TRENTE ET UNIÈME LEÇON

Mode d'administration de la caféine .

MÉDICATION DE LA. KINÉSITARÂXIE CARDIAQUE (SUITEj

Médicaments [suite) : mode d'administration de la caféine, théobromine, lactose. — Moyens physiques : exercices et procédés capables de déshydrater l'organisme. — Pratiques opératoires : saignée. — Mise en œuvre de la médication.

Messieurs,

La caféine, dont nous connaissons maintenant les effets physiologiques, doit être administrée à doses fractionnées, mais assez élevées.

Le fractionnement a pour but d'en soutenir l'action, l'élévation de la dose est nécessaire pour que cette action soit suffisamment utile.

On peut se servir de caféine ou d'un sel en potion : 1 gramme à is",50 pro die.

Pour les injections hypodermiques on emploie un

des sels doubles précédemment indiqués ; mais la méthode est pénible à cause de la nécessité de renouveler l'injection plusieurs fois par jour. Pletzer a recommandé le salie vlate de soude et de caféine. M. H. Huchard a donné, pour l'emploi de ce sel, la formule suivante :

Le même praticien semble actuellement donner

Salicylate de soude

Caféine

Eau distillée

3gr.

q.s. pourlO".

préférence au bcnzoate de soude el de caféine.

Benzoate de soude 3 gr.

Caféine -

Eau distillée 6

Les solutions doivent être légèrement chauffées avant d'être injectées sous la peau.

La caféine s'élimine rapidement en nature et ne provoque pas d'effets cumulatifs.

Tout récemment on a proposé comme succédané la Théobromine. théobromine dont l'action diurétique serait, paraît-il, plus manifeste.

Un certain nombre d'agents médicamenteux interviennent dans les médications dont nous nous occupons en s'adressant, non plus au cœur, mais aux obstacles que le sang peut rencontrer sur son passage. Tels sont les diurétiques autres que les cardiaques, les sudorifiques, les sialagogues, les purgatifs hydragogues.

Nous avons étudié tous ces médicaments d'une ma- Lactose, nière suffisante l'année dernière à propos de la médication antihydropique. Je dois cependant revenir ici sur le lait en raison du récent travail de M. G. Sée.

Nous savons que les effets diurétiques du lait sont depuis longtemps connus. M. G. Sée croit devoir les attribuer à la lactose ou sucre de lait C*^H-^0"-f-H^ 0- A la dose de 100 grammes par jour dans 2 litres de tisane, la lactose produit, dans certaines conditions pathologiques, une diurèse notable, non accompagnée de lactosurie ou de glycosurie. L'action diurétique n'étant pas sensible chez les brightiques, M. G. Sée en conclut que la lactose est un diurétique direct, c'est-àdire agissant sur l'épithélium rénal.

Ce médicament pourrait donc remplacer le lait pour

37â LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

les malades ayant une répugnance insurmontable pour le régime lacté.

Moyens Je vais aborder maintenant l'étude des moyens phyphysiques. giques et des pratiques opératoires.

De tout temps, on a fait jouer un rôle important aux modificateurs tirés de l'hygiène en cas de lésions cardiaques compensées. Ces préceptes hygiéniques avaient pour but de soutenir l'état général et d'écarter les causes pouvant déterminer une rupture de la compensation.

Depuis longtemps aussi les moyens tirés de l'hygiène tiennent un rang important dans l'ensemble des préceptes formulés après. la rupture de la compensation.

Jusque dans ces dernières années on était resté à peu près d'accord sur le choix des procédés dits hygiéniques, lorsque certains médecins novateurs, notamment OErtel, ont cherché à introduire des préceptes nouveaux. Il est certainement intéressant de connaître ces tentatives récentes qui ont été diversement appréciées par les cliniciens.

Je vous ai dit que, dès l'instant où la compensation est détruite, il est indiqué de diminuer les obstacles au cours du sang, afin que le cœur puisse, sans agir plus énergiquement, remplir la tâche qui lui est assi-

gnée

C'est pour atteindre ce but que les malades sont condamnés au repos au lit et soumis à une diète lactée dont les effets diurétiques sont de nature à produire une diminution de la tension sangume et peutêtre aussi un amoindrissement de la masse totale du

sang. , j ,

Il est peu de médecins qui n'appliquent ces deux préceptes fondamentaux, d'une manière plus ou moins

rigoureuse, dès qu'il existe des troubles mécaniques de la circulation se traduisant par de la dyspnée, de

Fœdème, etc.

Les pathologistes qui, dans ces derniers temps (à partir de 1886), ont recommandé les exercices physiques dans le traitement des troubles mécaniques de la circulation, ont donc pour ainsi dire rompu en visière avec la tradition. Il serait facile de démontrer que leurs idées n'étaient pas absolument nouvelles.

Mais cela importe peu, car OErtel a imprimé à son travail un cachet vraiment original. Ce travail un peu complexe a déjà été cité plusieurs fois dans mon cours de l'année dernière.

Permettez-moi de vous en rappeler le principe. OErtel développe surtout cette idée, à savoir qu'à des perturbations physiques, il convient d'opposer des moyens physiques. Ce n'est là, en somme, qu'un jeu de mots qui dissimule mal une erreur physiologique.

