SEIZIÈME LEÇON

Médicaments {suite) : emploi thérapeutique des anesthésiques et des hypnotiques; fève du Calabar et physostigmine ; coque du Levant et picrotoxine; nicotine; curare; acide cyanhydrique et cyanures; valériane et valérianiques.

Messieurs,

Emploi des anesthésiques

et des hypnotiques

comme antispasmodiques.

Les effets corticaux des anesthésiques et des narcotiques ont été mis à profit dans la médication antispasmodique. Vous allez en avoir la preuve en vous occup ant aujourd'hui avec moi de l'emploi thérapeutique des agents dont nous avons étudié, dans la dernière leçon, les propriétés physiologiques.

Le chloroforme a été surtout employé en inhalations dans l'éclampsie puerpérale. Il a été recommandé d'abord par Simpson, par P. Dubois et, depuis, utilisé par un très grand nombre d'accoucheurs et de médecins. Simpson s'en est également servi dans l'éclampsie des enfants.

D'après West il ne réussit que lorsque les attaques convulsives ne sont pas trop rapprochées les unes des autres. Simonin (de Nancy) l'a essayé dans le tétanos.

Dans cette dernière maladie on donne généralement la préférence au chloral qui, d'ailleurs, est souvent aussi prescrit dans l'éclampsie puerpérale.

Le chloral doit être, dans le tétanos, administré à

hautes doses (1 à 2 grammes toutes les heures ou toutes les deux heures, jusqu'à 12 grammes par jour). Oré n'a pas craint, pour agh' plus rapidement et plus sûrement, de l'introduire directement dans le sang, par injection intraveineuse. Sa pratique a été imitée par M. Labbé et par quelques autres.

La solution chloralée d'Oré, trop concentrée (voir anesthésie), offrait l'inconvénient d'altérer le sang et de provoquer la formation de caillots. Aussi les chirurgiens ont-ils repoussé les injections intraveineuses de chloral. Celles-ci sont, par contre, employées journellement dans les laboratoires à l'effet d'obtenir l'immobihsation et Finsensibihsation des animaux mis en expérience. Elles se montrent en général inoffensives lorsqu'on a le soin, comme l'a indiqué Vulpian, de se servir d'une solution chloralée suffisamment diluée (au dixième). Cependant il n'est pas démontré que la méthode d'Oré serait dépourvue des inconvénients graves qui l'ont fait abandonner si l'on substituait à la solution indiquée par ce chirurgien une solution analogue à celle qu'on utihse dans les laboratoires de physiologie, car entre autres accidents pouvant se montrer chez les chiens chloralisés, Vulpian a signalé la production d'une forte hématurie avec congestion rénale.

M. Verneuil et quelques autres ont associé le chloral à la morphine dans le traitement du tétanos. Auchen- Ihaller, Huttenbrenner, etc., ont prescrit le chloral seul dans le tétanos des nouveau-nés. Ces diverses pratiques donnent des succès variables; il est difficile de les apprécier.

Le chloral peut être considéré comme le meilleur des agents médicamenteux qu'on puisse prescrire dans l'éclampsie puerpérale (voir thèse de Teslut, 1879). Il

s'est montré également ulile clans certains cas d'accidents lélaniformes ainsi que le prouve, entre autres, l'observation de Lasègue (1874) concernant un cas de lymphangite compliquée de convulsions tétaniques et terminé par guérison.

Quelques cas de tétanos Iraumalique ont été guéris par l'emploi de l'alcool à assez haute dose. Des observations sur ce sujet publiées en Angleterre, on peut rapprocher celle de M. Deprez (1864).

Dans ces dernières années, un des succédanés du chloral, la paraldéhyde, a été prescrit avec succès dans divers cas de tétanos spontané ou traumatique.

Les narcotiques et narcotico-âcres (opium, soianées) interviennent plutôt en cas de spasmes que de convulsions générales. Ils sont surtout employés sous forme d'applications locales.

