MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE (SUITE ET FIN

Agents médicamenteux (suite) : jaborandi; pilocarpine; fer; lait; tanin. — Pratiques externes : frictions; enveloppements; bains d'étuve; bains chauds; hydrothérapie froide; f aradisation . — Procédés opératoires : saif^née; paracentèse abdominale; mouchetures; incisions; drainage des parties infiltrées. — Mise en œuvre de la médication.

Messieurs,

Je Yoiis disais dans la précédente leçon qu'il est difficile d'obtenir une déshydratation de l'organisme en s'adressant aux agents sudorifiques internes. On peut en dire autant à propos des sialagogues.

Cependant, dans ces dernières années, on a découvert un médicament très intéressant, ayant la singulière propriété d'exciter toutes les sécrétions, et en particulier celle de la salive et de la sueur, de sorte qu'on a fondé quelque espoir de pouvoir soulager par d'autres voies le travail d'excrétion confié habituellement aux reins.

Je veux parler du Jaborandi, dont nous devons pren- jaborandi. dre ici une rapide connaissance.

On donne le nom de jaborandi à plusieurs espèces de plantes. Celle que Coutinho (de Pernambuco) introduisit en France en 1873, et qui servit aux premiers essais faits chez nous par Gubler, est la plus importante en thérapeutique. C'est le Pilocarpus pinnatus

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OU pinnatifolius (lam. des Rutacées). Les feuilles, dont je vous montre quelques exemplaires, sont creusées de vacuoles glanduleuses, comme celles du millepertuis. Ces espaces renferment une huile essentielle aromatique qui ne représente pas le principe actif. Ce dernier, obtenu par M. E. Hardy, est un alcaloïde, la pilocarpine, donnant des sels cristallisés (nitrate et deux bichlorhydrates, un solide et un liquide). Aujourd'hui on connaît trois principes extraits du jaborandi.

A la pilocarpine de M. E. Hardy est venue se joindre une base extraite par Merck (de Darmstadt), la jnlocarpidine, étudiée en 1885 par Harnack. Elle a des propriétés analogues à celles de la pilocarpine.

L'une et l'autre (la pilocarpine et la pilocarpidine) se transforment facilement en une base amorphe ayant des propriétés analogues à l'atropine et qu'Harnack désigne sous le nom de jahorandine.

La partie la plus active du végétal serait l'écorce. On se sert cependant en thérapeutique de l'infusion de feuilles (4 gr. dans 100 à 150 gr. d'eau). Les sels de pilocarpine, le nitrate, par exemple, sont aujourd'hui souvent utilisés à la dose moyenne de Os^02.

Depuis longtemps la plante est employée au Brésil d'une manière empirique, comme sialagogue et sudorifique, pour combattre les graves accidents produits par la morsure des serpents.

Quelques minutes après l'ingestion d'une infusion de jaborandi ou après l'injection hypodermique d'une dose de pilocarpine, on voit survenir de la salivation

et de la sudation.

Ces deux phénomènes deviennent bientôt très intenses; ils s'accompagnent d'une poussée congestive vers la peau et durent une à deux heures. Dans certains

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cas, il se produit une diurèse qui parfois est le fait prédominant. Les petites doses déterminent habituellement de la salivation seule. C'est d'ailleurs le phénomène qui apparaît le premier en date. Je dois dire cependant que Kersca, avec des doses de pilocarpine moindres de 0^^,02, a obtenu de la diaphorèse, sans salivation ni vomissements.

L'analyse de la salive et de la sueur a fait voir que les sécrétions provoquées par le jaborandi n'entraînent pas d'urée au dehors.

D'autres sécrétions sont également augmentées.

De ce nombre sont celles des muqueuses du nez et des bronches, des glandes lacrymales, et d'après Sydney Ringer et Gould, des glandes mammaires.

Ces effets s'accompagnent, dans quelques cas, de vomissements et de diarrhée.

Le jaborandi détermine encore d'autres désordres, parmi lesquels je signalerai le rétrécissement de la pupille, de la disposition au sommeil, du vertige, une tendance au ralentissement du pouls et à un léger abaissement thermique.

On voit que, d'une manière générale, les effets physiologiques produits par ce curieux médicament sont, en majeure partie, inverses de ceux qui sont déterminés par l'atropine.

Il y a là un antagonisme physiologique dont je vous entretiendrai à propos de ce dernier médicament.

D'après les recherches de Marmé, l'action élective du jaborandi porterait à la fois sur les glandes ou les terminaisons des nerfs glandulaires et sur les centres de la moelle allongée. Yulpian, qui a fait une si belle étude de ce médicament, place son lieu d'action au niveau des terminaisons des nerfs glandulaires.