Les troubles mécaniques de la circulation ne sont physiques que par la nature mécanique de leur point de départ. Les perturbations physiques ou mécaniques des organes engendrent des réactions physiologiques. De même, les moyens dits physiques ou mécaniques sont des stimulants de l'organisme — et des plus puissants — à l'aide desquels on suscite des réactions fonctionnelles et des modifications trophiques.

Mais désintéressons-nous de cette question de mots pour voir le but poursuivi. L'effet thérapeutique cherché est la déshydratation des tissus et, par suite, la diminution de la masse sanguine, poussée à un point suffisant pour que les stases disparaissent et que le cœur puisse de nouveau remplir sa tâche. C'est la formule nette de ce but à atteindre qui donne, ce me

semble, un réel intérêt au travail d'OErtel, car il est indiscutable, ainsi que nous l'avons dit, qu'on doit tendre avant tout à soulager le cœur forcé et surmené. Aussi la discussion doit-elle porter surtout sur les moyens proposés et sur les applications de ces moyens à certains cas pathologiques.

Procédant avec logique, OErtel montre que, pour déshydrater l'organisme, il faut augmenter les déperditions aqueuses, tout en restreignant l'apport liquide. 11 s'attache principalement à faire subir des déperditions aqueuses par la peau, à augmenter l'activité musculaire à l'aide de la marche ep montagne, enfin à réduire au minimum, dans le régime, l'apport en eau.

Les moyens qu'il préconise sont, outre les marches et ascensions en montagnes, les moyens thermiques : bains romains, bains en boite, bains de vapeur, enveloppements dans la laine, dans le caoutchouc, etc.

Dans le régime, il restreint l'usage non seulement des boissons, mais encore des aliments aqueux. Il pousse cette restriction aussi loin que possible, jusqu'à un degré juste compatible avec le maintien de la nutrition générale, ne se laissant arrêter que par la menace de la formation de concrétions dans les voies urinaires. Dans quelques cas, il a recours, en outre, à des intervalles variables, aux effets sialagogues et sudorifiques de la pilocarpine.

Parmi les moyens qu'il met en œuvre, le plus énergique est la marche ascensionnelle en montagne. Il a calculé qu'une montée de 362 mètres procure une perte aqueuse plus grande que le bain romain, et il a fait nombre de recherches physiologiques intéressantes qui établissent nettement la puissance des procédés qu'il préconise. Sa méthode vise, en somme, le dégraisse-

MÉDICATION DE LA KINÉSITARAXIE CARDIAQUE. 3,o

ment général du corps et en particulier du cœur (voir Médication de fobésiié), mais il en a étendu la portée à la cure de tous les troubles circulatoires d'origine mécanique. Il va même jusqu'à prétendre qu'en cas de rupture d'équilibre entre les systèmes veineux et artériel un traitement pharmaceutique ou thermal ne peut avoir aucune action.

Ces vues absolues devaient nécessairement provoquer la controverse. En Allemagne même où elles ont trouvé le plus d'adhérents (Classen, Schott, Sommerbrodt, Heiligenthal), on n'a pas tardé à faire voir que leur application n'était pas exempte de dangers. Rosenfeld, Feilchenfeld n'ont pas eu à se louer de la méthode d'OErtel dans les cas visés spécialement par cet auteur et récemment Bamberger a critiqué judicieusement son extension au traitement des troubles suscités par les lésions valvulaires.

S'il est vrai que les procédés d'OErtel tendent à diminuer la masse totale de sang et par suite les obstacles circulatoires, il ne faut pas perdre de vue qu'ils augmentent en même temps d'une manière énergique le travail du cœur. L'emploi du calorique et surtout les ascensions peuvent évidemment surmener un organe qui se montre -déjà insuffisant dans les conditions ordinaires. Néanmoins nous devons reconnaître que le travail d'OErtel ainsi que les recherches des médecins qui ont attiré l'attention sur la valeur des moyens dits physiques ou mécaniques renferment des notions intéressantes et utiles.

Parmi les pratiques opératoires, je ne vois guère à Saignée, vous signaler que la phlébotomie. Elle est presque oubliée actuellement, cette fameuse saignée dont on a fait abus en maintes circonstances. Et cependant, vous

ne devez pas oublier qu'elle représente un puissant moyen de soulager passagèrement le cœur. En cas de troubles à évolution rapide, avec tension élevée dans le cœur droit et cyanose, l'ouverture de la veine est parfois la meilleure de toutes les pratiques.

Mise Maintenant que nous connaissons tous les movens

en oBuvrc • ^

de la ^1"^ peuvent être utilisés, nous allons nous préoccuper médication, de leur misc en œuvre.

Nous supposons l'existence des conditions suivantes :

Après une période de compensation plus ou moins longue, le cœur ne fait plus qu'un travail insuffisant; mais il n'est pas notablement altéré. Cela ne veut pas dire que le cœur soit resté, au point de vue de son appareil nerveux et de son irrigation sanguine, dans des conditions normales.

