SUR

Division des procédés d'examen de l'œil. — Recherche des signes objectifs à l'aide de la lumière naturelle. — Examen des parties extérieures de l'œil (sourcil, cavité orbitaire, paupières, voies lacrymales). — Examen du globe de l'œil. — 1° Cornée (emploi de la loupe simple, de la loupe de Briicke, du prisme de Nicol). — 2° Conjonctive. — 3° Sclérotique. — 4° Iris [mydriatiques, antimydriatiques, orthoscope). —5° Cristallin (cataracte, dépôts pigmentaircs). — 6° Corps vitre (ramollissement, synchysis étincelant).

Messieurs,

Parmi les lésions de l'œil que le médecin est appelé à traiter, il en est un certain nombre qui n'exigent pas un examen détaillé' et dans lesquelles on découvre immédiatement le siège et la nature du mal. On y sépare facilement les désordres primitifs des troubles secondaires, et l'exploration de l'organe malade se réduit à peu de chose. Mais, le plus souvent, on n'arrive pas au diagnostic d'une façon aussi simple, et pour se faire une juste idée de la maladie qu'on observe, il est utile de procéder à un examen minutieux cl méthodique; d'inspecter successivemoni l'état .les membranes et des divers milieux de l'œil; de recourir à l'emploi de quelques instruments d'optique, et d'interroger

FOI.US. b

Tes principales propriétés physiologiques de l'œil. C'est en observant ainsi avec soin, que vous éviterez ces erreurs si funestes au malade et à la réputation du chirurgien. Mais quels sont les procédés d'examen de l'œil qui peuvent nous conduire sûrement au diagnostic? Déjà, dans ma leçon d'introduction, je vous les ai indiqués rapidement. Je vais aujourd'hui vous les rappeler en quelques mots avant d'entrer dans l'examen détaillé de chacun d'eux.

Il est possible, selon moi, de faire quatre groupes de ces divers procédés d'exploration de l'œil malade.

Le premier comprend la recherche des signes objectifs à la lumière naturelle, avec ou sans quelques instruments destinés à venir en aide à l'œil du chirurgien.

Le second renferme les différents moyens proposés pour examiner, par la lumière artificielle, les milieux et les membranes profondes de l'œil.

Le troisième est formé par les procédés qu'on emploie pour s'assurer du degré de puissance de l'appareil sensitif.

Enfin, dans le quatrième, je place tous les modes d'examen qui permettent de constater les troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.

Quand nous aurons passé en revue tous ces modes d'exploration ophthalmoscopique, nous aurons une idée suffisante des immenses ressources dont le médecin dispose pour arriver, dans le diagnostic des maladies des yeux, à une exactitude des plus satisfaisantes. Il ne faut pas en conclure, messieurs, que chaque malade examiné par un médecin, devra passer par toute la série de ces épreuves ; les habitudes de la pratique indiquent facilement dans quelle voie doit être conduite l'exploration du sujet à examiner.

Je vais d'abord vous indiquer, dans cette leçon, les principales ressources de la méthode d'exploration de l'œil à la lumière naturelle; je passerai rapidement sur les choses qui sont déjà bien connues de vous, pour donner tous les développements nécessaires aux questions difficiles, fondamentales, qui sont seules dignes de votre attention.

Très souvent le médecin consulté pour une affection des yeux

ne fait usage que de la lumière naturelle, el sans armer son œil d'instruments d'optique, il peut arriver à la connaissance d'un grand nombre de lésions. Mais pour cela il est bon de procéder avec un certain ordre qui met souvent à l'abri d'oublis regrettables et facilite l'examen.

Je vous recommande d'abord de fermer momentanément l'œil que vous ne regarderez pas, afin que l'œil observé n'obéisse pas involontairement aux mouvements synergiques de son congénère. Ceci fait, vous placerez le malade à examiner devant vous, dans une chambre bien éclairée, en évitant toutefois le miroitement qui se produit souvent à la surface de la cornée. Vous échapperez surtout à cet inconvénient en faisant tomber la lumière obliquement sur l'œil du côté de la tempe. Il ne faut présenter l'œil à la lumière directe du jour que si l'on veut constater le degré de la sensibilité rétinienne, ou solliciter la contraction de la pupille. Il est d'ailleurs certains cas d'ophthalmies scrofuleuses, où la sensibilité rétinienne est exagérée à un point tel, que la lumière du jour est insupportable, et que l'examen des membranes extérieures de l'œil est très douloureux ; aussi, lorsqu'il s'agit d'enfants, est-on obligé de lutter avec eux pour procéder à un examen convenable, et cette lutte est suivie d'une congestion de l'œil, ce qui trompe sur le degré de la maladie. On peut dans ce cas examiner l'œil à travers des lames de verre bleu ; on adoucit ainsi la lumière et l'exploration est rendue plus supportable.

Le malade étant placé dans les conditions que je viens de vous indiquer, il faut procéder à l'examen objectif de l'œil en suivant l'ordre le plus commode, c'est-à-dire l'ordre anatomique. On commencera par les parties extérieures de l'appareil de la vision, dont les altérations sont souvent l'origine de lésions propres du globe.

^ Vous devez examiner d'abord l'état du sourcil, en promenant légèrement vos doigts sur cette région; et vous vous assurerez ainsi qu'il n'existe là ni tumeurs ni cicatrices. Vous savez que d< contusions dans la région sourcilièiv ont été la cause de désordres graves du côté de l'œil, et vous ne devrez point

surtout oublier celte circonstance dans l'examen de certains amaurotiques. Les doigts du chirurgien ne quitteront pas la région du sourcil sans explorer par une pression un peu forte l'orifice du trou sus-orbitaire : cet examen est utile dans certaines congestions de l'œil qui appartiennent à la grande catégorie des actions réflexes sur le système vasculaire. En effet, vous serez quelquefois consultés par des individus qui se plaignent d'ophthalmies intermittentes fort douloureuses, avec élancements du côté du crâne; dans l'intervalle des" accès, l'œil est à peine congestionné, et le diagnostic pourrait rester incertain, si une pression un peu forte sur le trajet du nerf sus-orbitaire ne reproduisait les accidents sous le doigt du chirurgien, comme pour lui montrer la nature de l'affection qu'il doit traiter.

La cavité orbitaire échappe en grande partie à l'exploration du doigt; toutefois le chirurgien ne devra pas négliger de s'assurer par le toucher de l'état de la base de cette cavité, surtout lorsqu'il existera de l'exophthalmie, de la gêne dans les mouvements du globe, de la diplopie par suite d'un défaut d'harmonie des axes optiques, troubles pouvant être produits par des tumeurs de l'orbite.

Mais ce sont les paupières qui, dans les affections inflammatoires de l'œil, devront surtout fixer toute votre attention, car ces voiles membraneux sont le point de départ d'un grand nombre d'ophthalmies, parfois fort graves. L'inflammation est d'abord localisée à la face interne des paupières, mais elle se répand ensuite sur l'œil; puis quand la phlegmasie oculaire rétrograde, la phlegmasie palpébrale persiste. Si vous ne la poursuivez pas jusque dans ses derniers retranchements, elle est toujours prête à envahir le globe de l'œil, et devient l'origine de récidives fréquentes d'une ophlhalmie que vous avez combattue sans remonter à sa cause.

Vous devez, dans l'exploration des paupières, examiner successivement la face externe, la fente palpébrale, et enfin la face interne.

Vous explorerez la face externe des paupières avec la pulpe du doigt, et l'on découvre ainsi parfois de petits kystes qui viennent

frotter sur le globe oculaire et l'irriter. Ces kystes, que l'œil distingue à peine, ne doivent pas échapper au doigt du chirurgien , et comme ils ont pu passer inaperçus pour le malade, l'exploration digitale seule vous révélera leur présence et vous permettra de combattre efficacement l'ophthalmie secondaire pour laquelle on a réclamé vos soins.

La coloration et l'épaississement extérieur des paupières sont aussi des signes objectifs importants à noter. Dans l'ophthalmie purulente, par exemple, il y a un gonflement rapide des paupières qui permet presque de faire le diagnostic à distance. Lorsqu'il s'agit d'affections chroniques, la localisation du gonflement vous met encore sur la voie de la nature de la lésion ; en effet, si les paupières sont surtout rouges et épaissies vers leur bord libre, vous devez songer à une phlegmasie qui porte, soit sur les glandes deMeibomius, soit sur les organes sécréteurs des cils, et, dans ce dernier cas, outre l'épaississement du bord libre, se montrent très fréquemment de petites tumeurs furonculaires que je ne dois point oublier dans cette énumération. Le gonflement chronique du bord supérieur de la paupière indiquera au contraire la présence de granulations tenaces, épaisses, cause fréquente de désordres oculaires graves. En résumé, le siège et l'étendue du gonflement qui se développe à la face externe des paupières sont l'indice de quelques-uns des désordres dont je vous parle ici.

Après avoir examiné les paupières à leur face externe, vous engagerez le malade à les écarter l'une de l'autre. Vous serez alors quelquefois frappés d'une certaine inégalité dans le diamètre des deux fentes palpébrales; celte circonstance n'échappe point en général aux mères soigneuses de la santé de leurs enfants, et l'on est assez souvent consulté parce que l'œil d'une jeune fille est, dit- on, plus petit que l'autre. Si vous examinez les yeux de vos malades avec cette méthode d'observation exacte que je vous recommande, cette circonstance ne vous échappera pas non plus et vous mettra sur la voie du diagnostic. Vous pourrez presque affirmer que l'enfant a eu, à une époque plus ou moins éloignée^ quelque phlegmasie de l'œil dont vous retrouverez

6 LEÇONS SUIl L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

souvent les traces sous forme de granulations palpébrales. La cause de cette étroitesse dans la fente palpébrale est cette rétraction inflammatoire que Gerdy a si bien étudiée, et celle disposition ne s'efface que difficilement. Mais si vous ne pouvez guérir vos clientes, du moins pourrez-vous les consoler en leur rappelant que de fort belles statues de l'antiquité, la Vénus de Milo et la Pallas de Velletri, ont l'ouverture palpébraleplus grande à gauche qu'à- droite.

Cette différence dans les deux fentes palpébrales, qu'il est facile de bien constater en faisant ouvrir largement les yeux, peut tenir à des obstacles mécaniques, comme je viens de vous le dire, ou bien encore à des obstacles paralytiques ou spasmodiques.

Enfin, à côté de l'impossibilité d'ouvrir largement les paupières, il faut placer les cas où l'occlusion en est impossible.

Le médecin qui se bornerait à examiner les paupières à l'extérieur, ferait, dans la majorité des cas d'ophthalmie, un diagnostic erroné ou incomplet ; aussi, quelle que soit la répugnance du malade ou de ses parents, doit-il, à l'exception des cas très simples, procéder à un examen complet de la face interne des paupières.

Pour la paupière inférieure, ce mode d'exploration est assez facile, il ne cause ni gêne au malade, ni difficultés au chirurgien; car il suffît souvent d'abaisser cette membrane avec les doigls pour apercevoir toute sa face interne. Mais pour la paupière supérieure, l'exploration est plus difficile, exige beaucoup plus de soins, et est quelquefois fort douloureuse, si les tissus sont phlogosés, et surtout, disons-le ici en famille, si le chirurgien s'y prend avec maladresse. Le renversement des paupières est un mode d'examen des plus utiles, mais qui cependant n'est pratiqué, ni aussi bien, ni aussi souvent qu'il devrait l'être; aussi cela excusera-t-il les quelques détails dans lesquels je vais entrer à ce sujet.

Pour renverser rapidement la paupière supérieure, il faul saisir doucement avec les doigts la peau du bord palpébral, et non les cils, comme le font quelques personnes; puis écarte*

légèrement la paupière du globe pendant qu'avec un des autres doigts de la main, ou mieux avec l'ongle de l'indicateur de l'autre main, on presse de haut en bas sur le bord supérieur du cartilage tarse. Par suite du mouvement de bascule imprimé au cartilage, la paupière se renverse et sa face interne se trouve sous l'œil du chirurgien. Cette paupière supérieure ainsi renversée, on pourra déployer le cul-de-sac palpébral supérieur en pressant sur la lace externe de la paupière avec une spatule. Quant au culde-sac inférieur, il se déploie bien en abaissant la paupière inférieure et en engageant le malade à regarder en haut. Vous pourrez constater ainsi à la face conjonctivale des paupières une injection anomale, 'des tumeurs, de l'œdème, mais surtout des granulations et des corps étrangers. Ces corps étrangers, qui ne se rencontraient autrefois que chez les ouvriers de certaines professions, se voient aujourd'hui plus fréquemment; et grâce aux chemins de fer, dont les locomotives projettent en l'air de petits corps solides de toute sorte , on les trouve assez souvent chez les individus des classes sociales qui ne se livrent point à de rudes travaux.

Vous devrez donc, messieurs, dans certains cas de kératoconjonctivite rebelle, ne point négliger de mettre en pratique le renversement de la paupière supérieure.

Lorsque la paupière supérieure est relevée et qu'on écarte aussi la paupière inférieure du globe, on peut, alors se bien rendre compte de l'état des cils qui, déviés ou implantés d'une façon anomale , amènent des.désordres à la surface de la cornée sur laquelle ils frottent. Ces cils sont quelquefois d'une finesse extrême, et il est besoin de recourir à l'emploi d'une loupe pour les bien distinguer.

Il me reste, pour achever l'exploration des parties extérieures de l'œil, à vous indiquer ce qui se rapporte à l'examen des voies lacrymales. Les malades font souvent remarquer au chirurgien l'état de la sécrétion lacrymale , car cest ce qui les frappe davantage. Ils racontent que l'œil est sec ou baigné de larmes, que la sécrétion lacrymale est diurne ou nocturne, périodique ou intermittente, etc. Après avoir recueilli ces données physiologiques,

vous devrez interroger l'état des organes. La glande lacrymale ne peut guère être sentie à l'état normal, mais, devenue malade, elle déborde quelquefois la base de l'orbite. S'il y a une anomalie dans la circulation des larmes, vous ne devrez pas négliger l'examen des points lacrymaux ; leur ouverture peut être béante ou rctrécie, fendillée ou ulcérée, bouchée par des végétations, située dans une position normale ou déviée. L'état du sac lacrymal est encore des plus importants à connaître ; la peau qui le recouvre est quelquefois rouge, percée de trous, et alors il est facile de prévoir qu'il s'agit là de quelque fistule lacrymale ; mais dans d'autres cas cette région du sac est seulement soulevée par une collection liquide, et si l'on presse méthodiquement sur ce sac, on évacue ce liquide, soit par le canal nasal, soit par les points lacrymaux, soit par ces deux voies simultanément. Enfin, l'examen des voies lacrymales serait incomplet si l'on ne recherchait pas dans quel état se trouvent les narines, et si l'on ne faisait pas avec les stylets fins et la seringue d'Anel une exploration directe du canal nasal. Je me borne à signaler ici ce mode d'exploration dont le manuel opératoire se trouve dans tous les traités de chirurgie.

Messieurs, je ne vous ai jusqu'ici entretenu que des lésions de parties extérieures au globe oculaire, mais cet examen minutieux était commandé par la grande influence que ces lésions exercent sur les maladies propres de ce globe. Je vais maintenant aborder l'exploration de l'œil même, et commencer par celle de la cornée. Cette membrane est transparente, d'un brillant poli, d'une courbure à peu près sphérique, sensible et lubrifiée par les larmes; c'est sur ces diverses qualités de la cornée que devront porter vos recherches.

La transparence de la cornée est souvent altérée par des cicatrices, des exsudais, des corps étrangers métalliques, des grains de poudre, des vaisseaux. De plus il se fait, à partir de cinquante ans, des changements remarquables dans sa teinte; cette membrane devient sèche, et s'infiltre à sa circonférence de granulations graisseuses, blanchâtres. Cette infilration, marquée tantôt en haut et en bas de la cornée, tantôt tout autour de cette membrane,

ne saurait être prise aujourd'hui pour une lésion sérieuse. L'éclat de la surface de la cornée est souvent détruit dans celte forme de kératite qu'on désigne sous le nom de pointillée, et qui est l'expression d'une altération constitutionnelle grave; des ulcérations altèrent également le poli de celte membrane. La cornée peut être sèche, et alors votre attention devra surtout être dirigée du côté des voies lacrymales. La sensibilité excessive dont elle jouit peut disparaître dans certaines affections, comme le glaucome par exemple, et l'on peut promener à la surface de cette membrane des corps étrangers, sans que le malade accuse de douleur et même sans qu'il en ait conscience, si la vision est abolie.

La courbure de la cornée paraît être, d'après les calculs d'Helmholtz, un ellipsoïde de révolution, mais elle peut être considérée comme un segment de sphère. Or celte courbure peut être exagérée, et quelquefois à un point tel, que l'on constate facilement cette déformation : il en est ainsi lorsque la cornée présente cette disposition à laquelle on a donné le nom de conicité pelîucide (fig. 1). J'ai vu récemment un malade qui se plaignait de troubles visuels considérables, mal définis, et qui, à cet effet, avait FlG. 4 . Couicité pellucide reçu les conseils de quelques oculistes. On de la cornée,

avait diagnostiqué une amaurose, même une cataracte, et cependant il était impossible de trouver aucune altération du cristallin ni des membranes profondes. Or tous ces troubles oculaires avaient pour cause une déformation de la cornée, qui, d'un côté, avait la forme d'un tétraèdre bien prononcé, et de l'autre, commençait à subir la même déformation. Aucun fait n'était, par ces différents degrés de la lésion, plus apte à montrer l'importance d'un examen approfondi de la courbure de la cornée. Si quelque déformation de cette courbure existe à un faible degré, on peut la rendre évidente en examinant attentivement la grandeur de l'image que forme un objet quelconque, les barreaux d'une fenêtre par exemple, alternativement sur l'œil droit et sur l'œil gauche. Celle expérience, qu'on peut ainsi pratiquer à la lumière naturelle, se

10 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'fKIL.

lait encore mieux à la lumière artificielle, en eherebanl à réflé» chir à la surface de la cornée l'image d'une flamme.

La cornée, en effet, est un miroir convexe derrière lequel est placé un écran sombre, l'iris ; et vous savez que les miroirs convexes donnent une image virtuelle, droite et diminuée d'un objet placé devant eux, image qui est d'autant plus petite et d'autant plus rapprochée du foyer principal, que l'objet est lui-même plus éloigné du miroir (1). Pour comparer les courbures des deux cornées, vous placerez donc un même objet alternativement devant chacun des yeux et à la même distance, puis vous comparerez la grandeur des images réfléchies à la surface de la cornée. La grandeur de l'image d'un objet placé à égale distance de deux miroirs étant en relation directe avec le rayon de courbure de ces miroirs, s'il existe des différences dans les deux images,

(1) Les questions du genre de celle-ci reviennent si souvent dans le cours de ces leçons, que je crois devoir résumer ici tour à tour, sous forme île notes, les règles de la formation des images dans les miroirs et dans les lentilles.

Fig. 2.

Théorie des miroii^s convexes. — Soient un objet AB placé devant un miroir convexe MN, à une distance quelconque, et G le foyer principal de ce miroir. Si l'on tire les axes secondaires AC et BC, comme tous les rayons lumineux émanés du point A seront rendus divergents par leur réflexion de et d'e1 sur le miroir, leurs prolongements se réuniront sur l'axe secondaire en un point a, où ils formeront un foyer virtuel, c'est-à-dire que l'œil qui les recevra, éprouvera la même impression que s'ils étaient émis du point a : le point a est donc l'image virtueUe du point A. Les rayons lumineux émanés du point 15 formeront également 1111 foyer virtuel sur un point de l'axe BC, en b; on pourrait faire le même raisonnement pour chacun des points de l'objet AB, et l'on aura ainsi une image droite virtuelle ab de l'objet AB, et plus petite que celui-ci. Le point G étant le foyer des rayons lumineux venant de l'infini, plus l'objet AB sera éloigné du miroir, moins l'angle formé par les axes secondaires u: et BC sera grand, et par conséquent moins sera grande l'image de l'objet, puisqu'elle est comprise entre ces deux axes secondaires

vous conclurez à l'inégalité de courbure des cornées, et la plus grande courbure sera du côlé de l'image la plus grande. Vous rechercherez encore s'il n'existe pas des brisures dans l'image, et pour cela vous la regarderez sur différents points de la cornée, en conseillant au malade de mouvoir légèrement l'œil : les brisures dans l'image seraient l'indice d'une déformation irrégulière de la cornée.

Jusqu'alors le chirurgien n'a armé son œil d'aucun instrument qui pût lui faciliter l'examen, mais il est des cas dans lesquels ce mode d'exploration est insuffisant. L'instrument le plus simple dont on puisse se servir pour rendre évidents certains détails qui échappent à l'examen à l'œil nu, est celui que vous connaissez tous sous le nom de loupe. La loupe simple nous permet d'observer, mieux que l'œil nu, la surface de la cornée, mais elle n'augmente guère les images, et oblige le chirurgien à se rapprocher beaucoup de l'œil du malade, s'il veut obtenir le plus fort grossissement (1). Il fallait construire un instrument qui réunît deux conditions : i° donner un grossissement plus consi-

(1) Théorie de la loupe. — Soient une lentille biconvexe M et un objet. AB placé entre cette lentille et son foyer principal F. Si l'on tire l'axe secondaire OA du point A, 0 étant le centre optique de la lentille, tout rayon AC, après s'être réfracté

Fig. 3.

deux fois en G et en D, sort divergent par rapporta cet axe, puisque le point A est placé à une distance moindre que la distance locale. Ce rayon prolongé en sens contraire de sa direction va alors couper l'axe OA en un point A' qui est le foyer virtuel du poini \. En menant l'axe secondaire du point lî, on trouve de même que le foyer virtuel de ce poini se forme en li'. On a donc en A/B' une image droite, virtuelle et plus grande de l'objet AB, et l'oeil situé sur l'axe principal de la lentille, de façon à recevoir à travers celle-ci les rayons lumineux émanés de l'objet AB, éprouvera la môme impression que s'ils étaient émis des points A'R'.

dérable; 2° posséder un plus long- foyer que la loupe simple, de façon qu'on ne fût pas obligé de trop se rapprocher de l'œil du malade. La loupe qui porte le nom de loupe de Bruche satisfait à ces conditions, aussi son usage est-il très répandu en ophtalmologie. Elle est composée, comme la lunette de Galilée, d'un objectif convexe achromatique et d'un oculaire concave aussi achromatique réunis dans deux tubes de cuivre qui glissent l'un sur l'autre; elle donne un grossissement de trois â huit fois. Je vais essayer de vous en faire rapidement comprendre le mécanisme (%• à), car elle est appelée à nous rendre de grands services. Soient M l'objectif convergent et R l'oculaire divergent de celle loupe composée. L'objet étant représenté par la droite AB, son

Fie. ù.

image tend à aller se former en ba, renversée, réelle et plus petite ; mais en traversant l'oculaire R, les rayons émis des points A et B se réfractent en s'écartant respectivement des axes secondaires bO' et «0 qui correspondent aux points b et a de l'image. Il en résulte que ces rayons prolongés en sens contraire de leur direction vont concourir sur ces axes en d et //, et l'œil qui les reçoit voit donc en a'b' une image droite et amplifiée. L'objet AB ne devant plus être placé entre la lentille M et son foyer principal, mais à une distance plus éloignée, la loupe de Briicke ne forcera pas le chirurgien, comme la loupe simple, à se tenir très rapproché du malade pour l'examen de son œil, et donnera en outre un grossissement plus considérable. La loupe de Briicke au maximun de grossissement est écartée de l'œil de 7 centimètres* et de H à 9 pour le minimum.

On esl quelquefois gêné dans l'examen de la cornée, el surlou1 dans ceiui des parties sous-jacentes, par le miroitement qu. se fait à la surface de celle membrane. Ce miroitement sur des surfaces brillantes empêche de bien voir certains détails, et c est dans le but de parer à cet inconvénient, qu'on a songe a placer derrière une lentille à grand foyer un prisme de Nicol qu'on peut faire tourner sur son axe, de façon à pouvoir suivre les différents plans des rayons lumineux polarisés par la cornée. On voit ainsi dépourvues de miroitement la surface cornéenne et celle de l'iris. Cet instrument présente quelque analogie avec une lunette qu'Arago avait fait construire pour distinguer les récifs sousmarins que cache quelquefois le miroitement de la surface de l'eau. Si l'on regarde, en effet, à travers une tourmaline ou un prisme de Nicol, dont la section principale est verticale, la surface de l'eau qui miroite, les rayons réfléchis par l'eau sont éteints, et les rayons réfractés venant de l'écueil arrivent seuls à l'œil de l'observateur.

L'examen de la conjonctive n'offre pas autant de difficultés que celui de la cornée, et vous constaterez facilement toutes les lésions dont celle membrane peut être le siège. Sur la sclérotique , vous rechercherez la présence de saillies slaphylomaleuses, l'amincissement qui donne une teinte bleuâtre au point où il existe, et enfin l'état des vaisseaux. C'est en faisant tourner le globe oculaire dans différents sens, que vous apercevrez bien ces déformations de la sclérotique, et par elles vous comprendrez les anomalies dans la forme générale de l'œil. Ainsi on découvre des allongements antéro-postérieurs ou des élargissements latéraux du globe. Dans le premier cas, l'allongement s'accompagne d'un renflement qui porte, tantôt sur la moitié antérieure, tantôt sur la moitié postérieure de l'œil.

L'amincissement de la sclérotique esL quelquefois si considérable, que là où la choroïde esl peu pigmentée, on comprend finalement la possibilité de répéter une belle expérience que Yolkmann (il sur l'œil d'un enfant très blond. 11 lui ordonna de diriger fortement l'œil en dehors, de façon à faire largement saillir la sclérotique à l'angle interne. Un corps lumineux fut

placé à la partie externe du champ visuel, de façon que les rayons qu'il envoyait vers l'œil y pénétrassent en rasant la face postérieure de l'iris. Ils arrivèrent ainsi sur la partie interne de la rétine, et y firent une image lumineuse qui fut nettement vue à iravers la sclérotique transparente. Quand cette membrane est très amincie, on peut facilement répéter l'expérience de Volkmann.

Pendant fort longtemps les oculistes n'ont pas été au delà dans leur examen de l'œil, cependant l'exploration à la lumière naturelle nous permet de constater des lésions situées plus profondément. Vous examinerez d'abord la chambre antérieure, qui doit former au-devant de l'iris une vésicule transparente, mais c'est surtout l'état du diaphragme irien et de la pupille qui devra appeler toute votre attention. La première chose que vous devrez étudier dans l'iris, c'est sa coloration; ordinairement elle est identique des deux côtés, mais quelquefois elle n'est pas la même pour chaque œil, et c'est à cette anomalie qu'on a donné le nom d'yeux vairons. Très souvent on trouve sur des iris parfaitement normaux des taches couleur de rouille d'un brun foncé, et si foncé même, que, dans quelques cas, elles ont pu faire croire à l'existence de pupilles supplémentaires, mais ce n'est pas là une condition pathologique. Certaines affections de l'œil s'annoncent par des changements dans la teinte de l'iris et par la perte de son velouté. Cette décoloration se montre souvent à la suite des altérations profondes de l'organe : ainsi, dans le glaucome à forme chronique, vous verrez l'iris se décolorer peu à peu, à mesure qu'augmentera la pression à l'intérieur du corps vitré. Ce sont d'abord certains points de la membrane qui perdent leur coloration normale; le pigment de la partie postérieure de l'iris disparaît et les vaisseaux s'effacent en ces points, où le tissu est d'une minceur extrême ; puis, peu à peu ces altérations gagnent toute la surface de l'iris. Il y a donc un véritable intérêt à bien connaître la coloration normale de l'iris, et ses altérations qui marquent le développement de la maladie.

