout, l'éventualité qui se présente dans la pratique.

Dans ces faits, l'état d'anémie ad vacuum se complique assez souvent de choc traumatique, c'est-à-dire de dépression du système nerveux, phénomène qui augmente les dangers d'une perte de sang qui, par ellemême, ne serait pas mortelle.

La quantité de sang perdu ne pourra presque jamais être déterminée même approximativement et, dans ces circonstances, l'état des patients sera apprécié surtout par la constatation des phénomènes dits de collapsus : petitesse extrême du pouls, tendance aux lipothymies, faiblesse de la contraction du cœur. Aussi voit-on réussir souvent les alcooliques, les injections sous-cutanées d'éther, les divers stimulants locaux et généraux.

Mais lorsqu'après l'essai de ces moyens, le collapsus se prolongera ou deviendra même plus profond, il faudra songer sans plus tarder à la transfusion. L'indication de cette opération sera surtout formelle lorsqu'on redoutera une nouvelle perte de sang qui, en quelques minutes, pourrait devenir mortelle.

En pareil cas, je donnerais encore pour ma part la préférence à la transfusion sanguine; mais l'injection d'eau salée peut suffire.

Si l'on choisit ce dernier procédé, il ne sera pas nécessaire d'injecter une quantité d'eau salée aussi considérable que dans les faits de la précédente catégorie. Cependant, d'après mes expériences surle chien, je calcule qu'il faut injecter de \ 500 à 1 700 centimètres cubes d'eau salée chez l'homme, lorsque la perte de sang est assez importante, pour qu'il y ait vraiment danger de mort par anémie. Ces chiffres ont leur intérêt, car dans les quelques essais tentés jusqu'à pré sent chez l'homme on a injecté des doses sensiblement inférieures, qui me paraissent insuffisantes.

La première opération faite dans des conditions analogues est, je crois, celle que Bischoff (de Bâle) a pratiquée en 1881, dans un cas d'hémorragie puerpérale grave. On injecta par l'artère radiale 1 259 grammes de solution chlorurée sodique, additionnée de quelques gouttes de solution de potasse. La malade guérit. J'ai relevé dix autres observations analogues, concernaiat des sujets exsangues, parmi lesquelles on compte cinq guérisons. Nous avons donc, avec le cas de Bischoff, six succès sur onze cas. Les quantités de liquide injecté ont été variables (250, 350, 700 grammes). Dans un cas où l'injection fut pratiquée par la voie artérielle, il survint une gangrène de la main, ce qui nécessita une amputation de l'avant-bras.

Je ne sais si toutes les guérisons doivent être mises sur le compte de l'injection saline, car j'ai vu guérir des malades plongés dans le collapsus hémorragique le plus inquiétant sans l'intervention de cette opération. Toujours est-il qu'à l'avenir, quand celle-ci paraîtra indiquée, il sera facile de la pratiquer dans des conditions préférables à celles dans lesquelles on s'est placé jusqu'à présent.

Au lieu de se servir de chlorure de sodium à 0,6 p. 100, on emploiera soit une solution à 0,73, soit la solution qui m'a servie dans le choléra. On injectera une assez forte dose de liquide (de 15 à l 700 centimètres cubes) et on aura soin de se servir uniquement de la voie veineuse.

En rassemblant tous les faits connus jusqu'à présent et en les soumettant à un examen critique sérieux, on ferait un travail utile qui pourrait servir de sujet de thèse à l'un d'entre vous.