TRENTE ET UNIÈME LEÇON

Pathogénie de l'obésité. — Indications qui en découlent. — Moyens DE LA MÉDICATION. — Modificatews de rhygiène. Régime. Exercices; Agents médicamenteux : alcalins; iodiques , purgatifs drastiques. Agents physiques : hydrothérapie chaude et' froide; aérothérapie.

Nous devons étudier ensemble brièvement la physio- Pathogénie logie de l'engraissement et la pathogénie de l'obésité ° ^ avant d'aborder la description des moyens propres à combattre cet état morbide.

J'ai déjà eu l'occasion de vous parler du rôle des graisses dans la nutrition à propos de la médication reconstituante. Il me suffira donc de vous rappeler quelques-unes des notions principales acquises sur ce sujet.

Vous savez que tous les aliments peuvent fournir de la graisse. Chez l'homme qui est soumis à une alimentation mixte, l'engraissement paraît résulter, dans les conditions normales, d'une simple exagération de la ration d'entretien.

La partie excessive des matériaux fournis par l'alimentation tend à se déposer sous forme de graisse, et la provision ainsi formée n'est attaquée que dans les cas où la quantité de nourriture ingérée ne suffit plus

à couvrir les dépenses de l'organisme. Cette donnée physiologique est importante ; elle va nous permettre de comprendre pourquoi tous les régimes proposés ont pour base une ration insuffisante.

L'engraissement de l'homme sain suppose donc un bon appétit, un excellent pouvoir digestif et d'assimilation, une vie molle et facile, restreignant la dépense organique.

On s'est beaucoup préoccupé du rôle que peuvent avoir les boissons dans la formation des dépôts graisseux. Relativement à l'alcool, tout le monde est d'accord. L'alcool, à la façon des féculents, épargne l'oxydation des graisses et des albuminoïdes, mais il attaque le protoplasma des éléments et provoque la décomposition partielle de l'albumine fixe. Il facilite par suite l'engraissement extra et intra-cellulaire.

Sur le rôle de la boisson typique, c'est-à-dire de l'eau, les opinions sont partagées. L'augmentation de l'eau produit une diurèse avec entraînement d'urée; elle semble donc activer la décomposition des albuminoïdes. Mais elle peut, d'autre part, faciliter la digestion et l'absorption, et par suite favoriser le mouvement d'assimilation. On a cherché à savoir si l'usage habituel d'une certaine ration d'eau, tantôt insuffisante, tantôt exagérée, facilite ou entrave l'engraissement.

Les résultats des expériences n'ont pas été concordants.

Si d'une part les éleveurs ont reconnu la nécessité de rationner leurs animaux pour les faire engraisser, d'autre part les entraîneurs ont observé le contraire : lorsque leurs élèves boivent après les exercices, ils augmentent de poids. Vous savez d'ailleurs que si tous les obèses ne sont pas gros mangeurs, tous sont an

moins grands buveurs. C'est la ration bue pendant les repas ou immédiatement après qui pousse à l'engraissement. La boisson prise en dehors des repas a moins d'action, elle peut même faire diminuer l'embonpoint.

Au point de vue de l'étiologie générale on s'accorde à reconnaître deux formes distinctes d'obésité : la constitutionnelle et l'accidentelle ou acquise.

La première doit, d'après Kisch, porter le nom d'héréditaire; elle serait indépendante du genre de vie, tandis que la seconde reconnaîtrait toujours pour cause une alimentation vicieuse.

Cette conception est acceptable à la condition de comprendre l'hérédité dans son sens le plus large, c'est-à-dire d'y faire entrer les cas d'hérédité indirecte aussi bien que ceux d'hérédité directe.

L'obésité héréditaire directe, d'ailleurs la plus rare, revêt souvent une forme grave et peut frapper les enfanls dès la naissance (obésité des nourrissons).

Le plus souvent elle apparaît déjà dans l'enfance, et prend un grand développement à l'époque de la puberté. Elle s'accompagne d'arrêt dans le développement des testicules ou des ovaires, de torpeur génitale.

Il est beaucoup plus rare de voir cette variété d'obésité se développer après l'âge delà puberté.

La forme constitutionnelle relevant de l'hérédité indirecte a des rapports étroits avec le diabète, la lithiase biliaire, la goutte. Ces maladies marchent de pair, se succèdent chez un même individu ou se retrouvent chez les membres d'une même famille.