Après vous être bien rendu compte de la coloration de l'iris, il vous reste à examiner l'état du bord libre et de la pupille. Le bord libre de l'iris pourra être poussé en avant, soit par suite

d'adhérences ave la cornée, soit par un excès de pression intraoculaire; ou bien au contraire être rétracté et former comme le rebord d'un infundibulum dont le sommet se perd plus ou moins loin en arrière : cette dernière disposition indique en général une atrophie du cristallin avec diminution de volume du corps vitré. Ainsi, dans les anciennes affections profondes de l'œil, choroïdites ou glaucomes, lorsque les milieux prérétiniens ont subi une certaine atrophie, on observe cet infundibulum de l'iris, et c'est toujours là un signe de très mauvais augure.

Les anciens oculistes exploraient avec un très grand soin l'état de la pupille, et l'intégrité de ses mouvements de dilatation et de resserrement était considérée par eux comme un signe pronostique favorable dans les affections profondes de l'œil. Aujourd'hui, tout en tenant compte de la conservation ou de la perte de la contractilité de l'iris, nous n'y attachons pas la même importance, parce que nous avons de meilleurs moyens de diagnostic, et que nous constatons chaque jour sur des aveugles incurables l'intégrité des mouvements pupillaires.

Le diamètre de la pupille varie, du reste, clans différentes conditions normales qu'il est utile de connaître. Chez les jeunes gens, elle est notablement plus grande que chez les adultes; et chez ces derniers, son diamètre est en moyenne de 6mm,2; son maximum atteint 7 à 8 millimètres et son minimum descend à 2 millimètres. La dimension de la pupille varie aussi suivant les mouvements du globe oculaire : ainsi la pupille se rétrécit quand les axes optiques sont convergents, comme dans la vision d'un objet rapproché, tandis qu'elle se dilate lorsqu'on regarde au loin. Cette différence dans le diamètre de la pupille est due sans doute à l'inégalité de sensibilité des différents points de la rétine. La contraction de la pupille, en effet, n'est qu'un phénomène réflexe consécutif à l'excitation rétinienne. Lorsque les axes optiques convergent pour regarder un objet rapprochera lumière suit l'axe antéro-postérieur de l'œil et tombe sur la partie centrale de la rétine; lorsqu'au contraire l'œil regarde en •dehors, la lumière arrive sur sa périphérie : or, comme la sensibilité de la réline va en diminuant du centre à la périphérie, il s'ensuit que la

16 leçons suri l'exploration de l'œil.

sensation lumineuse sera plus intense dans le premier casque dans le second, et il en sera de même de la contraction pu pillaire, phénomène réflexe qui en est la conséquence. Cette variation dans le diamètre de la pupille, suivant que l'œil regarde en dedans ou en dehors, nous enseigne, dans les cas de mydriase monoculaire, de comparer l'état des pupilles dans une direction similaire des axes optiques. Durant ces mouvements alternatifs du globe en dedans et en dehors, vous rechercherez si l'iris n'éprouve pas une sorte de flottement, qui indique toujours un ramollissement du corps vitré.

Vous devrez vous assurer de la forme circulaire de la pupille : toute altération notable dans cette forme est l'expression d'un trouble ancien ou récent, sans rien indiquer toutefois concernant la nature de ce trouble ; car les changements dans la forme de la pupille ne répondent pas à des formes bien déterminées de l'iritis, ainsi que Beer l'avait supposé. Personne, en effet, ne croit plus aujourd'hui que la pupille soit allongée verticalement dans l'iritis syphilitique, et oblique dans l'iritis de nature rhumatismale.

Le bord pupillaire pourra vous paraître inégal, rugueux, et présenter des filaments membraneux avec une extrémité libre, comme de petites végétations, ou s'étendant à la manière d'une diagonale d'un point du bord pupillaire vers un autre point.

La coloration de la pupille n'est pas toujours la même sur des yeux normaux d'ailleurs, et vous devrez vous rappeler, pour ne pas commettre d'erreur, que cette coloration varie aux différents âges : ainsi elle est noire chez les enfants, et d'un jaune verdâtre un peu ambré chez les vieillards. Dans des conditions pathologiques, la pupille varie aussi beaucoup de couleur : ainsi elle pourra être blanche comme dans la cataracte, verdâtre comme dans le glaucome, et enfin chatoyante, ainsi qu'on l'observe dans l'encéphaloïde des parties profondes du globe de l'œil.

Lorsqu'il existe une inégalité très marquée dans la dilatation des pupilles, on la distingue nettement; mais dans les cas où cette inégalité est moins prononcée, il faut la rechercher exactement par différents procédés. Ainsi on peut, comme Olbers L'a indiqué, mesurer avec un compas l'étendue de la pupille sur un

PREMIÈRE LEÇON. 17 miroir plan où su l'ait l'image tic l'œil observé. Un moyen plus rapide et peut-être plus exact consiste tout simplement à placer (n és de l'œil malade une petite feuille de carton blanc, sur laquelle sont représentés des cercles noirs (fig. 5) dont le diamètre croît graduellement depuis 2 jusqu'à 8 ou 10 millimètres; on

fcî :i II 5 6 7 8

FiG. ô. — Échelle des pupilles.

trouve alors sur-le-champ, par comparaison de la pupille observée avec l'un des disques noirs, le cercle qui offre le même diamètre que la pupille. Cette série de dessins, qu'on peut construire sur le modèle de la filière qui sert à mesurer le diamètre des sondes et des bougies, est véritablement fort commode. Enfin voici un petit instrument qui permet une mesure encore plus exacte : c'est un disque de verre sur lequel ont été gravées des divisions micrométriques; il est supporté par un manche, et en plaçant ce micromètre devant la pupille, on mesure facilement le diamètre de cette ouverture.

Après avoir ainsi étudié les propriétés physiques de l'iris, vous interrogerez ses propriétés physiologiques , et vous vous assurerez du degré de vivacité de la contraction pupillaire. Vous examinerez tour à tour et comparativement l'état des pupilles, en ayant soin de tenir fermé l'œil qui n'est pas l'objet de votre observation. On s'assure de la contractilité de l'iris en fermant l'œil observé, puis en l'ouvrant brusquement; comme je vous l'ai dit plus haut, l'impression subite de la lumière sur la rétine détermine par action réflexe la contraction de l'iris : on note, en agissant ainsi, le degré et la rapidité du resserrement de la pupille.

Vous avez exploré la contractilité de l'iris; il vous reste, pour achever l'examen de cette membrane, à provoquer sa dilatation artificielle. Pour arriver à ce but, vous devez avoir recours à l'emploi de certains médicaments auxquels on a donné le nom de mydriatiques. Les principaux mydriatiques sont la belladone, le datura stramonium et la jusquiame. On peut les employer en infu-

POLLW. 2

sion des feuilles ou en extrait, ou mieux encore se servir d'une solution de leurs alcaloïdes dont on instille quelques gouttes dans l'œil. La belladone est le mydriatique par excellence, dont l'usage est le plus répandu et l'effet le plus sûr. On se sert, soit d'extrait de belladone délayé dans l'eau, soit d'une solution de sulfate neutre d'atropine. 11 est préférable d'employer cette solution de l'alcaloïde; on obtient ainsi plus rapidement la dilatation de la pupille, et le malade ne ressent ni irritation, ni chaleur dans l'œil, légers accidents qu'on observe lorsqu'on fait usage d'extrait de belladone. Nous savons, en effet, que cet extrait n'agit qu'en arrivant à la surface de la cornée, où il est absorbé, et alors il y produit la sensation d'une petite cuisson. Il en résulte dans les membranes de l'œil un léger degré de congestion qui pourrait induire en erreur dans l'examen.

Suivant le but qu'on se propose, on se sert de solutions faibles ou de solutions fortes de sulfate d'atropine. Les solutions fortes ne doivent pas être employées lorsqu'on veut produire seulement la dilatation de la pupille pour un simple examen ophtbalmoscopique ; elles dépassent le but qu'on se propose, et paralysent le muscle ciliaire, qui, comme j'aurai l'occasion de vous le dire plus tard, est l'agent de l'accommodation de l'œil pour la vision distincte des objets rapprochés. Celte paralysie persiste pendant plusieurs jours, suivant la force de la solution, et détermine, durant cet intervalle de temps, des troubles de la vision rapprochée. 11 vaudra mieux produire la dilatation artificielle de la pupille en laissant autant que possible au muscle ciliaire son intégrité d'action, et à cet effet employer des solutions faibles de sulfate d'atropine. Mais que doit-on entendre par solution faible?

On emploie souvent sous ce titre la solution suivante :

Eau 30 grammes.

Sulfate neutre d'atropine... 08r/10.

Mais ce n'est pas là une solution faible, et, frappé de ses inconvénients, j'ai employé la solution ci-dessous :

Eau

Sulfate neutre d'atropine

30 grammes 0«r,01.

et j'ai obtenu encore avec ce collyre, malgré sa faiblesse, une dilatation rapide de la pupille. J'ai voulu pousser l'expérience plus loin, et déterminer quelle dose de sulfate d'atropine était suffisante pour produire la mydriase, et j'ai employé successivement les solutions suivantes :

Eau 100 grammes.

Sulfate d'atropine 0^,0 1.

puis

Eau 250 grammes.

Suirate d'atropine 0er,01.

et enfin

Eau 500 grammes.

Sulfate d'atropine 0j?r,01.

Avec cette dernière solution, on obtient encore la dilatation de la pupille une heure environ après l'instillation de quelques gouttes de ce collyre dans l'œil; mais cet effet, qui se produit, il est vrai, un peu lentement, a le grand avantage de n'avoir qu'une très courte durée et de disparaître au bout de quelques heures sans être accompagné de troubles de la vision rapprochée. Il résulte donc de ces expériences qu'il suffît de closes infiniment petites de sulfate d'atropine pour produire la mydriase : c'est ce que le calcul suivant vous permettra de mieux apprécier encore. Si 500 grammes d'eau contiennent 1 centigramme de sulfate d'atropine, 1 gramme en contiendra 500 fois moins; 1 centigramme, 100 fois moins encore, c'est-à-dire 80040 000. Une goutte d'eau qui est de 5 centigrammes contient donc ou Comme vous instillez dans l'œil de votre malade quelques gouttes du collyre, en admettant que tout soit absorbé, il vous suffira de 8 ou 10 millionièmes de centigramme de sulfate d'atropine pour produire la mydriase. Ce sont là des fractions à remplir de joie le cœur d'un homœopathe; mais tandis que dans l'hypothèse hahnemamenne, on prétend voir grandir l'action du médicament à mesure qu'on en diminue les doses, ici on voit cette action s'affaiblir peu à peu à mesure que les doses se fractionnent. Je vous engage

20 LlîÇONS SUR L'EXPLORATION DK L'ŒIL.

donc, messieurs, à employer une solution faible de sulfaté d'atropine pour produire la dilatation pupillaire; et quand je dis solution faible, c'est à peu près la solution suivante :

Eau 100 grammes.

Sulfate neutre d'atropine .. . O^oi.

solution dont l'instillation de quelques gouttes dans l'œil produira, en dix minutes environ, une dilatation pupillaire convenable, et dont l'action cessera dans la journée, sans que l'accommodation de l'œil ait été sensiblement troublée. Du reste, vous varierez la dose de la solution suivant les individus; car on a constaté que l'influence de la belladone se fait mieux sentir chez les sujets jeunes, dont les cornées sont très absorbantes, que chez les vieillards dont les cornées sèches se prêtent moins bien à l'absorption. Mais je vous le répète même chez ces derniers, vous pouvez n'élever que très peu la dose de sulfate d'atropine, car au cas contraire vous produirez des troubles de la vue et une certaine gêne dont le malade vous rendra responsable.

On a eu, en Angleterre, l'idée de substituer aux solutions aqueuses d'atropine un papier atrophié. A cet effet, on trempe dans une solution de sulfate d'atropine du papier de soie, on le laisse sécher, et l'on s'en sert ensuite pour produire la mydriase. J'ai également essayé ce mode d'application de l'atropine, et il est vraiment fort commode. Voici, messieurs, une feuille de papier de soie rectangulaire, de la grandeur de la paume de la main, elle a été trempée dans une solution de sulfate d'atropine, qu'on a ensuite laissé évaporer; l'analyse d'une autre feuille de la même grandeur a montré qu'elle contenait 1 centigramme de sulfate d'atropine. Pour produire la mydriase, vous coupez un petit carré de ce papier, de 1 à 2 millimètres, et, abaissant la paupière inférieure, vous le déposez sur sa face interne; cette application est à peine suivie pendant quelques instants seulement d'un léger picotement très supportable. Aussitôt que la dilatation pupillaire est produite, ce qui a lieu rapidement, vous retirez le papier. Comme celui-ci n'est pas toujours facile à retrouver

alors qu'il est imbibé par les larmes, et qu'il s'est exactement appliqué sur la conjonctive, je l'ai fait colorer légèrement en vert, à l'aide d'une matière colorante végétale, et on le distingue alors facilement dans le cul-de-sac conjonctival. C'est un pharmacien anglais qui, le premier, eut l'idée de fabriquer du papier atropiné; aussi n'est-ce pas sans un certain étonnement que j'ai récemment vu un industriel français prendre un brevet pour ce genre de papier, et pour d'autres collyres secs de la même espèce au sulfate de zinc, etc. Ces collyres brevetés sont régulièrement divisés par de petites raies noires en centimètres carrés, qui contiennent un milligramme de sulfate neutre d'atropine ; puis chaque centimètre carré est à son tour divisé en dix losanges' qui renferment chacun un dixième de milligramme. Ce luxe de divisions mathématiques est sans importance, car l'à-peu-près suffit en ces choses-là.

Puisque nous insistons ici sur l'influence des mydriatiques, il n'est pas sans intérêt de mentionner quelques résultats d'expériences faites par Zehender, car ils peuvent nous faire éviter des erreurs dans l'exacte détermination du diamètre relatif des deux pupilles. Ce médecin, ayant produit une mydriase artificielle par l'instillation, dans l'un des yeux, de quelques gouttes de la solution suivante :

Eau 250 grammes.

Sull'ute neutre d'atropine... 0»r,05.

mesura ensuite avec un compas, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, la dimension des deux pupilles, et il constata qu'il se produisait dans ces deux pupilles des changements, mais en sens inverse. Le maximum de dilatation belladonique était survenu au bout d'une heure et s'était maintenu pendant quatre heures; mais à mesure que la pupille, du côté où avait eu lieu l'instillation du collyre, se dilatait, l'autre se rétrécissait, et au bout d'une heure le diamètre de cette dernière était réduit de 0,17" qu'il était d'abord, à 0,1*2". Ce médecin a encore constaté, les jours suivants, que l'action de l'atropine avait son maximum de dilatation le matin, mais qu'à mesure que le sujet exerçait sa vision, la

dilatation disparaissait, et au bout de quelques heures les deux pupilles présentaient le môme diamètre.

Les inconvénients des mydriatiques, employés généralement à dose trop forte, ont donné l'idée de rechercher s'il n'existerait pas une substance qui pourrait contre-balancer leur action, produire le rétrécissement de la pupille, et rendre ainsi à la pupille dilatée par la belladone son diamètre normal. Les tentatives faites dans ce but ont été généralement infructueuses. Cependant l'opium qui, pris à l'intérieur, amène une très notable constriction de la pupille, paraît avoir aussi en topique une action réelle sur la mydriase. Vous devrez vous servir, dans ce cas, d'extrait Tgommeux d'opium sous la forme du collyre suivant :

Extrait gommeux d'opium. ... 1

Eau 30

Glycérine li

Filtrez.

En faisant usage, plusieurs fois par jour, de ce collyre opiacé, soit en instillations dans l'œil, soit en applications sur les paupières, vous diminuerez dans une certaine mesure la durée, quelquefois trop longue, de la mydriase artificielle.

Les mydriatiques administrés à l'intérieur produisent les mêmes effets sur la pupille que lorsqu'ils sont employés localement, mais aucun médecin ne songera à faire prendre l'atropine ou la daturine à l'intérieur pour obtenir la mydriase dont nous avons besoin ici.

Avant de terminer ce qui a rapport à l'exploration de l'iris «à la lumière naturelle, je dois vous mentionner un mode d'examen qui permet d'avoir une vue de profil parfaitement exacte de la chambre antérieure, et d'apprécier les rapports réciproques de l'iris, de la cornée et delà capsule antérieure du cristallin. Ce procédé, qui peut exceptionnellement rendre des services, consiste dans l'exploration de l'œil sous l'eau, et se pratique à l'aide d'appareils auxquels on a donné le nom lYorlhoscopes. L'orthoscope de Czermak (1), que je vous montre ici (fig. 0), con-

I Prager Vierieljahrsolaifi, 1851, vol. XXXII .

siste en une petite cage de verre et de métal, coupée sur une de ses faces. Sur deux lames métalliques acf et fgh sont fixées deux autres lames de verre b, d, rectangulaires, très exactement ajustées entre elles et avec les lames métalliques. Le bord métallique est sinueux,

de façon à suivre la courbe du bord inférieur de la cavité orbitaire et à se mouler c< assez exactement sur la face ; d'ailleurs à l'aide de cire ou de mie de pain, on comble 1rs vides qui existent entre les téguments Fig. 6. — Orthoscope et le bord de l'instrument. La lame métallique, placée horizontalement au-devant de l'œil, forme le fond d'une sorte de cuvette qu'on remplit d'eau à 23 ou 26 degrés Réaumur; on examine le globe oculaire, ainsi plongé dans le liquide, par les lames de verre situées à la partie externe, et en avant de l'instrument. La cornée normale, vue par le côté externe de l'orthoscope, apparaît alors comme une vésicule globuleuse, transparente, et l'iris comme un diaphragme légèrement bombé en avant. Ce mode d'examen de l'œil permet d'apprécier avec une grande exactitude la position de l'iris, les adhérences de son bord pupillaire à la capsule antérieure du cristallin, l'étendue de la chambre antérieure et les dépôts qui peuvent s'y former; mais c'est, je vous l'ai déjà dit, un mode d'examen très exceptionnel.

Il ne nous reste maintenant que peu de choses à voir à la lumière naturelle. Nous distinguons derrière la pupille un espace noir chez les enfants et les adultes, mais offrant une teinte ambrée chez les vieillards, et cela d'autant plus que le sujet est plus avancé on âge. Vous pourrez quelquefois apercevoir derrière l'iris des triches brunes ou un cercle noirâtre dû à de petits dépôts de liment sur la face antérieure du cristallin, surtout si vous avez eu soin de dilater la pupille. Ce cercle noirâtre, provenant de granulations pigmentaires de l'uvée déposées cà la face antérieure du cristallin, se produit lorsque, après une iritis, la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement. Vous constaterez encore derrière la pupille les stries blanchâtres du

2^ LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

début tle la cataracte qui siègent, tantôt sur le serment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin.

Les lésions du corps vitré échapperont, en majeure partie, à une exploration faite à la lumière naturelle ; peut-être apercevrez- vous dans le ramollissement du corps vitré les corpuscules flottantsqui passent dans le champ pupillaire, lorsque le malade imprime des mouvements au globe oculaire; et s'il existe cette singulière affection désignée sous le nom de synchysis étincelant et caractérisée par la présence dans le corps vitré liquéfié de cristaux de cholestérine, pourrez-vous encore reconnaître la lésion, car, dans les mouvements du malade, ces cristaux, aplatis et anguleux sur leurs bords, se déplacent et renvoient à l'œil qui les observe des feux de couleur variée.

Mais, messieurs, nous n'avons par ce mode d'examen que des notions très confuses sur toutes ces lésions profondes de l'œil, aussi serait-ce perdre du temps que de chercher à voir difficilement par la lumière naturelle ce que d'autres moyens d'examen nous feront apercevoir rapidement et de la façon la plus nette.

Exploration de L'œil à In lumière artificieîk —Éclairage latéral. —Eclairage direct. Miroitemenl de l'œil des animaux. — Historique de la question ; obàervations de MM. Briickeet von Erlaeh. — Cuise de la coloration uoire de la pupille..— Éclairage du fond de l'œil : 1° par projection de l'image d'une flamme sur la rétine; ophthalmoscope d'Helmholtîi ; 2" par projection sur la reline d'un cercle de diffusion. — Expérience de Brûcke. — De la disposition des ophthalmoseopes : réflecteurs concaves, convexes et plans. — Examen : 1° par le procédé de l'image renversée; 2° par le procédé de l'image droite. — OpMhalmoscopes mobiles. — Oplithalmoscopos fixes. — Du modo d'éclairage dans l'examen ophthalraoscopique.— Des conditions de cet examen. — Ophthalmoseope binoculaire. Auto-ophthalmoscope do Goccius pour voir sa propre rétine.

Messieurs,

Dans la leçon précédente nous avons passé en revue les difforenls modes d'examen de l'œil à la lumière naturelle, et nous allons aborder aujourd'hui l'étude des moyens proposés pour explorer à l'aide de la lumière artificielle les milieux et les membranes profondes de cet organe.

Jusques il y a une dizaine d'années on faisait peu usage de la lumière artificielle dans le diagnostic des maladies des yeux, et l'on se bornait le plus souvent au simple examen à la lumière naturelle. Quelques médecins conseillaient à la vérité d'explorer par la réflexion de la lumière les lésions superficielles de l'œil; ils montraient que les rayons lumineux irrégulièrement réfléchis à la surface d'une cornée atteinte de kératite pointillée permettaient de bien reconnaître des lésions moins distinctes à l'œil nu; enfin ils exploraient quelquefois la transparence ou l'opacité du cristallin par l'examen des trois images que produil une llamme placée devant l'œil; mais tout cela n'avait conduit qu'à il<;s résultats incertains et souvent fort insuffisants. C'est alors que lui posé le problème, en apparence si simple, d'éclairer le fuml de l'œil et de faire voir nettement, à travers les milieux

2(} LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l/ŒIL.

transparents, les lésions de la rétine et de la choroïde. M. Helmholtz, aujourd'hui professeur de physiologie à Heidelberg, a eu l'honneur de donner une solution satisfaisante de ce problème, et depuis cette époque une véritable révolution s'est faite en ophthalmologïe. La découverte de l'auscultation n'a pas débarrassé de plus d'erreurs l'histoire des affections thoraeiques que la découverte de l'ophthalmoscope n'en a fait disparaître de l'oculistique. Toutes les lésions de la choroïde, de la rétine, du nerf optique, du corps vitré, qui échappaient le plus souvent au médecin, nous ont été révélées sur le vivant de la façon la plus nette, et personne ne doute plus aujourd'hui de ces magnifiques résultai., une des plus belles applications de la physique à la médecine.

Avant de vous exposer les résultats de la découverte d'Helmholtz, je veux vous dire deux mots de l'application de la lumière artificielle à l'examen des parties superficielles de l'œil. Je vous ai déjà indiqué comment vous pourrez reconnaître la déformation de la cornée et la perte du poli de sa surface externe, en faisant réfléchir sur celle-ci l'image d'un objet. Ce mode d'exploration vous donnera des résultats bien plus satisfaisants encore si, plaçant votre malade dans l'obscurité, vous promenez l'image d'une flamme à la surface de sa cornée. Les altérations de l'hu meur aqueuse et de l'iris ne sont pas perçues avec plus de netteté qu'à l'aide de la' lumière naturelle ; mais il n'en est plus de même pour les altérations du cristallin. La lumière artificielle peut alors être employée de trois manières différentes. Vous pouvez d'abord, répétant une célèbre expérience de Purlunje, examiner les images d'une flamme sur les faces du cristallin, et vous assurer ainsi de sa transparence; mais ce mode d'exploration, sur lequel je reviendrai longuement plus lard en vous parlant de l'accommodation de l'œil, ne peut fournir des indications précises ni vous révéler la présence d'opacités limitées de la lentille oculaire; aussi est-ce surtout aux deux autres modes d'application de la lumière artificielle dont il me reste à vous parler que vous devrez avoir recours. Ces moyens, qui sont applicables à l'examen du cristallin et des parties situées derrière lui, sont l'éclairage latéral et V éclairage direct.

DEUXIEME LEÇON j '2/ L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé les rayons émanés d'un centre lumineux situé à son côté externe. Le chirurgien tient à la main une lentille biconvexe (fig. 7) qu'il place au côté externe de l'œil, sur le trajet des ra vons lumineux provenant d'une flamme, de manière à les faire converger sur l'orifice pupillaire. Le cristallin est alors très fortement éclairé, et l'on peut ainsi, en se plaçant dans la direc-

FiG . 7.

Éclairage latéral.

lion des rayons qui sortent de cet œil, réfléchis parla surface du cristallin, reconnaître des lésions qui auraient sûrement échappé à l'examen à la lumière naturelle. Le chirurgien pourra, du reste, armer son propre œil d'un verre grossissant, soit d'une loupe ordinaire, soit de la loupe de Brùcke.

Si vous vous borniez à ce mode d'emploi de la lumière artificielle, votre examen de l'œil serait encore incomplet. Vous devrez recourir à X éclairage direct, qu'on connaît mieux sous le nom d'examen ophthalmoscopique ; c'est lui qui vous fournira de nouveaux éléments de diagnostic, non-seulement pour les altérations du cristallin, mais encore pour toutes les altérations des parties profondes de l'œil.

Je vous exposerai, avec d'assez grands détails, la théorie de ee dernier mode d'éclairage de l'œil, car sans données théoriques vous n'arriverez qu'à manier assez maladroitement l'ophthalmoscope; si, au contraire, vous êtes bien initiés à toutes les conditions physiques de ce problème, ce mode d'exploration de l'œil vous paraîtra des plus simples, et vous saurez vaincre toutes les difficultés qui se présentent dans son emploi. L'importance de ces éludes théoriques justifiera donc les détails dans lesquels je vais bientôt entrer.

28 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'cBJL.

Mais avant de commencer celte exposition théorique, je veux vous retracer rapidement l'historique de l'intéressant sujet qui nous occupe. C'est sur les animaux que les premières tentatives pour voir sur le vivant l'intérieur de l'œil ont été faites, et il est facile de comprendre pourquoi l'attention des physiologistes a d'abord été attirée de ce côté. Vous savez tous, en effet, que si chez l'homme à l'état normal le fond de l'œil est dans une obscurité parfaite, il n'en est plus de même chez un certain nombre d'animaux (la majorité des ruminants, beaucoup de carnivores, le chat par exemple; les cétacés et les poissons cartilagineux) dont l'œil, muni d'un tapis, miroite souvent d'une façon éclatante. Cet éclat métallique, qui devait tout d'abord appeler l'attention des observateurs, est dû à la présence d'une couche fine de tissu fibreux ondoyant, disposé d'une façon particulière, à la surface interne de la choroïde, en dehors de la couche épithéliale qui est dépourvue de coloration en ce point. Ce tapetum lucidum occupe le côté externe du nerf optique et offre une coloration bleue, verte ou jaune. Il doit agir comme un réflecteur concave forçant les rayons lumineux à traverser la rétine une seconde fois.

Méry (1) et de la Hire (2), dans le siècle dernier, portèrent les premiers leur attention sur le miroitement de l'œil des animaux ; mais ils se perdirent dans des hypothèses sans fondement, en admettant que le miroitement était dû à une fonction propre de l'animal. Vers 1810, Prévost (de Genève) (3), examinant de nouveau la question, combattit cette hypothèse, et soutint que le miroitement du fond de l'œil était le résultat d'une réflexion des rayons lumineux venus du dehors, et que jamais l'œil ne brillait dans une obscurité absolue. Ce curieux phénomène a été depuis lors étudié par un grand nombre de physiologistes, et tous s'accordent sur ce point capital, que le miroitement de l'œil ne se produit pas dans une obscurité complète, et lient seulement à la réflexion des rayons lumineux qui viennent frapper la rétine. Il

(\) Histoire de l'Académie royale des sciences, 1704, p. 107.

(2) liid., 1709, p. 119.

