TROUBLES FONCTIONNELS DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

mécaniquement la circulation et auxquelles vient s'ajouter à un moment plus ou moins éloigné un affaiblissement du cœur. Dans d'autres circonstances la gêne mécanique de la circulation est la conséquence plus ou moins tardive d'affections organiques, capables de retentir plus ou moins directement sur le cœur : affections des artères, affections des poumons et de la plèvre, des reins, du foie, anémie. Enfin citons encore comme causes de troubles cardiaques les névroses et les intoxications.

Les phénomènes dits cardiaques sont, au point de vue séméiologique, caractérisés par des signes locaux, par des troubles éloignés et même par des désordres généraux ou mieux généralisés. Leur ensemble forme un chapitre intéressant de séméiologie générale et leur description, devenue classique, est reproduite en détail dans vos livres.

Parmi les signes locaux on note les changements de volume du cœur, les irrégularités de rythme, les bruits surajoutés, tels que les souffles et les frottements, les modifications de l'impulsion cardiaque, les modifications du pouls et de la tension sanguine, etc. Quant aux désordres plus éloignés les principaux sont, vous le savez, la dyspnée et les hydropisies.

Je n'insiste pas. Mais permettez-moi de vous faire remarquer que, si les ouvrages classiques renferment des descriptions exactes, parfois même minutieuses de la séméiologie du cœur, il se dégage rarement de leur lecture une conception nette de ce que nous entendons par éléments morbides de maladie.

D'ailleurs ce qu'on appelle communément maladie du cœur — on dit même « maladie organique du cœur » — n'est pas en réalité une maladie, mais une sorte de

difformité du cœur, résidu de maladies d'origine variable ayant cessé d évoluer depuis un temps plus ou moins long.

Très évidemment les symptômes que nous venons d enumérer, tels que l'accélération ou le ralentissement des battements du cœur, l'arythmie, les palpitations, les bruits surajoutés, etc., sont des signes révélateurs d'un certain état du cœur, inais non des éléments morbides proprement dits: Or, il importe absolument de dégager de cette séméiologie complexe les éléments morbides qui tiennent sous leur dépendance les signes ou symptômes locaux et éloignés, c'est-à-dire les états cardiaques eux-mêmes d'où doi^ vent découler les indications thérapeutiques.

L'importance de cette détermination ne saurait vous échapper, car ce qu'on désigne sous le nom de a traitement des maladies du cœur » n'est constitué que par une série de médications s 'adressant aux états morbides les mieux définis du cœur.

Parmi les auteurs français qui ont écrit des traités spéciaux sur la matière, M. Peter est un de ceux qui se sont le plus préoccupés de ce point de vue. Il distingue trois éléments principaux : l'élément hydraulique (troubles mécaniques sans altération dynamique) ; l'élément dynamique, divisé lui-même en deux sections, suivant que le trouble dynamique résulte de lésions myocardiaques (primitives ou secondaires) ou de troubles purement nerveux.

Cette conception, qui présente d'ailleurs des analogies avec celles d'autres auteurs, nous paraît acceptable quant au fond, mais je vous propose de modifier les expressions un peu confuses d'élément hydraulique et d'élément dynamique.

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Tous les désordres locaux ou généraux qui ont pour point de départ une affection du cœur peuvent être réunis en trois groupes.

Le premier' comprend les troubles purement mécaniques ; le second est constitué par les phénomènes résultant des altérations nutritives du muscle cardiaque. Enfin, dans le troisième groupe, on peut ranger les manifestations d'ordre nerveux. Dans la pratique ces distinctions sont d'autant plus difficiles à établir que le plus souvent l'état cardiaque est complexe.

Les troubles d'ordremécanique sont, en général, assez bien caractérisés, surtout chez les sujets encore jeunes, atteints d'une cardiopathie relativement récente. Assez souvent aussi, il sera possible de reconnaître les signes d'affaiblissement du cœur au moment où les altérations musculaires viendront compliquer la situation. Mais la part prise par les troubles de l'innervation au milieu du complexus symptomatique des cardiopathies dites organiques sera presque toujours d'une détermination délicate. Dans bien des circonstances, il sera presque impossible de distinguer les désordres relevant des modifications nutritives du muscle cardiaque de ceux qui peuvent être dus aux conditions pathologiques de l'appareil nerveux intra cardiaque.