Cette forme d'obésité se montre plus rarement que la précédente avant l'âge de la puberté. Elle coïncide parfois avec un certain degré d'anémie; mais je ne l'ai pas encore vue coexister avec une chlorose bien accen-

394 LEÇONS DE TIIÉRÀPEUTIQUE.

tuée. Elle se complique assez souvent de ménorragies malgré le faible développement de l'utérus et des annexes. Le plus souvent elle se caractérise nettement vers l'âge de trente ans et parfois seulement à l'époque de la ménopause. Dans quelques cas elle s'allie à l'hystérie. La grossesse paraît en favoriser l'apparition. Certaines femmes, plutôt maigres que grasses, deviennent tout à coup obèses après une ou deux grossesses.

L'obésité acquise, indépendante de toute prédisposition héréditaire, est celle des gros mangeurs. Le plus souvent les individus qui s'adonnent aux plaisirs de la table sont nonchalants ou même paresseux, et le défaut d'activité entre en ligne de compte dans le développement de leur état morbide.

Cette forme d'obésité est la moins grave, mais il est nécessaire, pour qu'elle se modifie favorablement, que les malades aient assez de force de volonté pour vaincre leurs mauvaises habitudes, ce qui est malheureusement exceptionnel.

Dans la pratique on rencontre ces fâcheuses habitudes chez des individus déjà prédisposés par leurs antécédents à l'obésité, et il devient difficile, dans ces circonstances, de reconnaître la part qui revient aux divers éléments étiologiques.

Théoriquement l'obésité peut s'expliquer, comme le diabète, soit par un excès de formation, soit par une insuffisance de destruction des principes accumulés dans l'organisme. Ces deux processus peuvent d'ailleurs se combiner, mais, s'il est facile de comprendre ainsi le développement de l'obésité acquise, celui de l'obésité constitutionnelle reste certainement très obscur.

D'après M. Bouchard, l'obésité héréditaire proviendrait d'un défaut congénital des cellule^, rendant

celles-ci impropres à user une quantité suffisante de graisse. Kisch a adopté une opinion analogue. Les vues de ce genre, dont nous avons déjà parlé à propos du diabète, ont l'inconvénient d'être purement théoriques. Pourquoi dans un cas l'insuffisance des fonctions nutritives des éléments anatomiques se traduit-elle par un défaut d'utilisation du sucre, dans un autre par un défaut d'usure de la graisse? On ne peut faire à cet égard que des hypothèses.

Quelques pathologistes ont fait intervenir, tout au moins dans une certaine mesure, les actes de la digestion dans la pathogénie de l'obésité. Sur ce point encore nous trouvons des opinions contradictoires. Ainsi Beneke admet que chez quelques obèses l'activité du foie est augmentée; la sécrétion biliaire faciliterait par son abondance la résorption de la graisse dans l'intestin. Pour Cohnheim et pour M. Bouchard, il y aurait précisément l'inverse : la bile ferait défaut et la graisse résorbée sous une forme incomplètement transformée resterait inutilisée par l'organisme.

Ily aurait lieu, pour trancher ces questions difficiles, d'étudier à l'aide de l'analyse des fèces l'utilisation des différents aliments chez les obèses.

Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de nos connaissances, les seules indications rationnelles sont les deux suivantes : réduire la formation de la graisse; faciliter sa combustion.

Bien évidemment la diététique doit occuper le premier rang parmi les moyens dont nous disposons. Cette vérité paraît aujourd'hui si bien établie que la plupart des médecins contemporains refusent toute valeur à l'intervention médicamenteuse.

Les régimes institués pour les obèses sont nombreux ; Régimes.

mais tous constituent une véritable cure d'inanition. Les plus connus sont ceux de Voit, d'Harvey (Banting), d'OErlel et d'Ebstein.

J'emprunte à M. Dujardin-Beaumetz un tableau faisant Yoir à première vue qu'ils reposent sur l'usage d'une ration insuffisante.

Matières

Matières

Hydro-

albumiiieuses.

grasses.

carbures.

Voit

no

CErtel

Nous nous bornerons à présenter quelques réflexions sur ceux de ces régimes qui ont été les plus commentés dans ces dernières années.

Régime J'ai déjà eu l'occasion de vous parler du régime 'Œrtei. (j'QEptel à propos de la médication de l'hydropisie.

