ONZIÈME LEÇON

Élément insomnie; indications. Médicaments: énumércation des agents déjà connus ; paraldéhyde.

Messieurs,

L'étude de la médication de la douleur nous a donné l'occasion de faire connaissance avec un grand nombre d'agents qui jouent également un rôle important dans les autres sections de la médication à laquelle nous avons donné le nom générique de névraslh&nique.

Aujourd'hui nous allons nous occuper de la seconde section de cette médication' générale, la médication hypnolique^ et nous n'aurons plus, au point de vue pharmacologique, qu'à vous décrire quelques hypnotiques purs. Mais auparavant nous devons examiner quelles sont les indications générales, susceptibles d'être tirées de l'élément morbide insomnie^ correspondant à la médication hypnotique.

Le sommeil est un phénomène de la plus haute importance, car vous n'ignorez pas qu'il absorbe à lui seul un bon tiers de notre existence. Il a de tout temps préoccupé les physiologistes et les philosophes, et les questions diverses qu'il soulève se sont compliquées dans ces dernières années par suite des observations nouvelles relatives au sommeil provoqué à l'aide des procédés de l'hypnotisme.

Bien que riiypnotisme et la suggestion aient trouvé récemment, dans les tentatives faites à la Salpêlrière et à Nancy, des applications intéressantes, nous négligerons quant à présent cette partie de notre sujet pour nous occuper exclusivement du sommeil naturel ou de l'hypnose obtenue par l'administration des médicaments.

11 ne faut pas confondre les conditions du sommeil avec la cause prochaine de ce phénomène. Tandis que les premières sont assez nettement précisées, la seconde est encore l'objet de discussions.

Une première condition se rattache h l'intermittence des fonctions cérébrales. A l'état de veille, l'exercice des propriétés spécifiques des éléments nerveux amène un état de fatigue comparable à celui qu'éprouve un muscle à la suite d'une série de conlraclions ou bien encore un nerf venant de subir plusieurs excitations successives.

C'est cette fatigue, qui se traduit physiologiquement par une diminution de l'excitabilité cérébrale, qui est la cause prédisposante du sommeil.

Lorsqu'à ce moment les excitations extérieures qui mettent enjeu à l'état de veille cette excitabilité s'affaiblissent, ce qui arrive précisément lorsqu'on cherche à dormir et qu'on se trouve plongé dans le silence et l'obscurité, le sommeil ne tarde pas à survenir (Pfliiger).

Ces dernières circonstances sont les causes déterminantes. Elles sont réalisées par le repos du corps étendu sur le dos ou sur le côté, par la fermeture des paupières, par l'absence de toute excitation de l'ouïe, etc.

Les cas pathologiques se rapportant aux aneslhésies sensorielles établissent bien l'importance de ces causes.

Dans des cas où les malades ne sont plus en rapport

avec le monde extérieur que par un ou deux organes des sens, par un œil et une oreille par exemple, il suffît de boucher ces deux organes pour qu'au bout de deux à trois minutes le sujet anesthésié soit profondément endormi (Heubel, Strtimpell).

Mais quelle est la modification intime correspondant à l'état de sommeil?

L'étude de l'état du cerveau et de l'excitabilité des centres et des nerfs pendant le sommeil ne fournit pas la solution de la question, car les faits observés sont des conséquences et non des causes. L'anémie du cerveau constatée par Pfliiger, l'amoindrissement de la masse cérébrale (Caldwell, Blumenbach), la diminution de l'excitabilité des couches cérébrales produite par l'action de divers hypnotiques, la contraction des pupilles, etc., sont simplement des résultats de l'état de sommeil naturel ou provoqué.

La cause prochaine d'où dépendent ces divers effets doit être cherchée dans une modification de la nutrition des éléments nerveux. Il est probable que sous l'influence de l'activité fonctionnelle, certains produits de fatigue s'accumulent dans ces éléments et en diminuent l'excitabilité. Ce rôle serait atlribuable d'après Pfliiger à l'acide carbonique.

