TRENTIÈME LEÇON

Agents médicamenteux : alcalins; opium; belladone; arsenic; glycérine; acide salicylique et salicylates; benzoate de soude, acide phénique; teinture d'iode; iodoforme; valériane et valérianiques; bromure de potassium; quinine; antipyrine; sels ammoniacaux; ergot de seigle; fer. — Agents physiques. — Eaux minérales. — Moyens à opposer au coma diabétique.

MÉDICATION DE L'OBÉSITÉ Description succincte de I'état obèse.

Alcalins. On a essayé dans le diabète un très grand nombre d'agents thérapeutiques. Il serait impossible, pour le moment, de les grouper d'après les indications qu'ils remplissent. Nous devons nous contenter de les passer en revue en suivant autant que possible leur ordre d'importance.

Les alcalins, c'est-à-dire les bicarbonates de soude et de potasse, ont été considérés par les médecins français comme d'excellents médicaments. Frerichs leur dénie cependant presque toute valeur. M. Lecorché, qui s'est beaucoup occupé de l'action du bicarbonate de soude dans le diabète, en fait le médicament par excellence de cet état morbide.

Il en fait prendre 4 à 6 grammes par jour pendant

MÉDICA.TION DU DIAUÈTE SUCRÉ. 379

quinze jours à un mois. Le plus souvent il l'administre à la dose de 2 grammes par repas, dans un verre d'eau rougie. Il le regarde comme capable d'amener une diminution dans l'excrétion du sucre et de l'urée et d'arrêter les progrès de l'amaigrissement. Ses effets seraient d'autant plus marqués que le diabète est moins grave. Lorsqu'il échoue totalement, on pourrait porter un pronostic sévère.

Quelques médecins ont essayé plus récemment la lithine qui, en général, est moins bien supportée. Martineau prétend avoir retiré un bénéfice considérable de l'association de cet agent à l'arsenic. Il a recommandé de faire prendre 0,20 de carbonate de lithine et 5 milligrammes d'arsénite de sodium dans un litre d'eau de Seltz. Cette méthode lui aurait permis d'obtenir soixantesept guérisons sur soixante-dix cas.

Nous devons faire des réserves sur la valeur de cette statistique. On voit, en effet, chez nombre de malades, le sucre disparaître pendant un certain temps après l'usage des médicaments les plus divers. Il ne s'agit pas d'une guérison, mais d'une suspension en général temporaire dans l'excrétioa du sucre.

Pour ma part j'ai observé assez souvent cet effet suspensif produit par les alcalins, et nous verrons bientôt que les médecins de Vichy obtiennent très souvent avec leurs eaux des résultats très nets, mais malheureusement presque toujours passagers.

Le mode d'action des alcalins dans le diabète est encore peu connu. Pavy et depuis MM. Bretet et Cornillon ont admis que les alcalins constituaient un obstacle à l'action des diastases sur l'amidon, ainsi que sembleraient le prouver les expériences faites in vitro avec la salive et le suc pancréatique.

L'opium a toujours occupé une place importante dans la médication du diabète. Il a été essayé et vanté par un grand nombre de médecins : Gregor, Duchek, Pavy, Christison, Ormerod, Schutzenberger, Monez et Tomasini, Rossbach, Senator, Dickinson, Furbringer, Pepper, Cantani, M. Lecorché, Caplick, Frerichs, etc!

On peut l'administrer en nature ou sous forme d'extrait thébaïque. La dose initiale est de 5 centigrammes par jour en deux fois. Elle peut être augmentée progressivement, si bien que certains praticiens l'ont portée jusqu'à 3 grammes par jour.

L'opium diminue la polyurie, la glycosurie et l'azoturie; il fait cesser l'excitation et l'insomnie, arrête l'amaigrissement et favorise même le retour de l'embonpoint. Dans certains cas, il a fait disparaître complètement le sucre des urines et a ramené à la normale le chiffre de l'urée. On le fait prendre pendant quinze à vingt jours, puis, après une suspension de quelques jours, on y revient encore suivant les cas. Cette pratique n'entraîne aucun accident, sauf chez les malades déjà cachectiques. Il est nécessaire, bien entendu, de combattre la constipation occasionnée par le médicament. On a également essayé la morphine. Pavy l'a prescrite jusqu'à la dose de 0^%i5 par jour, et Kratschmer jusqu'à celle de 0^\2o.