Vous n'avez sans doute pas oublié que ce régime a pour but principal de remédier aux troubles circulatoires produits mécaniquement par l'obésité, particulièrement dans les cas de cœur gras; que, de plus, il repose avant tout sur un rationnement des boissons.

Ainsi que l'indique le tableau, OErtel réduit surtout les hydrocarbures, qui, pris en excès, facilitent à la fois la fixation de la graisse et la transformation graisseuse des albuminoïdes. Il augmente au contraire la ration des matières azotées et insiste d'autant plus sur la restriction de l'apport liquide que les troubles circulatoires sont plus prononcés.

Les malades ne doivent boire que 800 grammes par jour en dehors des repas, une heure ou une heure et demie après l'ingestion des aliments solides.

D'autre part, dans le but de soustraire une certaine

quantité de liquide à l'organisme et d'augmenter la consommation des matières grasses et hydrocarbonées, OErtel fait faire aux malades des exercices et particulièrement des ascensions à pied.

Les principes généraux de la méthode sont les suivants : manger peu à la fois et souvent (quatre à six fois par jour) ; boire en dehors des repas (800 grammes par jour) ; régime azoté non exclusif; exercices, de préférence en montagne.

OErtel paraît avoir obtenu de très bons résultats chez les obèses, même lorsque le cœur était gras; il a vu disparaître l'albuminurie occasionnée par les troubles circulatoires. Néanmoins sa méthode a été fort critiquée, et récemment M. Dujardin-Beaumetz l'a représentée comme dangereuse dans les cas de cœur gras. Un obèse à cœur gras, dit-il, doit rester obèse plutôt que de se soumettre à un régime qui peut abréger ses jours.

Ily a là dans la pratique une véritable difficulté, car il me paraît bien évident qu'on confond dans une même catégorie de faits les cas de surcharge graisseuse du cœur et ceux de dégénérescence graisseuse du myocarde. Leg malades qui ont bénéficié du régime d'OErtel n'avaient sans doute que de la surcharge graisseuse du cœur, sans dégénérescence ni atrophie sensible du myocarde. La distinction entre ces états anatomiques est loin d'être facile. Aussi ne doit-on pas s'étonner qu'entre les mains d'autres médecins, la médication d'OErtel n'ait pas toujours donné les résultats favorables obtenus par cet habile praticien.

Hosenfeld a remarqué que le régime rigoureux a toujours été péniblement supporté. Dans quelques cas les malades ont été pris de désordres divers. Ceux-ci

relevaient du cœur, du système nerveux ou des reins.

Les troubles cardiaques se sont montrés dans les cas de dégénérescence graisseuse, d'artério-sclérose ou de lésions valvulaires mal compensées. Les phénomènes nerveux ont consisté en désordres digestifs avec perte des sensations de faim et de soif, en céphalalgie, étourdissements, vertiges, faiblesse, aphasie ou agoraphobie, insomnie. Enfin huit des malades de Rosenfeld sur vingt-quatre devinrent albuminuriques.

Le régime d'OErtel paraît donc trop sévère et même capable de nuire lorsqu'il existe une lésion importante du cœur, telle que dégénérescence du myocarde, artério-sclérose, lésion valvulaire. Il me semble néanmoins que chez les obèses encore vigoureux, non cachectisés par une affection du cœur, il peut rendre des services. Faut-il, pour en obtenir un bénéfice suffisant, l'appliquer avec la même sévérité qu'OErtel? Je ne le pense pas.

Régime Ebstciu a préconisé un régime tout particulier. Vous d'Ebstein. yoyez, d'après le tableau, qu'il réduit légèrement la proportion des albuminoïdes, fortement les hydrocarbures, tandis qu'il augmente dans une grande proportion la ration de graisse.

Les matières grasses, suivant une remarque remontant déjà à Hippocrate, ont l'avantage d'atténuer les sensations de faim et de soif. Le régime insuffisant d'Ebstein paraît par suite moins dur que celui d'OErtel. Mais on lui reproche avec raison d'être irrationnel et de ne faire maigrir qu'en retirant l'appétit.

11 est certain, en effet, que l'usage des aliments gras facilite la formation des dépôts graisseux plus encore que celui des féculents. J'ajoute qu'ils peuvent créer un état dyspeptique diflicile à guérir et qu'en perdant

leur embonpoint les malades sont exposés à perdre également la santé.