La condition première de l'excitabilité des cellules nerveuses paraît être la présence d'oxygène intra-molôculaire. Il n'y a pas d'organe, sauf peut-être le cœur, sur lequel l'absence d'oxygène ait une action plus rapide et plus énergique que sur l'encépliale.

Lorsqu'à la suite d'une dépense de force dans la substance grise des centres nerveux, l'acide carbonique cellulaire augmente, l'état de prédisposition intime au sommeil se trouve réalisé.

Quoi qu'il en soil de celte théorie, il est incontestable que la nécessité du sommeil est impérieuse et que l'absence de sommeil ou insomnie constitue un fait pathologique imporlant. Aussi a-t-on de toul temps cherché à combattre l'insomnie. Les moyens actuellement connus sont d'une grande puissance, mais avant de nous en préoccuper, nous devons entrer dans quelques-unes des considérations relatives à la séméiologie et à l'éliologie de l'insomnie.

Les particularités séméiologiques les plus intéressantes pour notre sujet concernent les divers degrés d'insomnie et la persistance plus ou moins grande de cet état morbide. A cet égard il y a lieu d'admettre, d'une part, une insomnie relative ou incomplète et une insomnie absolue ; d'autre part, une insomnie passagère ou accidentelle, de beaucoup la moins grave, et une insomnie habituelle ou durable. Le choix des moyens dépendra évidemment en partie de ces variétés cliniques.

Les circonstances étiologiques ne sont pas sans importance au point de vue de la médication.

Les nombreuses causes d'insomnie forment deux groupes principaux comprenant les insomnies de cause nerveuse, les insomnies d'origine dyscrasique.

L'insomnie nerveuse résulte d'un état particulier du

Insomme ner- ^

veuse. système nerveux ou de son mode d'activité, de nature à entretenir une exagération de l'excitabilité cérébrale. Cet état peut avoir sa source à la périphérie ou, au contraire, dans les centres eux-mêmes.

L'origine périphérique s'expHque aisément par les effets que les excitations externes produisent sur l'encéphale.

La douleur, par exemple, cause de l'insomnie; il

suffit qu'elle cesse pour que le sommeil revienne.

Voilà pourquoi il existe des rapports si étroits entre la médication de la douleur et la médication hypnotique.

Les excitations exagérées des sens (œil, oreille, sens génital) sont fréquemment des causes d'insomnie. Chez certaines personnes impressionnables, le théâtre, le séjour prolongé dans un endroit très éclairé et bruyant suffisent pour déterminer un mauvais sommeil. Quant à l'insomnie par excès vénériens elle peut être complète et parfois d'une certaine gravité.

Certaines causes extérieures agissent plus directement sur l'encéphale et déterminent une excitation d'ordre psychique. Citons les émotions, le chagrin, les lectures captivantes ou passionnantes.

Dans toutes ces circonstances il se produit une sorte d'excitation cérébrale, un travail exagéré d'idéation qui retarde ou empêche le sommeil.

L'insomnie d'origine périphérique se rattache souvent à un état maladif de certains organes (insomnie sympathique de certains auteurs, insomnie réflexe), alors même que l'atTection de ces organes n'est pas douloureuse ; la dyspepsie en représente une des causes les plus fréquentes.

Citons aussi les dyspnées d'origine pulmonaire ou cardiaque, l'éréthisme vasculaire des états fébriles; l'éréthisme nerveux accompagnant le travail menstruel, etc.

Dans quelques-unes de ces circonstances, il est permis d'admettre la production d'un trouble dans la circulation cérébrale et par suite une modification dans les mutations nutritives qui préparent la période de sommeil.

