TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

MÉDICATION DE LA KINÉSITARAXIE CARDIAQUE (SUITE ET FIN) Mise en œuvre de la médication [fin).

Mise en œuvre

de la médication.

Messieurs,

Jusqu'à présent, dans notre étude de tamise en œuvre de la médication kinésitaraxique, nous avons fait allusion aux cas cliniques les plus simples et les moins graves. Nous devons actuellement déterminer la conduite à tenir dans les conditions où le repos et le régime sont insuffisants.

Lorsqu'il n'est pas urgent d'exercer une action rapide et vigoureuse, on peut encore essayer de diminuer les stases avant de recourir aux agents cardiaques.

L'intestin et la peau présentent de larges surfaces au niveau desquelles nous pouvons obtenir des spoliations aqueuses, capables de déshydrater le sang et d'en réduire la masse.

Les purgatifs drastiques, dits hydragogues, tels que lejalap,lascammonée,lagomme-guttesontparfoisd'une

certaine utilité, mais il est rare que leurs effets puissent être suffisamment soutenus pour amener une disparition complète des stases. Leur emploi présente d'ailleurs divers inconvénients.

Pour obtenir des déperditions aqueuses par la peau, les moyens ne manquent pas. On peut même, pour les

malades qui doivent garder le lit, recourir aux enveloppements avec sudation, aux bains de caisse ou d'air chaud dans le lit, à la pilocarpine, etc.

Malheureusement ces divers procédés sont, en général, mal tolérés ou bien d'une activité insuffisante. L'emploi des moyens thermiques est fatigant, il détermine une accélération du cœur, du malaise général et souvent augmente l'arythmie.

Il vaut donc mieux, sans plus tarder, recourir aux médicaments cardiaques.

A quel agent devrons-nous donner la préférence lorsque nous aurons pris cette détermination ?

Il y a quelques années toute discussion sur ce point indications aurait paru superflue. Aujourd'hui, l'introduction de ^ nouveaux cardiaques dans les usages courants peut permettre une certaine hésitation. Cependant aucun d'eux ne peut rivaliser avec la digitale, et c'est à cet héroïque médicament que vous devrez songer en premier lieu.

Les petites doses de digitale peuvent dans les cas ordinaires, notamment lorsque les troubles mécaniques de la circulation sont encore peu avancés, produire une forte diurèse sans augmenter sensiblement le travail du cœur. C'est là un fait digne de votre attention, car en maniant bien la digitale vous pouvez restreindre les obstacles mécaniques sans vous exposer à surmener le cœur.

Si vous employez, comme je vous le recommande, la digitaline d'Homolle et Quevenne, commencez-en l'administration parla dose d'un demi à un milligramme en deux fois.

Vous observerez assez souvent, parfois même dès le lendemain, une diurèse abondante. La quantité d'urine

pourra monter à 3 ou 4 litres en yingt-quatre heures. Parfois au bout de deux jours déjà l'action thérapeutique obtenue sera suffisante pour que vous puissiez suspendre le remède, et ne le reprendre, si cela est nécessaire, qu'après quelques jours de repos, lorsque la quantité d'urine sera redescendue à 1 litre. En renouyelant l'administration de la digitaline suivant les besoins pendant deux, trois ou quatre jours de suite, vous parviendrez à faire disparaître toute trace d'œdème, de dyspnée, de stase hépatique et rénale. Suivez d'ailleurs avec grand soin les effets diurétiques du médicament plutôt que ses effets cardiaques.

Dernièrement un malade fort et vigoureux entrait dans mon service, pour la troisième fois en deux ans, pour des troubles mécaniques circulatoires liés à une affection mitrale (insuffisance). Bien que ce malade ne fût pas à sa première atteinte, le repos au lit, aidé du régime lacté, amenèrent rapidement une amélioration considérable : diurèse abondante, diminution de la dyspnée, diminution de l'anasarque. En même temps le pouls se releva, mais l'arythmie persista et les symptômes bien qu'amendés ne rétrocédèrent pas entièrement. En quelques jours, sous l'influence de doses faibles et espacées de digitaline, la diurèse s'établit de nouveau abondante, la dyspnée et l'œdème disparurent complètement, en même temps que le pouls devint plus régulier, mais plus fréquent.

La régularisation du pouls dans les faits de ce genre, lorsqu'on n'emploie que de petites doses de digitaline, semble plutôt due à la diminution des obstacles au cours du sang, qu'à l'action de la digitale sur le cœur.

Quoiqu'il en soit, je tiens à vous faire remarquer que j'ai vu maintes fois se manifester tous les effets utiles

et antihydropiques de la digitaline avant qu'il y eût ralentissement du pouls. Je viens, du reste, de vous citer un cas où le nombre des pulsations a un peu augmenté. Les faits de ce genre sont bien propres à vous montrer que la digitale est souvent employée à dose trop élevée ou d'une manière trop soutenue. Peut-être aussi faut-il attribuer à la digitaline amorphe une ^ action diurétique plus notable qu'aux préparations de digitale habituellement employées.