L'opium et ses principes exercent sur les phénomènes spasmodiques une action indirecte en calmant l'excitabilité des nerfs sensibles, c'est-à-dire en s'adressant à l'élément douleur. Ils. sont indiqués par suite dans la gastralgie, le vaginisme à forme douloureuse, le rectisme, les coliques hépatiques et néphrétiques. Les essais faits dans ces dernières années pour remplacer dans ces circonstances la morphine par la cocaïne ont en général démontré l'infériorité de ce dernier agent, bien que dans certains cas il ait pu produire des effets avantageux. Quelques observations d'intoxication par la cocaïne récemment publiées ont, du reste, rendu les thérapeutistes plus circonspects dans l'emploi de ce médicament qui, au début, avait paru d'une grande innocuité.

Fmpioi des Les soianées et leurs principes actifs sont d'un emsoianées. pjoi banal dans les coniractures et les convulsions par-

lielles. Les préparations les plus répandues pour cet usage sont les pommades à l'extrait de belladone, les liniments simples ou composés, dans lesquels on incorpore le plus habituellement de l'extrait de jusquiame, .le bfjume tranquille dans la composition duquel entrent des feuilles de diverses solanacées, les associations de ces préparations avec des anesthésiques, notamment avec le chloroforme (huile de jusquiame chloroformée, etc.). Citons en dernier lieu les injections sous-cutanées d'atropine qui, pratiquées dans l'épaisseur même des muscles, ont donné de bons résultats dans quelques cas de torticolis chronique.

Rappelons également les propriétés antispasmodiques de la solanine qui ont été surtout observées en cas d'épilepsie spinale.

Les nouveaux nervins ne paraissent pas pouvoir ren- Emploi des

divers

dre service dans les affections caractérisées par des nervins. convulsions générales. Ainsi on a essayé sans succès l'acétaniHde dans l'épilepsie. Mais les propriétés antispasmodiques qu'ils possèdent évidemment à un certain degré sont utihsables dans les affections spasmodiques et peut-être aussi dans les contractures réflexes, ayant pour origine une douleur que ces agents sont susceptibles d'engourdir.

Cependant deux d'entre eux, l'antipyrine et l'acétanihde, se sont montrés actifs dans une affection du système kinésodique, la chorée. Il est vrai qu'il ne s'agit pas ici de convulsions proprement dites, mais de simples phénomènes d'incoordination motrice. Le moment n'est pas encore venu d'indiquer auquel de ces deux médicaments on doit accorder la préférence dans le traitement de la chorée.

Enfin, pour terminer ce qui a trait aux médicaments

G. Hayem. — IH.

déjà connus, je voils rappellerai encore les propriétés antispasmodiques indirectes de l'iodoforme, mises à contribution dans le traitement des tranchées utérines. Tous les médicaments capables de diminuer l'état d'irritation des nerfs sensibles peuvent faire cesser les spasmes réflexes. C'est là un point sur lequel il me paraît maintenant inutile d'insister.

Arrivons aux antispasmodiques que nous n'avons pas eu l'occasion d'étudier. Ils sont beaucoup moins importants que les précédents ; quelques-uns Imême, actuellement délaissés après avoir joui d'une certaine faveur, ne méritent qu'une simple mention. Pève La fève du Calabar est la graine du j^hysostigma ve-

du Calabar. nenosum (légumineuses ; sous-ordre des papilionacées, tribu des euphaséolées), plante grimpante de 5 centimètres de diamètre, de 15 mètres de long. Apportée de l'Afrique en Europe vers 1840, elle est originaire des côtes occidentales du continent noir : vieux Calabar, Gabon, Guinée. Les gousses de cette plante, longues de 15 centimètres, renferment deux ou trois fèves, larges de 10 à 15 millimètres, longues de 20 à 25 millimètres. Ces fèves ressemblant à un haricot sont brunes et présentent une rainure profonde, blanchâtre.

Elles sont formées par deux cotédylons rétractés par la dessiccation et laissant entre eux un espace lenticulaire ovoïde. Leurs propriétés connues en Europe depuis 1846 ont été décrites par les missionnaires d'Écosse, puis par Daniell, R. Christison (1055), Sharpey (1858), Th. Fraser (1882), etc. Elles sont dues à un principe actif alcaloïdique, la physostigmine ou ésérine (de éséré, nom donné à la fève par les naturels), isolé par M. Vée et étudié par lui dans un travail fait en commun avec M. Leven.

MÉDICATION ANTISPASMODIQUE. 21 f

La physostigmine est peu soluble dans l'eau froide, soluble dans l'élher, l'alcool, le chloroforme.