La codéine a été utilisée par quelques médecins, notamment par Cavafy.

Les opiacés diminuent la sécrétion urinaire et paraissent exercer une action modératrice sur la combustion des matières albuminoïdes. M. Pécholier etM. Lecorché ont établi ce dernier fait à l'aide d'expériences sur les animaux. Ces médicaments sont donc particulièrement indiqués en cas d'azoturie. La raison pour

médicàtion du diabète sucré. 381 laquelle ils modèrent aussi la glycosurie échappe quant à présent.

La belladone et la iusquiame, essayées à cause de Belladone, l'analogie de certains de leurs effets avec ceux de 1 opium, ont paru, en général, inutiles. Cependant M. Villemin a obtenu un résultat favorable dans un, cas grave en associant la belladone à l'opium. Il faut faire remarquer toutefois que le sucre reparaissait dès qu'on suspendait l'administration de ces deux agents.

L'arsenic, moins anciennement employé que les Arsenic, opiacés, a été vanté par Brendt (de Greifswald), par Owen Rees, par Jabez Hogg. Ce dernier a préconisé le sulfure d'arsenic associé au sulfhydrate d'ammoniaque. Trousseau et Devergie ont également employé les arsenicaux avec succès. Depuis les résultats obtenus ont été variables. Fiirbringer et Turner ont trouvé les arsenicaux sans action. Heubner et Cantani en ont obtenu des effets peu sensibles, tandis que Clemens, Gillefort, M. Lecorché le regardent comme ayant une réelle valeur. Vous vous souvenez le cas qu'en faisait Martineau lorsqu'il l'associait à la lithine.

On prescrit le plus souvent l'arsenic sous forme de liqueur de Fowler, mais beaucoup d'autres formes ont été utilisées, entre autres récemment le bromure d'arsenic. La liqueur de Fowler est prescrite à la dose de quinze à vingt gouttes par jour, auxquelles on ajoute deux ou trois gouttes noires anglaises ou quatre à cinq gouttes de laudanum. On maintient cette médication pendant au moins trois semaines, et on y revient trois ou quatre fois par an, en la faisant alterner avec l'administration des alcalins.

L'action de l'arsenic est également assez obscure. Une expérience intéressante de Saikowsky tendrait à

faire admettre qu'elle porte sur le foie. En effet, cet expérimentateur a reconnu que chez les animaux soumis à l'arsenic, la piqûre du quatrième ventricule ne produit plus de glycosurie.

Glycérine. Schultzen a proposé l'emploi de la glycérine dans le but de substituer au sucre une matière utilisable. Ce médicament a l'avantage de donner un goût sucré aux liquides auxquels on l'ajoute. Dans l'organisme il paraît pouvoir, d'après des recherches récentes, se transformer en glycogène. On l'a prescrit à une dose variable de 30 à 300 grammes par jour et on a noté qu'il atténue la glycosurie etl'azoturie, mais qu'il rend les mictions plus fréquentes et plus abondantes. En général, quand il peut être supporté à assez forte dose sans provoquer de diarrhée, il facilite l'engraissement.

Après avoir joui d'un certain crédit, la glycérine, étudiée par Senator, par Kulz et par quelques autres praticiens, a été jugée plus défavorable qu'utile. Cependant, à la dose de 3 à 4 cuillerées par jour, elle diminue la constipation et la consomption. On doit la considérer comme un agent diététique plutôt que comme un médicament.

J'ai encore à vous citer un assez grand nombre de médicaments essayés avec des succès divers. La plupart sont empruntés, soit aux antifermentescibles, soit aux nervins.

j^^cjfie L'acide salicylique et les salicylates étudiés par

saiicyiique. Ebsteiu, Mûller, Ryba, etc., paraissent avoir une importance réelle. Vous savez que ces agents sont d'assez puissants éliminateurs de l'acide urique. Aussi M. Lecorché les considère-t-il comme particulièrement indiqués chez les goutteux.

On les donne à petites doses pendant un certain

temps, pour y revenir après une suspension de plusieurs jours. S'il s'agit d'acide salicylique, on en prescrit 0^%oO h 1 gramme pris aux repas pendant 15 à 20 jours.