Arrivons à des cas plus graves encore. Ce sont ceux dans lesquels les divers moyens jusqu'à présent préconisés sont, sinon complètement inutiles, du moins insuffisants. Dans ces circonstances la kinésitaraxie est rarement simple. La situation du malade est rendue complexe par l'existence, soit d'une bronchite chronique avec emphysème ou exsudats pleurétiques, soit d'une néphrite plus ou moins avancée dans son évolution, soit d'une lésion hépatique. Songez aussi qu'en pareil cas les vaisseaux sont souvent lésés et que le cœur est presque toujours atteint soit dans son innervation, soit dans sa structure histologique.

Laissons de côté pour le moment ces dernières hypothèses, elles soulèvent des indications qui seront remplies par d'autres médications. Admettons encore que la gravité du cas est indépendante de tout trouble trophique vasculo-cardiaque et de tout épuisement de l'appareil nerveux du cœur.

L'expérience clinique me paraît démontrer que dans les cas où les œdèmes sont anciens et résistants aux petites doses de digitale, il est préférable de s'aider d'un autre médicament que d'administrer de plus fortes doses.

Chez beaucoup de malades, lorsque l'effet de la , '"f

clc la caféine.

digitaline aura été insuffisant, on pourra soutenir la diurèse et obtenir un résultat favorable en la remplaçant par de la caféine . Tandis qu'en cas de troubles mécaniques intenses j'ai habituellement retiré peu de bénéfice de la caféine administrée d'emblée, j'ai obtenu au contraire de beaux succès en faisant intervenir la caféine après la digitale. Je la prescris, en général, en potion à la dose progressive de 1 gramme à \^%^0. L'usage peut en être prolongé sans inconvénient pendant environ une semaine. Au début de l'emploi de ce médicament les malades sont souvent un peu excités ; ils perdent le sommeil et se plaignent de picotements ou d'agacements dans les membres. Ces phénomènes persistent rarement; mais à la longue il peut y avoir un peu d'intolérance gastrique ou intestinale. On suspend alors la médication et, au bout de quelques jours de repos, on peut recommencer si cela est nécessaire à administrer la digitale d'abord et bientôt après la caféine.

Lorsque les troubles mécaniques sont dus à un surmenage du cœur et s'accompagnent de palpitations fréquentes avec grande arythmie, il peut être avantageux d'associer aux cardiaques l'usage du bromure, du chloral ou de la paraldéhyde. Nous verrons bientôt à quel désordre cardiaque s'adressent particulièrement ces nervins, notons simplement ici que leur administration peut faciliter la diurèse.

Vous voyez que jusqu'à présent je ne vous ai pas cité les nouveaux agents cardiaques. C'est qu en effet, dans la médication de la kinésitaraxie, je les crois, en Général, inférieursà la digitale. Mais les lésionsdu cœur entraînant des troubles mécaniques de la circulation étant variables, il y a lieu d'examiner si dans cer-

muguet.

MÉDICmON DE LA KINÉSITÂRA.XIE CARDIAQUE. 385

taines circonstances relevant de ces lésions, il n'est pas indiqué de s'adresser à un des agents dont nous avons fait l'étude.

La scille n'est qu'un succédané de la digitale. Elle indications

^ , , , , , . • • de la scille.

produit les mêmes effets thérapeutiques ; mais ceux-ci étant moins sûrs et moins énergiques, on ne fait plus de ce médicament la base d'une médication. 11 n'est guère employé que comme auxiliaire, lorsqu'on redoute les effets trop prolongés de la digitale.

Au moment où M. G. Sée a cherché à répandre indications du l'usage du muguet, il l'a présenté comme capable de remplir les mêmes indications que la digitale, tout en n'ayant pas l'inconvénient de s'accumuler dans l'organisme. Il a vcfulu en faire un médicament d'une valeur supérieure, d'une action plus certaine que celle de tous les autres cardiaques en cas d'hydropisie et ne présentant aucune contre-indication. Avec le muguet et l'iode on possédait, d'après lui, les moyens de faire le traitement complet de toutes les affections organiques du cœur. L'enthousiasme du premier moment s'est vite refroidi, car le même clinicien n'a pas tardé à donner la préférence à la lactose et à l'iode.

Aujourd'hui on regarde les effets du muguet, sinon comme tout à fait nuls, du moins comme tellement inconstants et inférieurs que plusieurs pathologistes proposent de l'abandonner (Eichhorst) .

L'adonis a subi à peu près le même sort que le muguet. On y recourt encore, cependant, lorsque la digi- l'adonis. taie est mal tolérée (Wilson) ou quand il est nécessaire de soutenir pendant longtemps l'action médicamenteuse (Marfori). L'adonis, en effet, ne détermine pas d'effets cumulatifs. Mais il est rare qu'on puisse, comme l'a fait Albertoni, en retirer un certain bénélice

G. Hayk.m. — m. 25

Indications de

Indications

de la spartéine.

Indications du strophantus.

386 LEÇONS DE THERAPEUTIQUE.

quand la digitale a échoué ou a été insuffisante pour produire la diurèse. On lui reconnaît plutôt une action un peu spéciale, susceptible d'être mise à profit dans d'autres médications cardiaques.

