VINGT-NEUVIÈME LEÇON

Modificateurs de Vhygiéne [suite] : aliments {suite et fin). — Boissons. Régime. — Exercices et autres moyens hygiéniques.

Messieurs,

Les aliments azotés doivent constituer la partie prin- influence des cipale de l'alimentation des diabétiques. Malheureu- rtxCTét^on "du sèment dans quelques cas le régime azoté exclusif ne change pas notablement l'état des malades. Ces cas toujours graves s'accompagnent habituellement d'azoturie et on a reproché à l'usage des aliments azotés d'augmenter, dans ces conditions, l'excrétion de l'azote.

Les graisses jouent également un rôle important. Rollo prescrivait de la graisse rance de porc. On a reconnu l'inutililé de cette pratique fort désagréable, les diabétiques digérant presque toujours bien les corps gras.

Les malades ayant une soif exagérée, il importe de Boissons, ne pas leur laisser ingérer en grande quantité une boisson qui pourrait être nuisible. L'eau a l'avantage de calmer la soif et on peut la considérer comme la meilleure des boissons pour les diabétiques; mais l'abus de l'eau, en augmentant la polyurie et l'azoturie, n'est pas inofîensif et les malades doivent s'efforcer

de boire le moins possible. On leur recommandera, dans ce but, de mâcher avec soin leurs aliments el de boire par petites quantités à la fois.

Les alcooliques ont été recommandés à dose modérée, par Bouchardat. On est loin d'être d'accord sur les effets qui peuvent en résulter. Harley, en injectant dans la veine-porte de l'alcool, de l'éther ou de la liqueur d'ammoniaque, a déterminé une glycosurie passagère. Le même phénomène a été observé par Cl. Bernard après l'introduction d'alcool ou d'éther dans l'intestin grêle. Ces expériences, quoique intéressantes, sont impropres à fixer nos idées sur les dangers qui pourraient résulter pour les diabétiques de l'emploi de certaines boissons fermentées. A cet égard les observations faites sur les malades ont une tout autre valeur.

Bosenstein a étudié les eiïeis du café, do la bière de Bavière, du vin et de l'acide tartrique. Il est arrivé aux résultats suivants.

Le café augmente, dans une certaine proportion, le chlorure de sodium, le sucre et l'urée.

La bière de Bavière détermine une augmentation du chlorure de sodium, une légère augmentation du sucre, une diminution de l'urée. Les vins alcooliques entraînent une légère augmentation du chlorure de sodium, une augmentation du sucre, une diminution de l'urée. L'augmentation du sucre est d'autant moins sensible que le vin est plus riche en alcool. Enfin l'acide tartrique fait augmenter le chlorure de sodium et le sucre, tout en abaissant l'excrétion d'urée. Griesinger a également constaté que les boissons alcooliques produisent une augmentation du sucre, tandis que Kulz et que Senator n'ont pas observé

d'aggravation dans l'état des malades soumis à l'usage de ces boissons. Il ne paraît pas y avoir, en somme, d'inconvénient sérieux à permettre l'usage des vins rouges, riches en tanin. L'addition à ces boissons de tartrate de potasse, comme l'a conseillé Bouchardat, est au moins inutile.

On écartera, bien entendu, l'usage des vins sucrés, tels que le madère et le Champagne, et on pourra considérer les bières de bonne qualité comme étant peu nuisibles.

A cet égard, on se souviendra que les bières débitées dans les cafés renferment souvent une certaine proportion de dextrine et que, dans ce cas, elles doivent être repoussées.

Les boissons acidulés, qui sont du goût de quelques malades, peuvent favoriser le développement de la stomatite acide des diabétiques.

La tolérance des malades pour le lait est variable. La crème se comporte comme les autres graisses, et la lactose, ainsi que nous avons eu l'occasion de le dire, peut être assimilée.

On rencontre donc des cas dans lesquels l'usage du lait n'entraîne aucune augmentation dans l'excrétion du sucre, mais il y a des exceptions et il est bon d'en être prévenu.

Les laits fermentés, c'est-à-dire le koumys et le képhir, n'ont pas été étudiés au point de vue de leurs efiets sur les diabétiques.

Beaucoup de légumes frais sont inofîensifs.