Le benzoale de soude dont se sont servis Furbringer, Cruppi, Geethgens, possède une action moins marquée que le salicylate.

L'acide phénique a été récemment l'objet d'assez nombreux essais faits par Jany, Cruppi, Fûrbringer, Leber, etc.

Son action est très prompte, car en 2 ou 3 jours des doses de 0^%30 à l^%^0 en potion ont amené parfois une grande diminution ou même une suspension de la glycosurie. Mais cet agent altère rapidement les fonctions stomacales et n'agit que d'une manière tout à fait temporaire. Dès qu'on en suspend l'administration, le sucre réapparaît dans les urines.

La teinture d'iode a donné quelques bons résultats à Scharlau et à Ricord. Depuis, Seegen l'a trouvée utile dans trois cas, tandis que Maragliano considère l'iode comme inutile et même comme dangereux. Je mentionnerai cependant les tentatives récentes de Moleschott et Posz faites avec l'iodoforme prescrit à la dose de 0e'-,20 à 0e^40 par jour.

Parmi les nervins je citerai la valériane, le bromure de potassium, la quinine etl'antipyrine. La valériane et les valérianiques exercent dans le diabète une action moins sure que les opiacés. Ces médicaments se sont cependant montrés parfois favorables en diminuant surtout la polyurie et l'azoturie.

Le plus souvent on prescrit de à Oe',60

d'extrait de valériane par jour pendant un mois, six semaines ou deux mois. Mais on peut, à l'exemple de

Beuzoate de soude.

Acide phénique.

Iode.

lodoforiHe.

Valériane.

Bromure de potassium.

Trousseau, atteindre une dose beaucoup plus forte (3, 4 grammes et plus). On se trouve arrêté dans l'emploi de cette préparation par le développement de troubles digestifs.

Begbie a obtenu à l'aide du bromure de potassium administré pendant 7 semaines la guérison d'un enfant de 13 ans. Ce fait est d'autant plus intéressant que le diabète est toujours grave dans l'enfance.

Depuis, un grand nombre de médecins se sont servis du bromure; qu'il me suffise de citer Millard, Da Costa, Forster, Kretschy, Kûlz, Fûrbringer, Friedreich, Cantani,M. Lecorché, Barr et récemment M. Félizet.

On doit l'employer à la dose modérée de 2 à 4 grammes, de manière à pouvoir en continuer l'usage pendant assez longtemps sans provoquer une dépression des forces.

La quinine à petites doses peut faire diminuer la glycosurie, et M. Worms en a retiré des avantages notables chez un certain nombre de malades.

Enfin un nervin relativement nouveau et dont les usages tendent à se multiplier vient de faire son apparition dans la médication du diabète. Je veux parler de l'antipyrine.

Quelques mots encore pour compléter cette liste déjà longue.

Les sels ammoniacaux, éludiés par Guttmann, nod'ammouiaquc. ^^^jj^j^g^t le carbouatc d'ammoniaquc à la dose de 20 grammes par jour, peuvent réduire la glycosurie des 7/8''^

L'ergot de seigle prescrit par Hasse à la dose de 0^"",50 ne produit qu'un abaissement de la quantité et du poids spécifique des urines. M. Cornillon a signalé

Quinine.

Antipyrine.

CarLouate

Ergot de seigle.

les bons effets de l'ergotinine contre la polydipsie rebelle etlM. Dehenne pense que cet agent est curatif.

La créosote, le cana agria, l'eau oxygénée méritent aussi une mention.

Lorsque la maladie est ancienne et que les diabétiques tendent à s'affaiblir, il faut avoir recours à la médication reconstituante.

Le fer est utild dès que la glycosurie devient aussi prononcée pendant le jeûne que pendant la période de digestion. Comme névrosthénique on a recommandé l'extrait mou de quinquina à la dose de 2 à 4 grammes et la strychnine. Dickinson associe ce dernier agent à l'huile de foie de morue et au fer.

Pour terminer cette étude, il nous ne reste plus que quelques mots à dire sur les agents physiques et sur la médication hydro-minérale.

Nous avons déjà signalé, à propos des moyens hygiéniques, l'hydrothérapie. Ce puissant révulsif et névrosthénique doit tenir, dans la médication du diabète, une place qui n'a pas encore été suffisamment précisée.