Nous admettons simplement qu'il n'est pas encore atteint dans sa nutrition intime et que ses aptitudes physiologiques sont intactes.

Il existe naturellement des stases plus ou moins marquées dans les poumons, dans le foie, dans les reins, dans les vaisseaux des membres, de la dyspnée, de l'arythmie, etc. En un mot, nous nous trouvons dans les conditions le plus souvent réalisées.

Nous avons, vous ai-je dit, deux indications nettes à remplir : diminuer les obstacles circulatoires, augmenter le travail du cœur.

La première est d'une importance capitale.

Tout effort même léger, tout mouvement augmentent la charge cardiaque. Ainsi, un des premiers signes de la rupture de la compensation consiste dans la dyspnée dite d'effort. 11 est donc nécessaire de sou-

mettre le corps entier au repos complet, de manière à exiger du cœur le moins de travail possible. • Votre premier soin sera, par conséquent, d'exiger le repos au lit, l'immobilité du malade. Il n'y a pas d'hésitation possible lorsqu'il s'agit d'une lésion valvulaire ou même d'une insuffisance dite fonctionnelle. Mais lorsque les stases sont dues à une simple surcharge graisseuse sans lésions des orifices, on peut penser à la mise en œuvre des préceptes d'OErtel. Toutefois, même en pareille circonstance, si les obèses étaient atteints de stases étendues, je n'oserais pas tenter chez eux la cure par les exercices, avant d'avoir au préalable alléger le travail du cœur dans une mesure sérieuse par un repos en quelque sorte préparatoire.

Dans les maladies dites organiques du cœur, ce repos s'impose d'autant plus qu'il n'est pas toujours facile, en clinique, de distinguer la kinésitéraxie des phénomènes produits par une poussée nouvelle d'endocardite. En effet, les phlegmasies anciennes du cœur peuvent, après avoir sommeillé un temps plus ou moins long, se ranimer d'une manière lente, insidieuse et provoquer des troubles circulatoires qui, dans les conditions où ils surviennent, chez des malades atteints depuis longtemps d'une lésion valvulaire, sont mis facilement sur le compte d'une simple rupture de la compensation préexistante. Comme bien d'autres médecins, j'ai observé des exemples de ce genre.

Dans les cas où les malades présenteront pour la première fois les désordres dus uniquement à une rupture de la compensation, sans complication inflammatoire, l'accès sera le plus souvent survenu à la suite de fatigues (marche, excès divers), les malades seront encore jeunes, leur cœur hypertrophié présen-

tera des battements réactionnels énergiques, les stases seront récentes, partielles, les principaux organes, les poumons, le foie, les reins seront encore sains.

On se trouvera, en un mot, dans les conditions les plus favorables. Aussi le repos peut-il parfois suffire.

Le travail du cœur simplifié, grâce àl'absence de toute cause pouvant accroître les obstacles au cours du sang, peut devenir assez actif pour vaincre les stases, la diurèse s'établit et bientôt les troubles mécaniques de la circulation disparaissent.

Mais trop souvent, lorsque les malades se décident à consulter le médecin ou à entrer à l'hôpital, les désordres circulatoires sont trop prononcés et trop généralisés pour que le repos soit capable de rétablir l'équilibre rompu. Il est encore, dans nombre de cas, suivi pendant les premiers jours d'un soulagement marqué, d'une diurèse relative et d'une diminution de la dypsnée ; mais bientôt l'amélioration cesse, l'état reste stationnaire. Aussi faut-il s'aider d'autres procédés. Et tout d'abord du régime lacté, que l'on prescrit d'ailleurs d'emblée en même temps que le repos. Les malades doivent prendre par bols, d'heure en heure, de 3 à 5 litres de lait.

Les effets diurétiques de ce régime sont indéniables et bien connus. Ils peuvent à eux seuls, aidés dans leurs effets par le repos au lit, remplir dans quelques cas simples et récents l'indication relative à la diminution ou à la disparition des obstacles à vaincre par le cœur.

Dans sa récente communication sur la lactose, M. G. Sée ne nie pas les bons effets du lait; mais il reproche au régime lacté d'être parfois mal toléré et de déterminer de la glycosurie et de l'azoturie, c'est-à-dire une

action dénutritivc. La glycosurie ne se voit guère que chez les cardiaques dont le foie est lésé; elle est rarement prononcée.

Quant à l'augmentation de Turée iiroduite par le régime lacté, elle est la règle, mais rien ne prouve qu'elle soit la conséquence d'une sorte de consomption. Je ne suis pas d'ailleurs partisan du régime lacté exclusif prolongé. Dès que ce régime a déterminé une diurèse abondante, ce qui se produit rapidement toutes les fois que le lait seul peut agir favorablement, on doit modifier le régime, tout en employant le lait comme unique boisson pendant un temps suffisant.

Le dégoût insurmontable pour le régime lacté se rencontre assez rarement dans les maladies du cœur, au moins au début de la période des troubles circulatoires. Néanmoins s'il se confirme que la lactose peut produire, dans ces conditions, les mêmes effets diurétic[ues que le lait, on devra lui donner la préférence en cas de répugnance marquée pour cette boisson alimentaire.