On pourrait encore citer parmi les régimes récem- ^^^^^g' ment formulés ceux d'Engel (analogues à celui d'Ebstein), de Demuth (chiffre des albuminoïdes normal, graisse 50, réduction aussi forte que possible des hydrocarbures) ; ceux encore de M. G. Sée, de M. Dujardin-Beaumetz, de M. Tarnier (diète lactée). Il ne me paraît pas nécessaire d'entrer à ce sujet dans de plus grands détails. Tous les régimes spéciaux mettent les malades à la torture, et il est très exceptionnel de pouvoir les faire suivre pendant un temps suffisant. Us sont d'ailleurs d'une utilité contestable et peuvent devenir, au contraire, nuisibles, en altérant les fonctions digestives et en affaiblissant les malades.

En se soumettant à l'une quelconque de ces méthodes, ceux-ci courent le réel et sérieux danger de devenir dyspeptiques.

La réglementation quantitative des aliments paraît, en résumé, seule utile. Les aliments doivent être prescrits sous une forme de très facile digestion; les goûts, les habitudes des malades doivent être autant que possible respectés.

On commencera d'ailleurs par se livrer tout d'abord à une enquête précise sur ces habitudes. A cet égard, il est facile de distinguer deux catégories de malades :

La première comprend ceux qui mangent et boivent trop (obésité accidentelle acquise). Trop souvent l'abus des plaisirs de la table sera aussi complet que possible et les aliments solides seront largement arrosés ' de boissons fortes : vins purs, bière, eau-de-vie ou liqueurs.

Il suffira de ramener progressivement ces obèses à la

ration normale pour obtenir une amélioration notable dans leur état. Ne croyez pas que ce soit chose facile : vous éprouverez de sérieuses et tenaces résistances.

Pour reconnaître s'il est utile de prescrire un rationnement des boissons, M. A. Robin a proposé de se guider sur la quantité d'urée éliminée dans les vingt-quatre heures ou bien sur le coefficient d'oxydation lorsque le chiffre de l'urée est moyen. Il désigne sous le nom de coefficient d'oxydation le rapport entre les matériaux solidesde l'urine et l'urée. Lorsque ce coefficient est supérieur à la normale, il y a excès d'oxydation ; lorsqu'il est plus faible, il y a défaut.

M. A. Robin veut que les malades boivent abondamment dans le premier cas (excès d'oxydation); qu'au contraire, ils boivent peu dans le cas inverse (défaut d'oxydation). Je ne sais si cette loi est d'une parfaite exactitude. Toujours est-il que les malades de M. A. Robin étaient soumis à un régime alimentaire concernant à la fois les aliments solides et les liquides et que, par suite, les effets relatifs à la quantité des boissons ingérées restent obscurs.

J'arrive à la seconde catégorie d'obèses, c'est-à-dire à ceux qui engraissent tout en mangeant peu.

Nous sommes ici dans de plus fâcheuses conditions. La diététique ne pourra plus consister qu'en un régime insuffisant, qui sans être utile, sera suivi d'un affaiblissement dangereux. Aussi faudra-t-il accorder, dans ces cas, une plus large place aux divers moyens d'exciter la combustion de la graisse, qu'au régime luimême.

Examinons ces moyens, auxquels on doit d'ailleurs avoir recours dans toutes les variétés d'obésité. Hippocrate recommandait aux obèses une nourri-

ture substantielle peu abondante, beaucoup d'exercice, des vêtements légers, le séjour à l'air frais, les lotions et les bains froids. En vérité, nous ne saurions dire mieux, et toutes nos études n'ont pu que confirmer ces sages préceptes.

Que signifient-ils? que les obèses doivent mener une vie active, assurant d'une part l'usure des matériaux qui brûlent le plus facilement, de l'autre la nutrition des parties plastiques et albuminoïdes de l'organisme. Les hommes qui travaillent soit dVme manière manuelle, soit même de tête, sont rarement obèses.

Ou n'en trouve guère parmi les paysans et les gens du peuple. Ils sont nombreux, au contraire, dans la classe aisée parmi les individus qui, tout en ayant parfois une certaine vivacité d'esprit, aiment la vie facile, le séjour prolongé à table, la sieste, et qui, mous de caractère et parfois égoïstes, sont ennemis des émotions, du mouvement et incapables de grands efforts.