L'insomnie nerveuse d'origine périphérique est en général peu grave. Il n'en est plus de même de celle qui reconnaît une origine centrale, celle-ci se rattachant à un élat pathologique plus ou moins nettement défini de l'encéphale. Dans le premier cas l'insomnie est le plus souvent relative, accidentelle, passagère. Ici elle se montre sous la forme absolue et durable. Dans les cas les moins importants, l'insomnie nerveuse de cause centrale estla conséquence d'une sorte de surmenage cérébral, tel que celui qui succède au travail intellectuel exagéré, particulièrement au travail du soir. Ce travail intensif n'est rendu possible qu'à l'aide d'efforts soutenus de la volonté. Ainsi se trouve créé un élat d'hyperexcilabilité que le repos peut faire disparaître facilement, tout au moins au début. Nous citions tout à l'heure les émotions, les préoccupations, les chagrins. Quand l'insomnie survenant dans ces circonstances est relative ou passagère, elle n'a pas de signification grave. Dans certains cas, ces mêmes causes sont suivies d'une insomnie absolue et durable liée à un véritable état morbide cérébral, souvent précurseur de l'aliénation mentale.

L'insomnie est, d'ailleurs, un des caractères séméiologiques fréquents de la fohe confirmée. Toutes les autres névroses peuvent aussi s'accompagner d'insomnie plus ou moins persistante. Dans la neurasthénie notamment la perte de sommeil est un des symptômes de « la faiblesse irritable » du système nerveux. Les conditions physiques ou physico-chimiques de l'insomnie sont, dans tous ces cas, aussi obscures que celles des autres symptômes de la folie ou des névroses. Mais les affections cérébrales sans lésions matérielles définies ne sont pas les seules à compter l'insomnie au

MÉDICATION HYPNOTIQUE. 14o

nombre de leurs manifestations. Celle-ci se rencontre aussi dans les maladies à lésions, telles que l'alcoolisme aigu ou chronique, la paralysie générale, l'hémorragie, le ramollissement, les tumeurs; elle acquiert même parfois, dans ces cas, une certaine ténacité.

La seconde section de l'insomnie, au point de vue des insomnie d'oricauses, est, avons-nous dit, l'insomnie d'origine dyscra- dyscSque. sique.

Il faut comprendre, sous ce nom, la privation de sommeil provoquée par des substances transportées au cerveau avec le sang.

L'existence de ce genre d'insomnie est nettement démontrée par les effets des substances excitantes : café, thé, alcool à certaines doses.

On doit admettre comme très probable la formation, dans certains états pathologiques, de matières solubles, capables d'exercer sur l'encéphale une action analogue.

L'insomnie des maladies infectieuses se rattache peut-être, au moins en partie, à des causes de cet ordre. Elle s'accompagne généralement de délire, et l'on peut, à l'autopsie, constater quelques lésions ana- 'omiques qu'il est logique de rapporter, dans l'état ctuel de nos connaissances, à l'intoxication des éléents nerveux. On peut également considérer comme raisemblable l'origine toxique de l'insomnie liée à cerains troubles digestifs. Mais, jusqu'à présent, nous ne connaissons rien de précis sur les altérations dyscrasiues, capables de troubler le fonctionnement cérébral ans les maladies.

Quoi qu'il en soit, la multiplicité des causes d'in- indications omnie est indéniable, et cette circonstance nous ermet de comprendre que le but thérapeutique peut tre alteint par un assez grand nombre de moyens.

G. Hayem. — III.

Moyens médicamenteux.

Chloral.

Quelques-uns consistent simplement dans la mise en œuvre de certains préceptes hygiéniques.

En cas de surmenage physique et intellectuel, le repos du corps et de l'esprit sutïisent souvent pour ramener le sommeil. Un changement d'air facilitera cette cure par le repos. Les voyages, les distractions réussiront parfois quand la perte de sommeil reconnaîtra pour cause des préoccupations ou des chagrins.

L'éloignement des causes doit également être la principale action thérapeutique en cas de dyspepsie, en cas d'affection douloureuse, etc. Nous n'avons pas à insister ici sur ces diverses manières de combattre indirectement l'insomnie. Notre rôle doit se borner à faire connaître les moyens capables de diminuer l'hyperexcitabilité cérébrale.