(3) BMiolhèr/ue britannique, t. XLV, 1810.

j g peui être dans l'accommodation de j'œil des conditions plus ou munis favorables à l'accomplissement de ce phénomène: ainsi, Hassénstein(l) a observé que le miroitement lumineux devient pins fort si le globe de l'œil est comprimé dans la direction de son axe antéro-postérieur, et celte observation le conduisit à supposer que ce miroitement se produisait quand les muscles exlrinsèques de l'œil se contractaient, parce qu'alors le bulbe était raccourci dans son diamètre antéro-postérieur. Mais, quoiqu'il en soit, que l'accommodation favorise ou non le miroitement de l'œil, il est un fait acquis cà la science, et que nous pourrons utiliser plus tard, c'est que l'œil ne produit pas de lumière, et qu'il renvoie seulement celle qu'il a reçue. Cette lumière n'offre pas toujours la même coloration chez le même animal, et, dès 1826, Esser a donné de ce fait une assez bonne explication. Le tapis n'offre pas une coloration uniforme ; il en résulte qu'il doit y avoir une différence dans la coloration des rayons lumineux réfléchis par ses différents points ; par conséquent, les mouvements du bulbe mettant successivement en vue des points différents du lapis, il est clair que l'œil des animaux doit renvoyer une lumière variant de coloration à chaque mouvement du bulbe.

L'œii humain ne renvoie pas normalement, comme l'œil de quelques animaux, des rayons lumineux, et c'est seulement dans certaines conditions pathologiques qu'on le voit miroiter. Ainsi, on s'est depuis longtemps aperçu que dans quelques tumeurs profondes de l'œil, comme le cancer ou le décollement de la rétine, on pouvait distinguer, quoique d'une façon confuse, certains détails qui ne se voient pas dans l'état normal des parties. En 1839, Behr (2) avait bien saisi une des conditions qui doivent être remplies pour que l'éclairage du fond de l'œil s'effectue: dans un cas d'iridémie, chez une jeune fille, il constata que si les yeux de l'observateur regardaient dans une direction presque parallèle à celle des rayons lumineux tombanl sur les yeux de l'enfant, on apercevait le miroitement du fond de l'œil,

(1) Comrnentatio de Ixtce ex qttorumdam animaïïum oculis prodeunte} etc. téna,

(2) HeckeV's Annulen, 1 I, L839, p.:}?:}.

30 LEÇONS SUR L'EXPLORÂTIOiN DK l'œIL.

mais que ce phénomène lumineux s'évanouissait, aussitôt qu'on regardail dans l'œil au-dessous de l'axe visuel. De là à la découverte de l'ophthalmoscope il n'y avait qu'un pas, mais on resta longtemps avant de le franchir.

Vous savez tous, messieurs, que les découvertes les plus originales sont quelquefois préparées par un certain travail des esprits dirigés vers un but commun : tel fut le cas de la découverte de l'oplithalmoscope. Quelques années avant celte merveilleuse invention parurent un certain nombre de travaux sur l'éclat lumineux et les apparences colorées du fond de l'œil. Parmi ces travaux, je vous citerai surtout ceux de M. Briïcke (1), insérés dans les Archives de Muller, de M. de Curnming (2), de M. Kussmaul (3). Mais quoique ces écrits contiennent des détails intéressants, ils témoignent d'une certaine ignorance des lois qui régissent la marche des rayons lumineux de l'extérieur de l'œil à la rétine, et de la surface rétinienne à l'extérieur de l'œil. Je veux seulement m'arrêter ici sur une expérience de M. Briïcke destinée à produire le miroitement artificiel de l'œil, et quoique cette expérience ne permette pas d'obtenir une notion exacte des différents détails de la rétine, je vais tout de suite vous la faire connaître, car elle joue un rôle capital clans la découverte de l'ophthalmoscope. Vous verrez plus loin qu'il a suffi à M. Ilelmholtz de modifier légèrement les conditions de cette expérience pour arriver à bien voir toute la surface rétinienne. Voici d'ailleurs en quoi consiste l'expérience de M. Briïcke, sur laquelle j'aurai, du reste, l'occasion de revenir plus tard. Placez au niveau et à une petite dislance de l'œil que vous voudrez examiner, la flamme d'une bougie, et engagez l'observé à fixer un objet situé à une certaine distance au delà de ce point lumineux, quelque part derrière vous; puis regardez sa pupille au-dessus d'un écran placé derrière la flamme et sur le môme niveau que celle-ci : vous verrez alors cette pupille briller d'un éclat rougeâtre; surtout si vous

I Muller's Archiv fur Anatomie, etc., 1847, p. '2 '25.

'1 Medico-chirwgical Transactions, l. XXIX, p. 284.

[31 Die Farbencrscheinungen im Grande des menschlichen Auges. Heitlelberg) 1845,

ave/ soin de varier les mouvements de l'œil Mais cette expérience, quelque curieuse qu'elle soit, ne peut être en elle-même (l'aucune utilité pratique. Le moindre déplacement dans les rapports relatifs de l'œil observé, du foyer lumineux et de l'écran, suffît à empêcher le miroitement, et, en tout cas, on ne dislingue que d'une façon confuse la surface profonde de l'œil.

Dans le même travail où M. Brùcke indiquait ce premier moyen de faire miroiter l'œil, il mentionnait une observation faite par un de ses amis, le docteur von Erlach, observation qui doit aussi trouver sa place ici, car elle rentre dans celte série de recherches qui ont, pour ainsi dire, préparé la découverte de l'ophthalmoscope. M. von Erlach, porte des lunettes et plus d'une fois il avait remarqué qu'il voyait miroiter le fond de l'œil des personnes placées près de lui lorsque celles-ci regardaient l'image d'une flamme réfléchie par les verres de ses lunettes. C'est qu'il se trouvait ainsi justement placé dans les conditions essentielles que l'on recherche pour bien éclairer les yeux que l'on veut examiner; mais ni lui, ni M. Brùcke ne donnèrent une explication rationnelle du phénomène.

Les choses en étaient là, lorsque M. Helmholtz (1) aborda l'étude de cette question, et y apporta la lumière de ses hautes connaissances physiques. Il posa tout de suite très nettementles conditions du problème, et en donna une solution satisfaisante. C'était rendre un grand service à la science et à la pratique, car jusqu'alors on ne pouvait tirer aucun parti d'une masse de faits isolés, souvent difficiles à reproduire, et peu applicables à la recherche des phénomènes normaux ou pathologiques qui se passent au fond de l'œil.

M. Wharton Jones (2) assure que M. Babbage, son compatriote, lui a montre, sept ans avant la découverte de M. Helmholtz, un instrument pour examiner le fond de l'œil, une sorte do miroir dépourvu d'argenture a son centre. Mais cette réclamation rétrospective n'a aucun caractère sérieux, el personne ne peut

( 1 1 lksi:hrril,i„„j fines Aupuuspici/r/s zur UntersudiMig (In- Netzhaui im kàettfku

Auge. BèMin, 18.51.

'2) Archive* fie tnédeeiw, 1864, t, II.

3'2 LEÇONS SUJi L'KXPIiORATrOM DÉ L'ŒIL.

songer à enlever à M. Helfnholtz la priorité dans sa découverte.

Mais avanl d'examiner comment on peut éclairer le fond de L'œil il faut d'abord expliquer pourquoi la pupille reste noire, lorsqu'on place devant elle un corps lumineux. C'est là un point d'optique physiologique d'une extrême simplicité, mais qu'il faut bien connaître avant d'aborder l'élude de l'éclairage ophthalmoscopique.

Vous savez que lorsqu'un faisceau de rayons lumineux passe d'un milieu dans un autre, une certaine quantité de ces rayons pénètre dans le nouveau milieu, tandis que l'autre est réfléchie au dehors. Ainsi, dans le cas qui nous occupe, une partie des rayons lumineux qui arrivent sur l'ceil est réfléchie par la surface de la cornée, tandis que l'autre va au delà. Mais que deviennent donc les rayons lumineux qui pénètrent ainsi dans l'œil ? C'est ce que va nous montrer une étude analytique de la question. Supposons en avanl de l'œil un corps lumineux place de façon que, dans l'état d'accommodation, une image de ce corps vienne tomber sur la surface antérieure de la couche des kitonnets de la rétine. Voici comment se comportent les rayons lumineux dans l'œil : une petite partie de ceux qui arrivent à la surface antérieure de la cornée est réfléchie, les rayons qui tombent sur la face antérieure de l'iris sont également réfléchis, tandis que ceux qui traversent la pupille sont réfractés par le cristallin, qui agit comme une lentille biconvexe (1), et font foyer

I ; Marche des rayons lumineux dans les lentilles convexes. — Si, dans une lentille biconvexe on .joint par une ligne les deux centres de courbure, on a ce (indu appelle l'axe principal de la lentille. Si d'un point V pris sur l'axe principal parlent des rayons, ils iront se rencontrer en F", sur l'axe principal, après leur réfraction (fig. S

Fis. 8. — Foyers conjugues.

Si le premier poiul change de position, le second change également, ctàcausede celle relation qui existe entre ces points, on les appelle foyers fiOnjUffUés, Je suppose d'abord que le point lumineux soit i'i l'inlini, les rayons lumineux qui émaiieul de

sur la rétine. Mais celle rétine étant transparente, les rayons lumineux la traversent après leur réunion, et arrivent sur le pigment choroïdien. Or, la choroïde n'est pas d'un noir absolu, et ne peut absorber tous les rayons lumineux, aussi un certain nombre d'entre eux sont-ils encore réfléchis.

Là, messieurs, est la partie la plus importante du problème qui nous occupe aujourd'hui. Avant la découverte de l'ophthalmoscope, on s'était beaucoup occupé des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, mais on négligeait presque complètement ceux qui peuvent en sortir. Les rayons lumineux qui ne sont pas absorbés par la choroïde, sont donc réfléchis: les uns arrivent à la face postérieure de l'iris, où ils sont absorbés, ainsi qu'à la partie antérieure de la choroïde, qui, même dans les yeux peu pigmentés, possède en ce point beaucoup de pigment et est bien disposée pour l'absorption de la lumière; les autres rayons lumineux sortent de l'œil en parcourant en sens inverse le trajet qu'ils ont suivi pour y pénétrer, c'est-à-dire qu'ils retournent faire foyer au point d'où ils sont émanés. Soient (fig. 9) B le point lumineux originel, À le point de réunion sur la rétine des rayons lumineux émanés de ce point; A et B se comportent relativement l'un à l'autre comme deux foyers conjugués. Pour voir la portion de la rétine éclairée par ces rayons lumineux, il faudrait placer notre œil sur le trajet du faisceau lumineux émergent ; mais, ce faisant, nous interceptons alors les rayons lumineux, et nous substituons

ce point peuvent alors être considérés comme parallèles, et le point de l'axe principal sur lequel ils se réunissent après leur réfraction F, est le foyer principal de la lentille : ce foyer principal est situé à une distance de la lentille égale au rayon de courbure des deux faces de la lentille, si celles-ci ont une courbure égale. Lorsque le point lumineux se rapproche, les rayons lumineux qui en partent forment un cône dont la base est à la lentille et le sommet au point lumineux, et après leur réfraction, ils sont moins convergents que les rayons qui tombent sur la lentille dans Une direction parallèle et vont opérer leur réunion à une distance de la lentille plus grande que la distance du fou r principal. Plus le point lumineux se rapproche de la lentille, plus le loyer des rayons lumineux s'en éloigne. Enfin lorsque le point lumineux est à la distance focale principale, les rayons réfractés sont parallèles et le foyer conjugue est à l'infini. Si le point lumineux se rapproche encore de la lentille, les rayons réfractes ne se rencontrent plus, ils sont divergents, et leurs prolongements, en se réunissant derrière la lentille, forment un foyer virtuel, situe entre le point lumineus et la lentille.

FOLUS. o

au loyer de lumière notre visage, notre œil 0, et, pour parler d'une façon plus précise, puisque l'œil observé et l'œil observateur doivent être sur le même axe, nous substituons au foyer de lumière notre pupille, qui est noire, nullement lumineuse, incapable enfin de projeter dans l'œil A une quantité de lumière suffisante pour l'éclairer même faiblement. Il est ainsi facile de comprendre que la pupille paraisse noire.

Fig. 9.

Quoique le fond de l'œil soit noir, je vous ait dit, dans la leçon précédente, que la pupille n'était pas également noire chez tous les individus ; cela peut tenir à certaines différences clans l'éclat de la surface profonde de l'œil, mais cela tient souvent à une certaine pénétration de la lumière du dehors à travers la sclérotique plus ou moins amincie et la choroïde dépourvue de pigment. A l'appui de cette opinion, examinez avec soin l'œil des albinos. Chez eux, le fond de l'œil offre une teinte rose, brillante, que vous ne rencontrerez pas sur d'autres yeux ; mais il ne faut pas croire que cela soit dû à ce que la lumière qui pénètre par la pupille est projetée en plus grande quantité vers l'observateur ; non : si le fond de l'œil est plus éclairé chez l'albinos, c'est que la lumière a pénétré à travers l'iris et la sclérotique, ce qui ne se produit pas dans l'œil normal. Pour vous assurer de ce fait, placez devant l'œil deTalbinos un écran destiné à arrêter la lumière qui pénètre a travers la sclérotique et l'iris, puis pratiquez à cet écran une ouverture égale à celle de la pupille normale, le fond de l'œil deviendra alors aussi obscur que s'il était richement chargé de pigment.

En résumé, quand nous regardons dans l'œil d'un malade, notre œil, notre pupille n'envoient à sa rétine qu'une très faible quantité de lumière, et la partie de cette lumière qui est exté-

riorée de la surface rétinienne observée est tout à fait insuffisante pour nous donner même une idée confuse de l'état de la rétine ; le fond de l'œil nous paraît donc noir.

Cependant, en se plaçant dans certaines conditions d'examen, on voit briller le fond de l'œil ; je vous ai cité à cet égard des faits isolés comme celui de Behr, et même une expérience, celle de Briïcke, qui fait miroiter l'œil, comme miroitent les yeux des animaux. Il est facile de produire et d'expliquer ce miroitement artificiel de l'œil. Il suffit, et la chose, aujourd'hui trouvée, paraît d'une simplicité extrême, de déplacer le foyer lumineux qui envoie de la lumière dans l'œil observé, de façon que l'œil du chirurgien puisse se mettre aisément sur le trajet d'un faisceau lumineux qui revient de la rétine qu'il examine. L'expérience suivante, due à Helmholtz, rendra la chose facile à saisir; j'appelle toute votre attention sur elle, car cette expérience fondamentale comprend la découverte de rophthalmoscopè tout entière. Supposons (fig. 10) que F soit un foyer de lumière, M un verre

FlG. 10. — Expérience de M. Helmholtz pour l'éclairage de l'œil.

transparent à surfaces parallèles placé entre l'œil de l'observé B et celui de l'observateur A, dans une certaine inclinaison.

36 LEÇONS SUR L'EXPLOKA/riON DE L'gSIL.

Les rayons lumineux sortis de F, cl tombant sur lu lame de verre M, se divisent en deux parties : l'une traverse la lame de verre, tandis que l'autre est rélléchie vers la cornée de l'œil B ; arrivé en ce point, ce dernier faisceau lumineux subit la série de réfractions dont je vous ai parlé, et vient l'aire foyer sur la partie antérieure de la rétine, en e. Ce foyer devient un nouveau centre lumineux d'où émanent des rayons qui suivent en sens inverse le trajet qu'ils ont déjà parcouru et sortent de l'œil. Ils tombent de nouveau sur la plaque M et s'y divisent en deux faisceaux secondaires, dont l'un est réfléchi par la lame vers la source lumineuse F, tandis que l'autre, traversant cette lame en subissant une réfraction insignifiante à cause de son peu d'épaisseur, vient faire foyer en F'. Si l'œil de l'observateur A se place dans la direction de ce faisceau de lumière revenant de B, il recevra une partie de ces rayons lumineux et aura une notion de l'éclairage du fond de l'œil. Mais en général cette notion est confuse, et cela est dû, comme je vous l'expliquerai plus tard, à ce que la plupart des yeux ne sont pas disposés pour recevoir des rayons convergents, mais bien des rayons parallèles ou des rayons divergents : or, là les rayons restent convergents; en pénétrant dans l'œil de l'observateur, ils deviennent plus convergents encore et font leur foyer en avant de sa rétine. Cette réline ne reçoit alors qu'un cercle de diffusion, au lieu d'avoir une sensation nette du point e. M. Helmholtz, qui a conçu cette belle expérience, n'a pas tardé à comprendre que pour donner à l'œil de l'observateur une notion nette du point e, c'est-à-dire pour ramener sur la rétine de cet observateur une image exacte de ce point e, il fallait changer la direction des rayons convergents et les rendre parallèles ou divergents : c'est ce qu'il obtint en plaçant devant l'œil observateur une lentille divergenle L. t

Maintenant, au lieu d'un point lumineux, placez en F un corps lumineux, la flamme d'une lampe par exemple, et ce que je viens de dire pour un point lumineux étant applicable à une surface lumineuse, l'observateur, lorsque l'expérience sera bien disposée, apercevra l'image de cette flamme sur la rétine observée, cl d'une façon très nette, si l'accommodation de l'œil observateur se l'ail

DEUXIÈME LEÇON. ô/

convenablement, pour la distance à laquelle il se trouve de l'image cxtérioréc de la flamme (1).

Telles sont, messieurs, les données théoriques, que je vous engage à répéter expérimentalement, et sur lesquelles repose l'éclairage méthodique du fond de l'œil. La justesse de ces principes ayant été établie ainsi par le raisonnement et l'expérience, M. Helmholtz fit construire un instrument qui a désormais pris place dans la science sous le nom é'ophthalmoscope.

L'ophthalmoscope de M. Helmholtz n'est plus employé aujourd'hui dans la pratique médicale, mais je désire toutefois vous en dire quelques mots, car il faut que vous sachiez comment ont commencé ces instruments. Cet ophtbalmoscope consiste en un petit cube métallique noirci à son intérieur, dont l'une des extrémités, obliquement coupée, supporte sous un ang;le de 58 degrés trois plaques rectangulaires de verre transparent à surfaces parallèles, et dont l'autre, munie d'un diaphragme, est disposée pour recevoir des verres concaves. Cet appareil est pourvu d'un manche et facile à tenir à la main. Il faut, pour éclairer l'œil avec cet instrument, diriger les plaques de verre transparent du côté du foyer lumineux plàcé près du malade et au niveau de son œil; les rayons lumineux qui viennent frapper ces verres seront réfléchis dans l'intérieur de l'œil, et de là ils reviendront, comme je vous l'ai dit, suivant le même trajet. Ils traverseront alors les lames de verre transparent pour arriver dans la direction de l'œil qui regarde à l'extrémité ouverte de l'appareil, et pour la raison que je vous ai indiquée déjà, on place de ce côté une lentille biconcave, qui rend distincts les détails de la portion de la surface rétinienne éclairée par l'image lumineuse de la flamme.

Avec cet instrument vous apercevrez donc distinctement l'image de la flamme à la surface de la rétine, et si vous promenez cette image tour à tour sur les différents points de celte surface, vous pourrez les observer successivement. Mais ce mode d'éclairage, qui eSt assez limité, ne suffit pas aux besoins de la pratique chirurgicale;

(1) Noua engageons le lecteur ;ï prendre d'nbord connaissance de la leçon consacrée a lit réfraction et à l'accommodation «le l'œil, pour bien saisir toute la théorie de cette expérience éi des suivantes,

38 LEÇONS SUR l'exploration de l'œil.

on ne peut obtenir ainsi qu'un éclairage insuffisant, et il fallait trouver un autre procédé pour éclairer la rétine sur une étendue plus grande que celle de l'image rétinienne d'une flamme. Ce moyen consiste simplement à projeter sur la surface de la rétine un cercle de diffusion dont la grandeur, variable suivant le mode d'examen, permet d'éclairer un champ rétinien plus ou moins étendu.

Je vous ai parlé, messieurs, d'une expérience par laquelle M. Brùcke parvenait à éclairer largement le fond de l'œil, mais je vous ai dit que cet habile anatomiste ne s'était pas bien rendu compte de ce qui se passait alors. Il fallait que M. Helmholtz vînt encore soumettre à une analyse scientifique l'observation tout empirique de M. Brùcke, pour en tirer un nouveau principe d'exploration ophthalmoscopique, que j'appellerai principe de l'éclairage par les cercles de diffusion, pour le distinguer du principe de l'éclairage par la projection d'images lumineuses.. Revenons donc à l'expérience de M. Brùcke, analysons-la avec soin, et examinons en détail comment les choses s'y passent. Vous savez qu'on place à une petite distance devant l'œil observé un corps lumineux, la flamme d'une bougie, par exemple, et qu'on regarde sa pupille au-dessus d'un écran placé derrière cette flamme. On engage en même temps l'observé à projeter son regard à une distance assez éloignée. Une représentation schématique de cette expérience en rendra l'explication plus facile (fig. 11). Soient F un

Fig. 11. — Théorie de l'expérience de M. Brùcke sur le miroitement de l'œil.

point lumineux, B l'œil observé accommodé pour la distance BF du point lumineux, et c l'image de ce point sur la rétine de l'œil B. Les rayons lumineux réfléchis de l'œil B se réuniront en F, comme nous l'avons établi tout à l'heure, de sorte que l'œil observateur A,

DEUXIÈME LEÇON. »y

quoique placé tout près de F, verra en noir la pupille de l'œil observé B. Mais si, comme l'a indiqué M. Brùcke, nous engageons le malade à regarder fixement un objet situé au delà du point lumineux, ou bien, si en conservant toujours le même état d'accommodation de l'œil B pour la distance BF, nous reportons le point lumineux de F en F', alors les rayons lumineux ne feront plus foyer sur la rétine, mais se réuniront en d, en arrière de cette membrane, sur laquelle ils formeront un cercle de diffusion, ab. Comme l'œil est accommodé pour la distance BF, c'est-à-dire que son état de réfraction est tel que les rayons lumineux partis d'un point de la rétine se réunissent à cette distance, il en résulte que chacun des points du cercle de diffusion ab renvoyant des rayons lumineux au dehors, ceux-ci iront former à la distance BF une image a'U de la partie de la rétine éclairée par le cercle de diffusion ab. Par conséquent, l'œil de l'observateur placé en A, en arrière et un peu au-dessus du foyer lumineux F', recevra une partie de la lumière réfléchie de ab, et tant qu'il sera placé entre les points a' et b', le fond de l'œil B lui paraîtra éclairé.

Cette expérience de M. Brùcke, dont je vous avais déjà parlé plusieurs fois, mais dans l'analyse de laquelle je n'étais pas entré complètement, montre comment la surface de la rétine peut être éclairée par un cercle de diffusion. Cependant les images ainsi extériorées des parties de la rétine comprises dans le cercle de diffusion ne donnent qu'une notion fort incomplète des détails utiles à connaître pour le médecin. En effet, ces images, qui se font à une assez grande distance de l'œil, sont larges, confuses, et comme, de plus, elles doivent être vues à la distance de la vision distincte de l'observateur, celui-ci est obligé de se placer assez loin du malade pour les apercevoir. Toutes ces conditions nuisant à la netteté du phénomène, il fallait arriver à obtenir une image réduite, plus lumineuse, et plus rapprochée df l'œil du malade, de façon que le chirurgien ne fût pas obligé de s'en éloigner autant. C'est ce qu'a fait M. Helmholtz, et dans un second travail publié dans les Archives de Vierordt (1), il nous

(1) Ueber eine neue cinjhchste Form des Augcnspiegels (Sur une nnnretle forme très simple d'ofi/dlmlmoscope) Vterordt's (Arrhw., 1852, SI, 827).

avec rapidité et surtout avec un éclairage suffisant, des cercles de diffusion sur la rétine. C'est par l'emploi des miroirs concaves, plans ou convexes, que cet heureux résultat a été obtenu, et les figures ci-jointes vont vous le faire comprendre facilement.

Supposons qu'au lieu de placer devant l'observé une bougie et un écran, nous mettions (%. 13) devant notre œil A un miroir concave M d'une certaine longueur focale, et près de l'œil observé B une flamme F, séparée de cet œil par un écran S; les rayons lumineux partis de F, et qui tomberont sur le miroir concave M, seront réfléchis vers l'œil observé, et traversant la lentille L, seront rendus encore plus convergents; par conséquent ils se réuniront en un point quelconque o en avant de la rétine, sur laquelle ils formeront un cercle de diffusion ab. L'image de la partie de la rétine éclairée par le cercle de diffusion se fera, comme je vous le disais il y a un instant, au plan focal de la lentille L du côté du miroir concave; et si maintenant nous avons à la partie

Fig. 13. — Éclairage par les miroirs concaves.

centrale du miroir M une ouverture située au-devant de notre œil, placé en A, nous pourrons voir cette image de la rétine. Rien n'est changé à l'expérience de M. Brùcke, modifiée par M. Helmholtz ; c'est le même principe, seulement l'observateur ne regarde plus l'image rétinienne presque à travers la flamme, et c'est de la lumière convergente qui se dirige vers l'.œil de l'observé, avant même d'avoir traversé la lentille.

Il y a bien d'autres combinaisons de miroirs pour obtenir une cercle de diffusion sur la rétine : ainsi vous pouvez combiner une

lentille biconvexe avec un miroir convexe ou un miroir plan, et, vous arriverez à projeter aussi sur la rétine un cercle de diffusion d'une plus ou moins grande étendue. Jetez les yeux sur les deux figures ci-jointes et vous comprendrez facilement la chose.

Dans la figure 14, nous avons un miroir convexe M ; employé seul, il perdrait trop de lumière par suite de la trop grande divergence des rayons lumineux émanés de F, et n'envoyant cà l'œil B que des rayons très divergents, ceux-ci se réuniraient à une petite distance en arrière de la rétine, puisque l'œil de l'observé est disposé pour les rayons parallèles. Mais si l'on place entre le miroir et la lumière une lentille biconvexe à une distance du miroir moindre que sa distance focale, les faisceaux réfléchis arrivent à l'œil en convergeant, et après leur convergence

Fig. 14. — - Éclairage parles miroirs convexes associés à une lentille biconvexe.

aux environs du centre optique o, ils forment un cercle de diffusion ab d'une certaine étendue à la surface de la rétine.

Dans la figure 15, vous voyez un miroir plan M associé à une lentille convexe L. Gomme dans le cas du miroir convexe, le miroir plan seul laisserait perdre un grand nombre de rayons lumineux, et ceux qui traverseraient la pupille ne formeraient qu'un petit cercle de diffusion sur la rétine ; tandis qu'en associant à ce miroir une lentille convexe placée à une distance du miroir moindre que sa distance focale, on évite la perte de rayons lumineux, et l'on

rend ceux qui traversent la pupille de l'œil B assez convergents pour produire sur la rétine un cercle de diffusion ah.

Fie. 15. — Eclairage par les miroirs plans associés à une ienlilU. biconvexe.

Résumons maintenant en peu de mots tous les termes de ce difficile problème. Quand on projette dans l'œil, par les moyens que nous venons d'indiquer, une certaine quantité de rayons lumineux qui vont éclairer la surface rétinienne, deux cas peuvent se présenter : dans l'un, l'image de la flamme vient se faire sur la rétine comme sur un écran, et vous l'apercevez renversée; dans l'autre, et celte condition est préférable, le foyer se fait en arrière ou en avant de la rétine, et une plus ou moins grande largeur de cette membrane est éclairée par un cercle de diffusion. C'est cette dernière condition qu'il faut surtout remplir; on doit chercher à éclairer la rétine par un cercle de diffusion, et cet éclairage obtenu, le problème est réduit à sa plus simple expression, car on peut alors, pour la démonstration physique, ne tenir compte ni du foyer originel de la lumière, ni même de la présence du miroir. En effet, la rétine peut alors être considérée comme une surface qui envoie de la lumière dans toutes les directions : c'est un nouveau centre lumineux placé derrière une lentille, et qui rayonne vers l'extérieur à travers les milieux réfringents de l'œil. Faisons maintenant abstraction du foyer de lumière originelle et de l'ophthalmoscope, considérons seulement le cercle de diffusion formé à la surface de la réline, et voyons ce que les choses deviennent. C'est là, messieurs, un autre mode

de démonstration de ce problème ; mais je ne crains pas de revenir sous une autre forme sur des choses déjà dites, afin de bien l'aire pénétrer dans vos esprits les données théoriques de l'éclairage de l'œil par l'ophthalmoscope.