Un autre principe, la calabarine, retiré également de la fève, paraît provenir de la réduction de l'ésérine. Il présente des propriétés différentes qui le rapprochent de la strychnine.

Les sels d'ésérine les plus importants sont le bromhydrate, qui est bien cristallisé et soluble dans l'eau ; le salicylate, bien cristallisé également, soluble dans 130 parties d'eau, peu altérable à la lumière ; le sulfate auquel ou donne la préférence quoi qu'il soit moins bien défini.

Les naturels de la côte d'Afrique emploient la fève du Calabar à titre de poison d'épreuve. Ils font prendre ce poison aux individus soupçonnés de sorcellerie à la dose de 12 à 100 fèves, le plus souvent de 25 à 30.

A cette dose élevée la drogue produit souvent des vomissements et de la diarrhée, qui permettent aux éprouvés d'échapper à la mort plus facilement que s'ils en avaient pris une petite quantité (J. Harley). Les accidents toxiques se montrent au bout de cinq à dix minutes. Il consistent en une paralysie à marche progressive, accompagnée de vertiges, de titubation, de sueurs froides. A ces phénomènes s'ajoutent l'affaibhssement du pouls, puis la paralysie de la respiration. Bientôt survient un affaissement profond, et la mort arrive sans grande souffrance apparente.

^ Les expériences faites sur les animaux et les cas Eiicts d'empoisonnement observés chez l'homme ont permis P''y''°'°sid'élablir que la fève du Calabar produit une paralysie du système nerveux central qui porte tout d'abord sur la moelle épinière et sur la moelle allongée et qui se termine par une paralysie des centres respiratoires ame-

liant la mort par aspliyxie. En raison de la paralysie précoce de la moelle on voit rarement se produire des convulsions terminales. Parfois, mais seulement dans quelques cas, la pupille est rétrécie. On peut également observer des contractions fibrillaîres qui paraissent dues à l'excitation directe des muscles et qui ne sont pas empêchées par la curarisation préalable.

Le fait physiologique le plus intéressant de tous ceux que provoque l'ésérine est le rétrécissement pupillaire produit par une application directe, locale. lia été découvert par Fraser. 11 commence à se manifester au bout de cinq à quinze minutes. On l'a vu persister jusqu'à cinq jours.

La cause de cette myose est fort discutée. Le phénomène cesse et fait place à la mydriase lorsqu'on électrise le sympathique au cou. Il n'est donc pas dû à une paralysie du nerf dilatateur de la pupille (c'est-à-dire du sympathique). D'autre part, la dilatation pupillaire préalablement produite par l'atropine, c'est-à-dire ainsi que nous l'avons vu, par la paralysie des extrémités nerveuses du moteur oculaire commun, cesse lorsqu'on introduit de l'ésérine dans l'œil.

L'action de ce poison semble donc porter directement sur le muscle, soit sur le sphincter irien. Emploi Les effets paralysants qui atteignent la moelle épithérapeutique, nière devaient tout naturellement engager les médecins à essayer l'ésérine dans tous les états morbides où existe une excitabihté médullaire exagérée.

Malheureusement on n'a pas tardé à reconnaître qu'à faible dose le médicament n'exerce que des effets thérapeutiques douteux tandis que les forles doses doivenl être repoussées à cause de leur toxicité. L'ésérine n'a donc pas comme agent interne une valeur décisive. On

lui a cependant attribué des effets curatifs dans le tétanos dit rhumatismal (G. Sée), ainsi que dans la chorée.

Il faut lui reconnaître une action stimulante sur les muscles lisses, action qui a été utilisée contre la constipation. Mais c'est comme agent local, en oculistique, que l'ésérine a trouvé sa principale application.

A l'extrait alcoolique de fève autrefois employé, on a substitué les sels d'ésérine.

Une goutte de solution de chlorhydrate au millième, instillée dans l'œil, suffit pour produire le rétrécissement pupillaire.

Le plus souvent on se sert du sulfate neutre :

Solution de Cusco :

Eau distillée 10 gr.

Sulfate neutre d'ésérine 0S'',03

On peut également faire usage de la solution suivante :

Eau distillée 10 gr.