Harley a remarqué sur lui-même que les asperges produisent de la glycosurie passagère, et depuis, cette observation a été confirmée par d'autres médecins. Il faudra donc proscrire les asperges. Quant aux autres

G. Haye.m. — Thér. H. 9^.

légumes et aux fruits, le tort qu'ils peuvent causer dépendra de leur contenu respectif en sucre, en amidon et en dextrine. Bence Jones a dressé sur ce point une table bonne à consulter.

Régime. Après ces considérations sur les diverses variétés d'aliments, nous pouvons nous occuper du régime, c'est-à-dire de la réglementation des aliments et des boissons, tant au point de vue de la qualité que de la quantité.

Le régime prescrit aux diabétiques est exclusif ou non exclusif.

Diète carnée et La diète Carnée et adipeuse a été recommandée par adipeuse. Cautani. Elle consiste à faire prendre des viandes et des graisses à tous les repas, sans apprêt et à l'exclusion de tout autre aliment. Le beurre est rejeté sous prétexte qu'il renferme des traces de lactose. Comme corps gras, Cantani donne la préférence aux graisses pancréatinées, auxquelles il reconnaît une plus grande digestibilité. Du pancréas frais de veau, d'agneau, de chèvre ou de bœuf est haché et mélangé avec du saindoux. Au bout de trois heures ou plus, on fait frire ce mélange. Comme condiments il prescrit du sel en proportion modérée, et il remplace le vinaigre ou le jus de citron par de l'acide acétique et de l'acide citrique dilués. Les boissons permises sont l'eau pure, l'eau de seltz, l'alcool rectifié des pharmacies à la dose de 10 à 30 grammes par jour, dilué convenablement avec une eau distillée de fenouil, de cannelle ou d'autre espèce aromatique. Dans les cas légers, on ajoute au régime des œufs, du foie et des mollusques, et dans les cas particulièrement peu graves on permet provisoirement du vin de Bordeaux et un peu do café sans sucre. L'huile de foie de morue est rarement prescrite.

Comme cette alimentation exclusive entraîne facilement des troubles gastro-intestinaux, Cantani s'efforce de la faire tolérer en s'aidant d'adjuvants. Le principal d'entre eux est l'acide lactique à la dose de 1 à :2 grammes, dissous dans eau 130 grammes et eau de fenouil 20 grammes. Cette solution doit être prise en 6 doses à une demi-heure d'intervalle entre chaque. Lorsque, malgré l'usage de l'acide lactique, les digestions sont défectueuses, il prescrit 3, 6 à 9 grammes de pepsine chlorhydrique pure, ou bien de la limonade lactique effervescente. Cette dernière est administrée de la manière suivante. Toutes les deux heures ou même toutes les heures, on prend 0,50 de bicarbonate de soude dans 100 grammes de limonade lactique faite avec o, 10, 15 ou 20 grammes d'acide lactique dans un litre d'eau et 20 à 30 grammes d'une eau aromatique. On peut substituer au bicarbonate de soude de l'eau de chaux ou du carbonate de chaux.

Pour les malades pauvres, le lait peut remplacer ces adjuvants.

Le but de l'acide lactique, d'après Cantani, serait de fournir à l'organisme une substance capable de suppléer le sucre du sang. Cela nous paraît être plutôt un agent antidyspeptique favorisant la digestion de la viande.

Dans quelques cas, lorsque celle-ci est mal supportée, le médecin italien fait jeûner les malades pendant 24 heures, ou tout au moins il diminue dans une forte proportion la ration de viande.

Il veut, avec raison, avant tout, que le diabétique digère bien.

Lorsque cette diète sévère est parvenue à faire disparaître le sucre des urines, on ne doit revenir à une

Diète lactée.

alimentation plus normale que d'une manière très graduelle. Dans les cas légers le régime est maintenu pendant deux mois. On introduit d'abord dans l'alimentation des légumes verts, des fromages fermentés, du vin; plus tard des amandes, des noix; puis des fruits acides, du lait et enfin des féculents.