Les rayons lumineux émanant d'un point quelconque du cercle de diffusion sur la rétine iront donc faire foyer en un autre point, à la distance de la vision distincte de l'œil observé, c'est-à-dire à une distance qui variera suivant les divers degrés de myopie ou de presbytie. Ce qui est applicable à un point l'est aussi à une étendue plus ou moins grande de la rétine, et il y aura ainsi formation au dehors de l'œil d'une image réelle, renversée et agrandie (1).

Pour voir nettement cette image aérienne de la réline éclairée, l'observateur doit se placer sur le trajet des rayons lumineux et à une distance de cette image égale à celle de sa vision distincte. Mais l'impression que l'on reçoit ainsi est dépourvue de netteté, elle est un peu vague, et il n'est guère possible de s'en servir pour le diagnostic ophthalmoscopique. De plus, quand l'image aérienne est grande, et par conséquent éloignée de l'œil d'où elle émane, ses parties périphériques n'envoient pas de rayons lumineux à la cornée de l'observateur. Les faisceaux qui en sortent sont trop peu inclinés sur l'axe commun des deux yeux, et l'on ne peut voir qu'une très petite portion de l'image; c'est alors qu'on a dû modifier l'image primitive par des lentilles biconvexes ou biconcaves : de là deux procédés auxquels on a donné les noms de procédé par l'image renversée, si procédé par l'image droite.

Le procédé par limage renversée (fig. 16) est celui dans lequel on modifie l'image primitive ab à l'aide d'une lentille biconvexe D : c'est l'expérience de M. Briïcke modifiée par M. Helmh.oltz. Cette -lentille rapproche de l'œil du malade l'image réelle, aérienne, renversée de la réline ; en même temps elle la rapetisse, la rend plus nette et plus facile à observer.

I) Par suite de In convergence que le miroir concave et la lentille biconvexe imprimenl aux rayons lumineux, ceux-ci se réuniront encore en avant de la rétine, ft tonneront sur cette membrane un cercle de diffusion, quoique l'œil ne soit pas accommodé pour «1rs rayons parallèles, cl que l'observé regarde (Ixcnient un objet situe à la distance de sa \isinn distincte.

Suivez sur la figure 16 la marche des rayons lumineux, et vous comprendrez bien l'action de cette lentille. Soit ab une surface éclairée de la rétine de l'œil observé A ; les rayons lumineux qui en sortent iraient faire leur foyer en a'b', si l'on ne plaçait pas sur leur trajet une lentille convergente. Mais si l'on met à une petite distance de l'œil une lentille D, elle aura pour effet de faire converger les rayons lumineux, de telle sorte que ceux qui partent du point «, au lieu d'aller converger en a', convergeront à une dislance plus rapprochée de l'œil, en a"; il en sera de même deb, b\ b", et l'image a"b'' renversée comme a'b', mais plus petite et plus nette, sera vue directement par l'observateur B placé derrière cette image et regardant à travers le trou du miroir C.

Iùg. lo\ — Procédé par l'image renversée.

On peut, messieurs, employer une loupe pour grossir un peu cette image réduite et nette a"b'', mais il faut alors disposer la lentille biconvexe agissant comme loupe, de façon que l'image a"b" tombe entre le foyer principal de la loupe et sa surface. C'est la condition fondamentale pour qu'une lentille biconvexe lasse office de loupe. Dans ce cas, l'image perçue restera renversée par rapport au fond de l'œil, et sera agrandie par rapport à l'image aérienne primitive.

Le procédé par l'image droite (fig. 17) modifie, à l'aide de verres biconcaves, la marche des rayons lumineux sortant de l'œil. C'est un mode d'examen qu'il est utile de connaître, car on y a assez souvent recours pour étudier avec la plus grande exactitude certains détails de la surface rétinienne. Dans ce procédé, la lentille biconcave et le cristallin de l'observé font un système analogue

à ta lunette de Galilée, comme vous pouvez le voir sur la lig ci-contre.

Fig. 17. — Procédé par l'image droite.

Soit ab une partie de la surface rétinienne éclairée par un cercle de diffusion, nous aurons, comme nous l'avons déjà dit, en a'b' une image réelle, renversée et agrandie, de cette surface. Si l'on interpose entre l'œil observé et cette image une lentille biconcave ce, dont le foyer principal tombe en dedans de a'b', dès lors les rayons lumineux, de convergents qu'ils étaient vers a'b', sont rendus divergents, et l'image a'b' ne se produit plus ; mais nous obtenons au lieu d'elle une image a"b" virtuelle, redressée et agrandie. Il y a ici deux conditions à remplir pour que l'image virtuelle a"b" se forme nettement : il faut que, comme dans la lunette de Galilée, le foyer de la lentille biconcave ce se trouve toujours en dedans du point correspondant à l'image a'b', et en second lieu on doit modifier la position de la lentille biconcave, de manière que son image virtuelle a"b'' se forme à la distance de la vision distincte de l'observateur.

On peut examiner encore l'œil en se servant du cristallin comme d'une loupe. Pour cela, on se rapproche du malade, qu'on engage à regarder un objet très éloigné, afin que la surface rétinienne éclairée soit au foyer principal, puisqu'elle ne peut être en avant de celui-ci, à moins que l'œil ne présente cet état de la réfraction particulier, qu'on a désigné sous le nom d'hypermétropie, et dans lequel le foyer des rayons parallèles se fait en arrière de la rétine; mais par ce mode d'examen, on ne voit que des détails peu étendus de la surface rétinienne.

ZI 8 LEÇONS SUK l/BXPLOBATIOJS DE L'ŒIL.

Ce procédé, qui consiste à se servir du cristallin comme d'une loupe, est mieux indiqué pour examiner les objets situés dans le corps vitré, car nous sommes ici tout à fait dans les conditions nécessaires pour l'examen à la loupe ; car, comme vous pouvez le voir sur la figure 18, l'objet à examiner AI3 placé dans le corps vitré se trouve situé entre la lentille et son foyer principal F, situé sur la rétine , si l'œil est accommodé pour la vision d'objets éloignés. Aussi l'œil observateur placé en avant de F' verra-t-il en ab une image réelle et agrandie de AB.

F,G. 18. Examen par l'image droite, le cristallin fonctionnant comme loupe.

Maintenant, messieurs, que je vous ai exposé les principes généraux sur lesquels repose la théorie de l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope, il me reste à vous parler des appareils qui ont été construits pour remplir ces conditions théoriques. Il me faudrait un grand nombre de leçons pour vous décrire tous les ophlhalmoscopcsqui ont vu le jour depuis la découverte deM. Helmholtz, et qui, hélas! sont allés où vont tant d'inventions nouvelles, tant de nouvelles pinces à ligature, de nouvelles aiguilles à cataracte, tant de porte-caustique et de spéculum, etc. Heureusement le temps me fait défaut pour cela, car si le temps ne me manquait pas, je serais saisi d'un véritable effroi à la pensée de décrire devant vous tant de choses inutiles ou enfantines, absolument défectueuses, compliquées à plaisir, et souvent faites dans le seul but

d'attacher un nom à un instrument. Comme il ne faut pas tenter des inutilités, je ne vous parlerai que d'un petit nombre d'ophthalmoscopes; el après vous avoir décrit surtout les instruments dont on lait le plus souvent usage, je vous entretiendrai des dispositions (pie doivent prendre l'observateur et l'observé.

1) y a, en effet, clans tout examen ophthalmoscopique, à considérer trois choses :

1° La disposition mécanique des appareils, et, sous ce titre, j'étudierai la disposition du réflecteur de la lumière, les diverses sortes de lentilles ou de prismes destinés h modifier la marche des rayons lumineux qui doivent arriver à l'œil du médecin; enfin le mode de support des miroirs , ce qui me conduira à vous parler des ophthalmoscopes fixes, qui rendent de si grands services quand il s'agit de faire examiner un malade a un grand nombre d'élèves.

T La disposition de l'œil observé, son état de réfraction ou d'accommodation, sa sensibilité, l'étal de dilatation ou de resserrement de sa pupille.

3° La disposition de l'œil de l'observateur, sa puissance réfringente ou d'accommodation, etc.

I. — Les réflecteurs les plus simples sont les miroirs concaves, qui sont, du reste, le [dus généralement employés en Allemagne et en France. Je me sers ordinairement d'un miroir concave de verre (lîg. 19), de 25 centimètres de foyer, étamé dans toute sun étendue, à l'exception de son centre, où l'ôlarnage a été enlevé dans un cercle de h millimètres de diamètre. Ce miroir a est porté sur un cadre qui est vissé sur un manche b. Derrière ce miroir est un cercle dans lequel on peut déposer et fixer, à l'aide de tii^es mobiles, des lentilles biconvexes ou biconcaves.

.l'emploie aussi un ophlhalnioscope derrière lequel se trouve un disque mobile sur son centre et portant six petites lentilles, dont

Fig. 19. — Oplilholmoscopc mobile à miroir côtteave,

l'OI.I.IN.

trois concaves et trois convexes, qui peuvent venir se placer successivement en arrière de la partie centrale détaillée du miroir, et sont destinées à modifier ]a marche des rayons lumineux arrivant à l'œil de l'observateur.

Au lieu de miroirs de verre étamé, on a fait des miroirs métalliques; mais je donne la préférence aux premiers, qui l'emportent sur les autres par la quantité de lumière réfléchie et la a nervation de leur pouvoir réfléchissant. Les miroirs de verre ont Lien l'inconvénient de donner pour chaque rayon incident deux rayopi réfléchis, l'un par la surface métallique, l'autre par la surface du verre; mais ce fait, qui pourrait être un grave inconvénient dans de délicates expériences d'optique, est ici sans importance.

On peut se servir, vous ai-je dit, de réflecteurs formés par un miroir plan ou convexe sur lequel on projette un faisceau de rayons lumineux concentrés par une lentille. • M. Coccius a fait construire un ophthalmoscope (fi g-, 20) à miroir plan a, associé à une lentille biconvexe e ; mais à l'aide de ce réflecteur, il est moins facile d'éclairer l'œil du malade qu'avec les miroirs concaves, car il faut faire passer par le centre de la lentille les rayons lumineux qui doivent convorqer

Fiç.20.-OL)l»t|ia|(m^ , , .

cope rie Coo iiis. vers le miroir.

M. Zander a donné son nom à un ophthalmoscopc dans lequel le réflecteur est formé par un miroir convexe associé à une lentille biconvexe; mais le reproche que j'adressais à 1'ophJ.halmoscope de Coccius, de compliquer sans profit le manuel opératoire, s'applique encore mieux à l'instrument de M. Zander.

On a puspi employé comme réflecteurs des lentilles biconvexes étapes sur une de leurs faces, excepLé en un point qui correspond au centre de la lentille : tel est l'ophllialmoscope de M. Burow. On s'est ainsi proposé d'employer le réflecteur comme une lentille de correction. Le rayon de courbure des surfaces tic la lentille, l'indice de réfraction du verre, doivent être étudiés

pour déterminer exactement la direction des rayons lumineux qui traversent cet ophthalmosGope, aujourd'hui à peu près complètement abandonné.

Enfin on a construit des réflecteurs à l'aide de prismes, mais il n'y a eu que peu d'ophthalmoscopes établis d'après ces données. C'est M. Ulrich (de Gœttingue) qui songea, le premier, à utiliser la réflexion totale des prismes pour éclairer le fond de l'œil. Son ophthalmoscope, qui consiste en deux prismes adossés, vous donnera une bonne idée de ces instruments, et je vais vous dire deux mots du principe sur lequel il repose. Soit F (fig. 21) une

lu;. 21. — Ophthalmoscope à prismes réflecteurs.

flamme envoyant des rayons lumineux sur la surface hypoténusienne d'un premier prisme P, ces rayons lumineux subiront là une réflexion totale, et viendront éclairer la rétine de l'œil observé B. Les rayons de retour arriveront sur la surface livpoténusienne d'un autre prisme P', qui les dirigera du côté de l'œil de l'observateur A. Ces deux prismes sont montés dans un tube de cuivre qu'on tient à la main, et l'on modifie par une lentille biconvexe L la marche des rayons lumineux émanés de l'œil observé. Quoique la réflexion totale de la lumière par les prismes puisse être bonne pour éclairer le fond de l'œil, l'emploi des ophthalmoscopes à prismes offre plus d'inconvénients que d'avantages. Ces instruments sont d'un prix élevé, leur maniement est difficile, et par les recherches successives qu'on est obligé de faire pour explorer toute l'étendue de

02 LEÇONS suit l'exploration de l'œil.

la rétine-, en changeant le prisme de place, cet examen devient fatigant.

.le vous ai dit, messieurs, que l'action des réflecteurs esl aidée par des lentilles convergentes ou divergentes. Quand on veut rétrécir l'image rétinienne extériorée, la rendre plus nette sur les bords, plus lumineuse, il suffît de placer entre le point où elle se fait et l'œil observé une lentille biconvexe à court foyer; cette lentille ramènera l'image h son foyer, et comme nous le connaissons déjà, nous saurons quel point cette image occupe dans l'espace. Il est facile de comprendre que plus la lentille est convergente, plus l'image est petite et rapprochée delà lentille; aussi, quand vous voudrez augmenter la grandeur des images, vous devrez vous servir de lentilles à foyer plus long. Ce serait donc une grosse erreur de croire que les lentilles biconvexes ainsi placées entre l'œil observé et l'image extériorée de la rétine agissent comme une loupe, et que pour obtenir un fort grossissement, il faut une lentille à très court foyer. C'est cependant ce qu'un oculiste de profession semble croire en parlant toujours du verre grossissant qu'on place devant l'œil; dans le cas actuel, c'est verre rapetissant qu'il faudrait dire.

Vous devrez avoir à votre disposition plusieurs sortes de lentilles biconvexes et biconcaves. Je vous conseille d'employer habituellement, pour le procédé par l'image renversée, une lentille biconvexe de 3 pouces; puis, quand vous voudrez obtenir fine image plus grande, vous vous servirez de lentilles de 3 pouces et demi à Il pouces de foyer.

Quant aux lentilles biconcaves dont on fait usage pour le procédé pur l'image, droite, elles devront être plus nombreuses, mais je vous engage à garder surtout dans vos trousses d'ophthalmoscope les n*" 8, 15 et 20.

Les médecins qui ont fait des démonstrations ophthalmoscopiques n'ont pas tardé à éprouver le besoin d'instruments qui permissent, une fois l'œil du malade convenablement placé, démontrer, en peu de temps, à un grand nombre d'élèves les lésions profondes de l'œil; de Là est née l'idée des ophlhalmoscopes fixes. Ces ophthalmoscopes, posés sur un pied, sont aussi

DEUXIÈME LEÇON. oâ

1res utiles pour les éludes prolongées, fines, et les dessins opbthalmoscopiques. Us ont encore un autre but, un but scientifique que vous ne soupçonnez pas sans doute, mais qu'ont bien compris tous ceux qui ont commencé ici, depuis quelques années, des démonstrations ophthalmoscopiques. Il s'est rencontré des médecins qui ont nié la possibilité de voiries parties profondes de l'œil, et qui ont considéré l'opbtbalmoscope comme aussi mensonger que le microscope, dans lequel on voyait, disaient-ils, tout ce qu'on voulait. Je ne prendrai pas la peine de répondre a de semblables objections, mais je peux dire que les opbthalmoscopes fixes nous ont permis de lever tous les doutes des personnes qui se défiaient des résultats obtenus par ce mode d'examen, et n'avaient pas l'habitude des ophthalmoscopes mobiles.

Il y a un certain nombre d'ophtbalmoscopes fixes. M. Cusco, M. Liebreich, M. Ruete, etc., en ont construit, et celui que je vous montre ici a été disposé par M. Nacliet fils et par moi. C'est un instrument qui m'a rendu les plus grands services pour la démonstration opbthalmoscopique, et il me paraît répondre à toutes les nécessités de cet examen. Il se compose (fig. 2*2) d'un corps formé de deux tubes de cuivre A qui se meuvent l'un sur l'autre à l'aide d'une crémaillère / et d'un piton à engrenage c; à l'une des extrémilés de ce corps est placé un miroir concave a, de 25 centimètres de foyer, élamé, excepté à son centre, et mobile autour d'un de ses diamètres, de manière à pouvoir varier ses inclinaisons; à l'autre extrémité de ce corps est*placée une lentille biconvexe b. Par suite du mouvement des deux tubes, le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. Le corps de l'instrument, garni de diaphragmes à son intérieur, peut tourner sur son axe, ce qui permet d'aller chercher la lumière dans toutes les directions. Ce corps de l'appareil est supporté par une tige gg pouvant être élevée ou abaissée à l'aide d'une crémaillère //, et fixée par un écrou y à une table i. De la partie inférieure de cette tige verticale part une tige horizontale // qui supporte à l'autre extrémité une seconde tige verticale nn} mobile, terminée par une plaque concave k sur laquelle l'observé pose son menton, Sur le

corps de l'instrument est adaptée une tige articulée d, mobile, terminée par une boule e, qui sert à diriger l'œil du malade. Enfin, dernièremeni, j'ai fait placer entre la tige verticale qui supporte le corps de l'instrument et celui-ci une petite tige articulée en genou, de manière à pouvoir imprimer au corps do l'appareil des mouvemenls de haut en bas. Le chirurgien" peul, à l'aide de celte petite tige articulée, plonger, pour ainsi dire, dans l'œil du malade, et examiner les lésions profondément situées sur la partie inférieure de la rétine.

PiGi '22. — Ophtlmlmoscopc Rxe .le MM. Follin H Niwliet,

L'ophtbalmoscope fixe de M. Liebreich diffère de celui que je viens de vous décrire; la lcnlille n'est plus mobile, mais le miroir se déplace. T/esl là, selon moi, une disposition qui offre quelques

inconvenants; de plUS l'appareil du médecin allemand jouit d'une telle mobilité, que le plus petit mouvement du malade imprime à tout l'ensemble de l'instrument des déplacements) qui nuisent à la nette perception des images.

L'ophlhalmoscope de M. Cusco consiste en un miroir et une letîtille pouvant s'éloigner et se rapprocher à l'aide d'une vis de rappel, et réunis par une tige, au lieu de l'être par deux tubes de cuivre, comme dans les instruments dont je viens de vous parler. C'est le moins compliqué, et partant le moins cher de tous les ophthalmoscopes fixes.

Tels sont, messieurs, les appareils qui servent en général aux démonstrations ophthalmoscopiques; mais pour des études minutieuses, pour de fines recherches, et encore dans un autre but, on s'est servi de certains accessoires : je vais clone vous dire quelques mots de l'ophthalmo-microscopie, de la micrométrie ophlhalmiiscopique, et de l'application de la photographie à la reproduction des lésions profondes de l'œil.

L'ophthalmo-microscope est très facile à établir ; il suffit de placer derrière le trou du miroir l'extrémité objective d'un microscope àlong loyer, à travers lequel on examine l'image aérienne et renversée du fond de l'œil, comme on examine un objet quelconque par transparence. M. Coccius a construit un ophthalmoscope de ce genre, et rien ne serait si simple que de disposer la même chose sur mon grand ophthalmoscope fixe. On aurait là toutes les conditions d'immobilité qu'exigent les examens microscopiques. Dans quelques cas fort rares, l'examen ophthalmo-microscopique peut rendre certains services, et permettre d'apercevoir des détails d'une finesse extrême; mais il faut dire tout de suite que l'agrandissement obtenu par l'examen des yeux à l'aide de l'image droite suffît à tous les besoins de la pratique. D'ailleurs les merveilles qu'annonçait à son début, rophthalmo-mieroseopie ne se sont pas réalisées, et ee mode d'examen n'a servi qu'à COfl* • luire à des erreurs assez plaisantes dont je vous parlerai plus tard.

La micrométrie, qui s'est annoncée sous des apparences plus pratiques, n'a pas donné des résultats plus sérieux. On peut mesurer la grandeur des images rétiniennes de plusieurs ma-

mères ; mais il n'est guère permis de conclure de la grandeur de l'image à la grandeur réelle de l'objet. Parmi les procédés de micrométrie qui visent à la précision, il faut citer celui de M. Liebreich. Cet oculiste a imaginé de placer dans l'intérieur de son ophthalmoscope fixe un micromètre. Cet instrument consiste simplement en une lame de verre transparent, divisée par des traits au diamant en petits carrés d'une étendue déterminée. On peut voir alors combien l'image de la papille du nerf optique occupe de ces petits carrés, et déterminer approximativement l'étendue de cette image. Mais nous ne croyons pas à la valeur absolue de cette mensuration ; c'est en effet un problème très compliqué que de mesurer d'après son image la grandeur réelle d'une partie du fond de l'œil. Il faut, en effet, tenir compte de plusieurs conditions : la grandeur de l'image variera d'abord suivant le numéro de la lentille; puis, les propriétés réfringentes des milieux de l'œil varieront suivant la distance pour laquelle l'œil sera accommodé ; enfin, la réfraction absolue de l'œil variant suivant les individus myopes ou hypermétropes, les images du fond de l'œil produites avec les mêmes lentilles n'auront plus la même grandeur. D'autre part, comment chez des amaurotiques, où il serait utile de connaître les dimensions de la papille, déterminerez-vous la puissance réfringente, et comment saurezvous si dans l'amaurose l'œil est à l'étal de repos ou d'adaptation? En résumé, messieurs, si nous croyons qu'il soit possible avec le micromètre de conclure de la grandeur de l'image à la grandeur de l'objet, du moins est-il un certain nombre de questions qu'il faudra résoudre avant d'arriver a ce résultat, et encore nous fera-t-il défaut dans les circonstances où il nous serait le plus intéressant de le connaître, c'est-à-dire dans les amauroses par suite d'altérations papillaires.

Vous savez, messieurs, que la photographie a fait invasion dans le domaine des sciences médicales, mais jusqu'alors les résultats obtenus n'ont pas été brillants. Les photographies de pièces anatomiques, de préparations microscopiques, affichent la prétention d'être exactes, mais elles sont de beaucoup inférieures à ce que nous donne le crayon de nos habiles dessinateurs. Si la repré-

senlation photographique d'objets qu'on a sous la main présente des difficultés, combien doit être plus difficile encore la photographie du fond de l'œil. Cependant M. Liebreich a annoncé à l'Institut de France qu'il avait photographié le fond de l'œil en adaptant l'extrémité objective d'une chambre obscure au trou large de 5 lianes d'un miroir métallique concave et à court foyer; ce miroir pouvait s'éloigner et se rapprocher de la chambre obscure, et l'on disposait l'appareil de façon à recevoir l'image du fond de l'œil sur une plaque sensible. La chose paraît ainsi assez simple, et cependant les épreuves obtenues par ce moyen ont été si fugaces, si peu nombreuses, qu'on a fini par nier l'utilité de ces photographies ophthalmoscopiques qui devaient servira démontrer l'image renversée, à mesurer très exactement le fond de l'œil, enfin qui étaient destinées à remplacer tout à fait les dessins ophthalmoscopiques.

Pour terminer ce que j'ai à vous dire de l'instrumentation ophthalmoscopique, il me reste cà vous parler du mode d'éclairage dont vous devrez faire usage. C'est chose très importante d'étudier la nature de la lumière qu'on emploie et ses propriétés plus ou moins irritantes pour l'œil, car vous n'ignorez pas que l'irritation de l'œil peut être la conséquence d'un examen ophthalmoscopique trop prolongé et fait avec un mauvais foyer de lumière. Ce fut même là, il y a quelques années, une grave objection contre l'emploi de l'ophlhalmoscope, mais cette objection est réduite aujourd'hui à sa juste valeur.

Lorsque vous examinerez certaines parties de l'œil, que je vous indiquerai plus tard , vous n'aurez besoin que d'un très faible éclairage, et l'observé n'accusera aucune gêne. Mais pour d'autres affections, il est nécessaire d'employer une lumière assez vive; or, qui dit lumière vivo, avec nos procédés usuels d'éclairage, dit lumière pénible, irritante. Et pour vous bien faire, comprendre la nature de ce principe irritant, je vous demande la permission d'entrer dans quelques détails sur la composition de la lumière.

Vous connaissez, messieurs, la célèbre expérience de Newton, par laquelle il fixa la composition de la lumière, en faisant passer

88 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

à travers un prisme un faisceau de rayons lumineux. 11 décomposa ce faisceau de lumière blanche en rayons colorés d'inégale fé* frangibilité. Après cette décomposition, les rayons rouges occupent la partie supérieure, et les rayons violets la partie Inférieure de cet ensemble de rayons colorés qui constituent le spectre solaire visible. Mais outre ces rayons colorés, il existe encore dans la lumière blanche d'autres rayons, ainsi que le démontre l'expérience suivante. Sil'on prend un thermomètre, et si on le place un peu au-dessous des rayons violets du spectre, on commence à percevoir des traces de chaleur sensible. En élevant le thermomètre, la chaleur va en augmentant depuis le violet jusqu'au rouge; et là où le spectre cesse, au-dessus du rouge, le thermomètre accuse encore la présence de rayons de chaleur jusqu'à une dislance du rouge presque égale à celle qui sépare le rouge du violet. Il y a donc dans le spectre, outre les rayons lumineux, un grand nombre de rayons de chaleur obscure.

Si l'on examine le spectre solaire, au point de vue de son action sur les substances chimiques impressionnables à la lumière, on reconnaît que c'est vers la partie inférieure, dans les rayons indigo, violet et plus bas encore, dans la région dite des rayons ultra-violets, que se manifeste, avec le plus d'énergie, l'action photographique.

Substituons maintenant notre œil au thermomètre, il n'éprouvera aucune fatigue dans la région des rayons bleus et verts, et la pupille sera dilatée; mais lorsque l'œil arrivera dans la région des rayons jaunes, orangés, une certaine irritation se manifestera, et elle atteindra son maximum dans les rayons rouges, en même temps que la pupille se resserrera. Si l'œil monte ensuite dttts la région de la chaleur obscure, cette irritation disparaît et la pupille se dilate de nouveau. Toute la chaleur, comme l'a démontré M. Janssen, est absorbée par les milieux de l'œil ; ce n'est donc pas elle qui nuit lorsque nous projetons dans l'œil une cer laine quantité de lumière. Il ne pénètre du reste dans « et œil que la chaleur qui accompagne les rayons colorés, et dans une lampe modérateur ordinaire, celle chaleur des rayons colorés n'est que la dou/innr partie de la chaleur totale envoyée par la flamme.

DEUXIÈME LEÇON. °y

Si nous descendons l'œil dans la région des rayons ultraviolets, cel organe ne larde pas à percevoir une sensation toute particulière de cuisson, de gêne, de malaise, et si la lumière est abondamment chargée de rayons ultra-violets, l'œil devient phosphorescent, ce que nous pourrons constater en regardant l'œil dans un miroir, au milieu d'une chambre peu éclairée. C'est donc dans la partie verte du spectre et dans celles qui l'avoisinent, que nous trouvons les rayons lumineux les mieux appropriés à notre vision.

Si maintenant nous recherchons dans quelle proportion tous ces rayons se trouvent dans nos différentes lumières, nous arrivons à ce résultat : la lumière des lampes contient ~ de chaleur obscure, et les rayons lumineux sont surtout rouges et orangés ; la lumière du gaz est plus riche en rayons blcUs et violets, mais elle contient encore une forte proportion de rayons rouges et orangés; enfin, la lumière électrique possède une forte proportion de rayons violets et ultra-violets.