Dès qu'on eut constaté les remarquables effets du jaborandi, on essaya d'utiliser le nouveau remède dans la médication antihydropique.

Jusqu'à présent, on n'en a pas obtenu tout le bénéfice qu'on se croyait en droit d'en attendre.

On a bien, il est vrai, réussi à faciliter la résorption de certains épanchements pleuraux ; mais d'une manière générale, dans les hydropisies proprement dites, on n'a relevé que des résultats incomplets et passagers. Dans certains cas même le jaborandi a fatigué inutilement les malades.

Aussi ne peut-il à lui seul faire la base d'une médication antihydropique. Il entre pour une part dans le système de déshydratation d'OErtel dont je vous parlais dernièrement. Et, en effet, son rôle ne paraît pouvoir être que celui d'un adjuvant.

Modificateurs Pour en finir avec la méthode interne, je dois encore dyscrasie san- tenir compte des médicaments qui s'adressent à la guine. lésion du sang dans les cas où l'hydropisie est d'origine dyscrasique.

La seule altération qui jusqu'à présent soit bien définie est constituée par l'aglobulie. Et déjà vous savez que dans l'anémie chronique et particulièrement dans la chlorose, le fer fait disparaître l'œdème.

Mais nos connaissances sont presque totalement en défaut lorsqu'il s'agit des œdèmes des cachectiques. Il existe également dans ces cas de l'aglobulie, mais il y a en outre une diminution dans la densité du plasma et probablement un grand appauvrissement du sang en albuminoïdes.

Le fer, souvent mal toléré dans ce cas, reste presque toujours impuissant. La médication reconstituante doni nous nous occuperons bientôt, est parfciitemenl indi-

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE. »'

qiiée. Malheureusement c'est là une indication théorique, car c'est la cause même de l'épuisement de l'organisme qu'il faudrait pouvoir atteindre,

Chez les albuminuriques, je vous ai dit pour quelles Lait, raisons on doit considérer la dyscrasie sanguine comme secondaire plutôt que primitive. Ce n'est pas une raison pour ne pas chercher à redonner au sang sa constitution normale. Certains médecins pensent que le lait et le tanin, -manifestement utiles dans beaucoup de cas, agissent précisément en modifiant la crase sanguine. Cette opinion est loin d'être démontrée.

Le lait, dont le mode d'action reste très obscur, fait baisser dans le plasma sanguin le taux de certains déchets organiques dont l'influence irritante sur les reins paraît établie. Il opère peut-être ainsi une action sédative sur le rein, en même temps que par son effet diurétique il facilite le dégagement des tubes lésés.

Quant au tanin et aux végétaux qui en renferment. Tanin, leur mode d'action dans les néphrites ne peut encore être expliqué d'une manière scientifique. Un grand nombre d'observations ont démontré la valeur de ces médicaments. Sampson, Barrai, Bayes, Garnier. Duboué et d'autres encore ont fait voir que le tanin peut améliorer l'état des reins et faire disparaître les hydropisies. Ce médicament paraît surtout réussir dans l'anasarque scarlatineuse avec albuminurie, cas d'ailleurs des plus favorables à la médication. D'après Duboué, qui vient d'être enlevé prématurément à la science, il importerait de prescrire le tanin à l'état parfaitement pur et divisé (méthode de Pelouze), à des doses assez élevées, de 2 à 4 grammes dans les vingtquatre heures

Le médicament agirait sur la nutrition des épithé-

liiims, et cette opinion me parait actuellement mie des plus soutenables.

En tout cas, bien que le tanin ait été donné dans la polyurie, il est certain qu'il produit souvent, au contraire, une augmentation dans la quantité des urines. Il serait peut-être bien à sa place dans la section des diurétiques directs.

exterTe% . "^'^^"^^ maintenant aux moyens externes de la médication antihydropique, etje n'aurai qu'à vous en faire l'énumération, leur description ressortissant à une autre partie de mon cours.

Déjà je vous ai cité les frictions sèches précédées ou non de lotions avec un liquide riche en alcool.

On peut aussi se servir, pour pratiquer les excitations cutanées à sec, d'un grand peignoir de flanelle préalablement rempli de vapeurs de benjoin.

Agents iher- Mais les procédés les plus actifs sont empruntés à la

miques. i, i . .1 . • ti

balneotherapie. Ils peuvent agir de deux façons : les uns augmentent directement les pertes d'eau par la peau, les autres provoquent de la diurèse par voie réflexe en relevant la tension sanguine et en déterminant de la fluxion rénale. Les premiers sont ceux qui sont fondés sur l'usage du calorique, les seconds sur l'emploi du froid.