Parmi les agents utilisés contre la douleur, et décrits dans les précédentes leçons, il en est plusieurs qui sont en même temps hypnotiques. Tels sont, notamment, le chloral et la morphine.

Le chloral est un hypnotique excellent. Il peut réussir dans toutes les formes d'insomnie, en produisant une action calmante sur les centres encéphaliques. Des doses relativement faibles, impuissantes au point de vue de la production de l'anesthésie chloralique, peuvent remplir l'indication tirée du phénomène insomnie, soit, par exemple, les doses de 1 gramme à 3 grammes.

Le médicament peut être introduit par la voie rectale, lorsque l'estomac doit être ménagé, ou que l'administration per os est rendue difficile par l'état de déhre

ou d'agitation.

Après l'évacuation d'un lavement ordinaire, on fait prendre un lavement de 250 à 300 grammes, fait soit avec du lait, soit avec un jaune d'œuf, soit encore avec

de l'eau de guimauve épaisse, à laquelle on ajoute quelques gouttes de laudanum. La dose de chloral administrée par cette voie est habituellement de 2s%50 à 3 grammes.

L'etîet hypnotique du chloral n'est suivi, au réveil, d'aucun phénomène désagréable. On n'a guère signalé, lorsqu'il est pris par la bouche, qu'un léger état saburral et de la diminution de l'appétit. Mais il offre quelques inconvénients. En raison de son action dépressive sur le cœur, il est contre-indiqué dans l'asystolie et dans l'adynamie cardiaque. J'en ai fait prendre, cependant, assez souvent à des cardiaques, mais à très faible dose, et en ayant soin d'en surveiller attentivement les effets. Rappelez-vous aussi que l'usage du chloral, en cas d'insomnie chronique, expose au chloralisme dont les observations ont, depuis quelques années, une tendance à se multiplier.

L'opium et la morphine sont indiqués dans les cas Opiumetmoroii l'insomnie est due à la douleur. Ils trouvent, dans p^""^' cette circonstance, leur appropriation particulière, et sont réellement alors des remèdes souverains. Ne comptez pas sur eux, au contraire, dans l'insomnie nerveuse liée, soit au surmenage cérébral, soit aux névroses (neurasthénie, etc.).

Ces précieux médicaments, dont on abuse souvent, ou dont les vraies indications ne sont pas toujours bien saisies, présentent des inconvénients que je dois vous signaler de nouveau.

Le réveil, après l'emploi des opiacés, est assez désagréable : la bouche est pâteuse, la tête lourde; les malades accusent un certain malaise, de l'inappétence et de la constipation. Rappelez-vous, en outre, que l'accoutumance à ces médicaments se manifeste rapide-

menl, et que cette fâcheuse particularité pousse à l'administration de doses de plus en plus fortes, pratique détestable conduisant bientôt au morphinisme chronique.

Je dois encore ajouter que, chez quelques individus, les propriétés excitantes de la morphine restent prédominantes lorsqu'on emploie des doses thérapeutiques. Le médicament agite au lieu de calmer.

Le chloral et la morphine présentent, vous le voyez, certains inconvénients, et ne répondent pas, d'ailleurs, à toutes les indications. On leur a cherché des succédanés, et dans ces dernières années on en a trouvé un bon nombre.

Hyosciaminc et Parmi Ics principes extraits des solanacées, et que hyoscine. ^^^^ conuaissous déjà, on a trouvé, dans l'hyosciamine et dans l'hyoscine, des agents qui exercent incontestablement des effets hypnotiques souvent précieux. Nous aurions même pu les décrire ici, si leur histoire chimique et pharmacologique ne se rattachait pas encore plus naturellement à celle de l'atropine. Ces médicaments sont particulièrement indiqués dans l'insomnie nerveuse à laquelle se surajoute un certain degré d'agitation ou de délire. Aussi ont-ils été vantés surtout par les ahénistes. Les uns donnent la préférence à l'hyosciamine, les autres, en plus grand nombre peutêtre aujourd'hui, considèrent l'hyoscine comme un hypnotique supérieur à cette dernière base, et capable de réussir dans des cas où tous les autres hypnotiques restent sans action.