Frappés des inconvénients produits par l'emploi d'une lumière trop chargée de rayons rouges et orangés, nous nous sommes demandé, M. Janssen et moi, s'il n'était pas possible de modifier cette lumière de façon à la rendre moins pénible à l'œil de l'observé; et après avoir étudié cette question, nous sommes arrivés à la résoudre aussi complètement que possible. Voilà deux ans que j'emploie les moyens que nous avons indiqués, et je m'en suis toujours très bien trouvé, tant pour l'observateur que pour l'observé, dont la pupille ne se contracte pas aussi énergïquemenl que lorsqu'elle reçoit de la lumière chargée des rayons nuisibles dont je viens de vous parler. Voyons maintenant quels sont ces moyens.

Des expériences sur la composition de la lumière que je vous ai rappelées, il y a un instant, nous pouvons tirer celle conclusion assez remarquable, savoir : que c'est dans la partie verte du spectre et celles qui l'avoisinent, que nous trouvons les rayons qui paraissent le mieux appropriés aux conditions de notre vision, et qu'au fur et à mesure (pic les rayons lumineux s'éloifrrtenl de roux-là, ils perdétlt de plus en plus oôtte appropriation.

00 LEÇONS SUR L'EXPLORATION BE l'(EIL.

Il fallait donc épurer la lumière en absorbant les rayons nuisibles au moyen de verres convenables. Or, comme les lampes dont nounous servons pour l'examen ophthalmoscopique sont surtout riches en rayons rouges, jaunes, orangés, ce sont ces rayons qu'il fallait éteindre à l'aide de verres légèrement verts ou teintés de bleu par le cobalt, qui conviennent parfaitement pour arriver à ce résultat.

L'appareil destiné à tamiser la lumière, peut s'appliquer aussi bien sur la lampe figurée ci-contre que sur toute autre lampe.

11 se compose d'un anneau de cuivre /, qui supporte deux tiges :

l'une b, surmontée d'un miroir concave, a; l'autre e, qui se termine en d, par une double pince à pression continue, destinée à recevoir des verres bleus c, de teintes variées. Les deux tiffes b et c q:\issent de haut en bas et de bas en haut dans l'anneau, et peuvent toujours être placées de façon que le centre du miroir corresponde bien à celui de la flamme de la lampe.

Le miroir a pour fonction de renvoyer un grand nombre de rayons lumineux, qui, sans lui, s'irradieraient en pure perle pour l'observateur. La tige cd sert à supporter toutes sortes de verres

Fie, 23. — Appareil pour modifier f , , . • , , ,

in lumière. colores, depuis ceux qui sont légè-

rement bleus jusqu'à ceux qui sont fortement teintés en bleu. Afin de ne pas mêler la lumière tamisée par ces verres avec les rayons lumineux renvoyés par la surface jaune de la lampe de cuivre, nous avons le soin, en outre, d'entourer tout l'appareil d'un cylindre de carton,. percé seulement au niveau de la flamme. Nous n'employons, dans l'examen ophthalmoscopique habituel, que des verres bleus de teinte variable, parce que la lumière

DEUXIÈME LEÇON. 6i

donl nous nous servons est peu riche enrayons chimiques; mais si l'on voulait purifier davantage cette lumière de tous ses rayons irritables pour l'œil, on pourrait la tamiser encore à l'aide d'un verre coloré par l'oxyde d'urane, et on la dépouillerait ainsi de tous ses rayons chimiques. A cet effet, il suffirait de mettre dans la pince d, à côté d'un verre bleu, une lame mince d'un verre colore par l'oxyde d'urane. On obtient ainsi une lumière des plus agréables a l'œil, et que le chirurgien, comme le malade, peuvent regarder de près, sans en être fâcheusement éblouis.

Le petit appareil que nous venons de décrire a été construit par un habile opticien, M. Duboscq ; il est d'un prix peu élevé, et peut s'adapter à toutes les lampes.

On arrive encore au même résultat en plaçant la lampe dans une boite carrée rectangulaire dont une des faces est percée d'une ouverture au niveau de la flamme de la lampe. Un verre coloré en bleu bouche l'ouverture de la boîte et sert à tamiser les rayons lumineux; la lumière est toutefois moins intense, par suite de l'absence du miroir concave.

Les remarques précédentes peuvent s'appliquer aussi bien à l'emploi de la lumière qui doit servir à l'ophthalmoscope qu'au choix souvent si irrationnel des verres de conserves.

11. — Maintenant, messieurs, que nous avons déterminé le mode d'éclairage auquel il faut donner la préférence clans l'examen ophlhalmoscopique, il nous reste h nous occuper delà position à prendre par l'observé et par l'observateur. Avant de commencer votre examen, vous vous assurerez de l'état de la pupille, et si elle est trop étroite, vous produirez sa dilatation artificielle ix l'aide des mydriatiques, que vous emploierez selon les indications que je vous ai données dans la leçon précédente. Quoiqu'on puisse, à la rigueur, se passer de celle dilatation, surtout si l'observé est jeune, car à cet âge la dilatation pupillaire est normalement assez considérable, je vous conseille cependant, lorsque vous voudrez faire un examen ophlhalmoscopique sérieux, d'agrandir préalablement l'ouverture pupillaire. C'est, en effet, seulement après 1 emploi des mydriatiques, que vous pourrez reconnaître certaines cataractes commençantes; les stries opaques sont alors

(>2 LEÇONS SUU l/EXPLOItATION T)h l'œil.

très petites, n'occupent encore que la circonférence du cristallin ; et si la pupille n'est pas dilatée, ces stries seront masquées par l'iris.

Parmi les conditions qui Facilitent l'examen ophthalmoscopiquc, une des pins essentielles est de se placer avec le malade dans un endroit, obscur. On distingue mieux les images aériennes qui, sans celte précaution, paraîtraient peu brillantes et dont on ne pourrait saisir tous les détails.

Vous ferez ensuite asseoir votre malade en face et un peu audessous de vous, et vous disposerez la lumière de telle sorte, que la flamme et l'œil du malade soient cà peu près sur le même plan.

l u,. 24. ! — • Examen oputbalmosGopique. Position de l'observateur el de l'observé.

Un écran sera placé entre la lampe el la tète du sujet observé, alin d'empêcher les rayons lumineux de IVapper son visage, qui reste ainsi dans une région obscure.

Il serait tout à fait urgent, dans un grand nombre de cas, de pouvoir fixer l'oeil du malade, mais on ne peut pas songer à agir directement sur le globe oculaire. Si le malade y ypj| encore, vous pouvez diriger ses yeux suivantles différents poifllsdfl YOtpe visage; mais quand l'individu esl loul à fait . amaiirolique, mm n'avez pins celle ressource. On peut alors diriger l'o'il suivant nue position donnée à la main de l'observé. V@uj placez pop

DEUXIÈME LUÇUiN . Qp

membre supérieur dans une certaine direction, puis vous l'engagez à porter ses regards de ce côté, et instinctivement son œiJ se meut dans la direction donnée. La papille du nerf optique se trouvant en dedans et un peu au-dessous du pôle postérieur du globe, lorsque vous voudrez l'examiner, vous engagerez le malade à diriger l'œil qu'on examine en dedans et un peu en haut, vers votre oreille droite par exemple, si vous examinez l'œil droit, puisque le malade est assis en face et un peu au-dessous de vous.

III. — Après avoir ainsi disposé le malade, vous prendrez de la main droite le manche de l'ophthalmoscope, et en même temps que vous dirigerez un peu vers la tempe la surface du miroir, vous vous arrangerez de façon que les rayons lumineux incidents sur ce miroir aillent se réfléchir dans l'axe de la pupille observée. Cette manœuvre exige toujours quelques tâtonnements, mais peu à peu on arrive à bien trouver du premier coup l'inclinaison qu'il convient de donner au miroir pour éclairer l'espace pupillaire. Si vous employez quelques-uns de ces ophthalmoscopes à miroir plan, munis d'une lentille biconvexe destinée à faire converger les rayons lumineux de la lampe sur le miroir (ophthalmoscope de Coccius), il vous sera moins facile que dans le cas précédent d'éclairer l'œil de votre malade. En effet, il faudra faire passer par le centre de la lentille les rayons lumineux qui doivent converger vers le miroir, et il y a là une petite complication qu'on supprime on faisant usage du simple miroir concave.

Nous savons déjà que le chirurgien doit regarder à la distance de sa vision distincte une image réelle ou virtuelle : réelle, s'il fait usage de lentilles biconvexes; virtuelle, s'il emploie le pron'dé par l'image droite. Dans le cas d'image réelle, on connaît à peu [très la place de ceLtc image par rapport à la lentille; mais cette distance variera suivant l'état réfringent de l'œil de l'observé. En effet, cette image, devant se faire en l'absence de toute lentille à une distance de l'œil égale à la distance de sa vision distincte, se fera nécessairement à une dislance moindre pour le myope que pour l'hypermétrope ; l'observateur devra donc, lorsqu'il examinera un myope, placer la lentille à une distance plus rapprochée de l'œil du malade, et se tenir peu éloigné de celui-ci,

LEÇONS SUK L'EXPLORATION DE l'ceIL.

puisqu'il doit regarder celle image 1res rapprochée du malaâc à la dislance de sa vision distincte. Si l'observé au contraire i I hypermétrope, la lentille devra être placée à une distance plus grande de son œil, et le chirurgien devra être, lui aussi, plus éloigné du malade que dans le cas précédent.

L'observateur peut lui-même être myope ou hypermétrope, alors il armera son œil cle verres concaves ou convexes d'un numéro approprié, pour corriger ces défauts de la vision et ramener les images à la distance normale de la vision distincte.

Dans tout ce que je vous ai dit jusqu'alors, j'ai supposé que le médecin procédait à l'examen ophthalmoscopique à l'aide d'un seul œil, cependant il serait préférable de se servir des deux yeux. Cela permettrait d'éviter quelques-unes des difficultés qu'éprouvent les commençants lorsqu'il s'agit de diriger exactement la lumière sur l'œil observé, et pourrait encore causer moins cle fatigue à l'œil cle l'observaleur, donner une plus grande étendue à son champ cle vision, enfin lui faire voir en relief, ou avec une très exacte appréciation des distances, les exsudais qu'on trouve clans différenls plans des membranes de l'œil.

Déjà quelques instruments d'optique sont binoculaires, les stéréoscopes par exemple, et l'on a même construit sous cette l'orme des microscopes; mais il devait paraître difficile de soumettre à l'examen des deux yeux l'image ophthalmoscopique, lorsqu'on songe que les rayons lumineux sortent de l'œil par le même chemin qu'ils ont déjà parcouru pour y pénétrer.

M. Giraud-Teulon, malgré ces difficultés, a abordé ce problème, et l'a résolu d'une façon très satisfaisante. 11 a d'abord recherché pourquoi on ne peut pas apercevoir aussi bien avec les deux yeux qu'avec un seul œil les rayons lumineux qui partent en divergeant de l'image aérienne produite entre l'observateur cl la lentille biconvexe, clans le procédé d'examen par l'image renversée. Il trouva un premier obstacle clans la dislancc considérable à laquelle l'observateur devrait se trouver pour pouvoir saisir en même temps avec deux yeux, écartés l'un de l'autre en moyenne de 2 à 2 pouces et demi, le faisceau cle rayons divergents sortis <le l'image réelle aérienne. Il démontra ensuite

par le calcul que si la pupille de l'observé offrait une dilatation de 1 ligne, cette distance devait être de 5 pieds, et de 20 pouces seulement si la pupille avait 3 lig nes de diamètre.

Pour metlre à profit celte dernière indication, il prit d'abord un miroir concave, un peu plus grand que celui qu'on emploie dans les ophlhalmoscopes habituels, mais de même longueur focale (environ 30 centimètres), qui, au lieu d'un trou était muni d'une fente horizontale ayant en hauteur le diamètre de la cornée, 6 à 7 millimètres, et dont la largeur correspondait à Fécartement des deux pupilles, 7 centimètres environ. Il constata bientôt que si, après avoir dilaté la pupille du sujet en observation, on éclaire son œil en y projetant à l'aide de ce miroir concave et d'une lentille biconvexe la lumière d'une lampe placée au-dessus et derrière sa tête, on voit briller la papille du nerf optique de l'œil gauche, par exemple, sur le côté droit de la fente horizontale ; puis subitement l'œil gauche de l'observateur aperçoit aussi la papille du nerf optique droit, et distingue alors deux images se choquant par leurs bords.

Chacune de ces images a une grande tendance à s'effacer très rapidement, et l'observateur devra s'être habitué à faire converger fortement ses axes optiques pour amener les deux images à se fusionner, de manière à produire l'impression d'une seule image. Cette expérience démontre, d'une part, la diplopie qui se produit clans la vision binoculaire d'une image ophthalmoscopique, et de l'autre la possibilité de faire fusionner par la seule action des muscles oculaires la double image en une seule. Mais si la solution théorique de ce problème était donnée, il restait à faire passer la chose dans la pratique, et voici comment M. Garaud-Teulon est arrivé à ce résultat dans son ophlhalmoscope binoculaire :

Soient (fig. 25) deux rhomboèdres de verre MNPQ, M'NP'Q', réunis par un de leurs angles en N, derrière le miroir concave de l'ophthalmoscope. Prenons maintenant en avant d'eux un point lumineux A qui fait partie de l'image ophthalmoscopique ab formée par la lentille biconvexe C. Le rayon AB émané de ce point arrivera sur la surface NP du rhomboèdre gauche et

POLLIÎC. c

dans une direction telle, qu'il y subira une réflexion totale, et atteindra la surface MQ du rhomboèdre où une même réflexion le conduira dans la direction CD; là l'œil gauche de l'observateur recevra ce rayon réfléchi, et de la sorte verra le point A suivant le prolongement de cette ligne, en A'. Supposez un autre rayon lumineux AB', émané du point A, il suivra la même marche, cl si l'observateur a un œil en D et l'autre en D', il verra en A' et en A" deux images du point A. Mais il faut maintenant fusionner facilement, sans fatigue des yeux, ces deux images en une seule : pour cela il suffit de placer sur le trajet de chacun des rayons CD et CD' un prisme à base tournée en dehors; le rayon CD subira en passant à travers ce prisme une déviation qui le rapprochera de la base du prisme, et par conséquent il se continuera suivant la direction DE. Or, l'œil placé en E verra alors le point A suivant le prolongement de la ligne DE, c'est-à-dire en A. Faites-en autant pour le côté opposé, et vous rapporterez les deux images A' A" au point A. L'observateur qui aura ses yeux places l'un en E, l'autre en E', verra donc une seule image du point A.

L'ophthalmoscope de M. Giraud-Teulon est construit d'après ces données. Les deux rhomboèdres dont je viens de vous parler, et qui servent à la première déviation des rayons lumineux, sont situés derrière le miroir, de façon que le trou de celui-ci corresponde au point N. Les prismes correcteurs qui contribuent au fusionnement des images doubles sont aussi placés derrière les rhomboèdres et à leur côté externe : l'examen de la figure 25 fait bien voir une coupe transversale de l'instrument.

M. Giraud-Teulon assure que l'image ainsi obtenue fait relief, que la rétine se montre dans toute son épaisseur, que les vaisseaux qui sortent de la papille ne paraissent pas comme des points, mais comme devrais troncs dont les rameaux s'étendent sur la surface rétinienne antérieure; enfin que la papille apparaît avec sa forme réelle, plane, concave ou convexe.

Pour l'examen avec l'ophthalmoscope binoculaire, la lampe doit être placée à 10 centimètres environ au-dessus de la tête de l'observé, car les mouvements du miroir se foui seulemenl suivant un axe horizontal. L'éloignemenl de l'image réelle de

DEUXIÈME LEfjON. 07

l'observateur est diminué, dans ce mode d'exploration, de la moitié de là distance des deux yeux. On peut, à cause de cette circonstance, diminuer d'autant le foyer du miroir, et par suite entreprendre l'examen à une moindre distance qu'avec les ophthalmoscopes monoculaires.

Fié. 25. — Théorie de l'ophthalmoscope binoculaire.

Pour fusionner en une seule les deux images, il suffît pour les myopes de prismes de 7 à 8 degrés, tandis que les presbytes devront se servir de verres convexes décentrés de \ centimètre de foyer environ; ces derniers verres produisent, outre le fusionnement, un grossissement notable des images.

Dans l'examen à l'image droite, on rapproche l'ophtlialmoscope

(58 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

do l'œil de l'observe, et l'on l'ait usage de verres concaves des numéros (5 à 10. Ces verres sont décentrés et placés derrière l'instrument devant chacun des yeux de l'observateur, de façon que leur bord épais soit tourné d'un côté en dedans, de l'autre en dehors.

L'ophthalmoscope binoculaire s'est heurté devant d'assez grandes difficultés pratiques; et, parmi celles-ci, je dois vous signaler la nécessité de varier la distance qui sépare les rhomboèdres suivant les individus, à cause de la différence dans l'écartement des yeux. Celte difficulté a été vaincue de diverses façons; premièrement en inclinant les faces externes des rhomboèdres sous un angle supérieur à hb degrés; deuxièmement en ajoutant à ces rhomboèdres des prismes de réfrangïbilités variables. Mais le procédé qu'on emploie aujourd'hui pour remédier à cet inconvénient est beaucoup plus simple. Les prismes D et D' (fig. 25) présentent la même réfrangibililé et sont inclinés à hb degrés ; seulement le rhomboèdre MNPQ, d'un côté, est divisé en deux moitiés qui peuvent s'écarter à l'aide d'une vis; dans ce mouvement, le prisme D suit la moitié externe du rhomboèdre et s'éloigne ainsi du prisme du côté opposé D'. L'intervalle R qui existe alors entre les deux moitiés du rhomboèdre étant très minime, on peut considérer comme insignifiante la déviation qui en résulte dans la marche des rayons lumineux.

Pour terminer, messieurs, ce qui a rapport aux instruments destinés à l'exploration de l'œil à l'aide de la lumière artificielle, je veux vous dire quelques mots d'un appareil très ingénieux, imaginé par M. Coccius pour voir sa propre rétine, et qu'il a décrit dans un opuscule portant le titre assez plaisant $ Autopsie de l'œil par l'ophthalmoscope. Ne craignez pas toutefois de voir s'ajouter à l'arsenal du chirurgien un nouvel ophthalinoscope; l'appareil de M. Coccius est un joli instrument d'optique physiologique, mais il n'est pas destiné à rendre plus de service que l'aulolaryngoscope. La difficulté de l'expérience ne le mettra, du reste, que dans les mains d'un petit nombre de médecins rompus aux examens ophthalmoscopiques, à moins cependant

que M. Nachet, qui a déjà résolu pratiquement plus d'un problème de haute optique, ne parvienne à réduire à des termes plus simples cette recherche autopsique de l'œil. Jusque-là l'expérience de M. Goccius n'est d'aucune importance au point de vue de la pratique chirurgicale.

L'appareil de M. Goccius (fig. 26) se compose d'un petit tube de lorgnette ordinaire, long de 5 pouces, et portant à l'une de ses extrémités une lentille biconvexe, obscurcie sur toute la partie de la surface qui est ombrée dans la figure ci-contre, et de h pouces de longueur focale. L'autre extrémité du tube est fermée par un miroir plan, percé à son centre d'une ouverture égale à celle des ophthalmoscopes ordinaires. Pour se servir de cet instrument, on place une lumière en L, et l'observateur regarde dans le miroir plan l'image de son œil. Mais il faut d'abord éclairer le fond de son œil, et cela se fait de la façon suivante : les rayons lumineux traversant la lentille, qui a lx pouces de foyer, sont très convergents, se croisent peu de temps après avoir traversé l'ouverture du miroir, pénètrent dans l'œil et forment un cercle de diffusion sur la rétine de l'observateur. Pour la simplicité de la démonstration, je remplace le cercle de diffusion par un point p.

L'œil étant ainsi éclairé, les rayons lumineux renvoyés en j» traversent les milieux de l'œil et rencontrent le miroir en p\ je suppose. Ils seront de nouveau réfléchis, traverseront encore les milieux de l'œil, et viendront impressionner la rétine en m. En ce point, se fera donc une image du point p, que l'observateur verra dans la direction mp", passant parle centre optique. Si maintenant^, au lieu d'être un point, comme je l'ai supposé, est une surface, l'observateur verra cette partie de sa propre rétine, et,

Fig. 26. — Auto-ophthalmoscope de Coccius.

"0 LEÇONS SUtt L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

en déplaçant graduellement son œil, pourra étudier successivement les différents détails de cette membrane.

L'examen de sa propre rétine à l'aide de l'appareil de Coccius ne laisse pas que de présenter de grandes difficultés, et il n'est guère permis d'arriver à un résultat satisfaisant du premier coup. Cet examen a déjà été rendu plus facile par une modification que M. Nacliet a apportée clans la construction de l'instrument. Cette modification consiste à substituer un miroir convexe au miroir plan dans lequel l'observateur regarde son œil. Cependant je dois dire que, malgré cette modification, le maniement de l'instrument est encore entouré d'assez grandes difficultés.

1° Étude de l'œil normal avec l'ophthalmoscope. — Papille du nerf optique. — Vaisseaux rétiniens. — Battements dans les veines et les artères, — Examen de lu rétine. — Vaisseaux et couche pigmentaire de la choroïde.

2° Application de l'ophthalmoscope au diagnostic des maladies de l'œil. — Lésions de la cornée, de l'iris, du cristallin et du corps vitré : cataracte. — Synchysis simple et étincelant. — Lésions de la choroïde: choroïdite congestive, exsudative, atrophique, scléro-choroïdite postérieure. — Hémorrhagie choroïdienne.

Messieurs,

Avant de vous servir de l'ophthalmoscope pour l'exploration des lésions profondes de l'œil, il faut vous initier à ce que cet instrument permet de voir dans l'œil normal. Cette étude préliminaire est indispensable, car elle nous donne un point de comparaison pour les différents phénomènes morbides que nous allons étudier plus tard.

Je suppose d'abord pour cette description que vous examinez un œil normal avec l'ophthalmoscope à miroir concave et en plaçant devant L'œil une lentille biconvexe, c'est-à-dire par le procédé de l'image 'renversée. Vous apercevrez d'abord dans l'espace pupillaire un fond rougeâtre ou rose sur lequel vous ne tarderez pas à voir se dessiner quelques ramifications vasculaires ; mais c'est la papille du nerf optique qu'il faut tout d'abord rechercher, car quand vous l'aurez trouvée, elle vous servira à vous diriger avec précision dans la cavité oculaire.

Or, pour trouver facilement la papille du nerf optique, vous vous rappellerez que l'axe prolongé du nerf n'atteint pas la cornée dans son milieu, mais dans son tiers externe; et quand vous êtes placé on face du malade, vous devez, pour amener

7*2 LEÇONS suu l'exploration de l'œil.

sa papille devant vous, l'engager à diriger son œil en haut et en dedans. Si, avant d'apercevoir la papille du nerf optique, on reconnaît sous l'ophthalmoscope un des vaisseaux rétiniens, on peut suivre ce canal vasculaire dans le sens où son diamètre augmente, car cela mène sûrement à la surface de la papille. Vous aurez dans cpjelques cas une certaine difficulté à trouver la papille du nerf optique ; vous devrez quelquefois vous élever au-dessus du malade et diriger la lumière obliquement de haut en bas dans son œil; mais un exercice pratique de quelques jours vous aura bientôt familiarisés avec ce genre de recherches.

La papille du nerf optique apparaît le plus souvent comme une tache blanchâtre de forme arrondie, rarement tout à fait circulaire, fréquemment oblongue, apparence souvent due à cet état particulier de la réfraction, connu sous le nom à' astigmatisme , sur lequel j'aurai l'occasion de revenir dans le cours de ces leçons ; elle peut encore être ovale dans la direction verticale ou bien anguleuse, ainsi qu'on l'observe chez presque tous les individus atteints d'un fort strabisme convergent.

On voit assez souvent la papille entourée d'un cercle ou d'un demi-cercle noirâtre; cela dépend d'une accumulation de pigment choroïdien en ce point, et n'a aucune signification pathologique.

La couleur générale de la papille est d'un blanc brillant, quelquefois jaune rougeâlre ou plus ou moins bleuâtre. On a comparé cette couleur à celle du tendon, mais cette comparaison n'est pas exacte, du moins pour la papille normale. L'âge des individus, le mode de distribution des vaisseaux rétiniens, l'éclairage et la coloration du fond de l'œil environnant sont, du re?lo, autant de circonstances qui ne sont pas sans quelque inlluence sur les différentes colorations que peut offrir la papille du nerf optique. Chez les individus dont la choroïde possède une couche pigmenlaire abondante, chez ceux dont la circonférence de la papille est limitée par un cercle noir, elle parait plus blanche que chez les individus blonds. Dans ce dernier cas où les yeux sont moins pigmentés, la papille pareil moins éclatante, elle

TROISIÈME LEÇON. /ô

n'est pas aussi bien limitée sur les bords et présente une coloration plus rosée.

Fig. 27. — Papille normale avec les trois cercles concentriques: a, artères; v, veines; c, lame criblée.

Du reste, la coloration de la papille n'est pas uniforme. On y voit, en effet, assez souvent trois cercles concentriques diversement colorés. Le cercle externe ou limitant, d'un blanc clair, est dû à la réflexion des rayons lumineux par la tunique du nerf optique, lorsque celle-ci abandonne le nerf pour se continuer avec la sclérotique. Ce cercle est limité par l'ouverture que présente la choroïde pour laisser passer le nerf optique. Le cercle interne, d'un blanc brillant, paraît dû à ce que les faisceaux nerveux ont perdu en ce point leurs contours obscurs; enfin, le cercle intermédiaire est brunâtre, et cette coloration est produite par les faisceaux nerveux qui remplissent les mailles éclatantes de la lamina cribrosa.

Dans les cas où ces cercles concentriques ne sont pas aussi nettement séparés, on remarque encore sur le disque que forme la papille des taches grisâtres ou bleuâtres ponctuées, et par lesquelles s'accroît l'intensité lumineuse. Situées quelquefois à la périphérie, elles existent le plus souvent à la partie centrale, sur-

Jk LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l/fEIt.

tout autour des vaisseaux, dont le point, d'émergence présente alors un éclat brillant particulier. Jaeger a essayé de donner l'explication de ces taches par la différence de réflexion des mailles de la lamina cHÛPàm et des tubes nerveux. Quoi qu'il en soit, les détails de cette disposition s'observent facilement, soit par le procédé de l'image renversée, en faisant usage d'une lentille biconvexe faible, afin d'avoir un grossissement assez considérable, soit par le procédé de l'image droite qui donne aussi des images agrandies. On peut encore les apercevoir en. éclairant l'œil non plus par la projection de cercles de diffusion, mais, par la projection de l'image d'une flamme très lumineuse sur la papille du nerf optique.

La grandeur de la papille sur le cadavre est, en général, la môme des deux côtés, et n'atteint quel à 2 lignesj tandis qu'elle paraît être de 3 à 5 lignes dans l'examen opbthalmoscopique avec une lentille de 3 pouces; ces différences de diamètre dépendent aussi de la puissance réfringente des milieux et du pouvoir d'accommodation. Ainsi la papille semble plus grande chez les myopes que chez les presbytes.

La papille paraît quelquefois bombée, et dans quelques atlas opbthalmoscopiques, on voit un certain nombre de papilles représentées avec cette apparence. Mais c'est là souvent une illusion d'optique due simplement à une distribution accidentelle de lumière et d'ombre. Cette papille, qui ordinairement se continue directement avec la rétine sans différence de niveau, nous semble quelquefois excavée ; ces excavations de la papille se rencontrent si souvent, que je crois nécessaire d'appeler votre attention sur elles, car elles existent sans troubles de la vue. Elles sont congénitales, et consistent, soit en un enfoncement superficiel et partiel de la papille, sans changement de rapport clans les vaisseaux rétiniens, soit en un enfoncement complet de toute la papille avec une certaine disposition en crochet des vaisseaux, comme dans le glaucome. Il y a aussi des excavations apparentes qui sont dues à un éclat plus considérable dans la couleur du centre de la papille, dont la périphérie est moins transparente. Il faut vous habituer de bonne heure à reconnaître ces exca-

valions physiologiques, car elles peuvent être prises pour des lésions graves, tandis qu'elles existent souvent avec une grande intégrité de la vue.