En général, chez les hydropiques, les fonctions cutanées sont ralenties. Quand l'hydropisie est ancienne, il existe même des lésions de la peau et du tissu cellulaire, une sorte d'état scléreux avec atrophie des glandes sudoripares. Semmola a bien décrit ces lésions chez les brightiques; elles existent aussi, surtout au niveau des membres inférieurs, chez les cardiaques variqueux ou non, atteints depuis un certain temps d 'œdème ou d'anasarque.

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Chez tous ces malades la transpiration est difficilement obtenue ; elle est souvent partielle, insuffisante, d'où résulte que les tipplications externes poussant à la sueur sont mal supportées. Celles-ci peuvent provoquer des poussées congestives, de l'accélération du pouls avec tendance à l'élévation de la température, de la dyspnée, un malaise intolérable, avec menaces de syncope.

Il se présente cependant des cas favorables à l'emploi des procédés de sudation. Ce sont notamment ceux d'hydropisie récente à développement rapide, ou bien encore ceux où les troubles mécaniques de la circulation sont liés, non à de grosses lésions valvulaires, mais à un état d'obésité avec surcharge graisseuse du cœur (cas visés par OErtel).

On choisira les procédés qui font le plus facilement transpirer, sans avoir de tendance à faire monter la température du sang, tels que les enveloppements dans la couverture, les bains d'étuve sèche (turcs, romains, irlandais). On proscrira les bains de vapeur. Mais on pourra recourir aux bains chauds, particulièrement dans les hydropisies récentes d'origine rénale.

L'emploi du froid (douches alternatives, écossaises, douches froides) ne peut intervenir que dans des cas rares, lorsque l'anasarque paraît être la conséquence d'un simple trouble nerveux.

Enfin je vous signalerai les essais qui ont été tentés Électricité, avec l'électricité faradique chezdes malades atteints d'ascite. Ce genre d'électrisation a été vanté par plusieurs médecins russes, notamment par Skobnawski, qui a obtenu une guérison complète chez un malade dont l'hydropisie péritonéale était liée à un engorgement de la rate.

Il ne nous reste plus qu'à étudier les procédés opé- Pratiques

ratoires. opératoires.

LEÇONS DE TI1ÉRA.PEUTIQUE.

La saignée générale ne peut intervenir que dans des circonstances particulières. Tout en négligeant les cas dans lesquels elle s'adresse, non à l'hydropisie, mais à la maladie qui lui a donné naissance, par exemple à la néphrite aiguë, on doit reconnaître qu'elle est susceptible d'influencer directement le processus hydropique.

Vous savez, en effet, qu'après toute émission sanguine, la masse totale du sang ne tarde pas à se reformer. Il se produit une sorte d'appel de liquide dans les vaisseaux, et par suite les sérosités épanchées dans les cavités ou dans le tissu cellulaire tendent à être résorbées.

Mais vous concevez qu'un pareil résultat ne peut être d'une grande utilité dans les liydropisies d'origine mécanique, puisqu'il laisse subsister, si même il ne l'aggrave, le désordre circulatoire qui préside à la production de l'hydropisie. D'autre part, dans tous les cas anciens, quelle qu'en soit l'origine, le sang est appauvri et la perte globulaire produite par la saignée ne peut qu'affaiblir inutilement les malades.

Cependant la saignée peut être utile, et elle est parfois même indiquée, dans les hydropisies récentes, en quelque sorte aiguës, par coups de froid, dans celles que les anciens appelaient actives. Dans ce cas, il faut qu'elle soit large, déplétive. Mais les conditions de cette intervention se présentent rarement.

Les procédés opératoires auxquels nous sommes obligés, au contraire, de recourir trop souvent sont ceux qui ont pour but d'apporter un certain soulagement aux malades dans les cas où l'abondance des épanchements rend la situation intolérable ou tj\it courir des dangers imminents.

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Ils consistent à donner issue aux liquides épanchés.

Ici vient prendre place tout d'abord la paracentèse abdominale dans l'ascite. Elle est indiquée lorsque le ventre est distendu au point de gêner les mouvements respiratoires. Dans la cirrhose, où elle est le plus souvent employée, il y a un avantage réel à ne la pratiquer qu'en cas d'urgence bien manifeste, le liquide se reproduisant le plus souvent avec une promptitude qui augmente l'épuisement des malades.

