OC*H

tidine). Elle a pour formule CW< . .^,r^.■,Tr■,r^^ ^soit ^ \ AzH(L'*H"*0)

C'»H'^O^Az.

Dans le commerce on trouve ce corps sous deuxformes (Gaitîe, Ihèse de 1888). Le produit allemand de Bayer est une poudre blanche, formée de petits cristaux, inodore, développant dans la bouche une arrièresaveur piquante. Il est insoluble dans l'eau, le chloroforme, la glycérine, l'eau acidulée; solubilisable dans

l'acide acétique, dans l'acide lactique à 30° et dans l'alcool dans la proporlion de 1 sur 30.

Le produit français (de Poirrier) est une poudre d'un blanc rosé, fusible cà 134% peu soluble dans l'eau froide, mais soluble dans l'eau bouillante d'où elle se précipite à 74° ; peu soluble dans le chloroforme, elle se dissout dans l'alcool dans la proportion de 1 sur 15.

On l'obtient à l'aide du phénol qui est d'abord éthyhsé, puis acétylisé; ce qui donne un paramidophénol.

L'histoire physiologique de ce nouvel agent est en- Propriétés phycore peu avancée. Fr. Miiller admet qu'il n'est pas ab- biologiques, sorbé en nature, mais dédoublé au sein de l'organisme et éliminé par l'urine sous forme de phénétidine. Cette élimination commencerait au bout de quatre-vingts minutes et serait très rapide (Gueorguievsky).

La phénacétine différerait de l'acétanilide, dont elle se rapproche par sa constitution et par ses effets, par ce fait qu'elle ne donnerait pas lieu dans l'organisme à la formation d'aniline. C'est à cette particularité que se rattacherait son innocuité relative.

Dans les expériences faites par Mahnert il a fallu atteindre de fortes doses (3 gr. par kilog. de lapin) pour obtenir des phénomènes importants. Après une courte période d'excitation, on voit survenir une paralysie complète des centres médullaires: anesthésie, paralysie motrice, perte des réflexes; puis, au bout de quelques heures, paralysie du centre respiratoire et arrêt du cœur.

Le même expérimentateur a reconnu que la phénacétine est un des antagonistes de la strychnine; les animaux auxquels on en a administré supportent d'énormes doses de strychnine.

Parmi les thérapeutistes qui l'ont essayée, citons

Modo d'administration.

Méthacétine.

Koller, Warfwinge, Fr. Millier, Mahnert, Gueorguievsky, Hoppe, M. Dujardin-Beaiimelz, Pesce, Rumpf, etc.

L'origine du produit utilisé ayant été variable, on n'est pas encore bien fixé touchant les doses qu'il convient de prescrire. On s'accorde, en tout cas, à reconnaître que le médicament est à la fois antipyrétique etnervin, à la façon de l'acélanilide, dont il est un bon succédané. Pour en obtenir des effets calmants, il est nécessaire de l'administrer à des doses plus fortes que comme antipyrétique.

On peut le faire prendre en cachets à la dose de 1 à 2 grammes pro die, et même à dose plus forte encore. Cependant, Gueorguievskyen a tiré de bons effets en n'en faisant prendre que 50 à 60 centigrammes.

La phénacétine paraît pouvoir rendre service dans la migraine, dans les névralgies du trijumeau, dans le tabès. Elle paraît avoir moins d'effets fâcheux sur le tube digestif et les reins que l'antipyrine. Bien qu'elle soit moins toxique que l'acétanilide, elle a parfois déterminé de la cyanose et des sueurs.

Je crois devoir aussi vous signaler l'apparition d'un autre corps également en relation avec racétanihde, proposé par Mahnert sous le nom de méthacétine.

Il s'agit chimiquement de l'acetparaanisidine, dérivant de l'amidophénol de la même manière que la phénacétine.

En effet, la phénétidine est l'éther éthylique de l'amidophénol, et l'anisidine en est l'éther méthylique ; et, de même qu'il existe trois phénétidines (ortho, méta, para), il y a trois anisidines.

La méthacétine ou acetparaanisidine a donc pour for- /OCFP mule C«H \AzH(C^H^0).

Elle parait posséder les mêmes propriétés que la phénacétine; mais comme elle est plus soluble, elle est plus active, et doit être administrée à plus faible dose (08',30 à trois à quatre fois par jour).

Enfin, j'ai encore à vous parler, pour terminer Exaigine. l'étude des nouveaux nervins, de l'orthométhylacétanilide, que MM. Dujardin-Beaumetz et Bardet proposent

de désigner sous le nom d'exalffine C^W<( .

Ce corps, obtenu par W. von Hofmann, indiquée omme médicament par Cahn et Hepp, se présente sous la forme d'aiguilles fines ou de larges tablettes blanches, suivant la manière dont il est préparé.

