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d'un rouge intense, mais elles deviennent peu à peu plus pâles, et la vue du malade s'améliore dans la même proportion. Cependant cette résorption n'est presque jamais complète; à la place de la tache sanguine se fait une atrophie choroïdienne, et il reste une tache d'un blanc jaunâtre, dont un dépôt de pigment circonscrit les limites. Cette nouvelle tache et le cercle qui l'entoure sont désormais indélébiles.
Il existe encore, messieurs, quelques autres altérations de la choroïde qui peuvent gravement compromettre la vue ; mais elles sont assez rares et assez peu étudiées. On y a vu, dit-on, des tubercules ; on y a signalé une dégénérescence colloïde caractérisée par des boules brillantes, uniques ou disposées par groupes, toujours circonscrites par un anneau très foncé de pigment; mais les lésions dont je vous ai parlé en détail sont les plus communes, celles que vous rencontrerez journellement dans la pratique, et qui, à ce titre, méritent d'attirer toute votre attention.
Lésions de la réline. — Rétinites congestive et exsudative. — Hémorrhagie rétinienne. — Anémie de la papille. — Pigmentation rétinienne. — Atrophie de la réline et de La papille. — Excavation de la papille. — Développement de fibres nerveuses à moelle dans la rétine. — Décollement de la rétine. — Tumeurs tic la rétine.
Glaucome aigu. — Glaucome chronique. — Battement spontané des artères. — Excavation de la papille. — Déplacement des vaisseaux. — De la nature du glaucome.
Messieurs ,
Les maladies des membranes oculaires ne sont pas aussi bien isolées dans la nature que dans les livres, et cela est vrai surtout pour les lésions de la réline, dont je vais vous parler aujourd'hui. En effet, dans un grand nombre de cas, cette membrane n'est pas primitivement malade, c'est dans la choroïde que commencent les troubles organiques, et les altérations rétiniennes sont secondaires. Cette proposition est souvent facile à vérifier lorsque la rétine est encore transparente et laisse apercevoir les moindres détails de la choroïde. Vous pourrez ainsi avoir reconnu depuis longtemps des lésions de cette dernière membrane, lorsque la rétine commencera à s'altérer.
Si vous voulez étudier avec grand soin une rétine malade, il faut d'abord, ainsi que je vous l'ai dit, découvrir la papille du nerf optique, et partant de là, explorer successivement les divers points de la surface rétinienne jusqu'au voisinage de l'ara serrata. C'est par le procédé de l'image renversée qu'il faut faire d'abord cette exploration générale; puis vous reprendrez, soit à l'aide d'une lentille convexe faible, soit par le procédé de l'image droite, les divers points de la surface malade qui se montreront alors a vous avec un grossissement considérable.
116 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
Vous rencontrerez parfois une certaine difficulté à trouver la papille, parce qu'elle n'occupe pas tout à fait sa position normale. .11 faut alors, pour la bien mettre en lumière, faire regarder le malade dans une direction autre que celle que je vous ai indiquée. Celte anomalie, dans l'entrée du nerf optique, s'accompagne quelquefois d'un léger strabisme. Il y a ordinairement affaiblissement de la vue de ce côté, et le strabisme peut être la conséquence d'une vision monoculaire, ou bien être dû à la disposition des points identiques de la réline qui ne se correspondent plus.
Congestion rétinienne, ou hypérémie de la rétine et de la papille du nerf optique. — Les lésions de la rétine les plus communes et les plus faciles à observer, sont des lésions vasculaires, et en particulier la dilatalion et la multiplication des vaisseaux.
L'hypérémie de la rétine présente deux degrés : elle peut être partielle ou générale. Lorsque l'hypérémie est partielle, elle occupe d'ordinaire la papille; celle-ci, au lieu d'être d'un blanc brillant, présente alors une coloration d'un rouge vif due à la présence de petits vaisseaux, situés à côté des vaisseaux centraux, d'un calibre moindre que ceux-ci, et qui, partis du centre de la papille, vont au delà de sa périphérie, se perdre dans la rétine. M. de Graefe a signalé deux modes de disposition des vaisseaux dans l'hypérémie de la rétine : dans l'un, ils forment par leur réunion un triangle à base tournée vers Yora serrata; dans l'autre, ils forment de petits îlots disséminés.
Si l'hypérémie est générale, le fond de l'œil est rouge, et la papille ne se reconnaît plus que par le point d'émergence des vaisseaux rétiniens, au milieu de la teinte uniforme de la rétine. Tout l'intervalle qui sépare ces vaisseaux est rouge, et à un grossissement un peu fort, on reconnaît que la rétine doit cette coloration à des rameaux vasculaires excessivement fins, qui vont en rayonnant de la papille vers Yora serrata. Quand ces vaisseaux de la rétine sont très dilatés, on y constate manifestement le pouls veineux, phénomène que l'on n'observe à l'état normal que chez un certain nombre d'individus et dans certaines circonstances, où la circulation générale est accélérée, comme après
une longue course, un effort, l'ascension rapide vers un lieu élevé. C'est seulement dans les veines qu'on observe ces battements, et encore ne les trouve- t-on pas toujours.