Chez les cardiaques, on peut attendre moins longtemps, car l'opération a pour avantage de diminuer la tension veineuse et de produire une décompression de la veine cave inférieure. Il n'est même pas rare, grâce à ces effets, de voir alors les diurétiques produire d'heureux résultats lorsqu'ils avaient été inutilement prescrits avant l'opération.

Dans ces dernières années, quelques médecins ont mis à profit les procédés antiseptiques pour pratiquer le drainage de la cavité abdominale. Je ne saurais vous dire quel bénéfice réel on peut tirer de cette opération.

Dans les hydrothorax qui menacent l'existence, et de même dans l'hydropéricarde, il faut avoir recours à la ponction aspiratrice.

Contre l'œdème des membres inférieurs, on a proposé divers procédés.

Depuis longtemps on emploie les mouchetures faites avec une aiguille ou avec la pointe d'une lancette. On peut obtenir ainsi un soulagement assez rapide ; mais on a vu bien souvent survenir à la suite de cette méthode des accidents fâcheux ou même mortels, tels que l'érysipèle, la mortification plus ou moins étendue de la peau. Aussi s'est-on efforcé dans ces dernières années d'agir mieux et d'une manière plus sûre.

Paracentèse abdominale.

Mouclietnres.

Incisions.

Lombard (de Liège) a proposé de remplacer les mouchetures par des incisions. Il veut qu'elles soient faites d\issez bonne heure, avant que la' peau, distendue à l'excès, puisse se mortifier. Elles sont pratiquées au nombre de quatre à six par jambe, et elles doivent avoir, sur un centimètre de long, assez de profondeur pour aller jusqu'à l'aponévrose. Enfin, elles seront très espacées les unes des autres et faites dans les parties déclives de manière à ce que l'écoulement du liquide se trouve facilité.

Wilkens, qui se contente de simples piqûres, prend la précaution d'appliquer au niveau de ces lésions des éponges préalablement imbibées à l'aide d'une solution concentrée d'acide salicylique. On les exprime quand elles sont gorgées et on les passe de nouveau dans la solution avant de les remettre en place.

Un pansement antiseptique analogue devra suivre l'emploi des incisions préconisées par Lombard.

Plus récemment, quelques médecins ont proposé l'emploi de canules fines à l'aide desquelles on fait une sorte de drainage.

Ainsi Southey, de Londres, introduit dans les membres des trocarts capillaires qui conduisent la sérosité au dehors par un tube de caoutchouc. Sigg (d'Andelfingen) emploie un procédé analogue. Il a imaginé une canule particulière qui draine les membres infiltrés. Lorsqu'elle est en place, on applique un pansement de ster, tandis qu'un tube de caoutchouc adapté à la canule conduit le liquide en dehors du pansement.

Messieurs,

■Mise en œuvre Maintenant que nous connaissons les agents et les médicauon. procédés de la médication anlihydropique, je voudrais

Drainage.

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pouvoir traiter devant vous l'importante question du clioix et de la mise en œuvre de ces nombreux moyens. Mais il me faut ici vous répéter que la clinique est seule capable de vous enseigner l'application des données acquises dans un cours forcément théorique. U est donc regrettable que je ne puisse développer une partie au moins de mon enseignement au lit des malades.

Nous devons nous contenter de faire un simple résumé des indications principales en partant des conditions dans lesquelles vous aurez à recourir à la médication antihydropique.

En premier lieu, la recherche de la maladie première s'impose puisque l'hydropisie n'est qu'un élément commun de maladie. Vous découvrirez chez le malade soit une maladie du cœur, soit une lésion rénale, soit une affection du foie, plus rarement un désordre vasomoteur par impression du système nerveux. Vous devrez tenir compte non seulement de l'état des organes où siège la maladie, mais encore des particularités relatives aux fonctions du tube digestif, à celles de la peau, et rechercher s'il n'existe pas une altération du sang et des modifications plus ou moins grandes de la nutrition générale.

Les conditions dans lesquelles vous agirez peuvent être très variables. Elles offrent déjà une grande diversité quand on se suppose placé simplement en face d'une des principales causes d'hydropisie, une maladie du cœur par exemple.

L'hydropisie dans les maladies du cœur n'est pas toujours la conséquence de troubles mécaniques survenant dans le cours de lésions anciennes, habituellement compensées. A la vérité, cette circonstance est la

plus ordinaire. Mais il peut se faire que les désordres circulatoires amenant l'iiydropisie soient la conséquence d'une manifestation cardiaque nouvelle, en voie d'évolution.