Il est peu soluble dans l'eau froide, plus soluble dans l'eau chaude, très soluble dans l'eau légèrement alcoohsée.

L'étude physiologique de l'exalgine est encore à peine ébauchée. D'après Binet (de Genève), cette substance agirait chez les grenouilles à la façon de la formanihde, en déterminant une paralysie motrice, et localement une abolition des propriétés physiologiques des tissus directement touchés.

Chez les mammifères, les faibles doses produiraient seulement de l'agitation et de l'anhélation, tandis que les doses fortes et mortelles détermineraient des convulsions épileptoïdes, de la dyspnée avec teinte asphyxique du sang et transformation de l'hémoglobine en méthémoglobine. La mort aurait heu dans le collapsus.

MM. Dujardin-Beaumetz et Bardet ont été surtout frappés de l'action analgésiante de l'exalgine, et de la possibilité d'obtenir cet effet chez les malades à l'aide de doses relativement faibles (Ob-,25 à 06^30) répétées plusieurs fois par jour. Depuis qu'ils ont attiré l'at-

('. Mayeji. — m

lention sur ce nouveau médicament, les essais faits par Fraser, M. Desnos, Pope, Ileinz, Peterson, Stewart, Sinclair, Holden, etc., ont fait voir que l'exalgine possède bien réellement un effet thérapeutique analogue à celui de l'acétanilide.

Elle doit être administrée avec une certaine prudence, bien que, jusqu'à présent, elle ait rarement donné lieu à d'autres accidents que des vertiges, de la somnolence, ou un peu de refroidissement des extrémités et de cyanose. On admet que la dose de 1 gramme pro die ne doit pas être dépassée. Cependant, M. Desnos en a administré jusqu'à par jour, et l'un de mes

malades, atteint d'une atroce névralgie du trijumeau, en a pris à diverses reprises 2 à 3 grammes dans les vingt-quatre heures.

Moyens physiques.

Electricité.

La liste des agents médicamenteux utilisables dans la médication de la douleur étant épuisée, occupons-nous maintenant de l'intervention des moyens physiques.

A propos de l'anesthésie locale, je vous ai signalé, l'année dernière, les effets du froid et indiqué les divers moyens de l'obtenir. 11 me reste à vous entretenir des appUcalions de l'électricité et des procédés de révulsion. Mais, remarquons-le en passant, l'électricité elle-même, employée d'une certaine façon, calme la douleur en agissant par révulsion.

L'électrisalion sous ses divers modes est souvent d'une remarquable efficacité contre les douleurs, notamment lorsqu'il s'agit de douleurs périphériques à forme névralgique.

Les nombreux procédés qui peuvent être utilisés agissent,au point devuepharmacothérapique, de diverses manières. A cet égard on peut distinguer : 1° ceux qui

ont pour Lut de diminuer l'excitabilité nerveuse (ce sont ceux qui produisent les effets décrits par une certaine école, en Allemagne, sous le nom d'action anélectrotonique); 2° ceux où domine l'action Irophique, due essentiellement à la polarisation des tissus et qui sont par suite capables de modifier les processus dont les nerfs sont le siège; 3° ceux qui agissent en excitant les parties au niveau de l'application et dont les effets se rattachent au mode de la révulsion.

Les deux premiers genres d'action sont obtenus surtout à l'aide de la galvanisation ; le dernier est suscité particulièrement par la faradisation.

Les douleurs névralgiques peuvent être soulagées ou guéries par l'un ou'l'autre de ces procédés; parfois le premier venu d'entre eux est susceptible de réussir; dans d'autres cas il y a lieu de se préoccuper de choisir le plus utile, ce qui n'est pas toujours possible à l'avance.

Chez certains malades les phénomènes douloureux se rattachent à l'existence d'une névrose et il convient d'allier les procédés locaux à l'emploi de l'électrisation générahsée, qui se pratique le plus habituellement dans ces circonstances à l'aide de la faradisation générale de Beard et Rockwell.

Je ne décrirai que les procédés les plus usuels et je vous supposerai suffisamment instruits en électrothérapie pour me permettre de ne pas insister sur les détails de leur mise en œuvre.

Examinons tout d'abord comment il est possible d'obtenir un effet calmant. On utilise dans ce but la galvanisation unipolaire. S'agit-il d'un cas de névralgie, on appliquera le pôle positif sur les points douloureux. Il est donc nécessaire de procéder à leur recherche.

L'exploration électrique faite par la méthode de Brenner les met facilement en évidence. Une large électrode positive étant appliquée sur un point indifférent, on promène l'électrode négative (tampon) sur la région douloureuse. Dès qu'on arrive au niveau des points sensibles les malades laissent échapper un cri.