J'en dirai autant des bains et des douches d'air comprimé. Le séjour prolongé dans la montagne et les exercices de marche qu'on y peut faire sont des moyens très actifs qui me paraissent devoir convenir particulièrement aux diabétiques vigoureux et gras, chez lesquels la maladie n'est pas encore très avancée. Mais je ne crois pas que la cure d'altitude ait été souvent tentée dans le diabète, car je ne trouve sur ce point aucun document. 11 y aurait là cependant matière à d'intéressants essais thérapeutiques.

L'emploi des eaux minérales est considéré comme occupant la place la plus importante après celui de la diététique et des modificateurs hygiéniques.

Reconstituants.

Agents physiques.

Eaux minérales..

G. Hayem.

Thér. II.

Un grand nombre de stations se disputent la clientèle des diabétiques. Elles sont loin de présenter toutes la même utilité; mais comme elles s'adressent, suivant leur mode d'action, aux diverses formes et aux diverses phases de la maladie, on comprend que beaucoup d'entre elles puissent rendre des services.

Les principales stations sont en France : Vichy, Vais, Royat, La Bourboule, Fougues, Contrexéville, Vittel, Capvern, Bourbonne-les-Bains, Néris, Forges ; en Autriche : Carlsbad, Marienbad ; en Allemagne : Neunahr, Bilin, Ems, Hombourg; en Suisse : Saint-Moritz ; en Belgique : Spa.

Les eaux alcalines tiennent le premier rang. A Vichy, on observe pendant la cure une diminution de la polyurie et de la glycosurie, parfois même une disparition complète de ce dernier phénomène. Les urines deviennent moins abondantes et les mictions moins fréquentes pendant la nuit. La soif et la sécheresse de la bouche sont atténuées et le sucre disparaît, suivant Durand-Fardel, 14 fois sur 71 . En même temps on note une augmentation de l'appétit, une amélioration du sommeil et un relèvement de l'état général. Il est certain que l'on obtient ainsi un ralentissement dans la marche du diabète; mais malheureusement les effets de Vichy sont le plus souvent temporaires. En tout cas l'action bienfaisante des alcalins est bien mise en évidence par les résultats de la cure faite dans cette station, car tous les effets que nous venons d'énumérer y sont souvent obtenus sans l'intervention d'un régime spécial.

Carlsbad est la station la plus fréquentée par les étrangers. La cure assez sévère à laquelle on y soumet les malades a été appréciée diversement. D'après Seegen

MÉDICATION DU DIABÈTE SUCRÉ. SSl

elle produit une diminution de la glycosurie dans 80 p. 100 des cas environ. Kulz et Riess, au contraire, accusent Carlsbad de n'apporter aucune amélioration dans 1 état des malades et de provoquer même parfois des effets fâcheux.

Cependant Wollner et Hertzka en ont obtenu de bons résultats. Si l'on tient compte de la part qui revient au régime dans la cure telle qu'elle est pratiquée dans cette station, on restera convaincu de l'inférioriorité marquée de Carlsbad sur Vichy et sur Vais.

M. Lecorché veut qu'on se guide pour prescrire leseaux alcalines, dont les effets sont plus marqués que ceux du bicarbonate de soude pris à domicile, sur le chiffre de l'urée plutôt que sur celui du sucre. Ces eaux, lorsqu'elles sont fortes, comme Vichy et Vais, ne peuvent convenir, d'après lui, qu'aux azoturiques non affaiblis encore, chez ceux dont le diabète est dit « gras ». Elles sont contre-indiquées en cas d'acétonurie.

Quand le diabète est ancien, quand les malades sont avancés en âge, on doit accorder la préférence aux eaux bicarbonatées sodiques faibles ou aux bicarbonatées et sulfatées calciques. On réservera les eaux ferrugineuses, les chlorurées sodiques et les sulfureuses pour les malades déjà cachectiques.

Je ne veux pas abandonner ce sujet sans vous dire quelques mots de la plus grave complication du diabète, c'est-à-dire du coma, dont Kussmaul a fait une bonne étude.