Bromhydrate d'ésérine Oe>",10

A l'intérieur, le bromhydrate se donne à la dose de 2 à 6 milligrammes, le sulfate à celle de 1 à 4 milligrammes.

Ces sels peuvent être employés en injections hypodermiques.

A côté de la fève du Calabar, nous placerons la coque du coque du Levant ou des pêcheurs, fruit du cocciilus in- devant. dicus [anamirta coccuhis, menispermum cocciilus, famille des ménispermacées), arbuste originaire de la côte du Malabar et de l'île d'Amboine (Moluques, Indes orientales).

Le principe actif de la coque du Levant, nommé picrotoxine, a été isolé par Boullay (1818) et considéré

par lui comme un alcaloïde. Ce serait plutôt, d'après Couerbe et Pelletier, un acide. Il aurait pour formule

Le produit commercial est une substance amère dans laquelle Barth et Krelscliy ont trouvé 32 p. 100 de picrotoxine, 65 p. 100 de picrotine et 2 p. 100 d'anamirtine. Mais d'autres chimistes admettent l'unité de constitution de ce corps. La picrotine et la picrotoxine qui en ont été retirées seraient des produits de dédoublement (Fleischl et Robert). Effets physio- Les effets produits par la picrotoxine chez les anilogiques. maux cousistcnt en attaques convulsives survenant après une période d'inquiétude, de titubation et de faiblesse des pattes postérieures. Au moment où les convulsions vont éclater on remarque une agitation des oreilles et de la tête, puis des spasmes fibrillaires des paupières et des lèvres ; plus tard, les pattes antérieures sont prises de mouvements convulsifs et bientôt surviennent des convulsions générahsées, d'abord tétaniques puis cloniques. L'accès est suivi d'une parésie passagère et d'un état comateux; il présente par suite une grande analogie avec l'attaque épileptique. On a même observé dans quelques cas le cri initial et la salivation.

Il résulte des expériences faites par Chirone et Testa que les convulsions suscitées par la picrotoxine peuvent encore se produire après l'ablation des centres •' psycho-moteurs. Aussi ces observateurs admettent-ils

que l'action du poison porte sur le bulbe et sur la moelle épinière. Rœber avait d'ailleurs fixé le point de départ de celte action dans le bulbe rachidien et Vulpian l'avait placé dans l'isthme et dans la moelle allongée. - Les phénomènes observés chez l'homme ont été bien décrits par von Schroff.

L'ingestion des petites doses développe de l'amer- Effets^obscrvés lume buccale et est suivie de renvois. Plus tard^, après momme. l'absorption, il survient une sensation de froid non accompagnée de modification du pouls.

Lorsque la dose est plus forte, aux phénomènes précédents s'ajoutent du spasme du diaphragme, des fourmillements dans les cuisses et dans le ventre, de la chaleur à la tête.

Une dose plus forte encore (20 miUigrammes) amène d'abord la chute du pouls, puis une élévation du pouls suivie d'une nouvelle chute. Les pulsations sont petites, affaiblies. En même temps, les malades éprouvent des fourmillements dans le pied droit, une tension dans la tête et dans la face, une sensation générale de froid accompagnée de chair de poule. Bientôt encore les membres sont pris de tremblement plus ou moins intense, puis il survient de la somnolence, une diminution de l'ouïe, de la sialorrhée, des alternatives de sensations de chaleur et de froid, tandis que la température centrale tend à s'abaisser.

La picrotoxine a été essayée par divers médecins Emploi dans l'épilepsie. Elle serait indiquée particuhèrement ti>érapcutiquc. dans les cas où les sujets sont débiles et anémiques (Planât, Dujardin-Beaumetz, Hard et Hammond). Nous manquons jusqu'à présent de documents suffisants pour apprécier la valeur antiépileptique de ce médicament.

Celui-ci a été également prescrit dans la chorée, dans la paralysie agitante, dans la paralysie labioglosso-laryngée (Gubler) et, en général, dans les diverses variétés de tremblement. Il a encore été l'objet de quelques tentatives thérapeutiques dans l'hystéro-épilépsie. Toutefois, dans ces divers cas, bien qu'il paraisse

Nicotine.

Curare.

Acide cyanhydrique.

avoir une certaine action, il est difficile de préciser quelles en sont les indications.