Les points douloureux connus, on pratique la galvanisation en appliquant le négatif sur un point indifférent et le positif sur les points douloureux. Le courant doit être d'intensité moyenne, augmenté progressivement, sans rupture et ramené à la fin, progressivement aussi, à zéro.

Dans quelques cas, sans qu'on puisse le prévoir, le pôle négatif produit de meilleurs effets que le positif. On peut même réussir en changeant, dans les séances successives, les points d'appUcation des électrodes.

L'intensité du courant est subordonnée aux divers sièges des affections douloureuses. A la face, oiiles courants dérivés peuvent provoquer des phénomènes désagréables ou fâcheux, on emploie un courant de 3 milliampères.ll est possible cependant d'atteindre progressivement une intensité de 4 à 5 milliampères. Pour les névralgies des membres ou du tronc, lorsque les nerfs malades sont de moyen volume, l'intensité du courant doit atteindre de 10 à 12 milHampères ; lorsque ceux-ci sont volumineux, comme le sciatique, il est nécessaire d'arriver jusqu'à 15 milliampères.

Les séances doivent avoir une durée de 10 minutes au plus. Trois à cinq séances sont souvent suffisantes.

Déjà à l'aide de ces procédés on suscite dans la partie électrisée des effets trophiques liés à la polarisalion. Ces effets sont développés au maximum dans le cas où les électrodes sont fixes et de surfaces égales

et placées l'une à l'origine du nerf, l'autre à son extrémité.

On applique habituellement le pôle positif à la périphérie (courant dit ascendant); mais l'inverse réussit parfois tout aussi bien. Les séances doivent durer également environ dix minutes.

L'elîet calmant ne ressortit pas exclusivement à l'emploi de la galvanisation ; il peut aussi succéder au passage d'un courant faradique d'intensité moyenne, appliqué à l'aide d'électrodes humides et fixes. Ce mode d'éleclrisation exige au début des séances courtes dont la durée peut plus tard être prolongée sans dépasser dix minutes.

L'action révulsive peut également être produite par la faradisation et par la galvanisation.

Laméthode de Duchenneest desplus actives, maisfort douloureuse. Elle s'exécute avec le pinceau ou avec une électrode sèche après dessiccation de la peau avec de la poudre d'amidon. L'apphcation doit être faite dans le voisinage, mais en dehors des points douloureux.

Duchenne a préconisé ce procédé dans les cas fort graves, notamment dans Vangor pectoris.

Pour révulser avec le courant galvanique, il suffit d'employer le pinceau comme électrode négative.

La douleur du procédé est amoindrie lorsqu'après avoir rubéfié la peau avec le pinceau, on applique sur la partie excitée un papier mouillé, à travers lequel on continue l'électrisation.

Enfin M. Boudet de Paris a imaginé une électrode métallique qui permet d'obtenir rapidement et à volonté à l'aide du courant de pile la rubéfaction ou la vésication. Deux anneaux métalliques concentriques, montés sur une plaque d'ébonite, séparés par un mince inler-

Faradisation.

Procédé de M. Boudet do Paris.

valle, sont portés par un manche à bouton. Ils sont respectivement en rapport avec l'un des réophores et introduits dans le circuit à un moment déterminé par la mise en jeu du bouton. Suivant l'intensité du courant et la durée de l'application la peau rougit par brûlure ou devient le siège d'une lésion plilycténulaire.

L'électrisation compte de nombreux succès. 11 n'est pas rare de constater après chaque séance une amélioration plus ou moins notable et d'obtenir une complète guérison après cinq à dix séances. La sciatique, souvent très rebelle, résiste assez rarement à l'application méthodique des courants galvaniques.

On a traité par les divers moyens que nous venons d'indiquer les névralgies dites rhumatismales ou goutteuses, les névralgies des anémiques; celles des neurasthéniques et des hystériques. La guérison se montre plus aisément et plus vite dans les cas récents que dans les affections anciennes, invétérées.

Divers moyens La révulsiou VOUS cst déjà counuc en tant que méde révulsion, q^^^^ générale (Cours de 1886). Elle est très fréquemment mise à contribution dans la médication de la douleur ; mais vous en connaissez assez les procédés pour qu'il me suffise d'attirer brièvement votre attention sur ce point de pratique.

Le froid, certaines applications électriques sont, vous l'avez vu, des procédés de révulsion. On peut citer également ici l'hydrothérapie froide qui réussit dans les cas où les phénomènes douloureux sont liés à un étal névropathique primitif ou secondaire, justiciable de l'emploi externe du froid.

Tous les procédés locaux de révulsion ont été utihsés : sinapismes, ventouses scarifiées, vésicatoires simples ou pansés à la morphine, vésication ou brûlure à

l'aide de caustiques, tels que l'ammoniaque, l'acide sulfurique, le nitrate d'argent, l'acide pliénique ; pointes de feu faites avec le thermo-cautère.