Le régime de Cantani a été approuvé par quelques autres praticiens, au nombre desquels on compte Blumenthal, Seegen, Frerichs, Hertzka. D'autres le considèrent comme dangereux et capable de faire apparaître l'acétonurie. Il est certain qu'il peut tout au moins servir en quelque sorte de pierre de touche. Lorsque les malades sont sensibles à la diète carnée et qu'au bout d'un temps assez court ils cessent de rendre du sucre, leur diabète peut être considéré comme peu grave. Dans les cas où, au contraire, ils sont insensibles à ce régime ou peu influencés par lui, leur affection est grave, incurable et susceptible de suivre une marche rapide (Seegen). Je crois qu'il est exagéré de regarder la diète carnée comme dangereuse; mais bien souvent j'ai éprouvé de grandes difficultés à la faire tolérer. Même en s'aidant de l'acide lactique, il est fréquent de voir survenir au bout de quelques jours des désordres gastro-intestinaux et surtout de la diarrhée. En pareille circonstance, A. Giovanni se loue de l'emploi de la pepsine et des peptones. 11 m'a semblé préférable d'apporter à la sévérité du régime de Cantani quelques tempéraments en permettant des œufs, du poisson et une certaine proportion de légumes verts.

La seconde forme de régime exclusif est représentée par la diète lactée, proposée par Dongkin. Le malade est nourri avec du lait écrémé et du lait caillé. On re-

marquera qu'on lui fournit ainsi des matières transformables en sucre et qu'on lui supprime la graisse. Kulz n'a pas confirmé les bons résultats annoncés par Dongkin, et Bourchardat s'était déjà antérieurement prononcé contre ce genre de diète, qui affaiblit les malades et ne paraît pas rationnel. Cependant on publie par intervalles des observations qui, comme celle de Porteous (1884), semblent prouver que la diète lactée peut être favorable.

En France, on prescrit généralement le régime non Régime de exclusif de Bouchardat, plus ou moins modifié. 11 consiste, dans l'ensemble, en une alimentation riche en aliments azotés et en graisse, avec privation presque complète des féculents.

On permet l'usage du vin rouge (bordeaux ou bourgogne), celui des légumes verts les plus inofîensifs et du pain de gluten.

Bourchardat a dressé, pour faciliter l'application e son régime, une longue liste des aliments permis, et il a apporté à «e travail ses qualités de fin connaisseur. Qu'il nous suffise d'énumérer brièvement ces aliments et ceux qu'il convient d'éviter.

Les premiers comprennent tous les aliments azotés : viandes de boucherie, charcuterie, gibier, oiseaux, poissons, fromages, œufs (blanc surtout); puis les salades, les épinards ; comme corps gras, le beurre, le lard, l'huile d'olive. On peut y ajouter les noix, les amandes, la mannite et, sous conditions, l'inuline, la lévulose, le sucre de lait. Je vous ai dit que les sucres pouvaient être aujourd'hui remplacés par la saccharine.

Enfin au pain ordinaire on substitue le pain de gluten ou d'autres analogues. Bouchardat a reconnu la nécessité de changer par intervalles l'espèce de pain.

Les boissons permises sont les vins rouges, la bière de bonne qualité, le thé et le café.

Les aliments repoussés sont le sucre de canne, le sucre de raisin, le miel, les farines et les farineux, les fruits acides, certains légumes, notamment les asperges, les vins doux.

Les applications du régime sont subordonnées à la forme du diabète et à son âge.

D'une manière générale, il faut considérer le régime comme mettant les diabétiques dans de meilleures conditions pour guérir, mais comme incapable, à lui seul, d'assurer une guérison durable.

Le régime carné exclusif est le plus actif. En quelques jours, dans les cas légers, il peut faire disparaître totalement le sucre. Il a certainement réduit dans une assez forte proportion les cas tout à fait rebelles au régime. Cependant peu de praticiens le prescrivent d'une manière aussi rigoureuse que Cantani. D'ailleurs on rencontre bon nombre de malades chez lesquels le régime de Bouchardat suffit pour faire cesser l'excrétion du sucre.

On devra donc commencer par instituer une médication analogue à celle de Bouchardat. Si elle ne produit pas d'effet ou si elle n'amène qu'une diminution peu notable du diabète, on fera bien de recourir au régime exclusif de Cantani pendant quinze jours à trois semaines, puis d'y revenir à diverses reprises s'il se montre actif, en ayant soin dans les intervalles de maintenir les malades au régime de Bouchardat.

Quand le diabèle est déjà ancien, quand il est grave d'emblée, les malades rendent beaucoup de sucre malgré la diète carnée. 11 peut y avoir alors un certain danger à prolonger l'usage d'un régime qui amène des

troubles digestifs et peut faire perdre l'appétit. Lorsque ce régime doit réussir, il produit en peu de teuips une amélioration notable, ou même une disparition totale du sucre.