Mais un bon nombre d'agents médicamenteux, que nous n'avons pas encore eu l'occasion d'étudier, sont venus récemment enrichir la section des hypnotiques proprement dits.

Étudions maintenant les plus importants d'entre eux.

Je vous signalerai en premier lieu la paraldéhyde. Ce raraidébyde. corps est une modification polymérique de l'aldéhyde obtenue par Weidenbusch, en préparant le métaldéhyde par l'acide sulfurique ou l'acide azotique.

Vous savez que les aldéhydes diffèrent des alcools par la perte de la molécule H^ Le type ordinaire, l'aldéhyde éthylique, liquide incolore doué d'une odeur forte et suffocante, n'est pas utilisé en thérapeutique. C'est par l'action prolongée du chlore sur ce corps que s'obtient le chloral ou aldéhyde trichloré. Trois molécules d'aldéhyde condensées en une seule donnent la paraldéhyde (C'-H*0)^

C'est un corps sohde lorsque la température est inférieure à -j-10°, Hquide à la température ordinaire. Il possède une odeur rappelant celle du chloroforme, et développe une saveur piquante assez désagréable.

La paraldéhyde est soluble dans l'eau dans la proportion de 1 sur 10, moins à chaud qu'à froid (Yvon). On en trouve, dans le commerce, deux variétés correspondant à deux procédés différents de fabrication.

Il importe que le produit soit pur et dépourvu d'amylaldéhyde qui, d'après Holl.z, est très toxique. Pour lutter contre son instabihté, il sera utile de le conserver à l'abri de la lumière.

Les expériences de Lussana, d'Albertoni, et en France celles de MM. Dujardin-Beaumelz et Audigé, nous ont fait connaître la toxicité de la paraldéhyde. L'idée d'employer cette substance comme médicament est due à V. Cervello (1883). Depuis les essais de ce médecm, un assez grand nombre de thérapeutistes ont préconisé la paraldéhyde comme hypnotique (Albertoni

logiques.

et Morselli, Gugl, Perelti, 0. Berger, Dujardin-Beaumetz, CoLidray, etc.).

Effets physio- DécrivoDs en quelques mots les effets observés chez les animaux soumis à l'action de laparaldéhyde.

Avec des doses modérées on obtient, chez le chien et chez le lapin, une diminution des mouvements respiratoires moins prononcée qu'avec le chloral.

Les doses plus fortes arrêtent la respiration; mais on peut sauver les animaux en pratiquant la respiration artificielle (Cervello). Les effets sur le cœur et sur la tension sanguine ne sont pas précisés. On trouve, sur ce point, des opinions contradictoires. Le fait le plus important consiste dans la production d'un sommeil profond qui peut durer jusqu'à vingt-quatre heures, mais qui ne s'accompagne ni d'analgésie, ni d'anesthésie. Les animaux se réveillent dès qu'on les pince, pour se rendormir ensuite. On n'observe alors qu'une diminution des réflexes.

Pendant cet état de sommeil, la température s'abaisse; M. Coudray a constaté une chute de S^C. La mort est due à la suspension de la respiration ; mais il faut, pour la produire, des doses très élevées. Jusqu'à présent, il serait impossible d'indiquer quelle serait la dose toxique pour l'homme.

Chez ce dernier, l'hypnose provoquée par la paraldéhyde ressemble au sommeil naturel; elle n'est suivie ni de céphalalgie ni d'anorexie. Le médicament étant absorbé très rapidement lorsqu'il est pris par la voie buccale, le sommeil survient parfois au bout de cinq minutes. Pendant cet état de sommeil, la température fléchit de quelques dixièmes de degré.