Il s'est montré parfois utile dans les convulsions liées à l'helminthiase, mais il paraît avoir un effet vermifuge dont il y a heu de tenir compte.

La picrotoxine est administrée sous forme pilulaire à la dose de 1 à 3 milligrammes (Dujardin-Beaumetz), jusqu'à 6 milligrammes (Planât). Gubler l'a employée en injections hypodermiques de 1 milligramme. On devra toujours se montrer très prudent et lâter la susceptibilité individuelle lorsqu'on croira nécessaire d'élever les doses. Quelques médecins ont atteint per os la dose de 2 centigrammes dans les vingt-quatre heures. Il faut être plus circonspect lorsqu'il s'agit d'une médication un peu prolongée.

La nicotine, alcaloïde du tabac, et le curare ont été l'objet de quelques essais thérapeutiques. Ce sont des agents toxiques, dangereux, d'un maniement difficile et sans utihté démontrée.

Des agents plus toxiques encore, l'acide cyanhydrique et les cyanures, après avoir joui d'une certaine réputation, tendent aujourd'hui à être presque complètement abandonnés.

Dioscoride connaissait déjà l'eau de laurier-cerise dont il appréciait les propriétés calmantes. 11 ne s'en servait pas seulement sous forme d'applications externes, il l'employait aussi à l'intérieur. C'est à peu près la seule préparation cyanique qui soit encore aujourd'hui utihsée. L'acide cyanhydrique et le cyanure de potassium ont été remplacés par des agents plus sûrs et moins toxiques.

L'eau de laurier-cerise renferme d'ailleurs une certaine proportion d'acide cyanhydrique qui y prend

naissance par suite du dédoublement de l'amygdaline en sucre, en essence d'amandes amères et en acide cyanhydrique.

Vous savez que celle réaction est suscitée par un ferment chimique, l'émulsine, agissant sur l'amygdaline en présence de l'eau.

Les noyaux de certains fruits, ceux surtout des cerises, des prunes, des pêches, etc., renferment également de l'amygdahne et de l'émulsine et peuvent, en conséquence, fournir de l'acide cyanhydrique.

D'après le Codex français, 100 grammes d'eau de laurier-cerise renfermeraient 50 milligrammes d'acide cyanhydrique. Cette eau représente donc un médicament assez actif. On la prescrit àla dose de 2à ISgrammes en potion dans les cas d'affections spasmodiques.

La valériane et les valérianiques sont des médicaments

Valériane et

plus importants, qui doivent fixer un instant notre at- ^aienaniques tention.

La valériane [valeriana officinalis^ L.), herbe aux chats, herbe de Saint-Georges, est une plante vivace de de la famille des valérianacées. Son rhizome porte des racines adventives qui représentent les parties utilisées.

Celles-ci sont jaunâtres à l'extérieur, blanches à l'intérieur; elles fournissent une poudre d'un gris-jaunâtre, inodore, à l'état frais, mais répandant à l'état sec une odeur sui generis^ un peu camphrée, fort désagréable.

La valériane a une saveur d'abord douceâtre, puis amère et aromatique. Elle est susceptible de céder ses propriétés à l'eau et à l'alcool.

La composition chimique déterminée par ïromsdorff a décelé 1,20 p. 100 d'huile essentielle, une matière particulière solublc dans l'eau, insoluble dans l'alcool

et dans l'étlier, une gomme, une résine molle odorante, de la cellulose.

L'essence est verdâlre, d'odeur forle, de saveur aromatique, d'une densité de 0,934. Retirée de la racine sèche, elle a fourni, à l'analyse faite par Bruylanls, un hydrocarbure, le valérène appartenant à la famille des terpènes, de formule C^<'H'^ des produits oxygénés se rattachant les uns aux autres et y existant en proportions variables, un alcool isomère du bornéol, un éther simple, des éthers composés et de l'acide valérianique ou valérique, C^H^«0\

Ce dernier est un liquide mobile, incolore, ayant l'odeur de la valériane, une saveur acide, brûlante, d'une densité à J8° de 0,929.

Il forme des sels parmi lesquels on compte le valérianate d'ammoniaque, le valérianate de zinc, le valérianate d'atropine, le valérianate de quinine.