Notre troisième groupe sera donc surtout caractérisé par les phénomènes morbides qui peuvent être sous la dépendance de l'appareil extracardiaque.

La difficulté que présente sur ce point l'analyse des troubles cardiaques est évidemment fâcheuse, car si nous connaissions mieux les désordres dont l'appareil nerveux intracardiaque peut être atteint, nous saisirions probablement mieux les indications des médicaments pouvant exercer leurs effets sur les nerfs du

Kincsitaraxie.

Asystolie.

Ataxic.

318 LEÇONS DE TnÉKAPEUTIQUE.

cœur. Cependant Texpérience clinique nous a appris que les troubles de l'appareil nerveux intracardiaque sont bien rarement isolés. Ils paraissent marcher de pair avec la dégénérescence du myocarde ou en être même simplement une conséquence.

Ces considérations nous conduisent à admettre trois éléments morbides à chacun desquels correspond une médication particulière.

Bien que je m'efforce d'éviter l'emploi de mots nouveaux, je crois devoir vous en proposer un pour désigner notre premier élément, constitué par les troubles mécaniques. Nous nous servirons de l'expression kinésitaraxie (de xtr/ici?, mouvement, rapa^iç, trouble), que nous emploierons dans les cas où le cœur est supposé sain au point de vue de la constitution de ses muscles et de ses nerfs propres. La médication correspondante sera celle de la kinésitaraxie .

Le second élément morbide sera caractérisé par l'affaiblissement du cœur d'origine nutritive, par des troubles trophiques, et désigné sous le nom à.' asthénie cardiaque ou à' asystolie.

Notre seconde médication sera donc la médication de r asystolie ou canlio-sthénique . C'est ici que nous rencontrerons les difficultés dont je viens de vous parler, lorsque nous voudrons distinguer l'asthénie par altération du myocarde, de la faiblesse du cœur due à la dépression de l'innervation intracardiaque. Mais je le répète, cette distinction n'a que rarement, vous le verrez, une grande importance pour la pratique.

Enfin les troubles nerveux du cœur, primitifs ou secondaires, constitueront un troisième élément morbide sous le nom à'alaxie ou de neurasthénie cardiaques. Cet élément est surtout bien caractérisé quand

les désordres nerveux sont d'origine extra-cardiaque.

La médication de l'ataxie et de la neurasthénie cardiaques viendra ainsi compléter notre liste des médications relevant des troubles fonctionnels du cœur.

Quoique bien défini, l'élément morbide dont nous KinésUaraxie. allons nous occuper est loin d'être bien connu. Au indication, premier abord il paraît assez simple d'envisager isolément les troubles se rattachant à la gêne mécanique du cours du sang. Mais en clinique il n'y a rien de parfaitement simple. Nous supposons le cœur sain, tant au point de vue de sa constitution musculaire que de son excitabilité ; nous nous plaçons dans l'hypothèse d'une innervation extra-cardiaque irréprochable. Mais il importe de remarquer qu'en raison même de la gêne mécanique de la circulation, le cœur subit des modifications dans sa forme, dans sa musculature et probablement aussi dans son innervation propre, peutêtre même, devons-nous ajouter, dans son mode de contraction ou tout au moins dans son irritabilité musculaire.

Sans être altéré dans sa structure, c'est-à-dire histologiquement, il peut éprouver au point de vue de ses réactions physiologiques les effets de la gêne mécanique de la circulation et subir les conséquences d'une irrigation sanguine languissante.

Quoi qu'il en soit, nous avons à rechercher ici uniquement les indications générales ressortissant aux troubles mécaniques de la circulation intracardiaque et à leurs effets directs ou éloignés.

Pour atteindre notre but, il ne sera pas utile de vous retracer l'histoire complète de ces désordres; je me contenterai de vous rappeler quelques principes fondamentaux.

Quelle que soit la lésion cardiaque, quelle que soit son ancienneté, l'élément morbide, la kinésitaraxie, n'est constitué qu'au moment où le cœur ne remplit plus sa tâche d'une manière suffisante, en d'autres termes, nous n'entrons dans le domaine de notre état morbide qu'au moment où il y a rupture de la compensation préalablement existante.

Un grand nombre de cardiaques peuvent vivre pendant longtemps avant d'entrer dans cette phase et il suffit, pour les maintenir dans un état de santé satisfaisant, de les soumettre à une hygiène convenable. La médication proprement dite ne doit intervenir que lors de l'apparition de désordres plus ou moins saillants.