Quand votre œil sera bien accommodé pour voir la papille, vous distinguerez aussitôt les vaisseaux qui prennent origine à sa surface. Ces vaisseaux sont l'artère et la veine centrales de la rétine. Ils sortent de la surface blanche de la papille le plus souvent à sa partie interne, très rarement en dehors, quelquefois à la partie centrale, et s'étendent sur le fond de l'œil en s'irradiant. L'artère donne une branche supérieure et une branche inférieure, et chacun des deux troncs se subdivise en deux branches secondaires qui gagnent le haut et le bas de l'œil. Les veines correspondantes à ces deux branches secondaires, au nombre de quatre, se réunissent à angle aigu en un tronc commun, situé plus profondément clans la masse du nerf optique. Ces vaisseaux présentent des variations dans leur forme, leur nombre et leur volume.

Les artères et les veines ont quelquefois un point d'émergence différent; dans d'autres cas, la division des vaisseaux a lieu plus profondément dans l'épaisseur du nerf optique, et chacune des branches sort isolément à la surface de la papille. Outre ces troncs principaux, on voit parfois sortir de la papille des vaisseaux d'un moindre diamètre, et qui se terminent presque à sa circonférence.

Quoiqu'il y ait une certaine ressemblance dans la coloration des deux systèmes vasculaires, il est le plus souvent possible de distinguer facilement l'artère de la veine, surtout si l'on fait usage d'un grossissement assez considérable, soit par le procédé de Timage droite, soit par le*procédé de l'image renversée, en se servant de lentilles biconvexes de numéros faibles. Les artères sont plus minces et d'une couleur rouge plus transparente que les veines; leur trajet est en outre plus direct de leur origine à la périphérie de la papille. Leur diamètre varie de de ligne.

Les veines, au contraire, plus volumineuses, d'une couleur plus foncée, sont moins régulièrement calibrées et suivent un trajet plus sinueux. M. Ilelmhollz avait cru pouvoir reconnaître les

'6 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

artères des veines au double contour de leurs parois, dû à une augmentation de la réflexion lumineuse par celles-ci; mais cetie assertion n'a pas été vérifiée.

Les vaisseaux dont je vous parle peuvent être le siège de pulsations, et ce pouls rétinien est assez facilement constaté par l'ophthalmoscope. Je vous parlerai tour cà tour du pouls veineux et du pouls artériel.

Le pouls veineux spontané peut se voir, à l'état normal, dans tous les yeux; mais il est très différent en intensité et en étendue. Si l'on dispose l'ophthalmoscope de façon à bien examiner à un fort grossissement pendant quelques instants la papille du nerf optique, on s'aperçoit assez souvent que les branches veineuses qui s'y ramifient ne conservent pas pendant tout l'examen le même volume, ni la même coloration. Ainsi les veines que nous supposons distendues parle sang perdent peu à peu leur coloration rouge et s'effacent; leur trajet n'est plus alors représenté que par une ligne légèrement rosée; puis elles se dilatent de nouveau et reprennent avec leur turgescence leur coloration rouge brun. Ces alternatives de plénitude et d'effacement, qui se reproduisent tour à tour et à de courts intervalles, se voient surtout dans les veines aplaties et qui se terminent en pointe. Le rétrécissement du vaisseau est rapide, marche du centre à la périphérie pour la partie de la veine qui s'étend à la surface de la papille, et correspond à la systole du cœur; la dilatation, au contraire, marche en sens inverse et s'effectue lentement au moment de la diastole cardiaque. Le rétrécissement de la veine fait diminuer ce vaisseau de \jlx à 1/3 de son diamètre. Cette pulsation veineuse n'est pas continue, mais dure souvent de trois à cinq minutes sans s'arrêter, puis disparaît quelquefois pendant quinze minutes.

On observe bien ce phénomène là où il y a une stase du sangdans les veines rétiniennes immédiatement en dedans des courbures du vaisseau, au point d'origine des veines, vers le centre du nerf optique. On voit alors comme un noyau sanguin se mouvoir en avant et en arrière, et celte disposition permet de bien apprécier les changements qui se passent dans le courant sanguin.

On aperçoit surtout ces pulsations sur l'œil des personnes dont la

circulation a été accélérée par la marche, l'ascension vers un heu élevé, etc. ; mais on les produit toujours facilement par la pression au moyen du doigt placé au côté externe du bulbe. Chaque lois nue vous comprimerez l'œil d'une façon brusque, vous verrez les veines se rétrécir, puis se dilater aussitôt que la compression cessera Si vous exercez une pression douce et continue, il se produira des pulsations évidentes; mais si, au contraire, la pression est progressivement croissante, tout mouvement du sang finira par disparaître dans le vaisseau veineux. Lorsque pendant longtemps l'œil aura été le siège d'une pression mesurée, les veines se dilateront beaucoup si celle-ci cesse subitement, mais le phénomène disparaîtra en quelques instants, et au bout d'une minute il ne sera plus permis de le constater. La dilatation des veines se produit en outre dans une forte expiration, tandis que les vaisseaux se vident si l'observé fait une inspiration profonde.

Lepouls artériel spontané n'existe pas dans des yeux normaux comme le pouls veineux; il est pathologique ou provoqué par la pression. Ce pouls est caractérisé par une dilatation uniforme, saccadée, de la partie de l'artère rétinienne située au devant de la papille, et il coïncide avec la systole du cœur. On n'observe pas là, comme dans les veines, une stase sanguine au niveau d'une courbure du vaisseau, mais une simple dilatation d'environ un tiers du diamètre de l'artère. Cette dilatation se produit subitement dans toute l'étendue de l'artère qui correspond h la papille ; le rétrécissement qui lui succède se fait au contraire lentement, et le moment du repos se voit alors que l'artère a atteint son maximum de dilatation. La dilatation des artères répond naturellement au collapsus des veines.

On a fait des observations très intéressantes sur la disposition des vaisseaux rétiniens chez les différents animaux, mais il ne m'est pas possible de traiter avec vous ce sujet curieux; je veux seulement appeler votre attention sur deux conditions qui se rencontrent dans l'œil du lapin et dans celui du bœuf, parce que les faits qu'on y observe ne sont pas sans analogie avec ce qu'on voit chez riiommc. Chez les lapins, deux faisceaux de fibres nerveuses blanches, disposées en éventail et réfléchissant fortement

78 LEÇOPsS SUR L'EXPLORATION M L'ŒIL.

la lumière, parlent de la papille à droite et à gauche. Les vaisseaux réliniens, qu'on voit dans les profondeurs du nerf optique se divisent aussi en deux rameaux qui accompagnent les faisceaux blancs des fibres nerveuses, sur la disposition desquelles je reviendrai plus tard. Dans l'œil du bœuf, Henri Millier a rencontré une tache plus ou moins blanche qui paraît être un reste de l'artère capsulairc, étendue, comme vous le savez, à travers le canal hyaloïdien, delà papille à la capsule cristalline postérieure.

Après avoir examiné tous les détails que présente le champ papillaire, vous devrez étudier la rétine proprement dite.

Recherchons d'abord sous quelle couleur nous apparaît celte membrane, car c'est là un sujet sur lequel tout le monde n'est pas d'accord. La rétine n'a pas toujours la même teinte, et cela doit influer notablement sur la coloration du fond de l'œil. Elle est en général transparente, comme je m'en suis assuré dans des recherches entreprises sur des animaux dont j'examinais la réline immédiatement après leur mort; mais dans quelques cas cette transparence n'est pas parfaite, et l'on peut dire que la rétine est alors simplement translucide. Du reste, l'aspect de la membrane nerveuse, et avec lui la coloration du fond de l'œil, varient suivant la couleur propre de la choroïde sous-jacente. Si la couche pigmentaire de la choroïde est peu foncée, la réline paraît très transparente, s'aperçoit à peine, et le fond de l'œil se montre très rouge, tandis que, plus la choroïde est riche en pigment, mieux on aperçoit la rétine, qui offre alors l'aspect d'une membrane très légèrement grisâtre. La rétine, en effet, éteint les couleurs sous-jacentes d'autant mieux qu'elles sont plus sombres, tandis qu'elle se laisse traverser par les rayons lumineux de coloration claire. Pour rendre la chose plus évidente, Coccius a indiqué l'expérience suivante : Placez du papier blanc mouillé sur un fond rouge vif et sur un fond brun, disposés l'un à côté de l'autre; et la transparence incomplète ou la translucidité du papier se manifestera bien mieux sur le dernier fond que sur le premier. Il en est de même pour la réline : quand elle repose sur un fond très sombre, clic parait moins complètement transparente que lorsqu'un fond rouge lui est sous-jacent. Il résulte

donc de lout ceci que la rétine se détache mieux de la choroïde chez les individus bruns dont l'œil est très pigmenté que chez les individus blonds et les albinos. L'âge et la constitution ont encore une certaine influence sur l'aspect, de la rétine.

11 faut tenir également compte des conditions optiques pour la perception de la réline. Cette membrane en effet se distinguera d'autant mieux que l'éclairage sera plus intense.

Chez les individus peu pigmentés, on reconnaîtra parfois la rétine à des stries fines et claires qui partent de la papille et marchent vers la périphérie. Ces stries, qui dépendent de la couche fibreuse de la rétine, diminuent à mesure qu'on s'éloigne delà papille; aussi la rétine offre-t-elle une transparence plus grande à sa périphérie qu'à la partie centrale.

Cette couche fihreuse est la seule couche de la rétine qu'il soit permis de reconnaître à l'examen ophthalmoscopique. Elle parait fournir entièrement la coloration sous laquelle se montre parfois la rétine, el en particulier cette apparence de voile grisâtre, qui semble flotter en avant de la choroïde dans les yeux bruns, ou bien encore ce miroitement graisseux qu'on observe chez les jeunes sujets.

Ces stries fines qui parlent de la papille sont une atténuation de ce que je vous ai déjà signalé chez le lapin, où existent deux bandes fibreuses blanches transversales. On a aussi observé une disposition analogue chez l'homme, et M. Virchow a représenté quelque chose de semblable dans un cas où des bandes blanches formées de stries blanchâtres et radiées partaient de quatre points de la papille. Cela était dû alors à ce que des fibres nerveuses à moelle s'étaient développées jusque clans la rétine, et donnaient lieu aux bandes opaques que nous constations sous la forme indiquée cidessus.

Les vaisseaux qui s'étalent sur la rétine sont la continuation de ceux qui sortent du nerf optique, et ils vont en diminuant vers la périphérie. On les aperçoit très nettement, alors même qu'ils sont d'une grande finesse; mais les plus petits ramuscules finissent par se perdre sur le fond rouge de l'œil, et ne se voient bien que quand ils sont situes au devant d'une plaque d'atrophie

80 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'œIL.

choroïilieniie ou qu'il existe des exsudats blancs à la suri'aee de la choroïde. La richesse du réseau vasGuîaire rétinien devient alors très apparente, et cela pourrait même induire en erreur et faire croire à un développement anomal des vaisseaux.

La rétine subit des changements séniles qui n'ont pas encore été bien étudiés. Les fibres nerveuses deviennent par l'âge un peu troubles, et la membrane Unit par présenter celle teinte blanchâtre, opaline, que nous trouvons très développée dans l'altération cadavérique. Enfin, sous l'influence de l'âge, on observe la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux rétiniens.

Il reste encore, pour terminer l'exploration de la réline, à rechercher à sa surface la tache jaune et le pli transversal qui la supporte. Celte recherche est toujours difficile ; mais on aura plus de chance d'arriver à un résultat satisfaisant, si l'on observe un sujet jeune cl à large pupille. La tache jaune apparaît alors sous forme d'une petite tache obscure, plus ou moins arrondie, au centre de laquelle on aperçoit un point brillant, qui n'est autre chose que la fosse centrale de la rétine. On a conseillé différents procédés pour arriver à voir la tache jaune plus facilement que par les procédés usuels d'observation ophlhalmoscopique : c'est ainsi qu'on emploie avec avantage un miroir plan derrière lequel on place une lentille biconcave. L'œil observé fixe alors dans le miroir un point de l'image de la flamme et accommode son œil pour la distance de celte image. La fosse ovale de la rétine qui correspond à l'axe de l'œil, est donc le point de réunion des rayons lumineux émanés de la partie de l'image que fixe l'observé, et il se fait, sur la rétine de celui-ci une image de la flamme, image plus petite et renversée que devra examiner l'observateur. Cette seconde image sera donc exactement située sur la tache jaune, et le point de celle-ci correspondant au point de l'image réfléchie par le miroir que fixe l'observé, présentera un éclat relativement brillant dû à la réflexion de la lumière par la fosse centrale de la rétine. Mais celle réflexion est trop faible pour être saisie sur-le-champ; aussi est-il nécessaire d'engager l'observé à fixer successivement les différents points de l'image réfléchie à la surface du miroir.

TROISIÈME LEÇON. ol

Cocciussc guide, pour trouver plus facilement la fosse centrale de la rétine, sur l'image de la flamme qui se fait à la surface antérieure de la cornée (image cornéenne de l'expérience de Purkinje). L'image qui se produit alors sur la tache jaune est peu éloignée en dedans ou en dehors de l'image cornéenne.

La taohe jaune est située à une distance de la papille presque égale au double du diamètre de celle-ci, en dehors d'elle et souvent dans une direction horizontale; elle paraît quelquefois plus profondément située que la papille. Dans l'examen ophlhalmoscopique ordinaire, c'est-à-dire par la projection d'un cercle de diffusion^ la surface de la rétine, elle ne se distingue pas en général du reste de celte membrane. Cependant, à cause d'un plus fort dépôt de pigment dans l'épithélium et le stroma de la choroïde à ce niveau, il peut bien arriver qu'avec un faible éclairage du fond de l'œil, le pourtour de la macula lutea présente une teinte plus sombre qui permette de la reconnaître. On ne voit en ce point aucune réunion de gros vaisseaux.

Si l'on examine la tache jaune avec un fort grossissement, on voit à son centre un petit point brillant entouré d'une auréole, couleur de rouille, chez les sujets dont le fond de l'oeil est d'un rouge brun ; mais chez ceux dont le fond de l'œil est d'un rouge clair, cette auréole qui entoure la fosse centrale paraît si blanche, qu'on pourrait la confondre avec les restes d'un exsudât rétinien. Le diamètre de cette auréole est quelquefois à peine visible, tandis que dans certains cas il occupe le tiers environ de la tache jaune.

Je vous ai exposé, dans tous ses détails, le mode d'examen de la rétine normale, j'arrive maintenant a l'exploration de la couche sous-jacente, la choroïde; mais avant d'aborder cette étude, j'ai besoin de vous rappeler en quelques mots la disposition analomique de celle membrane.

La choroïde est formée de deux parties : l'une externe, vasculaire, qui est la choroïde proprement dite, el l'autre interne, de couleur noire, qui constitue la couche pigmentaire.

La première couche peut être subdivisée en trois couches sc-

POLLIIf. n

condaires : 1° une couche externe, lamclieuse, de couleur brune, dans laquelle cheminent les nerfs ciliaires et les artères ciliaires longues, et qui est unie en avant au muscle ciliaire ; 2° une couche moyenne moins colorée et renfermant les gros troncs artériels et veineux ; 3° une couche interne, ou membrane chorio-capillaire. Tous ces réseaux vasculaires sont soutenus par un stroma élastique.

Quant à la seconde couche de la choroïde, ou couche pigmentaire, elle est formée par des cellules régulièrement hexaédriques de 0'»m,01/i à 0,nm,018 de hauteur et de 0-»»,009 d'épaisseur, revêtant toute la surface de la couche vasculaire depuis le nerf optique jusqu'à Yora serrata, et chargées de granulations pigmentai res.

La couche vasculaire reçoit le sang des artères ciliaires courtes postérieures, au nombre de vingt, qui perforent la sclérotique plus ou moins près du point d'entrée du nerf optique dans le globe oculaire. Ces artères fournissent trois sortes de branches : a. des rameaux postérieurs, qui, après s'être divisés un certain nombre de fois, deviennent très ténus, et se continuent directement avec les venœ vorticosœ ;b. des rameaux internes, qui constituent par- leurs subdivisions la membrane chorio-capillaire; c. des rameaux antérieurs, qui se jettent dans l'iris et le corps ciliaire. Les capillaires du réseau chorio-capillaire ont 0mm,009 de diamètre, et les mailles de ce réseau de 0mm,005 à 0mm,01.

Après avoir traversé les capillaires, le sang passe dans les vasa vorticosa, situés dans la couche moyenne, et qui forment, comme vous le savez, quatre tourbillons, deux supérieurs et deux inférieurs.

Celte structure si vasculaire de la choroïde et la transparence de la rétine sont la véritable cause de cette coloration rosée du fond de l'œil, qui vous frappera au début de vos recherches ophthalmoscopiques. Cette coloration rouge est le résultat de la lumière réfléchie par toutes les tuniques du segment postérieur de l'œil, et principalement par la couche vasculaire de la choroïde.

II y a des différences dans la coloration du fond de l'œil chez

les divers individus : les causes de ces différences sont le mode d'éclairage, l'âge des individus, la transparence de la rétine, enfin et surtout la plus ou moins grande quantité de pigment déposée à la surface interne de la choroïde. Avec un fort éclairage, on distingue mal le degré de transparence de la couche pigmentaire, tandis que si la lumière est moins intense, on peut s'apercevoir que cette couche va en s'affaiblissant de la partie centrale à la périphérie. Suivant l'âge de l'individu, la coloration est encore différente; on la voit d'un rouge plus éclatant chez les jeunes gens que chez les vieillards : mais la cause la plus importante de ces différences décoloration, c'est la teinte originelle plus ou moins noire de la couche pigmentaire. Cette couche est peu noire chez les individus blonds; le fond de l'œil est alors d'un rouge très clair, et l'on peut même voir, dans le voisinage de lamacula lutea, les artères ciliaires courtes postérieures se ramifier, suivre un trajet fortement sinueux, et venir enfin se rendre dans les vasa vorticosa, qui suivent un trajet plus direct. Les dernières branches se réunissant toujours à des rameaux veineux plus volumineux, il est facile de les suivre jusqu'à ce qu'elles disparaissent dans un rameau plus sombre vers les régions équatoriales du bulbe. On voit aussi converger, vers le même point, des veines qui viennent de la partie antérieure du globe, et appartiennent au même vortex. On reconnaît aussi quelquefois, mais avec peine, les rameaux antérieurs des artères ciliaires. L'œil d'un lapin albinos convient à merveille pour se familiariser avec l'observation de ces différentes particularités. Comme il n'existe pas chez cet animal de couche pigmentaire à la face interne de la choroïde, il est facile de constater tous ces détails, et l'on aperçoit en outre un grand nombre de taches grisâtres qui sont dues à l'image des points où les artères ciliaires courtes postérieures traversent la sclérotique.

La couche pigmentaire peut être assez épaisse pour masquer les veines même dans la région équatoriale du bulbe ; mais le plus souvent il est possible de voir ces vaisseaux ; seulement, à la couleur rouge des vaisseaux se môle une teinte jaune-grisâtre claire, qui va quelquefois jusqu'à la couleur brune. Le fond de l'œil pré-

8/l LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

senle alors, par suite des fines mailles de la couche chorio-capillairc, un aspect granuleux particulier qui s'observe surtout à un fort grossissement. Celte épaisseur de la couche pigmentaire se rencontre chez les sujets à iris brun; mais il arrive quelquefois que la couche pigmentaire est assez mince, et que le pigment est déposé dans le stroma entre les veines choroïdiennes. Cette dernière disposition, qui peut également se rencontrer chez les individus à iris bleu, facilite l'examen. On voit bien alors les vaisseaux choroïdiens, mais les mailles du réseau qu'ils forment sont remplies plus ou moins de taches sombres, grisâtres, dont la teinte va quelquefois jusqu'au violet.

Il y a enfin des cas rares, dans lesquels la choroïde est si noire, que la pupille brille à peine dans l'examen ophthalmoscopique. Le fond de l'œil alors n'est ni rouge ni brun rougeâlre, mais très sombre, avec une teinte bleuâtre qui est due à la réflexion de la lumière par la rétine.

La couche pigmentaire n'est pas toujours disposée régulièrement. On trouve, en effet, dans beaucoup d'yeux normaux, des taches noires isolées, et formées par une accumulation en ce point de cellules épithéliales complètement noires. Ces amas de pigment se rencontrent surtout au niveau de la tache jaune, autour de la papille du nerf optique et au voisinage de fora serrala.

On peut quelquefois, à l'aide d'un très fort grossissement, distinguer sous forme de points les cellules épithéliales, surtout au voisinage de l'équateur du globe oculaire. Il est inutile de vous dire que les yeux absolument sombres ne conviennent pas pour cet examen.

Les vaisseaux choroïdiens se distinguent des vaisseaux rétiniens par leur situation en arrière et au-dessous de la couche pigmentaire, leur trajet sinueux, leur entortillement, leur volume plus considérable, enfin leurs divisions fréquentes et leurs anastomoses.

Dans tout ce qui précède il n'a été question que des gros troncs artériels et veineux de la choroïde. Mais peut-on" voir également bien la membrane chorio-capillaire? On l'a prétendu, mais cette assertion n'a point été confirmée. Si vous vous rappelez

ce que je viens de vous dire sur le diamètre des très fins capillaires de la couche chorio- capillaire, vous comprendrez facilement que le doute cartésien, si permis dans l'examen des questions scientifiques, doive trouver ici son application.

Pour bien apercevoir les troncs Aesvasa voriicosa, ondoitfaire regarder l'œil observé très fortement en haut ou en bas, et en môme temps un peu sur la droite ou sur la gauche. M. Donders a constaté des pulsations dans les veines choroïdiennes de lapins blancs, et M. Liebreich a signalé le même fait chez l'homme, lorsque la couche pigmentaire est extrêmement mince. Si alors on comprime le globe oculaire, on voit, dit-on, le tronc de ces veines choroïdiennes pâlir et se resserrer.

Tels sont, messieurs, tous les détails que l'exploration de l'œil normal, à l'aide de l'ophthalmoscope, vous fera constater, Vous n'apercevrez pas la sclérotique, h moins d'altération des membranes profondes; cependant, chez les individus peu pigmentés, l'éclat vif du fond de l'œil nous est en partie fourni par la surface blanche delà sclérotique; et chez l'albinos, l'examen ophthalmoscopique nous permet même de distinguer des taches grisâtres correspondant aux points de la sclérotique traversés par les artères ciliaires courtes postérieures.

Quant aux milieux de l'œil, ils ne doivent révéler leur présence à l'observateur, à l'état normal, que par les modifications qu'ils impriment dans leur direction aux rayons lumineux qui les traversent; leur transparence doit être parfaite.

Je viens, messieurs, d'insister longuement sur les différentes particularités que l'ophlhalmoscope fait découvrir dans l'œil normal; mais ces données physiologiques étaient indispensables aux démonstrations qui vont suivre. Car vous ne serez jamais mieux préparés à donner votre avis sur des yeux malades qu'après avoir longtemps étudié l'œil sain à l'aide des miroirs oculaires. Cette étude, poursuivie avec persévérance, vous fera de plus en plus reconnaître avec quelle grande précision on peut scruter toutes les profondeurs de l'œil. Je vous engage donc à ne commencer l'étude de l'œil pathologique qu'après vous être bien rendu compte de tout ce qu'on voit dans cet organe à l'état normal.

J'aborde maintenant, messieurs, la partie de ces leçons dans laquelle je me propose de vous montrer les très nombreuses ressources que nous fournit l'ophtlialmoscope dans le diagnostic des maladies de l'œil, non-seulement des lésions profondes, mais aussi des affections superficielles de cet organe. En effet, vous allez bientôt vous convaincre avec moi que, pour l'examen de la cornée, de l'iris, du cristallin, le miroir oculaire rend de très grands services, et complète utilement l'examen à la lumière naturelle dont je vous ai déjà entretenu. On peut assurément reconnaître à l'œil nu quelques-unes des lésions dont je vais vous parler, mais l'ophthalmoscope les rend si distinctes, qu'on aurait certes grand tort de se priver de ce secours. Cet instrument, manié comme je vais vous le dire, vous empêchera de méconnaître de très délicates lésions qui échappent souvent à l'œil nu.

Examinons d'abord ce que l'ophthalmoscope peut nous donner quant à l'examen de la cornée et de l'iris.

Lésions de la cornée. — On peut employer ici le miroir oculaire de deux façons différentes : ou bien on s'en sert comme je l'ai déjà indiqué, en projetant directement d'arrière en avant des rayons lumineux dans l'œil ; ou bien on en fait usage selon un autre procédé, connu sous le nom à! éclairage latéral.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé, avec le miroir de l'ophthalmoscope, une certaine quantité de lumière; mais le chirurgien, au lieu de regarder par le trou du miroir, se place un peu sur le côté de l'œil du malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réfléchis par celui-ci; il distingue ainsi très bien les détails de la surface cornéenne. C'est là une modification du procédé qui consiste à examiner la surface de la cornée à l'aide d'une bougie promenée devant l'œil, mais c'est là une modification utile. Vous allez tout de suite en voir l'application.

On rencontre assez souvent dans la pratique une lésion de la cornée qui échappe à un bon nombre d'observateurs : c'est une véritable altération de nutrition de cette membrane, quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans d'autres tissus non

vasculaires. La cornée, sous l'influence de ce trouble nutritif, perd son poli, semble moins tendue et présente une surface comme pointiilée. Tout cela est ordinairement dominé par un trouble plus général dans la nutrition.

Il est assez difficile de bien distinguer ces lésions à leur début, si l'on ne fait pas usage de l'éclairage latéral et de la loupe ; mais, par ces moyens combinés, on découvre sur la cornée une foule de petites dépressions, pointillées qui donnent à celte membrane l'aspect d'une surface travaillée par le burin.

11 n'est certes pas dans ma pensée de vous dire que cette altération de la cornée ne se distingue pas. à l'œil nu, mais je veux seulement établir que par le procédé de l'éclairage latéral vous la reconnaîtrez d'une façon plus nette et à son début, lorsque quelques personnes ne la soupçonneront pas encore.

Il est, en effet, d'une haute importance de pouvoir découvrir de bonne heure ce trouble dans la nutrition de la cornée, car il exige un traitement général, avec toutes les ressources de la médication tonique. J'ai vu plus d'une fois cette affection grandir sous l'influence de collyres irritants ; je l'ai vue, assez souvent aussi, confondue avec l'amaurose : et c'est pour prévenir de semblables méprises que j'insiste sur un procédé qui vous conduit avec facilité au diagnostic de la maladie en question.

Notre savant maître, M. Laugier, a depuis longtemps recommandé un mode d'examen de la cornée qui se rapproche beaucoup de celui dont je vous entretiens maintenant, car nous faisons avec le miroir de l'ophthalmoscope ce que le professeur de l'Hôtel- Dieu obtient en promenant une bougie allumée devant un œil atteint de kératite ulcéreuse. Les moindres détails de ces ulcérations deviennent alors très évidents.

Vous devrez, pour bien voir la surface pointiilée de la cornée, vous servir d'une bonne loupe, et, dans ce cas, je vous conseille d'employer celle que je vous ai déjà décrite sous le nom de loupe de Brikke, Elle peut donner, à une distance de 8 à 10 centimètres, un grossissement de trois à huit fois, ce qui vous permettra de voiries choses très distinctement, sans trop vous approcher de la figure du malade.