Dans cette affection, la vision d'objets rapprochés est promplement suivie de douleurs dans l'orbite, de tension du globe oculaire, d'éblouissements et de confusion dans les images. Si le malade s'obstine au travail, ces symptômes augmentent d'intensité, la lumière devient insupportable, et des traînées lumineuses ou des mouches volantes ne tardent pas à se montrer.
La cause la plus fréquente de la congestion rétinienne est le travail continu et prolongé sur de petits objets. On a assigné également comme cause de celte affection le travail prolongé à la lumière artificielle, la congestion cérébrale, la masturbation, les efforts en général, et en particulier ceux de l'accouchement. M. Métaxas (1) a constaté l'hypérémie de la rétine dans les hallucinations sous l'influence du haschisch. Enfin on peut encore provoquer artificiellement cette hypérémie, soit par la compression de l'œil, soit par un examen ophthalmoscopique trop prolongé.
Rétinite. — La congestion rétinienne dont je viens de vous parler n'est que le premier degré d'un état plus grave de la rétine, dans lequel le travail phlegmasique se caractérise d'une façon plus tranchée. Je veux parler ici de la rétinite qui présente deux formes, l'une particulièrement marquée par le développement des vaisseaux propres de la rétine et par la formation de vaisseaux nouveaux, l'autre qui tend à la production des exsudats et qu'on peut bien désigner sous le nom de rétinite exsudative.
Ces deux formes peuvent être considérées comme deux degrés différents d'une même affection. Je ne dois vous parler ici que de la forme chronique de celle maladie, car dans la rétinite aiguë, affection du reste fort rare, il nous serait entièrement impossible de faire usage de l'ophthalmoscope, procédé de diagnostic dont je me propose seulement de vous entretenir. Ce n'est
(1) Métaxas, De l'exploration de In rétine, et des altérations de cette membrane visibles à l'ophthalmoscope, Dièse do l'aris, 1861.
pas, en effet, avec l'horrible photopliobie que provoque la rétinite aiguë qu'on pourrait songer à recourir à l'emploi de la lumière artificielle. Mais, dans les formes chroniques de ces lésions, il est absolument indispensable de se servir des miroirs oculaires, si l'on a le dessein de donner quelque exactitude au diagnostic. Cela est d'autant plus utile que les symptômes généraux de la rétinite paraissent à peu près les mêmes que ceux de la choroïdite, et cependant, au seul point de vue de la gravité, les lésions sont absolument différentes.
Ainsi dans la forme la moins grave de la rétinite, dans celle qu'on peut appeler la rétinite congestive, la faculté visuelle est assez bonne si le malade ne s'applique point à travailler sur des objets fins ou à une lecture trop prolongée; car, dans ces derniers cas, la vue ne tarde pas à se troubler par des nuages, des mouches volantes, etc., etc., et le malade distingue mal les tins détails; il éprouve de la chromatopsie ; les lettres des livres sautillent devant ses yeux, perdent leurs formes nettes, changent de couleur, et finissent bientôt par ne plus être distinguées du tout. Assez souvent ces phénomènes s'accompagnent d'un véritable strabisme, provoqué par la nécessité où se trouve le malade, pour mieux voir, d'imprimer à ses axes optiques une direction anomale.
A ces troubles fonctionnels s'ajoutent fréquemment des troubles physiques perçus par le malade. Ainsi l'œil semble roide, engorgé, tendu, et ne roule pas facilement dans l'orbite; il est le siège de quelques élancements et même de douleurs assez vives; la pupille est contractée, et il existe dans l'épaisseur de la sclérotique, autour de la cornée, une rougeur tenace, qui annonce quelque phlegmasie des membranes internes.
On a désigné celte forme d'amblyopie sous le nom à'amblyopie irritatwe; mais les recherches faites avec l'ophthalmoscope autorisent à lui donner aujourd'hui un nom plus conforme à sa véritable nature. Dès que vous aurez adapté votre ophthalmoscope pour bien découvrir la papille du nerf optique, vous serez frappés, dans les cas dont il est question, par la grande quantité de vaisseaux qui la recouvrent. Souvent même l'injection vasculairc est si considérable, qu'on n'aperçoit plus la papille; on reconnaît
QUATRIÈME LEÇON. 1Ay
seulement sa place «à la disposition rayonnante des vaisseaux qui d'un point central se répandent sur tout le reste de la rétine. La papille est recouverte d'un pannus vasculaire, comme la cornée dans la kératite panniforme. Ce développement des vaisseaux, très marqué au niveau de la papille, se continue plus loin qu'elle, et l'on découvre une très forte injection de tous les vaisseaux rétiniens.