Ajoutons que, dans toute injection hypodermique, il faut faire la part de l'action révulsive, ce qui explique pourquoi une simple piqûre d'aiguille ou une injection d'eau distillée peuvent produire un certain effet, mais habituellement fugitif et insuffisant. Vous savez d'ailleurs que les Chinois se contentent de l'acupuncture.

Les atîections douloureuses, névralgi formes, sont parfois d'une telle ténacité et d'une telle violence Opérations qu'après l'échec des moyens thérapeutiques, il faut '^•"'""^sica e. avoir recours aux procédés chirurgicaux, réclamés parfois avec insistance par les malades accablés de souffrance. Mais il ne m'appartient pas de vous décrire les procédés mis en œuvre et d'en fixer les indications. Ces procédés ressorlissent aux résections des troncs nerveux, aux élongations. Ils sont loin de réussir dans tous les cas. Souvent cependant ils soulagent les malades, mais au moment oii ceux-ci se croient définitivement guéris U'ne récidive survient. Dans divers cas j'ai obtenu h l'aide de l'électricité la guérison de névralgies ayant résisté à l'élongation des nerfs. Les opérations chirurgicales ne doivent intervenir qu'après l'essai méthodique de tous les autres moyens.

A côté de ces opérations on peut placer un procédé mécanique qui vient récemment d'être introduit en thérapeutique. Je veux parler de la méthode russe de suspension des ataxiques (procédé de Moczoulkowsky).

Un des effets notés à la suite de ce genre de traitement consiste, effectivement, du moins dans certains cas, en une diminution notable des douleurs.

Messieurs,

Mise en œuvre Cette lofigue étude nous montre que nous sommes '^Vad^n'^'" Puissamment armés contre la douleur. Une telle richesse de médicaments et de moyens est un bienfait d'une valeur inestimable. Sans elle l'exercice de notre profession serait à tel point rempli d'amertume que les médecins les mieux trempés perdraient tout courage. Dans les trop nombreuses circonstances où notre art est impuissant, nous pouvons encore avoir droit à la reconnaissance de nos malheureux incurables, car il nous est plus facile aujourd'hui qu'à aucune autre époque d'exercer notre « divin office », comme disait déjà Hippocrate, en soulageant leurs maux.

Sur le terrain où nous sommes placés, celui de la médication de la douleur, nous n'avons pas à nous préoccuper de la cause palhogénique de ce phénomène.

C'est la séméiologie et la physiologie pathologique de la douleur qui seules nous servent d'indication. Il ne peut être question, comme nous le ferons lorsque nous nous occuperons des traitements, d'atteindre la cause même, par exemple la syphihs en cas de névralgie symptomatique de cette infection, l'impaludisme, l'anémie, l'hystérie.

Mais remarquez que pour l'élément morbide douleur, plus encore que pour beaucoup d'autres, le point de vue de la médication est le plus souvent le seul qu'il soit possible de considérer. Les traitements spécifiques ou simplement spéciaux, capables de guérir indirectement la douleur, sont l'exception. D'autre part, les traitements proprement dits sont presque toujours sui-

vis d'effets tardifs, éloignés ; ils ne peuvent remplacer l'intervention immédiate, réclamée par l'existence d'une douleur plus ou moins vive.

Comment allons-nous mettre en œuvre les nombreux moyens dont nous disposons ? Pratiquement on peut choisir comme guide principal, c'est-à-dire comme source des indications, les caractères séméiologiques et cliniques suivants :

r L'intensité plus ou moins grande de la douleur. Il est clair que l'urgence de l'intervention est en rapport avec l'acuité des souffrances; que la nature des agents et des moyens doit varier avec la violence plus ou moins grande des douleurs;

2° Le siège des douleurs. Les moyens peuvent être subordonnés au siège variable des douleurs : face, tronc, membres ; à la plus ou moins grande profondeur des douleurs : peau, troncs nerveux profonds;

T La marche des phénomènes douloureux. Le choix des moyens et leur mode d'application sont dans une certaine mesure en rapport avec la marche continue, paroxystique ou périodique des douleurs ;

4° L'ancienneté de l'affection douloureuse. Les douleurs aiguës, récentes, sont justiciables de moyens qui échouent dans les cas anciens, etc.

Tout en restant sur le terrain étroit de la médication pure, il est clair que nous ne négligerons pas les indications qui peuvent se rattacher à la cause organique de la douleur lorsque cette cause se dégage nettement de l'examen clinique. C'est ainsi que nous tiendrons compte dans l'emploi des révulsifs, de l'électrisation, etc., de l'état d'altération des nerfs, des causes de compression ou de dégénérescence, etc. •