Jusque dans ces dernières années l'histoire du cc^.â dieibétique a été confondue avec celle de l'acétonurie. Des travaux récents, poursuivis surtout par Stadelmann et par iMinkowsky, tendent aujourd'hui à faire

Médication

du coma diabétique.

admetlre un empoisonnement acide du sang. Mais le processus de cette intoxication est encore obscur. Estil la conséquence de l'accumulation dans le sang d'acide p oxybutyrique ou d'un autre composé? L'intoxication est-elle simple ou complexe? Il paraît, en tout cas, démontré qu'elle coïncide avec une forte élimination d'ammoniaque par les urines, d'où l'on peut conclure qu'il importe de rechercher et de doser l'ammoniaque des urines chez les diabétiques gravement atteints.

Ces nouvelles recherches ont conduit à administrer, dans les cas d'empoisonnement acide du sang, c'est-àdire lorsqu'il existe de la somnolence avec amplitude des respirations, de très fortes doses de bicarbonate de soude (Minkowsky).

Pour agir plus rapidement Stadelmann a injecté dans les vaisseaux une assez forte proportion de solution salée à 0,6 p. 100 de NaCl, additionnée de 3 p. 100 de bicarbonate de soude. Cette pratique a amené de bons résultats. Mais je dois ajouter que plus récemment, elle a échoué, entre les mains de M. Lépine.

Cette intéressante question est actuellement à l'étude.

MÉDICATION DE l'oBÉSITÉ.

Je crois devoir placer à côté de la médication du diabète celle de l'obésité.

Dei-étatobèse. La graisse joue, en elîet, dans l'organisme un rôle analogue à celui du sucre. Si la graisse non utilisée, c'est-à-dire non oxydée, était éliminée comme le sucre, la ressemblance entre le diabète sucré et l'obésité serait complète.

La graisse non employée par l'organisme se dépose, est mise en réserve et c'est l'emmagasinement excessif de ce principe qui constitue l'obésité. L'obésité présente tous les caractères d'.un élément morbide, mais avec cette particularité qu'elle est conciliable parfois, comme le diabète du reste, avec les apparences de la santé. Les questions diverses qu'elle soulève ayant donné lieu récemment à d'assez nombreux travaux, surtout au point de vue thérapeutique, nous pouvons dire qu'en nous occupant de sa médication nous allons aborder un sujet plein d'actualité.

A l'état physiologique l'embonpoint varie aux divers âges et lorsqu'il acquiert, dans certaines conditions, particulièrement chez l'adulte, un développement modéré, il constitue souvent une preuve de bonne santé. L'obésité n'est donc que le développement excessif d'un fait normal. De là résulte parfois, dans les cas d'obésité peu accusée, une certaine difficulté d'appréciation.

On estime que la graisse doit représenter le vingtième du poids du corps. 11 existe donc un rapport à peu près constant entre le poids et la taille.

Voici à cet égard les chiffres de Quételet concernant l'homme :

Taille. Poids.

I'",o0 30 kilog.

Soit autant de kilogrammes que de centimètres audessus de un mètre. A taille égale, le poids de la femme est plus considérable.

L'épaisseur du pli cutané constitue un bon rensei-

390 LEÇONS DE TIlÉRi^PEUTIQUE.

gnemenl ; mais quand l'obésité est prononcée, elle se reconnaît facilement à première vue par l'aspect général du corps. Dans quelques cas, elle est limitée seulement à certaines parties : à l'abdomen (gastropliorie ou physconie), aux seins, particulièrement chez la femme; à la région fessière comme chez les Bosjemans.

Elle n'a cependant une véritable signification pathologique que lorsqu'elle est générale. Celle-ci acquiert un développement très variable, tantôt respectant les proportions relatives des diverses parties du corps, tantôt produisant une sorte de monstruosité.

Les dépôts graisseux ont surtout une valeur pathologique lorsqu' ils envahissent certains organes, pour produire soit l'étouffement des muscles et en particulier du cœur, soit la surcharge des viscères abdominaux. Il faut joindre à ces faits anatomiques l'engraissement des vaisseaux, non seulement par accumulation de graisse le long de leur gaine, mais encore dans les éléments de leur paroi.

Les principaux désordres résultant de l'obésité sont, vous devez le comprendre, la gêne de la circulation générale ou tout au moins de certaines circulations locales, la dyspnée et l'hydropisie.