NEURO-CARDIAQUE

Notre troisième élément morbide est constitué par a. •

. 1 Atnxio et

les troubles do l'innervation du cœur. A. défaut du neurasthénie, terme exprimant exactement cet élément, faisons remarquer qu'il comprend l'ataxie et la neurasthénie,

pouvant aller jusqu'à la paralysie nerveuse, que ces désordres soient indépendants d'une lésion cardiaque ou liés à une affection du cœur.

C'est le moins connu des éléments morbides révélés par l'analyse des phénomènes cardio-vasculaires. Les raisons en sont multiples.

Tout d'abord l'appareil nerveux du cœur est fort complexe et l'étude physiologique de cet appareil n'est rien moins que facile. En poursuivant l'étude des mouvements du cœur, les expérimentateurs ont été conduits à attribuer à divers poisons, qui modifient le ry thme et la force des pulsations, une action sur la fibre cardiaque elle-même. Il en est résulté que les phénomènes, qui paraissent être de nature nerveuse, ont été mis sur le compte de modifications physico-chimiques des fibres musculaires. Et, aujourd'hui, en clinique, lorsque nous nous trouvons en présence de désordres qui semblent indiquer un fonctionnement anormal du système nerveux intra ou extra-cardiaque, nous sommes influencés par les discussions des physiologistes, à tel point que nous ne savons pas s'il s'agit d'une névrose ou d'une altération myocardique.

En un mot nous manquons de base solide pour différencier les phénomènes d'origine nerveuse des troubles d'origine trophique.

Souvent ces deux ordres de phénomènes marchent de pair; mais ils peuvent être dissociés et nous ne pouvons nous appuyer, pour faire le diagnostic des troubles nerveux isolés, que sur un fait négatif, à savoir l'absence de troubles éloignés, habituellement rattachés aux autres modifications du cœur. Aussi quand il y a association de troubles trophiques et nerveux, ces derniers n'occupent-ils qu'un rang absolu-

ment accessoire dans nos appréciations et dans nos déterminations. Il est probable cependant que le système nerveux intracardiaque est bien plus fréquemment en cause qu'on ne le suppose généralement et que nombre de désordres fonctionnels sont la conséquence d'un retentissement par voie réflexe des lésions mécaniques ou trophiques sur l'appareil nerveux du cœur.

Quoi qu'il en soit tous les désordres nerveux du cœur s'expriment par des modifications dans le rythme et dans le mode de contraction.

Ils sont parfaitement décrits dans vos livres et les causes méritent seules de nous arrêter au point de vue de la recherche des indications. Je crois également inutile de vous rappeler les détails anatomiques concernant l'appareil nerveux du cœur; je ne doute pas que vous ne les ayez présents à la mémoire.

En raison de la division naturelle de cet appareil en deux parties, la partie extra-cardiaque et la partie intracardiaque, les causes des troubles nerveux du cœur pourraient être divisées en extrinsèques (c'està-dire portant sur l'appareil extra-cardiaque) et intrinsèques. Mais une semblable division ne saurait être adoptée, certaines causes morbides pouvant agir à la fois sur plusieurs parties de l'appareil nerveux. Nous serions d'ailleurs assez souvent embarrassé pour préciser le mode d'action de quelques-unes d'entre elles. Cependant, nous allons chercher à nous rapprocher le plus possible de ce classement des causes.

Je vous signalerai en premier lieu les maladies du système nerveux avec ou sans lésions.

Un grand nombre de maladies du système nerveux central retentissent sur l'innervation cardiaque, soit

directement, soit d'une manière indirecte. Contentons-nous d'en faire une rapide énumération.

Nous trouvons dans cette catégorie de maladies des centres nerveux, des affections dont le siège est superficiel, d'autres qui atteignent la profondeur des organes. Parmi les maladies qui s'étendent en surface, il faut citer les méningites et particulièrement la méningite tuberculeuse, qui dès le début provoque des troubles dans les contractions du cœur. A côté des méningites prennent rang les tumeurs encéphaliques et particulièrement celles qui siègent dans le voisinage des nerfs cardiaques.

Le plus souvent ces néoplasmes excitent le nerf pneumogastrique au niveau de son trajet intra-crânien et amènent un ralentissement du pouls, accompagné d'arythmie; plus tard, en paralysant le nerf tout d'abord excité, elles déterminent de l'accélération du cœur. De même, les lésions bulbaires et les maladies de la partie supérieure de la moelle peuvent agir sur le cœur par l'intermédiaire du nerf vague.

Mais les affections cérébrales et médullaires sont évidemment aussi capables d'exercer sur le cœur une action indirecte, par l'intermédiaire des vaso-moteurs.