Il faut en dire autant de la spartéine. Dans les affections vasculaires avec troubles mécaniques, cette substance exerce une action certaine. Incapable de produire la diurèse (G. Sée), elle peut cependant entretenir la diurèse digitalique (Legris), mais moins sûrement que la caféine. Elle vise surtout, nous allons le voir, un élément morbide autre que la kinésitaraxie.

D'après les recherches les plus récentes, le strophantus semble être l'émule de la digitale. Mais il serait actuellement prématuré de porter un jugement sur la valeur comparative de ces deux agents et de chercher à préciser les indications spéciales du strophantus. Les médecins qui ont eu le plus à s'en louer vantent surtout la rapidité de son action, l'absence d'effets cumulatifs. Remarquez toutefois qu'il se produit une accoutumance qui rend inutile la prolongation de son adrninistration. On a mis en avant également la grande tolérance des malades pour cet agent qui n'aurait jusqu'à présent déterminé qu'à la longue un peu de diarrhée, cessant rapidement dès que l'on en suspend l'usage. Il importe, cependant, que vous soyez prévenus que déjà plusieurs malades soumis au strophantus sont morts subitement, sans que les autopsies aient pu rendre un compte satisfaisant de cette terminaison. Ajoutons que, tout en lui reconnaissant une valeur réelle, nombre de praticiens avouent que la digitale peut réussir dans le cas où le strophantus échoue, tandis que le contraire ne s'observe pas (Hochhaus,

Frànkel, etc.), de sorte que si Ton peut accorder au strophan tus une place honorable à côté de la digitale, cette place ne peut être marquée pour le moment que sur un rang inférieur.

La teinture de stropliantus et l'extrait sont les seules préparations qui, grâce à leur action diurétique, puissent être utilisées dans la kinésitaraxie. La strophantine encore peu étudiée ne possède pas les mêmes propriétés (Drasche, G. Sée).

Avant de chercher à substituer d'autres médicaments Supériorité

. • r • de la

à la digitale, il importe de savoir si ce précieux agent digitale, présente des contre-indications ou si, dans certaines circonstances, il est notablement inférieur.

Les faits observés par les auteurs les plus compétents, aussi bien que ceux qui ont été soumis à mon observation, prouvent que la digitale peut être prescrite avec avantage dans toutes les maladies du cœur, dès qu'il existe des troubles mécaniques de la circulation. Si l'on s'accorde, en général, à la repousser en cas de dégénérescence avancée du cœur, c'est parce qu'elle devient alors inutile plutôt que nuisible. Mais n'oubliez pas que, pour le moment, nous avons admis l'intégrité du muscle cardiaque.

Dans l'insuffisance aortique au début, J. Milner Fothergill regarde la digitale comme plus nuisible qu'utile ; il reconnaît néanmoins qu'elle doit être employée plus tard quand surviennent les troubles dus à la rupture de la compensation.

La digitale est donc bien le médicament parexcellence de la kinésitaraxie, mais elle doit être maniée sagement. Dans l'espèce, ce qu'il faut lui demander, c'est la diurèse. Quand nous sommes bien sur le terrain de cette médication, tous les symptômes s'amendent en

même temps que la diurèse s établit. Après la disparition des hydropisies, on peut voir, cependant, persister de l'arythmie, une tendance aux palpitations, parfois même un certain degré de dyspnée. En continuant ou en reprenant l'administration de la digitale après la disparition des stases apparentes, on voit souvent cesser ces derniers phénomènes. Lorsqu'ils persistent, à la kinésitaraxie survit un autre élément morbide justiciable d'une médication particulière.

Vous savez maintenant comment on peut obtenir le maximum d'effet diurétique sans fatiguer le cœur. Les médecins qui ont décrié la digitale sont souvent ceux qui en ont le plus abusé. Dès qu'on entre dans la période de digitalisme, caractérisée par le ralentissement du pouls et la diminution des urines, le but est dépassé : on s'expose à compromettre l'activité fonctionnelle du cœur. Il vaut mieux dans l'emploi de la digitale rester en deçà que d'aller au delà, c'est-à-dire prescrire des doses un peu faibles que des doses trop fortes.

Ce précepte, trop souventméconnu, doit être rigoureusement observé. Et c'est précisément parce que la digitale doit être administrée avec ménagements, que les autres agents cardiaques peuvent intervenir utilement dans la kinésitaraxie. Leur but est de soutenir et de prolonger les effets produits par la digitale, lorsqu'il est nécessaire de soumettre les malades à une action thérapeutique d'une notable durée. Vous avez vu comment j'utilise en pareil cas la caféine; je n'ai qu'à me louer des résultats que j'obtiens, depuis une dizaine d'années, en suivant cette méthode, qui a d'ailleurs été également vantée par un certain nombre de praticiens.

Mais la caféine n'est pas le seul agent qui puisse être

utilisé clans le même but. La scille, le muguet et le strophantus me paraissent être capables de remplir des indications analogues.

Enfin, dans certains cas, le bénéfice produit par la digitale seule, ou suivie de l'administration d'un autre agent cardiaque, pourra être maintenu et même accentué par l'emploi des divers procédés de la médication antihydropique.