Afin de bien saisir les indications, cherchons à nous rendre compte de la cause prochaine de ces désordres.

Nous allons la trouver dans l'insuffisance du travail du cœur. Quelques auteurs la font dépendre d'une diminution de la tension artérielle, d'une sorte de rupture d'équilibre dans la répartition des tensions sanguines (artérielle et veineuse) résultant de- l'affaiblissement du cœur. La diminution de la tension artérielle peut évidemment être le point de départ des troubles mécaniques de la circulation. Mais jusqu'à présent nous possédons peu de documents précis sur les variations de la pression sanguine dans les cardiopathies. Dans certains cas, cette pression reste élevée en -raison des obstacles contre lesquels le cœur entre en lutte et malgré cette particularité la circulation s'embarrasse. La seule condition générale toujours

existante consiste donc en un travail insuffisant du cœur, quand bien même ce travail est plus considérable cependant qu'à letat normal.

Gela veut dire que cette insuffisance, dont nous faisons le point de départ des troubles circulatoires, peut être relative ou absolue.

Elle est relative quand il existe des obstacles au cours du sang que le travail du cœur est impuissant à surmonter; elle est absolue lorsque le travail du cœur est réellement affaibli.

On devrait donc théoriquement tendre, dans le premier cas, à diminuer les obstacles à la circulation sans agir directement sur le cœur, de manière à éviter d'exciter un organe déjà très actif. Dans le second cas, au contraire, l'indication d'augmenter le travail du cœur, de le rendre suffisant s'impose. Malheureusement il est bien difficile, dans la pratique, de distinguer l'une de l'autre ces deux grandes indications générales.

Le plus souvent on ne fait aucun effort pour établir cette distiction qui a pourtant son importance et on remplit à la fois les deux indications; on diminue les obstacles en même temps qu'on augmente le travail du cœur, ou mieux on parvient à vaincre les obtacles en provoquant une grande augmentation dans le travail du cœur. On fatigue ainsi, on surmène en quelque sorte, un organe qui, en somme, est lésé ; on s'expose à épuiser ses propriétés physiologiques et à y susciter des modifications structurales. Nous possédons, en effet, une série d'agents des plus puissants, dits à tort « toniques du cœur », mieux nommés par les physiologistes « poisons du cœur», et en raison de leurs merveilleux effets, on a une tendance à en abuser. Laissezmoi donc vous avertir dès maintenant que, dans la

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conduite de la médication des troubles mécaniques de la circulation, il faut s'efforcer de faire intervenir le moins possible ces précieux agents dont l'emploi prolongé ou fréquemment renouvelé est loin d'être sans danger.

D'ailleurs, dans ces dernières années, un certain nombre de pathologistes distingués, parmi lesquels on doit citer OErtel, ont parfaitement mis en relief l'importance qu'on doit attacher à rétablir l'équilibre circulatoire en diminuant les obstacles au cours du sang. S'il est permis de discuter la valeur de certains moyens proposés pour atteindre ce résultat, il est impossible de nier que l'indication ne soit bien posée.

Résumons-nous. La médication de la kinésitaraxie comporte une grande et unique indication générale : rendre le travail du cœur suffisant, c'est-à-dire produire un retour à l'état dit de compensation.

Cette indication peut être remplie par deux procédés généraux. Le premier consiste à diminuer les obstacles que la pompe cardiaque est appelée à surmonter. Le second a pour effet d'augmenter le travail du cœur.

Dans un grand nombre de cas, lorsqu'on intervient à l'aide des médicaments, on obtient à la fois ces deux actions, mais dans une mesure variable pour chacune d'elles suivant l'agent utilisé. Les multiples médicaments cardiaques présentent par suite quelques indications spéciales.

Quand on s'adresse, d'autre part, aux procédés externes (repos, exercice, diète, agents thermiques, etc.), on obtient surtout une diminution des obstacles à surmonter par le cœur, mais ne croyez pas qu'on évite ainsi complètement d'impressionner cet organe.

Ces quelques considérations vont nous permettre, je

Fespère, d'apprécier le mode d'action des divers moyens de la médication dont nous allons maintenant aborder

la description.

Nous commencerons, selon notre ordre habituel, par les agents internes, en tête desquels vient se placer le groupe pharmacologique important des poisons du cœur.