Nous devons actuellement mentionner les maladies des nerfs vagues eux-mêmes, tout en faisant remarquer que jusqu'à présent nous ne connaissons guère que les faits relatifs à la compression de ces nerfs par des tumeurs.

Les maladies du système nerveux sans lésion, c'est-à-dire les névroses, offrent un intérêt pratique bien autrement grand que les précédentes, à cause delà fréquence et de la multiplicité des manifestations cardiaques qui peuvent s'y rattacher. On peut se faire une

idée de l'importance des désordres nerveux du cœur en se souvenant que de simples émotions morales, telles que la frayeur et certaines excitations sensorielles, peuvent, par voie réflexe, occasionner une lipothymie ou une syncope grave. Aussi voyons-nous toutes les névroses, et en particulier l'hystérie et la neurasthénie, produire des désordres variés du côté du cœur. Ceux-ci sont également très remarquables dans la maladie de Basedow. Dans la mélancolie, on observe souvent aussi quelques troubles cardiaques ; Cependant les vésanies sont les névroses qui influencent le moins l'innervation du cœur. Enfin, chez certains sujets émotifs, nerveux, n'ayant pas une maladie bien caractérisée, le cœur peut être d'une impressionnabilité exagérée.

En dehors des maladies du système nerveux, les causes des troubles cardiaques nerveux sont presque toujours organopathiques. Et tout d'abord nous avons à signaler les maladies du cœur lui-même.

Le plus souvent l'arythmie est la conséquence de la gêne mécanique occasionnée par une lésion valvulaire ou par une insuffisance fonctionnelle. Elle peut être aussi le résultat d'une hypertrophie ou d'une dilatation des cavités cardiaques. On ne cherche guère en pareil cas à distinguer ce qui peut appartenir à la cause mécanique ou au mode fonctionnel de l'appareil nerveux intracardiaque. Et, cependant, il me paraît évident que dans nombre de cas les palpitations, les modifications de rythme et même le mode de contraction du muscle cardiaque dépendent plutôt d'un état maladif de l'appareil nerveux intracardiaque que de la lésion mécanique.

Cet état maladif n'est pas rare dans le cours de l'évolution des maladies de l'endocarde ou du péri-

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carde, surtout chez les sujets jeunes, à réaction nerveuse énergique. Mais il peut également se rencontrer chez les cardiaques en dehors des poussées inflammatoires du côté des séreuses et il me paraît se développer surtout à l'occasion de divers genres de fatigue.

J'observe, en ce moment, un cardiaque atteint d'insuffisance mitrale depuis l'enfance. 11 est aujourd'hui âgé d'environ quarante ans. Sa santé générale est excellente et habituellement sa lésion cardiaque reste compensée; jusqu'à présent il n'a présenté que deux fois des accès légers de kinésitaraxie.

A la suite d'excès vénériens, il vient d'être pris pour la troisième fois d'accidents caractéristiques : dyspnée, congestion des bases pulmonaires, congestion rénale avec albuminurie légère, stase hépatique, léger œdème des extrémités inférieures. En même temps que se sont développés ces troubles circulatoires, il est survenu du côté du cœur une arythmie considérable et des accès de palpitations.

Tous les troubles mécaniques ont rapidement cédé sous l'influence du repos, du régime lacté mixte et de l'administration de petites doses de digitaline. Cependant le cœur n'est pas revenu à son état antérieur, il est resté arythmique et sujet à des accès de palpitations que la vue seule du médecin suffit à provoquer.

On peut admettre qu'en pareil cas il existe un élément nerveux surajouté à la lésion physique. M. G. Sée a décrit des faits de ce genre à propos de la forme arythmique des maladies du cœur qu'il désigne sous le nom de frustes ou larvées.

Un grand nombre d'organes voisins ou éloignés du cœur, mais reliés à lui par de gros vaisseaux, ne peuvent être le siège de certaines lésions sans l'impressionner

plus OU moins fortement. De là les affections cardiaques consécutives aux maladies des artères, des poumons, du foie, des reins. Mais, dans cette pathogénie des cardiopathies secondaires, il est bien difficile de faire la part de ce qui peut revenir aux actions nerveuses. Dans Fartério-sclérose, par exemple, l'élévation de la tension vasculaire peut agir sur le rythme cardiaque et l'énergie des contractions par excitation des nerfs cardiaques. 11 en est de même lorsqu'une maladie des poumons ou des reins modifie la statique circulatoire. Toutefois, si nous admettions, dans ces cas, une influence nerveuse, nous ne pourrions le faire qu'à titre d'hypothèse. Les phénomènes hydrauliques sont seuls indéniables et il est probable qu'ils sont prédominants.