88 leçons sun l'exploration de l'œil.

^ On peut encore voir les érosions superficielles de la cornée, si l'on emploie l'éclairage direct au lieu de l'éclairage latéral, mais alors ces lésions paraissent sous la l'orme de légères taches noirâtres qui font ombre sur le champ éclairé du fond de l'œil; l'éclairage latéral nous les montre au contraire avec leur aspect normal, parce que leur surface réfléchit la lumière dans l'œil de l'observateur. Vous verrez aussi très bien, par l'éclairage latéral, les plus fins dépôts plastiques de la cornée et de petits corps étrangers déposés dans son épaisseur.

Il est quelquefois difficile de reconnaître les corps étrangers implantés à la surface de la cornée, lorsqu'ils sont d'un très petit volume et d'une couleur peu tranchée : tels sont, par exemple, des aiguillons de guêpes, des fragments d'aiguille, des barbes de végétaux, dont le séjour prolongé dans la plaie finit souvent par produire des accidents graves. A la lumière naturelle, même avec une loupe, on ne dislingue pas toujours ces corpuscules; l'éclairage oblique les montre au contraire très facilement, et je vous engage à l'employer lorsque vous aurez quelque incertitude sur la nature et sur le siège de ces corps étrangers.

Lésions de l'humeur aqueuse et de l'iris. — Tout ce qui se trouve dans l'humeur aqueuse et à la surface antérieure de l'iris reçoit, par l'éclairage latéral, une si grande quantité de lumière, qu'aucune lésion de ces parties ne saurait échapper à un œil exercé. Vous reconnaîtrez donc ainsi très facilement les corps étrangers dans la chambre antérieure, les exsudats à la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc., etc.

Lésions du cristallin. — Il faut maintenant nous arrêter à l'élude ophlhalmoscopique des lésions qui attaquent la lentille oculaire. C'est un point d'autant plus important à examiner, que ces lésions, par leur fréquence et par certains signes assez obscurs de leur début, méritent de fixer toute l'attention du chirurgien.

Il n'est pas besoin, pour diagnostiquer la cataracte confirmée, d'avoir recours à l'ophlhalmoscope, et ce n'est point de ces cas évidents pour tous que je veux vous entretenir ici ; mais quand la cataracte débute, elle s'annonce souvent par un ensemble de symptômes qu'on voit aussi dans cerlaines arnauroscs, et le chî»

rurgien peut être assez embarrasse pour formuler une opinion précise sur le cas qui lui est soumis.

En effet, messieurs, quand l'opacité du cristallin commence à se faire, elle amène un trouble assez considérable dans l'accommodation de l'œil, et la vision est souvent alors plus mauvaise que ne le ferait supposer l'état du cristallin. Dans quelques cas même, ce trouble provoqué par le début de la cataracte diminue peu à peu à mesure que la maladie fait des progrès; la vue devient meilleure, malgré le développement plus grand de l'opacité; l'œil s'accommode à celte sorte de vision, et vous rencontrerez ainsi dans votre pratique un certain nombre de ces cataractés qui, les premiers mois de leur cataracte écoulés, distinguent mieux les objets qu'au début do leur affection .

Il y a donc dans l'existence de ces troubles fonctionnels vagues une première cause d'erreur pour le chirurgien ; mais la difficulté dans le diagnostic augmente encore par la ténuité et le siège des lésions primitives dans le cristallin. Ces altérations sont d'abord si légères, qu'elles peuvent échapper très facilement à l'œil nu. Pour toutes ces raisons vous verrez assez souvent do pauvres cataractés subir pendant quelques mois le traitement rigoureux qu'on impose aux amaurotiques.

Aujourd'hui, messieurs, le diagnostic des affections du cristallin par l'emploi de l'ophthalmoscopc a acquis une précision si grande, qu'il n'est pas possible de confondre une cataracte avec une lésion rétinienne, si l'on veut faire usage des miroirs oculaires. Les ressources offertes par l'ophthalmoscope sont d'autant plus précieuses ici, que c'est au début de la cataracte que cette erreur est possible, à un moment où les autres signes différentiels nous font défaul.

Vous pouvez examiner le cristallin par l'éclairage latéral et par l'éclairage direct. Le premier de ces procédés permet de bien apprécier la surface de la lentille; mais, pour compléter l'examen, il faut toujours avoir recours à l'éclairage direct. A l'aide de ces deux moyens il vous arrivera de reconnaître dans le cristallin des lésions qui auraient sûrement échappé à l'œil nu.

Le cristallin, messieurs, est parfaitement transparent chez les

jeunes gens, mais par les progrès de l'âge il prend urte légère teinte ambrée qui laisse moins facilement passer la lumière réfléchie par le miroir. La pupille s'éclaire alors un peu moins, mais cela ne ressemble en rien aux altérations que je vais vous décrire.

Parmi ces altérations il en est une excessivement commune, mais qui n'apporte pas en général de trouble dans la vision, je veux parler de ces petits dépôts de pigment qui se font à te face antérieure de la capsule du cristallin. Ce sont des granulations pigmentaires qui se déiachent de l'uvée : isolées et peu nombreuses, elles ne gênent point la vue; mais, en s'accumulanl sur la capsule, elles peuvent amener enfin quelques troubles visuels.

Ces dépôts pigmentaires sont très variables dans leur forme, mais il est une disposition que j'ai rencontrée quelquefois, et que je dois vous signaler. Lorsque après une iritis la pupille contractée se dilate, soit naturellement, soit artificiellement, un cercle de pigment correspondant à l'ouverture pupillaire se dépose noirâtre quelquefois à la surface de la capsule antérieure. Ce cercle est à peine visible à l'œil nu; mais l'ophthalmoscope, même sans lentille grossissante, le fait découvrir de la façon la plus nette.

Une autre lésion encore assez fréquente, c'est la formation d'exsudats plastiques sur la capsule antérieure du cristallin. Ces petites fausses membranes qui succèdent souvent à une iritis sont tantôt libres sur la cristalloïde, tantôt fixées au bord pupillaire de l'iris. Elles se voient très bien avec l'ophllialmoscope, soit qu'on emploie l'éclairage direct, soit qu'on ait recours à l'éclairage latéral, qui montre alors nettement, avec leur coloration blanche, les moindres détails de leur surface.

Les cataractes capsulaires se reconnaissent exactement par le même moyen. Elles apparaissent comme des points noirs qui se détachent très nettement sur la surface rouge du fond de l'œil, quand on emploie l'éclairage direct, et comme des taches blanches, chagrinées, souvent un peu saillantes, si l'on éclaire l'œd obliquement.

Mais c'est surtout dans l'étude des altérations commençantes de la substance propre du cristallin, que l'ophthalmoscope peut rendre des services ; grâce à cet instrument, il nous est désor-

TROISIÈME LEÇON. yi

mais possible de reconnaître avec la plus grande exactitude l'état du cristallin clés les premiers débuts de la cataracte.

C'est en général sous la forme de stries que se montrent d'abord dans le cristallin les altérations graisseuses qui donnent lieu à la cataracte. Ces stries, qu'on ne voit pas à l'œil nu lorsqu'elles sont encore peu développées, affectent deux formes. Tantôt, au nombre de trois, elles partent du centre du cristallin, et constituent la cataracte à trois branches que vous connaissez tous ; tantôt elles sont disposées à la circonférence du cristallin sous forme de rayons qui s'avancent plus ou moins vers le centre

(voy. pl. II, fig. 5).

Quand ces stries opaques seront encore peu nombreuses, vous ne les distinguerez pas à l'œil nu ; mais prenez alors le miroir oculaire et projetez directement de la lumière dans l'œil, vous reconnaîtrez bientôt ces lésions à des lignes noirâtres situées derrière la pupille, et partant soit du centre, soit delà circonférence du cristallin. C'est le plus souvent à sa circonférence que l'on observe ces stries qui convergent alors vers le centre. Il faut donc, pour . bien les voir, que la pupille soit largement dilatée, car avec un anneau pupillaire étroit, vous n'éclairerez que la partie centrale du cristallin qui n'est point encore envahie par l'opacité.

Ces stries noirâtres sont parfois au nombre de deux ou trois, et ne gênent pas notablement la vision; mais qu'importe, le fait n'en est pas moins acquis : c'est le début d'une cataracte qui subira plus tard son évolution.

Ces stries siègent tantôt sur le segment antérieur, tantôt sur le segment postérieur du cristallin. M. Desmarres a indiqué un procédé ingénieux pour reconnaître si elles occupent l'un ou l'autre des segments de la lentille. Voici en quoi il consiste : Quand les stries siègent sur la face antérieure du cristallin, elles ne disparaissent point si, pendant qu'on examine l'œil, on engage le malade à porter fortement la tête en arrière. Mais si elles occupent la face postérieure de la lentille, elles se cachent sous l'ombre portée de l'iris quand le malade incline la tète en arrière. C'est la, messieurs, une chose de simple curiosité, et sans importance pour le malade. Quelle que soit leur position

sur l'une ou l'autre des faces du cristallin, ces stries se voient très distinctement sous la forme de traînées d'un gris' noirâtre qui tranchent par leur couleur sur le fond rose de l'a il.

Pour l'examen de la substance propre du cristallin, l'éclairage direct vous servira souvent mieux que l'éclairage oblique. Je dois aussi vous recommander de faire usage d'une lumière peu intense. Servez-vous alors d'une bougie ou d'une lampe qui éclaire faiblement; car si vous projetez dans l'œil une grande quantité de Jumière, elle traversera les fibres du cristallin encore peu opaques, et vous ne reconnaîtrez plus les stries obscures qu'elles constituent.

Lésions du corps vitré. — Le corps vitré, parfaitement transparent à l'élat normal, devient fréquemment le siège de troubles morbides. Ces lésions ne sont pas propres à ce milieu, elles ne sont le plus souvent que la conséquence de désordres dans les membranes profondes de l'œil, et en particulier d'une inflammation très commune, l'irido-choroïdilc.

Les lésions qu'on observe ordinairement dans le corps vitré sont le ramollissement, des exsudats de différentes sortes et des corps étrangers.

Le ramollissement simple du corps vitré (synchysis) ne peut guère être reconnu par l'examen ophthalmoscopique, s'il ne se trouve pas dans ce milieu liquéfié de petits corpuscules noirâtres qui flottent et se déplacent avec rapidité. Mais cette dernière condition se rencontre si fréquemment, qu'elle nous servirait, dans la plupart des cas de synchysis, à faire le diagnostic, si le tremblotement de l'iris ne nous fournissait pas un signe caractéristique de cette curieuse affection.

C'est qu'en effet, messieurs, on trouve très souvent dans le corps vitré des exsudats de différentes sortes. Les plus fréquents sont ces corpuscules fibrino-albumineux qu'on voit se produire à la suite des irido-choroïdites, et qui, au milieu de la vitrine liquéfiée, sont d'une mobilité extrême. Parfois, cependant, ils paraissent, quoique très mobiles, fixés par un point de leur circonférence. Dans les deux cas, ils représentent une variété de ce que l'on connaît sous le nom générique de Mouches

uo fontes; car, comme je le dirai plus lard, il y a des phénomènes analogues qui paraissent tenir à des impressions subjectives et exister sine materia.

Le récit des malades atteints de ces lésions doit déjà vous mettre sur la voie de ce que l'ophlbalmoscope vous montrera plus tard. Ils vous diront : Lorsque je remue rapidement la tête ou les yeux, ma vue se trouble, j'aperçois de petits corpuscules noirâtres qui s'agitent et m'empêchent de distinguer nettement les objets; puis, lorsque mon œil garde quelques instants le repos, ces corpuscules gagnent lentement la partie inférieure du globe et disparaissent. Comparez alors ce récit des malades avec l'observation faite par l'ophthalmoscope, et vous y trouverez la plus frappante analogie. Le miroir oculaire, seul ou aidé de la lentille biconvexe, fait apercevoir dans le corps vitré une grande quantité de corpuscules noirâtres de formes très variées, de différents volumes, corpuscules qui sont mobiles, montent et descendent dans tous les mouvements de l'œil, enfin viennent plus lard se cacher derrière l'iris, quand la partie est en repos.

On soupçonnait bien autrefois l'existence de ces corpuscules flottants dans le corps vitré, chez les individus atteints de mouches volantes, mais on n'en avait pas la certitude physique que donne l'ophthalmoscope.

Les corpuscules flottants du corps vitré sont quelquefois si nombreux et si ténus, qu'ils troublent le fond de l'œil et ne laissent pas distinguer facilement la papille. Au lieu de la coloration rosée normale de la rétine, on aperçoit alors une surface d'un rouge jaunâtre, et l'on a donné à cet état le nom de corps vitré jumenteux, pour exprimer une certaine analogie avec l'urine colorée et trouble des chevaux.

Les malades atteints de ces lésions ont une vue très affaiblie ; mais il ne faut point désespérer de cet état, car on l'a vu s'améliorer au bout de quelques mois par la résorption ou l'agglutination de ces corpuscules.

Les exsudats qui flottent dans le corps vitré sont souvent plus volumineux et de formes plus distinctes. On les voit prendre l'aspect de filaments, de toiles d'araignée, etc., etc.

9^ LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

Ces corps flollanls de l'humeur vitrée ne peuvent pas être confondus avec les opacités cristallines dont je vous ai parlé. Ces dernières se déplacent dans le sens du mouvement qu'éprouve l'œil, tandis que les exsudais du corps vitré s'agitent sans direction déterminée, de la façon là plus irrégulière.

Vous rencontrerez quelquefois dans le corps vitré une autre espèce de corps flottants, c'est dans la maladie connue sous le nom de synchysis étincelant. Celte singulière affection est caractérisée par la présence, dans le corps vitré liquéfié, de cristaux de cholestérine, cristaux aplatis, anguleux sur leurs bords, et qui, dans les mouvements de l'œil, se déplacent et étincellent de mille façons différentes. L'ophthalmoscope ne permet pas de confondre ces lamelles de cholestérine avec les exsudats dont je vous ai déjà parlé ; car, sous les rayons lumineux projetés dans l'œil, ces cristaux brillent comme une pluie d'or ou comme des paillettes d'un blanc d'argent. Si les malades atteints de synchysis étincelant viennent à agiter brusquement leur tête, on voit ces cristaux monter et descendre, et dans ces rapides mouvements se présenter, soit par leurs faces, soit par leurs bords, en renvoyant vers l'œil observateur des feux d'une lumière aux brillantes couleurs.

Le tremblotement de l'iris et la perception de quelques mouches volantes sont souvent les deux phénomènes qu'on observe en dehors des résultais fournis par l'ophthalmoscope. Mais, d'ailleurs, ces cristaux de cholestérine ne persistent pas indéfiniment, et parfois, au bout d'un temps variable, on ne les aperçoit plus. J'ai eu dans mon service à la Salpêlrière une malade atteinte de synchysis étincelant, et dont l'observation a été publiée il y a une vinglaine d'années; aujourd'hui il est impossible de trouver chez elle la moindre trace de cholestérine.

Une autre altération qui ne paraît pas rare clans le corps vitré, c'est l'épanchement sanguin, que l'ophthalmoscope seul fait reconnaître. On doit soupçonner cette lésion quand l'individu a perdu subitement la vue, mais le miroir oculaire peut seul transformer celte présomption en certitude.

Je dois, messieurs, vous communiquer ici quelques expériences

que j'ai entreprises pour apprécier le mode de formation des épanchements sanguins dans le corps vitré, et vous en tirerez sans doute cette conclusion, que le sang ne s'infiltre pas dans le corps vitré normal aussi facilement qu'on le suppose. Voici d'ailleurs comment j'ai été amené à cette opinion : j'ai, sur plusieurs lapins, déchiré avec une aiguille h cataracte la choroïde et la rétine à la partie postérieure de l'œil, de façon h ouvrir quelques vaisseaux. L'œil, examiné immédiatement après cette déchirure, laissait voir à l'ophlhalmoscope une suffusion sanguine profonde et générale. Si, cette expérience faite, on sacrifiait l'animal, il était facile de constater qu'un épanchement sanguin s'était produit sous la rétine et sous la choroïde, mais presque aucunement dans le corps vitré. Si l'on ne faisait cet examen que cinq à huit jours après l'expérience, on trouvait déjà l'épanchement sanguin en bonne voie de résorption sous la rétine comme sous la choroïde, et l'on ne voyait guère de traces sanguines dans le corps vitré. Il semble donc résulter de cette expérience que l'humeur vitrée ne s'infiltre pas facilement par le sang versé dans son voi- • sinage. Mais nous devons nous rappeler qu'il s'agit ici d'un corps vitré normal, consistant; quand cette partie est le siège d'un ramollissement, les conditions sont tout à fait différentes, et il est facile de concevoir que le sang s'y infiltre très vite.

Quand on a pu observer un simple épanchement sanguin abondant dans le corps vilré, on a vu d'ordinaire le sang s'amasser dans la partie inférieure de l'œil, derrière le cristallin, mais toute la vitrine restait profondément colorée et la papille ne se distinguait plus.

On peut, en dirigeant de divers côtés la lumière, arriver a éclairer vivement ces caillots sanguins, situés derrière le cristallin ; puis peu à peu le sang se résorbe, la papille se montre de nouveau, et l'on a même pu reconnaître sur les vaisseaux qui en sortaient un point noirâtre, trace évidente de la rupture vasculaire*

Cette résorption s'achève complètement, et, à moins de phénomènes d'irido-choroïdilc, il ne reste plus dans le corps vitré d'exsudats noirâtres d'origine sanguine.

Enfin, messieurs, l'examen de i!<»ij à l'ophthalmoscope a mis hors de doute la possibilité d'y reconnaître facilement les cysticerques qui se développent dans le corps vitré : c'est M. de Graefc qui a le premier, à l'aide de ce moyen, aperçu ces helminthes, qui se sont montrés avec leurs caractères zootaxiques dislinclifs. Vous pouvez voir ici (pl. II, fig. h) un dessin qui vous donnera une très honne idée de ces cyslicerques inlra-oculaires. Vous apercevez en b une masse arrondie, comme un sac distendu, c'est le corps de l'animal; vient ensuite une partie rétrécie et allongée, c'est le cou, qui se termine par une figure pyriforme qui est la tête. Toute celle masse, netlement dessinée dans quelques cas, moins distincte dans d'autres, à cause de quelques exsudais concomitants , est d'un gris bleuâtre qui tranche assez bien sur le fond éclairé de l'œil ; elle masque plus ou moins, selon son volume, la papille du nerf optique a et les vaisseaux de la réline. On la voit persister ainsi en conservant sa forme pendant un grand nombre de mois. On n'a guère pu étudier encore les changements que subissent dans l'œil ces curieux helminthes, mais on sait qu'ils effectuent avec lenteur quelques mouvements, et par une observation attentive on a vu certaines parties de leur corps se déplacer.

Les cysticerques du corps vitré s'accompagnent assez souvent d'exsudats qui prennent dans ce milieu différentes positions. On a vu, par exemple, les vers vésiculaires plus ou moins masqués par ces exsudais, sorte de voiles jetés entre l'observateur et le cysticerque sous-jacent. Dans un cas que j'ai pu observer, on voyait sur le corps du cysticerque une plaque noirâtre très distincte.

Le diagnostic des cyslicerques du corps vitré, impossible avant la découverte d'IIelmholtz, se fait aujourd'hui avec une remarquable facilité. En effet, dans cette affection, les malades se plaignent d'un affaiblissement progressif de la vision, leur pupille est dilatée cl peu mobile, le fond de l'œil n'a point changé de couleur; tous signes ne portant avec eux aucun caractère palhognomonique des désordres qui doivent tôt ou lard amener la perte de la vue.

Tout ce qui précède vous fera facilement comprendre que ropbthalmoscope doit être encore d'un précieux usage pour reconnaître dans le corps vitré des corps étrangers venus du dehors et des cristallins abaissés. 11 est possible, par ce moyen, de rechercher dans l'oeil un corps étranger et de conduire sur lui l'instrument qui doit servir à l'extraire.

L'application de l'ophthalmoscope à l'examen des membranes superficielles et des milieux de l'œil nous a déjà fourni des résultats très importants; mais c'est par l'étude des lésions profondes de cet organe qu'il est possible de mieux saisir encore l'utilité de ce moyen d'investigation. En effet, les maladies de la choroïde et de la rétine, qui échappaient naguère à un examen direct, sont reconnues aujourd'hui avec la plus grande facilité, et nous pouvons ainsi débrouiller l'histoire naguère encore si confuse des affections de l'œil qu'on a réunies sous le nom générique à'amaurose.

Ce mot amaurose (d'<Vavfdw, j'obscurcis) exprime seulement un symptôme, la perte plus ou moins complète de la vision, sans rien indiquer des altérations physiques que peuvent présentei les membranes et les milieux réfringents de l'œil. On attribua pendant longtemps la maladie dont je vous parle à une prétendue paralysie du nerf optique, et tout sembla dit avec celte hypothèse. Plus tard on s'aperçut que celte paralysie du nerf optique n'expliquait pas grand'chose. On dut reconnaître alors deux grandes variétés dans le groupe des amauroses, et l'on distingua celles qui tenaient à des lésions cérébrales de celles qui provenaient de désordres oculaires. Mais cette distinction vraie ne pouvait être utilisée dans la pratique, et prendre véritablement place dans la science qu'au moment où l'on trouverait le moyen de reconnaître sur le vivant les troubles matériels des membranes internes de l'œil. En l'absence de ce moyen, on entra facilement dans le domaine des hypothèses, on admit en foule et sans raison probante différentes espèces d'amauroses. Ainsi naquirent les amauroses abdominale, ganglionnaire, irritalive, etc., qui ont disparu maintenant du cadre nosologiquc.

FOtUH. 7

Sur quelles données, en effet, pouvait-on établir ces distinctions subtiles? C'était sur des symptômes fonctionnels très souvent mal déterminés ou sur quelques signes physiques assez vagues, comme la congestion des vaisseaux sous-conjonclivaux, etc. Mais tout cela était véritablement insuffisant, et la découverte d'Helmholtz devait, dans ce coin delà pathologie oculaire, substituer à des suppositions sans fondement la certitude de l'examen physique.

Avant l'invention de l'ophlhalmoscope, on avait senti le besoin d'éclairer par l'anatomie pathologique l'histoire des amauroses, et nous possédions déjà quelques bonnes études sur les maladies de la choroïde et de la rétine. Mais il restait à étendre ces recherches à un plus grand nombre de cas, à dissiper ce qu'elles laissaient encore d'obscur, enfin à bien saisir sur le vivant les rapports de ces lésions avec les signes fournis par l'éclairage de l'œil.

Depuis quelques années, messieurs, un grand nombre de travaux ont été entrepris dans cette direction, tant en France qu'à l'étranger, et nous ont fourni une masse considérable de faits sur lesquels la critique doit maintenant exercer son contrôle. Ce sera là un travail assez compliqué, mais qui n'infirme en rien la valeur des recherches ophthalmoscopiques; car il est déjà possible de faire sortir de tous ces matériaux un certain nombre de données incontestables, vérifiées par des milliers d'observateurs, et qui permettent désormais de rattacher telle variété d'amaurose à une lésion physique nettement déterminée.

Je viens d'établir que l'anatomie pathologique et les recherches ophthalmoscopiques avaient désormais rendu incontestable l'existence de deux ordres d'amauroses : 1° les unes dans lesquelles la cécité provient d'une lésion cérébrale; 2° les autres où la perle de la vue tient à une lésion oculaire. On s'est bientôt aperçu, en poursuivant ces études, que les lésions oculaires étaient les plus communes, et qu'il était possible d'en distinguer sur le vivant plusieurs espèces bien isolées les unes des autres. L'ophlhalmoscope nous a donc mis sur la voie de certaines localisations anatomiques qui font disparaître le mot amaurosc pour lui substituer

une dénomination plus en rapport avec la nature fondamentale de l'affection.

C'est en poursuivant les études sur les altérations de l'œil dans le groupe des amauroses, qu'on est arrivé à découvrir qu'un très grand nombre de ces affections tenaient à des lésions de la choroïde. Aussi vais-je d'abord vous parler des lésions choroïdiennes.

Lésions de la choroïde. — La choroïde joue dans l'œil un rôle pathologique immense, et sur lequel on n'insiste pas assez selon moi. Beaucoup d'altérations de la réline, du corps vitré, de l'iris, du cristallin, ne sont en effet que des altérations consécutives à quelque lésion primitive de la tunique vasculaire de l'œil. C'est ce dont vous vous convaincrez dans la suite de ces leçons. Il faut donc porter toute notre attention sur les phénomènes morbides qui se passent de ce côté. Les plus communs sont de nature inflammatoire, et je vais vous parler d'abord de la choroïdite et de ses principales variétés.

La phlegmasie de la choroïde se montre le plus souvent à l'état chronique, et, sous cette forme, il est possible d'en distinguer plusieurs variétés dont trois au moins doivent fixer notre attention. Ce sont : 1° la choroïdite congestive, affection curable ou dont on peut du moins pallier les principaux accidents, caractérisée par une injection plus ou moins considérable de la couche vasculaire de la choroïde, et qui répond à l'affection que vous désignez souvent sous le nom d'amblyopie congestive, sans attacher cà ces mots une signification anatomique bien déterminée; 2° la choroïdite exsudative, affection d'une nature plus grave, car ses conséquences sont très souvent irrémédiables, caractérisée par des exsudais plastiques entre la choroïde et la réline, exsudais qui compriment cette dernière membrane, y détruisent la sensibilité visuelle, et subissent encore quelques modifications secondaires dont le dernier terme consiste dans l'ossification de la fausse membrane; 3" enfin, on peut rattacher à la choroïdite ccltc^ affection qu'on distingue sous le nom de scléro- choroïdite postérieure, et qui, dans son expression générale, serait mieux designée sous le nom de choroïdite alrophique.

100 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.

Je (lois, avant de vous exposer les signes ophthalmoscopiques de ces différentes phlegmasies choroïdiennes, vous dire d'abord quelques mots sur les symptômes généraux des différentes formes de choroïdite. Ce seront, vous le comprendrez facilement, des indications très sommaires sur ce point, car ces leçons n'ont pour but que de vous montrer les ressources que l'ophlhalmoseope fournit au chirurgien dans l'exploration de l'œil malade; mais ces indications me semblent indispensables pour vous conduire utilementau diagnostic ophthalmoscopiquc. Quand il s'est agi de lésions apparentes à l'extérieur, je me suis dispensé de vous parler des symptômes de ces lésions. Mais ici les choses sont différentes, et, du reste, ces indications seront des plus brèves, car on n'aperçoit pas, à l'extérieur de l'œil des individus atteints de choroïdite commençante, de signes physiques qui permettent d'établir un diagnostic précis. Ces malades accusent seulement certains troubles fonctionnels, mais ce sont là des signes qui n'ont rien de caractéristique. Ils se plaignent surtout d'un affaiblissement notable de la vue. Il leur semble qu'un certain brouillard est placé entre leurs yeux et l'objet qu'ils examinent. Ce voile est d'une épaisseur variable, suivant le degré de compression de la réline. Tantôt c'est un léger nuage qui masque les contours nettement arrêtés des objets, tantôt c'est quelque chose de plus obscur, et dans ce cas il n'est pas rare d'entendre les malades dire qu'ils voient tous les objets d'une couleur très sombre.

Ces troubles visuels s'accompagnent assez souvent de mouches volantes, de phantasmes lumineux, d'une certaine tension dans le globe, et quelquefois d'élancements assez douloureux. Le malade éprouve une gêne dans l'œil, dont tous les mouvements sont un peu pénibles.

Si l'on examine les membranes extérieures de l'œil, on découvre dans le lissu cellulaire sous-conjonclival, et selon la direction des muscles droits, quelques vaisseaux rares cl tortueux qui forment des anastomoses en arcade à 2 ou 3 millimètres de la cornée. A mesure que la maladie fait des progrès, la pupille se dilate, devient paresseuse par la compression que subissent les nerfs

ciliaires; le globe oculaire acquiert de la dureté et se déforme, etc.