La paraldéhyde s'éhmine par l'urine et par l'haleine. Ce dernier mode d'élimination constitue un des inconvé-

MÉDICATION HYPNOTIQUE. loi

nients de l'emploi de celle substance, les malades répandant autour d'eux une odeur désagréable qui gêne les voisins, el qui persiste parfois pendant vingt-quatre heures.

La pratique de Cervello et des médecins qui, depuis, Emploi théral'onl imité, a nettement établi les propriétés hypno- p^""^"^tiques de la paraldéliyde. Ce nouvel agent a réussi dans des cas oti le chloral avait échoué; il a pu être administré sans inconvénient aux cardiaques et aux malades affaiblis ; il peut donc être prescrit dans les circonstances où le chloral est conlre-indiqué. Il a été utilisé surtout dans les névroses. Dans certains cas, il paraît avoir exercé, eu même temps que ses effets hypnotiques habituels, une action plus ou moins nettement antispasmodique. C'est ainsi qu'il s'est montré utile en cas de dyspnée, de toux spasmodique, d'agitation due à l'aliénation mentale, de tétanos, de deliriiim tremens.

M. Desnos a pu l'employer avec succès chez des fébricilants, mais il n'a pas observé, dans ce cas, d'effet antithermique. Enfin, la paraldéhyde est antidotique de la strychnine, et peut, d'après M. C. Paul, servir à combattre la morphinomanie.

On l'administre à la dose de 2 à 6 grammes. On com- Mode d'admimence par une faible dose, qu'en raison de l'accoutumance, assez prompte à s'élabhr, on est obhgé d'élever bientôt.

La paraldéhyde a pu être administrée, dans certains cas, pendant des semaines et des mois. Pour fixer vos idées sur son mode d'emploi, je vous citerai un certain nombre de formules :

Solution aqueuse d'Yvon :

Paraldéhyde 10 gr. .

Eau bouillie ou eau d'anis, de mentlie.. 140 ^ "

Une cuillerée à bouche renferme 1 gramme.

io2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Potion :

Paraldéhyde 1, 2, 3, 4 f?r.

Sirop simple 30

Eau 70

Teinture de vTlnilie XX gouttes.

Solulion hydro-alcoolique :

Paraldéhyde 10 gr.

Alcool à 90° " 20

Eau bouillie 20

Une cuillerée à café représente 1 gramme. Cette solution sera prise dans de l'eau sucrée ou dans une infusion aromatique. Le plus important est de prescrire le médicament sous une forme suffisamment diluée, et d'en masquer autant que possible le goût désagréable.

Potion d'O. Berger :

Paraldéhyde 2 à 4 gr.

Potion gommeuse 50

Sirop d'écorce d'orange amère 30

A prendre en une fois au moment où l'on se dispose à dormir.

Potion de Gugl •

Paraldéhyde 2 à 5 gr.

Eau distillée 125

Teintui^e d'écorce d'orange amère... 5 à 10

A prendre également en une fois.

Il est rare qu'il soit nécessaire de dépasser la dose de 5 grammes. Gugl se loue d'avoir, dans quelques cas, associé la paraldéhyde à la morphine.

Jusqu'à présent on n'a pas eu avec ce nouvel hypnotique à déplorer d'accidents fâcheux. Cependant son usage prolongé à fortes doses peut déterminer une intoxication chronique analogue à celle de l'alcoohsme (von Krafft-Ebing).

MÉDICATION HYPNOTIQUE. lo-^

L'action toxique qu'il exerce sur le sang et que Frôhner a étudiée sur les animaux ne paraît pas se produire chez l'homme aux doses thérapeutiques.

En raison du pouvoir réducteur de l'aldéhyde, la paraldéhyde déterminerait chez les chevaux et les chiens, d'après cet expérimentateur, une destruction des globules rouges, même après l'emploi de doses non hypnotiques.

Chez le cheval, il se produirait de la mélhémoglobine. Pour ma part, je n'ai observé, chez le lapin et chez le chien, qu'une simple diminution del'oxyhémogiobine du sang général [Thèse de M. Coudray).