C'est là une particularité clinique sur laquelle j'attire avec soin votre attention, car elle est souvent d'un diagnostic difficile et toujours d'une grande importance au point de vue du traitement. Et, en effet, l'emploi de la digitale dans les affections du cœur en évolution m'a paru souvent plus nuisible qu'utile. Le repos complet, les antiphlogistiques, parfois aussi les purgatifs, en un mot les divers moyens s'adressant à la poussée inflammatoire cardiaque ou péricardiaque doivent faire la base de la médication. L'hydropisie et par suite les moyens qui la visent directement n'occupent qu'un plan éloigné.

Il n'en est pas de même lorsqu'à la suite d'une fatigue, d'un surmenage ou de toute autre cause, l'éta de compensation d'une lésion ancienne disparaît pour faire place à des troubles mécaniques, sans que la lésion cardiaque soit modifiée.

On commence par exiger un repos complet, on insiste sur les soins hygiéniques elle régime, et si l'hydropisie persiste, on intervient à l'aide de petites doses de digitale. Chez les personnes qui n'ont pas de poussées nouvelles du côté du cœur et qui sont soumises à une bonne hygiène, on peut prévenir les hydropisies persistantes pendant des années, alors qu'il existe de très grosses lésions valvulaires. On revient, s'il le faut, de temps à autre à la digitale, le plus rarement possible, en se contentant, dès que les troubles mécaniques de la circulation ont disparu, des préceptes hygiéniques appropriés. Le traitement d'OErtel me paraît, en pareil

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cas, plus nuisible qu'utile. Lorsque plus lard les premiers moyens, d'abord efficaces, deviennent insuffisants, le fait doit être considéré comme des plus graves.

Je n'ai jamais vu, en effet, en cas d'échec complet de la digitale, réussir un autre médicament. Certes, la digitale peut être soutenue dans ses effets par d'autres agents qui vous sont actuellement connus, et notamment par la caféine ; mais tenez pour certain que, dans les grandes hydropisies d'origine cardiaque, la digitale convenablement maniée est le plus actif et le plus sûr de tous les agents connus jusqu'à présent.

S'il ne s'agit pas d'une affection valvulaire, vous aurez à remplir des indications plus variables, tirées, soit de l'état des organes thoraciques, soit de l'existence d'un état obèse, etc.

Dans certains cas vous pourrez tirer parti de l'ergot de seigle et des hypercriniques, tels que les purgatifs, les sudorifiques, le jaborandi.

Lorsque l'hydropisie est d'origine rénale, le lait, la digitale, le tanin font les bases de la médication. Celle-ci s'adresse surtout à l'affection rénale, et le résultat qu'on en obtient dépend essentiellement de la marche des lésions des reins. C'est en cas d'impuissance contre la néphrite que l'on se préoccupe particulièrement de l'hydropisie. Faible ressource, car la déshydratation de l'organisme par les émonctoires autres que les reins est bien difficile à obtenir et encore plus à maintenir.

Du côté de l'intestin, une action trop soutenue peut entraîner des lésions locales et provoquer l'établissement de diarrhées urémiques.

La peau, dont on doit dès le début entretenir et exciter les fonctions, finit à un certain moment par

réagir difficilement, par se fermer pour ainsi dire; les moyens externes même les plus actifs ne sont plus tolérés. Le jaborandi peut rendre des services, mais dans une mesure fort restreinte.

Dans les états cachectiques avancés, aussi bien chez les cardiaques que chez les albuminuriques, on sera trop souvent réduit à l'emploi des procédés opératoires palliatifs.

Chez les malades atteints d'affection hépatique, l'hydropisie n'occupera également que le second plan. Il faudra, en effet, s'adresser tout d'abord à l'affection du foie. Cependant il n'est pas impossible, tout en poursuivant le principal but, de remplir une utile indication en modérant la transsudation péritonéale à l'aide du lait, du calomel, des purgatifs drastiques.

Enfin la paracentèse sera pratiquée dans les conditions que nous avons déjà indiquées. Il ne faut pas croire que ce soit là toujours une ressource ultime.

Parfois, après une ou plusieurs ponctions, l'ascite ne ne se reproduit plus. Ce fait favorable s'observe particulièrement dans les formes hypertrophiques de la cirrhose ; mais- il a été également signalé dans la cirrhose vulgaire. Aujourd'hui que cette maladie est mieux connue, nous savons que dans certains cas on peut espérer une longue survie, peut-être même une sorte de guérison.

Les hydropisies par troubles vaso-moteurs sont les moins graves. Lorsqu'elles se développent d'une manière très aiguë, il peut être indiqué de recourir à la saignée. Les procédés de la méthode révulsive sont en général suffisants.