Le régime non exclusif de Bouchardat a le grand avantage d'être supporté par presque tous les malades et pendant un temps pour ainsi dire indéfini. Mais il ne fait disparaître le sucre que dans les cas légers. A côté de ceux-ci on en trouve d'autres où il réduit l'excrétion sucrée à de fort minimes proportions.

Il ne faut pas oublier que chez les malades dont la faim est excessive, il est souvent utile de se préoccuper de la quantité des aliments. La réduction de l'alimentation doit avoir surtout pour but de ménager les forces digestives ; on l'obtient parfois à l'aide d'agents médicamenteux ayant une influence sur la polyphagie.

La durée du régime ne doit pas être soumise à des règles inflexibles. Il faut la faire varier suivant les cas, en se guidant principalement sur l'intensité des pertes en sucre et sur l'état des forces.

On devra éviter l'amaigrissement, le dégoût des aliments, les troubles dyspeptiques.

Dans les cas heureux où le régime aura réussi et fait cesser la glycosurie, on ne pourra revenir à une alimentation normale que d'une manière progressive et lente. Naturellement on prendra pour guide l'état des urines.

Les véritables difficultés ne se rencontrent que dans les cas où le régime n'amène qu'une diminution du sucre. Au bout d'un certain temps, force est de se départir d'une grande rigueur.

En cas de notable amélioration ou de guérison complète, le régime ne doit pas être définitivement aban-

donné; on y revient trois ou quatre fois par an, pendant deux à trois semaines.

C'est principalement dans la forme chronique récente ou peu ancienne que le régime a le plus de valeur. On sera donc plus sévère dans ces conditions que dans toutes autres, car on sera soutenu par l'espoir d'obtenir une guérison ou tout au moins une grande amélioration.

Exercices. Bouchardat accordait presque autant d'importance aux exercices physiques qu'au régime. Cette question n'est pas aussi simple qu'elle pourrait le paraître au premier abord.

Théoriquement les exercices ont pour but d'entraîner par oxydation la destruction du sucre, et effectivement, chez quelques malades, le sucre des urines diminue les jours de travail manuel et augmente les jours de repos. Les vues de Bouchardat sur ce point ont été confirmées par les observations de Gaethgens, de Voit, de Zimmer. Mais les résultats dépendent de l'état des malades. Chez ceux qui sont vigoureux et dont la nutrition générale n'est pas sensiblement altérée, les exercices doivent être recommandés. Kulz a pu voir, dans ces conditions, le sucre disparaître à la suite de grandes marches. Au contraire, chez les malades affaiblis, soit par la longue durée de la maladie, soit par la gravité de sa forme, les résultats des exercices sont fort douteux; ils peuvent même être défavorables en faisant augmenter les déperditions azotées.

Les divers exercices (escrime, équitation, marche, gymnastique) devront donc être réglementés avec soin: on n'en imposera que de fort modérés en cas d'azoturie ou de sueurs abondantes.

D'une manière générale, les muscles paraissent être

en bon état au début du diabète et par suite capables de brûler le sucre, tandis que dans le diabète ancien ils sont altérés. L'exercice pouvant dans cette dernière circonstance augmenter les déperditions en sucre, on ne conseillera pas les exercices à la période avancée de la maladie.

Ce que nous disons des exercices s'applique de tous points au massage. Bien supporté et utile dans le diabète chronique récent, il peut avoir de mauvais résultats dans les cas anciens ou graves d'emblée.

Les soins de la peau méritent aussi d'attirer l'attention. Les bains, les frictions, les lotions froides, l'hydrothérapie, sont des moyens d'une certaine valeur. Enfin je dois vous signaler encore les ressources que nous otfrent quelques procédés adjuvants, tels que la vie au grand air, le séjour au bord de la mer.

Un changement habituel de climat ne sera guère utile qu'aux malades ayant pris leur maladie dans un pays froid et humide.

En terminant, je tiens à vous rappeler que l'emploi de la diététique et des procédés de l'hygiène bien conçus, bien dirigés, produit le plus souvent un heureux résultat. Parfois suffisant dans les cas légers et récents, il permet souvent, dans ceux qui sont plus sérieux, d'oblenir tout au moins une grande amélioration.