On doit s'appliquer à secouer cette torpeur physique. Les entraîneurs ont fort bien compris les services que peuvent rendre les exercices physiques lorsqu'on cherche à restreindre les dépôts de graisse tout en développant les masses musculaires. On s'est inspiré de leurs pratiques, et les médecins qui ont le mieux réussi dans la cure de l'obésité sont ceux qui ont combiné le régime avec les exercices du corps.

Ces exercices n'ont pas seulement pour but, comme semble le croire OErtel, de réduire au minimum la quantité d'eau de l'organisme à l'aide d'éliminations d'eau par la peau, ils doivent surtout modifier la nutrition générale, relever les forces en faisant accroître les masses charnues qui, en fonctionnant, brûlent les hydrocarbures et fixent les albuminoïdes.

G. Hayem. — Thér. II. oc

L'exercice musculaire doit être progressif et en rapport avec les forces. Les ascensions enmontagne, quand elles sont praticables, sont particulièrement utiles. Chez les jeunes gens elles offrent l'avantage de favoriser le développement de la cage thoracique, et à tout âge elles constituent une sorte de gymnastique pulmonaire. Elles peuvent être, comme les autres exercices physiques d'ailleurs, contre-indiquées par l'état du cœur. ,

Mais, nous l'avons dit déjà, chez la plupart des obèses, surtout chez ceux qui n'ont pas encore dépassé quarante ans, il n'y a pas de dégénérescence graisseuse des fibres cardiaques; il existe simplement une surcharge graisseuse avec tendance à l'atrophie du myocarde par compression. Cet état comporte encore fort bien l'usage des exercices progressifs.

Wood a dit sagement : « Un régime sobre et le travail empêcheront l'obésité chez les gens qui y sont le plus prédisposés. » Malheureusement on rencontre dans la pratique desobèses sobres qui ne veulent pas prendre d'exercice et des gens actifs qui veulent bien se donner un peu de mouvement, mais entendent manger et boire à leur fantaisie.

Alcalins, iode. Les médicaments employés contre l'obésité sont peu nombreux. Leur utilité est d'ailleurs fort restreinte, sinon absolument contestable. Je ne vous citerai guère que les alcalins et les iodiques.

En Angleterre, on emploie de préférence la liqueur de potasse, en France le bicarbonate de soude. L'iodure de potassium et les autres iodiques sont d'une valeur mal établie. Duchesne-Duparc a préconisé le fucus vesiculosus à cause de sa richesse en iode, et Foot a publié il y a peu de temps, à l'actif de ce médicament,

un cas de giiérison d'obésité de la puberté, accompagné d'atrophie testiculaire.

Pour être complet, je signalerai encore l'emploi Purgatifs, des médicaments qui s'adressent, non pas à l'obésité, mais aux désordres qu'elle entraîne, c'est-à-dire aux troubles mécaniques de la circulation. On emploie assez fréquemment les purgatifs drastiques, administrés à petites doses pendant un certain temps, de manière à produire par l'intestin une sorte de saignée blanche. Ces moyens concourent à réduire la quantité d'eau contenue dans l'organisme; ils facilitent la circulation abdominale et diminuent le tympanisme intestinal.

Enfin, quelques médecins ont utilisé, dans le but Jaborandi. de provoquer des déperditions aqueuses, le jaborandi ou son principe actif, la pilocarpine. Ces remèdes entrent comme adjuvants dans la cure d'OErtel. On peut leur reprocher de produire des effets incertains, très passagers et de la fatigue.

Parmi les moyens physiques qui peuvent jouer un Agents certain rôle dans la médication de l'obésité, il faut P^^'^''''''ranger tout d'abord les moyens thermiques. Ils remplissent des indications diverses. Les applications chaudes ont surtout pour but de réduire la masse sanguine en cas de troubles mécaniques de la circulation.

A cet effet on se sert principalement des divers bains d'étuve et des sudations obtenues à l'aide du maillot ou mieux encore des caisses. Ces procédés entrent également en ligne de compte dans la cure d'OErtel.

Les applications froides ont une tout autre destination. Elles agissent en activant les combustions et en produisant un effet névrosthénique. On utilise parti-

culièrement la douche froide lorsqu'elle n'est pas contre-indiquée par l'état du cœur. Dans les mêmes conditions les bains de mer froids ou chauds peuvent être prescrits avec avantage, surtout chez les jeunes gens.

Enfin Sandahl et M. Charrier ont utilisé la cure pneumatique qui tend également à augmenter les combustions intra-organiques.