Vous voyez, messieurs, que les signes généraux de la choroïdite fournis par l'examen extérieur de l'œil sont peu nombreux, peu concluants, et que les signes fonctionnels n'ont pas une valeur plus grande. Dans l'examen particulier des différentes variétés de choroïdite, les choses ne sont pas plus claires, et c'est en définitive à l'ophtlialmoscope qu'il faut avoir recours pour trancher la question.

1° La choroïdite congestive est une affection très commune ; elle atteint un grand nombre d'individus qui, sans être aveugles, voient mal et présentent de grandes alternatives dans leurs facultés visuelles. Ainsi chez l'hémorrhoïdaire, chez la femme mal réglée, chez l'individu fortement constipé, là où la choroïdite congestive n'est pas rare, la compression de la rétine varie d'un jour à l'autre, suivant le degré de la congestion choroïdienne, et les individus atteints de cette affection passent promptement d'une vue assez nette à une vue obscurcie, nuageuse. Les choses peuvent rester en cet état pendant un temps très long, mais peu à peu on voit aussi se produire des lésions plus graves, irrémédiables, qui compromettent définitivement la vue.

Si l'on éclaire avec le miroir concave seul les yeux des malades atteints de choroïdite congestive, on voit le fond de l'œil revêtir, au lieu d'une teinte rosée, une coloration d'un rouge très foncé, uniforme, permanente pendant toute la durée de l'examen, et offrant exactement l'aspect d'une portion de conjonctive très enflammée. C'est là un fait qui frappe tout d'abord l'observateur. On peut bien, en examinant longuement un malade, arriver à faire rougir vivement la surface rétinienne, mais on n'obtient jamais une coloration rouge brun permanente, comme lorsqu'il s'agit d'une choroïdite.

Mais, à l'examen par l'image renversée ou l'image droite, on découvre mieux les détails de cette coloration foncée de l'œil. On voit alors une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang, et qui figurent à merveille une injection très fortement réussie delà couche vascnlaire delà choroïde. Vous aurez

souvent occasion de constater ce que j'avance ici, car la choroïdite congestive est une affection -très fréquente, et avec quelque habitude de l'examen ophlhalmoscopique on ne larde pas à reconnaître cet engorgement vasculaire permanent de la choroïde.

Quand la couche pigmentaire de la choroïde est très épaisse, comme chez les sujets très bruns, cela peut gêner dans l'examen; mais si le malade est blond, ou arrivé à la vieillesse, époque de la vie où disparaît un peu le pigment, celui-ci se laisse facilement traverser par la lumière, et l'on voit alors de la façon la plus distincte l'engorgement vasculaire dont je vous parle.

2° Choroïdite exsudative. — La choroïdite peut rester congestive pendant un temps considérable sans se modifier ; mais, dans d'autres cas, la nature de la phlegmasie change; elle devient exsudative. C'est là encore une forme très commune de la ohoroïdite, et il faut ajouter que c'est une forme très grave, car les lésions en sont à peu près incurables, à moins toutefois qu'elles ne soient sous l'influence de la syphilis constitutionnelle.

Les exsudats qui se font au-dessous de la choroïde, entre cette membrane et la rétine, sont de deux sortes ; ce sont des exsudats solides de lymphe plastique ou des exsudats séreux analogues aux accumulations de sérosité produites dans d'autres régions du corps. Je vous parlerai plus loin des épanchements séreux à propos des décollements de la rétine, et je veux m'occuper.seulement ici des exsudais plastiques.

Il se dépose le plus souvent entre la choroïde et la rétine une mince lamelle de lymphe coagulable qui s'étend comme un voile à la surface interne de la choroïde et se laisse apercevoir à travers la réline transparente. Dans d'autres cas, l' exsudât est moins général ; il se localise sur certains points, c'est une sorte d'exsudation pointillée (pl. I, fi g. h, ci). L\ Ç .

Des exsudats plastiques, d'abord mous, diffluenls, subissent promptement différentes transformations ; ils deviennent peu à peu plus solides et quelquefois môme cartilagineux el osseux. On trouve alors entre la réline et la choroïde, soit une coque de tissu cartilagineux, soit une calotte hémisphérique de tissu osseux,

comme vous pouvez le voir sur la pièce que je vous montre ici. Pondant longtemps on a cru que ces ossifications du globe oculaire tenaient à une transformation de la réline, et vous les trouverez décrites sous le nom d! 'ossifications de la rétine. C'est une erreur. La rétine ne s'ossifie pas, et sur cette pièce, comme sur beaucoup d'autres, vous pouvez facilement reconnaître la rétine en dedans et la choroïde en dehors de la fausse membrane ostéo-cartilagineuse. Certes, sous l'influence de ces productions nouvelles, la réline et la choroïde subissent des altérations graves; elles sont souvent amincies, résorbées en partie, décollées l'une de l'autre, perforées sur certains points; la choroïde est atrophiée et dépourvue de vaisseaux, la couche pigmentaire a subi aussi une altération particulière; mais, quoi qu'il en soit, la lésion fondamentale existe entre la rétine et la choroïde.

La lésion de la couche pigmentaire à laquelle je fais allusion est facile à reconnaître à l'examen cadavérique de l'œil. Soulevez doucement la rétine, et vous apercevez sur certains points la choroïde à peu près dépourvue de pigment, tandis que sur d'autres, ces granulations noires sont accumulées en quantité plus grande qu'à l'état normal.

Je ne vous donne ici que des indications anatomo-pathologiques très sommaires sur ces altérations de la choroïde, mais vous en savez maintenant assez pour bien comprendre la signification des images ophthalmoscopiques dans la choroïdile exsudative.

Dans les formes les plus légères de la choroïdile exsudative, dans la choroïdile syphilitique par exemple, vous apercevez au fond de l'œil un nuage léger, opalin, qui part du pourtour de la papille et s'étend en s'affaiblissant du côté de Y or a serrata. On reconnaît avec la plus petite habitude de rophthalmoscope, que cet exsudât est post- rétinien et qu'on l'aperçoit à travers la rétine transparente. Je ne saurais, messieurs, trop insister sur celte transparence de la réline ; c'est là un fait capital dans l'élude des exsudais sous-choroïdiens.

Si l'on peut suivre sur un malade le développement de celte choroïdite exsudative, on voit l'exsudal sous-choroïdien devenir

plus opaque, plus épais, et l'affaiblissement de la vue augmenter en proportion de l'épaisseur et de l'étendue de cet exsudât.

La choroïdite exsudative se manifeste aussi sous une autre forme qu'on pourrait appeler la forme pointillée. On ne découvre plus cette tache nuageuse ou d'un blanc opaque au-dessous de la choroïde, mais une série de petits points, d'un blanc grisâtre, un peu saillants, et qui, en se réunissant, finissent par recouvrir d'un voile assez épais la face antérieure de la choroïde. Ces exsudais plastiques d'un blanc opalin sont quelquefois rendus plus évidenls par une bordure noire, complète ou incomplète, de granulations pigmentaires agglomérées. On reconnaît assez facilement que ces exsudats forment une légère saillie à la surface de la choroïde, et pour cela il suffit d'incliner de divers côtés le miroir, de façon à projeter la lumière obliquement sur l'exsudat. J'ai pu reconnaître facilement cette disposition sur l'œil d'un infirmier de l'hôpital Saint-Antoine. Cet homme avait depuis longtemps perdu la vue d'un côté, et l'on voyait des exsudais très nombreux sur la choroïde. On distinguait nettement les saillies que formaient ces exsudats, et elles contrastaient avec des dépressions dans lesquelles le pigment s'était accumulé.

Cette maladie de la choroïde s'accompagne aussi de lésions secondaires, dont je dois maintenant vous parler. Vous trouverez à côté de l'exsudat plastique des taches brunes ou noirâtres formées par le pigment qui s'y est accumulé. C'est le résultat de l'altération décrite par quelques ophtalmologistes sous le nom de macération de pigment.

Quand le pigment subit cette modification pathologique, il prend une teinte jaune orangé, au milieu de laquelle on voit encore, sous la même couleur, les vaisseaux de la choroïde (pl. Il, fig. 2). Cette remarquable lésion peut s'étendre des divers points de la membrane à toute sa surface, puis elle finit par disparaître pour laisser à sa place des taches blanches, formées par la choroïde atrophiée et la surface sous-jacente de la sclérotique.

Quand le pigment s'altère sur certains points, il n'est pas rare de le voir s'accumuler en excès sur d'autres. De là viennent ces taches noirâtres par plaques, sans forme ou allongées, qu'on voit

souvent avec rophthalmoscope dans l'œil des malades atteints de choroïdite exsudalive.

Enfin, messieurs, vous distinguerez encore entre ces exsudais plastiques, ou en arrière d'eux, une couche vasculaire très "développée, et quelquefois des plaques hômorrhagiques, sur lesquelles je fixerai plus loin votre attention.

3° Choroïdite atrophique {scléro-choroïdite postérieure). — Je vais vous parler maintenant d'une dernière forme de la choroïdite bien étudiée, il y a longtemps déjà, par M. Sichel, mais sur laquelle la découverte d'Helmholtz a de nouveau appelé l'attention des observateurs : c'est la scléro-choroïdite postérieure, qu'on pourrait mieux désigner encore sous le nom de choroïdite atrophique, expression qui établirait tout de suite le caractère anatomique de la lésion fondamentale.

Depuis Scarpa, qui a fait connaître avec soin une des lésions ultimes de la choroïdite atrophique, il a été publié sur ce point de la pathologie oculaire un très grand nombre de travaux, parmi lesquels je veux seulement Vous citer les mémoires d'Àmmon, de Sichel, et plus récemment ceux de Ed. Jaeger, de Arlt, de Graefe. Ces derniers surtout ont jeté un jour tout nouveau sur l'histoire de la choroïdite atrophique, aujourd'hui bien connue, grâce aux cas très nombreux qu'on en a pu observer.

Les recherches qu'a sollicitées l'ophthalmoscope ont permis d'établir dans cette affection de l'œil une certaine concordance entre les lésions cadavériques et les signes observés sur le vivant. Aussi dois-je d'abord vous donner une idée sommaire de la maladie dont je vous parle et dont la fréquence est beaucoup plus grande qu'on ne le suppose, car sur un relevé de 1000 amblyopiques, on a trouvé 420 individus affectés de choroïdite atrophique.

La choroïdite atrophique reste souvent très longtemps à son plus faible degré, et, dans cet état, elle ne trouble guère la vue ou ne s'accompagne que d'une myopie faible ; mais dans d'autres cas bien plus graves la maladie s'accroît avec rapidité et s'annonce par une myopie progressive compliquée d'un certain degré d'amblyopic. Ces troubles visuels ne sont plus alors corrigés par

l'emploi de verres concaves, comme cela aurait lieu pour un simple vice dans la réfraction de l'œil. Aussi le malade trouve-t-il que ses lunettes ne sont jamais bien disposées pour sa vue, et les change- t-il très fréquemment.

Bientôt l'œil se fatigue du moindre travail, et larmoie très facilement. Le malade ressent alors une certaine gêne, des cuissons, des élancements, quelquefois même une légère douleur dans le globe. Les choses peuvent rester dans cet état pendant un temps assez long, mais le plus souvent la maladie fait des progrès incessants. Le patient voit alors les objets d'une façon confuse, comme à travers un brouillard ; son champ visuel diminue peu à peu, et pour bien distinguer ce qui est placé en face de lui, il est forcé de diriger son œil sur le côté. 11 existe souvent aussi de la photophobie, et ce symptôme est proportionnel à certaines lésions dont je vais vous entretenir plus loin.

Si vous examinez avec soin les yeux des individus atteints d'une choroïdite alrophique déjà avancée, vous y constaterez quelquefois une certaine déformation du globe, connue sous le nom de staphylôme de la sclérotique. C'est en faisant tourner l'œil fortement en dedans, que vous apercevrez surtout cette saillie anomale dans la région postérieure et externe du bulbe. Ce staphylôme, formé par la sclérotique et la choroïde atrophiées en ce point, se présente parfois avec une couleur noirâtre, lorsqu'on aperçoit la couche pi gmen taire de la choroïde à travers la sclérotique amincie. Cette déformation du globe oculaire s'accompagne d'un allongement dans l'axe antéro-postérieur de l'œil, condition fondamentale de la myopie.

Mais à mesure que le staphylôme postérieur augmente, la vision diminue et se trouble de plus en plus; les mouvements du globe deviennent de moins en moins faciles, et les malades finissent par ne plus pouvoir porter l'œil en dehors. Enfin, messieurs, aux derniers termes de cette lésion, la vue est très obscurcie, et le malade n'aperçoit que d'une façon très incertaine les objets les plus rapprochés. La sensibilité à la lumière est très vive et s'accompagne de phantasmes lumineux, d'éblouisscments , de mouches noires, fixes ou volantes, d'une tension très sensible

dans l'œil, et souvent aussi d'un strabisme très convergent.

La pupille de ces malades est très dilatée, fort peu mobile et repoussée en arrière par le développement de la chambre antérieure.

Cette forme de choroïdite, messieurs, a déjà dans son développement et dans ses symptômes un cachet particulier qui en fait une forme à part d'amaurose, qu'on ne saurait aujourd'hui confondre avec les autres. Mais vous allez voir combien l'ophlhalmoscope rend cette distinction facile et prompte. Je vais supposer dans ma description que nous examinons l'œil gauche d'un malade par le procédé de l'image droite (voy. pl. II, fig. 3).

Vous apercevrez alors, au premier degré de la maladie, une sorte d'agrandissement de la papille, mais en analysant mieux les choses, vous reconnaîtrez très bien que cet agrandissement est produit par une tache blanchâtre en forme de croissant, dont la concavité repose sur la demi-circonférence externe de la papille, et dont le sommet est dirigé vers la tache jaune. Les vaisseaux qui sortent de la papille ont jusqu'alors conservé toute la netteté de leurs contours.

Plus tard, dans ce qu'on peut appeler le second degré de la maladie, la tache blanche s'est agrandie transversalement : ce n'est plus un croissant, c'est un cône tronqué à sommet dirigé en dehors. Sa coloration d'un blanc nacré donne au fond de l'œil des reflets éclatants, et fait paraître la papille d'un gris mat. Quand la maladie marche très lentement, le bord externe de cette tache est limité par une courbe assez régulière ; mais quand les progrès du mal sont plus rapides, c'est par des déchiquetures que finit cette plaque blanche.

L'étendue plus grande de la lésion permet de distinguer avec une remarquable facilité les vaisseaux qui, au sortir de la papille, se ramifient sur cette tache nacrée. Ces altérations choroïdiennes peuvent exister avec des dépressions physiologiques ou pathologiques de la papille, mais elles donnent lieu aussi à un enfoncement apparent des vaisseaux au bord externe de la tache blanche. En réalité, ces vaisseaux ne changent pas de place, et cette illusion est due seulement à une différence tranchée entre la

coloration de la tache morbide et celle de la rétine normale. Cette dernière, grâce à ces effets de couleur, paraît d'une coloration sombre; le réseau vasculaire n'y esl pas aussi distinct qu'au niveau de la tache blanche, et il semble ainsi relégué sur un plan postérieur.

Je dois insister ici sur un fait remarquable : c'est qu'à ce degré de la maladie, les individus voient encore assez bien. 11 ne paraît y avoir là qu'un simple élargissement dapimctum cœcum. Mais lorsque la tache blanche a fait des progrès jusqu'au voisinage de la macula lutea, les malades aperçoivent souvent alors une tache sombre qui gêne la vision, surtout pendant la lecture ; ils voient aussi des reflets brillants et colorés, des phantasmes lumineux dus à une réflexion anomale de la lumière sur la plaque nacrée.

Enfin, au dernier degré de la maladie, la tache blanche a s'est étendue encore et a pris une forme ovalaire à grand diamètre transversal; elle dépasse aussi le point qui correspond à la tache jaune. Son pourtour est très déchiqueté, et ces déchiquetures sont bordées par des agrégats de pigment qui les font ressortir davantage. Il n'est pas rare, surtout si la maladie dure depuis longtemps, de voir du pigment de nouvelle formation sur celte plaque blanche.

On découvre assez souvent, à un certain moment de la maladie, une nouvelle tache blanche b, en croissant, sur la demi-circonférence interne de la papille, qui se trouve ainsi complètement isolée de la choroïde saine. Enfin, clans des cas plus avancés, on voit sur d'autres points de la choroïde des atrophies partielles qui sont représentées par de petits disques blanchâtres c, souvent réunis en groupes, et qui ressortent d'autant mieux que leur circonférence est souvent formée par une ligne de pigment.

J'ai voulu, messieurs, vous faire une description type de la choroïdite alrophique, mais je ne dois pas vous laisser ignorer les lésions secondaires qui en masquent souvent le cachet original, et qui contribuent pour la plupart à la perte de la vue. On connaît en effet des cas où la tache blanche seule était très étendue, passait au-dessous de la macula lutea, sans que la réline fût altérée et que la vue fût abolie.

TROISIÈME LEÇON. lUJ

Ces lésions secondaires, qui deviennent alors le fait principal, sont de différentes sortes. C'est d'abord l'altération du pigment dont je vous ai déjà entretenus; ses éléments se dissocient, puis disparaissent sur certains points et s'accumulent sur d'autres. De là des taches, des bandes noirâtres sur divers points de la choroïde. Cette membrane, en dehors de la tache blanche, n'est plus aussi dans les conditions normales. Les vaisseaux engorgés sont d'une teinte rouge assez claire, les espaces intervasculaires sont devenus plus sombres par une accumulation de pigment, et les différentes parties de la choroïde présentent des teintes très variées. Vous constaterez quelquefois dans les choroïdites atrophiques une altération remarquable des vaisseaux choroïdiens. Les parois de ces vaisseaux subissent une métamorphose graisseuse; la circulation s'y arrête, et au lieu d'un lacis vasculaire tortueux, rouge, vous ne découvrez plus que des vaisseaux jaunâtres exsangues. J'ai souvent vu ces vaisseaux atrophiés prendre une teinte jaune très nette, et alors on aperçoiL un réseau de vaisseaux qui semblent injectés par une matière colorante jaune (pl. II, fig. 2). Ces lésions étaient très marquées dans l'œil de plusieurs malades que j'observais dans mon service à l'hospice de la Salpêtrière.

La rétine éprouve très souvent des changements notables dans sa structure. Les vaisseaux rétiniens au niveau de la tache blanche s'effacent peu à peu et disparaissent; il se forme sur la rétine de petits exsudats grisâtres très faciles à distinguer par leur coloration, leurs rapports, etc.

Les milieux de l'œil, à la dernière période de la choroïdite alrophique, subissent des troubles profonds qui contribuent à la perle de plus en plus grande de la vision. Le corps vitré se liquéfie et se remplit de corpuscules et de filaments opaques qui flottent au milieu de ce liquide. Le cristallin n'échappe pas à ces altérations secondaires. Il se développe au pôle postérieur de l'œil une tache opaque que l'ophthalmoscope reconnaît facilement. Cette cataracte centrale postérieure à marche très lente a pu naguère en imposer sur la véritable nalure du mal, mais aujourd'hui, grâce aux progrès de l'exploration physique do l'œil, celte erreur n'est plus possible.

Voilà, messieurs, des signes ophlhalmoscopiques faciles à reconnaître; mais pour bien les interpréter, il faut que vous fassiez avec moi l'examen analomique d'un œil atteint de scléro-choroïdite postérieure : de la sorte, vous arriverez à vous convaincre que la maladie dont je vous parle a un cachet particulier et est tout à fait différente de la choroïdile exsudative dont je vous ai déjà

entretenus.

Si vou constater

Si vous examinez un œil déjà malade depuis longtemps, vous nstaterez qu'il est déformé à son pôle postérieur et qu'il mesure dans son diamètre d'avant en arrière un allongement variable. Ainsi, au lieu de 0m,22 à 0m,U, vous trouverez de 0m,28, à 0m,32. Cet agrandissement est surtout formé par un ftaphylôme postérieur, développé presque toujours au côté externe du nerf optique. Si le staphylôme est double, la saillie externe est primitive et la plus volumineuse. Vous serez frappés de la coloration bleuâtre de ce staphylôme, de sa faible consistance, car dans quelques cas les membranes sont si amincies en ce point, qu'on peut craindre leur rupture.

Après avoir ouvert le globe oculaire, vous apercevez à l'œil nu la tache blanche en croissant ou conique, limitée à la demicirconférence externe de la papille ou la circonscrivant complètement, et vous, pouvez constater qu'aucun des détails de cette tache n'a échappé à notre examen fait avec le miroir oculaire. Mais cette tache blanche ne correspond pas toujours à toute l'étendue du staphylôme.

Pour bien comprendre, messieurs, la structure de cette plaque blanchâtre, il faut isoler les unes des antres les membranes du globe oculaire. Vous trouverez d'abord la sclérotique très amincie et quelquefois devenue très transparente au niveau du staphylôme; puis, si, après avoir coupé circulairement la sclérotique, vous voulez vous assurer de l'état général de la choroïde, vous la trouverez souvent décolorée dans une assez grande étendue. Le pigment superficiel a subi un certain degré de macération; il a disparu sur certains points où la couche vasculaire parait à nu; sur d'autres il s'est accumulé en plus grande quantité, ou bien il persiste seulement dans les espaces intcrvasculaires et donne à

TROISIÈME LEÇON. Hl

la choroïde un aspect tigré des plus manifestes, comme vous pouvez en voir un exemple (pl. II, fig. 2) ; enfin il disparaît quelquefois dans ces interstices vasculaires, et c'est un aspect inverse qui a lieu. Mais partout ailleurs qu'au niveau de la tache blanche, la couche vasculaire delà choroïde existe.

A mesure qu'on se rapproche de cette tache, on voit la choroïde s'amincir, et aux limites de la coloration blanche, on trouve qu'elle commence à adhérer à la sclérotique. Cette adhérence est marquée par la disparition des vaisseaux. En effet, messieurs, dans toute l'étendue de la tache blanche, la couche vasculaire de la choroïde a disparu et n'est plus remplacée que par un tissu cellulaire très fin. Ainsi ont fusionné les deux membranes, et l'on ne trouve entre elles aucun exsudât, aucun dépôt plastique.

A la circonférence de cette tache, il vous sera facile de découvrir de petites accumulations de pigment, reconnaissable à sa couleur et à sa structure.

Quand les lésions dans l'œil examiné ne sont pas anciennes, on trouve la rétine à l'état normal et complètement isolable de la choroïde, même au niveau de la tache blanche. Mais peu à peu, à mesure que l'œil devient staphylomateux, la rétine se distend et la tache jaune s'éloigne de la papille, quoique les vaisseaux conservent leur disposition normale. Enfin, plus tard encore, la rétine, très distendue, finit par contracter des adhérences avec la tache blanche; elle se soude, se fusionne avec elle, et à la longue peut disparaître h son tour. Elle devient aussi le siège de lésions secondaires, d'exsudats, de décollements, etc.

Enfin, messieurs, vous trouverez aussi le corps vitré liquide et la lentille cristalline opaque clans son pôle postérieur. Mais j'en ai dit assez pour bien vous faire comprendre la nature et le développement de la tache blanche.

Cette tache blanche n'est, vous le comprenez maintenant, la conséquence d'aucun exsudai sous-choroïdien, comme on a pu le croire, mais elle est uniquement due à ce qu'on aperçoit la surface interne et nacrée de la sclérotique à travers la choroïde amincie ou effacée, et la rétine transparente ou alro-

pliiée à son tour. La disparition du piquent, L'oblitération el la résorption de la couche vasculaire de la choroïde sont deux conditions essentielles pour la production de ce curieux phénomène pathologique.

Tous les faits dont je viens de vous entretenir sont aussi faciles à constater que ceux qui se rapportent à l'étude de la conjonctivite, de la cataracte, et vousji'aurez aucune difficulté à les vérifier, car les lésions de la choroïdile atrophique sont d'une fréquence extrême.

Je dois maintenant vous parler d'un accident qui souvent prend sa source dans l'état congeslif de la choroïde, Xhémorrhagie produite par la rupture des vaisseaux choroïdiens. Les malades qui éprouvent cet accident vous racontent qu'après .avoir eu pendant quelque temps de la lourdeur de tête, de la tension ou de la douleur dans l'œil, avec un affaiblissement momentané de la vision, ils ont en totalité ou en partie perdu subitement la vue du côté malade. C'est quelquefois le matin en se levant qu'ils s'aperçoivent de cette cécité subite, et cela peut survenir encore à la suite d'un violent effort, de vomissements opiniâtres, etc. Dans un grand nombre de cas, la vue n'est pas tout à fait éteinte, mais le malade a dans l'œil des taches noirâtres qui l'abolissent dans telle ou telle direction, ou qui masquent la moitié des objets.

Examinez ces yeux avec l'ophthalmoscope, et vous découvrirez que cette cécité subite est assez souvent la conséquence de quelque rupture des vaisseaux choroïdiens ou rétiniens : je ne parle ici que du premier cas. L'épanchement sanguin peut prendre plusieurs formes : tantôt une hémorrhagie en nappe se fait entre la choroïde et la rétine; tantôt un épanchement de sang soulève cette dernière membrane ; ou bien enfin la rétine se perfore en un point, et par là le sang pénètre dans le corps vitré. Ce sont là trois variétés de l'épanchement sanguin que l'ophthalmoscope permet de distinguer.

Dans le premier cas, on s'aperçoit qu'en projetant de la lumière dans l'œil, on ne l'éclairé pas vivement comme à l'état normal, et, des qu'on se sert du procédé par l'image renversée, on dé-

couvre sur un plan postérieur aux vaisseaux de la rétine une ou plusieurs plaques rouges, opaques, concaves, uniformes, et qu'on ne peut pas, avec un grossissement plus fort, décomposer en un réseau vasculaire ; c'est enfin une nappe de sang aussi distincte que celle que vous observez dans l'ecchymose sous-conjonctivalc.

Quelquefois l'épanchcment sanguin occupe toute l'étendue de la. choroïde, et par la compression qu'il exerce sur la rétine, il peut abolir complètement la vue; dans d'autres cas, l'épanchement est partiel, et dans l'intervalle des taches sanguines on distingue nettement les vaisseaux choroïdiens; enfin dans un cas que j'ai observé, l'hémorrhagie était pointillée.

Dans d'autres conditions, ce n'est plus une simple infiltration sanguine sous la choroïde ; le sang, épanché hors de ses vaisseaux, décolle la rétine, la soulève en avant, et s'accumule à la partie inférieure de l'œil. On reconnaît alors avec l'ophthalmoscope une tache sombre, saillante, et celte saillie se manifeste par l'impossibilité où l'on se trouve de l'éclairer complètement d'un même jet de lumière. Il faut pour cela faire un peu varier la position du verre convexe, et de cette façon on parcourt ainsi toute la saillie de l'épanchement sanguin.

Enfin, messieurs, la rétine peut être perforée par l'épanchement de sang. On a pu constater ce délicat accident et suivre la marche rétrograde de l'extravasat sanguin. Vous en trouverez un exemple remarquable dans un cas observé par le professeur Esmarch, a Kiel (1). C'était sur une femme anémique d'une quarantaine d'années. On voyait en dehors et au-dessus de la papille une petite déchirure ovalaire de la rétine, et à travers les deux lèvres de celte déchirure sortait une masse d'un rouge brun, arrondie à son sommet, une forte goutte de sang dont on a pu facilement suivre la résorption progressive jusqu'à ce qu'on n'ait plus trouvé qu'une petite tache blanche sur la cicatrice de la rétine.

Les simples épanchements sanguins sous la choroïde s'effacent progressivement. Ces plaques ont à leur début une coloration

(1) Archiv fiir OphthalmùlOfftej vol. IV, p. 350.