Le valérianate d'ammoniaque, C^H^(AzH*)0'^ est cristallisé en prismes onctueux au toucher, inodores à l'état sec, mais répandant à l'état humide une odeur d'acide valérianique. Ce sel a une saveur sucrée, puis brûlante. Il est très soluble dans l'eau et dans l'alcool.

La putréfaction des matières organiques, notamment du fromage, en produit une certaine quantité. . Le valérianate de zinc (C^H^O')^Zn se présente sous forme de cristaux blancs, brillants, dont l'odeur, à l'état humide, est celle de l'acide valérianique. D'une saveur métallique, il est soluble dans 50 p. d'eau froide et dans l'alcool.

ets physio- A faible dose la valériane ne détermine pas de phélogiques. nomènes bien sensibles. Prise à dose élevée, elle produit de la céphalée , des vertiges et quelques phénomènes spasmodiques.

Son action paraît se résoudre en une excitation légère du système cérébro-spinal. Chez quelques animaux l'odeur du médicament suffit à elle seule pour provoquer de l'agitation.

L'essence de valériane est antispasmodique à petite dose, fortement stimulante à haute dose (Pierlot, Barailler). Elle s'éhmine à la fois par les reins et par la peau.

Les préparations de valériane du Codex sont l'eau Dose et

. . , .,1 • mode

distillée, l'extrait qui se donne en pilules ou en sirop, ^.icinnnistrala poudre, la teinture et l'éthérolé. tion.

L'usage en est fort ancien et l'expérience chnique a fait voir qu'il était indiqué dans les états spasmodiques ou convulsifs se rattachant à l'asthénie (anémie aiguë, débilitation), tandis qu'il est, au contraire, contre-indiqué dans les états congestifs et phlegmasiques.

La valériane se montre peu active dans l'épilepsie, bien que Fabius Columna (de Naples) ait réussi à se guérir à l'aide de ce médicament. Trousseau et Pidoux ont montré son efficacité dans l'hystérie et dans la neurasthénie. Elle entre assez souvent dans la constitution de formules plus ou moins complexes. Exemples.

Pilules de Méglin.

Extrail alcoolique de jusquiame 10

Valériane 10

Oxyde et zinc 10

Pour 200 pilules.

Lavement de Bourdon avec extrait de valériane, camphre et laudanum (dans l'hystérie).

La poudre de valériane se donne à la dose de 3 à 10 grammes; l'extrait à la dose de 2 à 4 grammes. Trousseau en a fait prendre jusqu'à 30 grammes par jour. La teinture éthérée est prescrite en capsules ou en potion à la dose de 2 grammes ou bien en inhalations; elle a été administrée de cette dernière manière

aux hystériques ayant de grandes attaques par MM. Guillemin,Delioux de Savignac, G. Paul.

La teinture ammoniacale à la dose de 2 à 4 grammes serait, d'après Gubler, la plus énergique des préparations. Quant aux valérianates métalliques, ils possèdent des propriétés qui se rapportent surtout au métal. Celui de zinc est antispasmodique, nous le placerons à côté des autres sels de zinc produisant des effets analogues. Le valérianate d'ammoniaque est une préparation assez active; E. Parke, qui en a étudié l'action sur la grenouille, attribue aux faibles doses le pouvoir de stimuler la moelle épinière et aux hautes doses celui d'en déprimer le pouvoir excito-moteur. MM. Laboureur et Fontaine en ont fait prendre 10 grammes à des chiens sans déterminer des phénomènes notables.

Ce sel a été donné avec quelques succès en cas de hoquet spasmodique. Il a été également essayé dans l'hystérie et dans l'épilepsie.

La valériane et les valérianiques peuvent être considérés, d'une manière générale, comme capables de faire disparaître certains phénomènes liés à l'hystérie ou à une névropathie moins bien déterminée ; mais ils ne peuvent constituer à eux seuls la base du Iraitement de l'hystérie et ils ne sauraient remplacer le bromure dans le traitement de l'épilepsie.

La dose de valérianate d'ammoniaque cristalHsé est de 10 à 13 centigrammes en pilules ou en potion. La solution préparée par Pierlot se donne àla dose de trois à six cuillerées à café par jour dans un peu d'eau sucrée, de préférence au moment des repas.

Le valérianate de quinine qui a été également prescrit dans diverses névroses se donne à la dose de 20 à 50 centigrammes jrro die en pilules.