Jusqu'alors il ne s'agit que d'une rétinite congestive, et cet état peut coïncider avec une vision encore assez nette ; mais très souvent ces phénomènes prennent un caractère plus marqué de gravité, et le malade finit par devenir peu à peu aveugle. Ainsi la vision perd chaque jour de sa netteté; les objets ne s'aperçoivent plus qu'à travers un épais brouillard, et le champ visuel se rétrécit de plus en plus. Le malade souffre davantage de la lumière, et, sous l'influence de toute cause excitante, comme un choc, quelques excès de table, il aperçoit des phantasmes lumineux, des étincelles brillantes, impressions subjectives qui le fatiguent et le tourmentent.
Mais à ces phénomènes qui annoncent une certaine excitabilité de la rétine succèdent bientôt des signes qui prouvent que cette sensibilité s'éteint peu à peu. Ainsi le malade découvre dans le champ de la vision des taches noires de plus en plus grandes et qui ôtent à la faculté visuelle ses dernières ressources. En même temps la pupille se dilate et devient immobile; mais, à l'exception de ces deux derniers signes, l'œil en dehors des crises paraît à peu près normal.
Cette seconde phase de la rétinite est marquée par le dépôt d'exsudats fibrineux qui recouvrent une certaine étendue de la surface rétinienne, et vous allez reconnaître avec moi que l'examen avec l'ophthalmoscope est seul capable de vous donner la notion exacte de ces lésions.
Vous êtes d'abord frappés, en éclairant le fond de l'œil, de l'étal trouble de la surface rétinienne, qui ne renvoie plus une aussi grande quantité de lumière qu'a l'état normal. La papille est plus ou moins rouge, plus ou moins recouverte d'une couche vasculaire; mais ce qui frappe plus particulièrement votre altenlion,
c'est la production d'une plaque blanchâtre, d'épaisseur variable, qui s'étend du pourtour de la papille dans la direction de Y ara serrata. Vous trouverez ici plusieurs variétés d'aspect. C'est tantôt un exsudât léger jeté entre les vaisseaux qui sortent du centre papillaire, tantôt une plaque blanche plus épaisse, saillante même, et qui cache tout à fait les branches vasculaires au devant desquelles elle se dépose. On peut assez souvent apercevoir des vaisseaux qui pénètrent dans l'intérieur de ces plaques exsudatives, s'y perdent pendant quelque temps et reparaissent plus loin. Sur une jeune fille, atteinte de cette maladie, et dont j'ai dessiné l'œil (pl. I, fig. 5, a), on voyait très nettement un vaisseau pénétrer clans un exsudât rétinien, rester visible quelque temps encore h travers la couche plastique, disparaître ensuite entièrement, puis se montrer de nouveau au delà de la tache blanche. L'exsudat accompagne quelquefois le vaisseau dans une certaine étendue, et on le distingue par deux lignes blanches de chaque côté du canal rouge.
Vous reconnaîtrez, à celte remarquable disposition des vaisseaux, qu'il ne s'agit pas d'exsudals choroïdiens, car ces derniers sont tout à fait sous-jacents aux vaisseaux rétiniens (pl. I, fig. 5, b). Il faut ajouter enfin que les exsudats rétiniens partent des divers points de la papille, qu'ils se montrent surtout en haut et en bas, suivant la direction des vaisseaux, et qu'en cela ils diffèrent encore des taches blanches formées par la choroïdite alrophique, taches qui sont en général disposées transversalement et non plus suivant la direction des vaisseaux (voy. pl. II", fig. 3).
Les exsudats rétiniens se. recouvrent parfois d'une couche vasculaire nouvelle, et l'on distingue alors très nettement le lacis des vaisseaux sur la plaque blanchâtre sous-jacente.
La rétinitc exsudative peut succéder à la rôtinitc congeslivc de nature franchement inflammatoire; mais très souvnet elle est spécifique et une manifestation de la syphilis constitutionnelle. Dans ce cas, les antécédents seuls pourront vous mettre sur la voie qui conduit à déterminer la nature de l'affection.
Les troubles delà vue que déterminent les exsudais rétiniens varient suivant leur siège et leur étendue. S'ils recouvrent la
rétine dans une grande étendue, la vue sera abolie presque en totalité; si, au contraire, ils sont très limités, ils produiront a sensation de mouches fixes et de lacunes dans le champ visuel. Lorsqu'ils siégeront au voisinage de la tache jaune, ce sera la vision centrale qui sera abolie, et le malade ne verra que les objets situes en dehors de l'axe optique ; tandis que, lorsqu'ils seront situés au voisinage de Yora serrata, il y aura une simple diminution de la vision périphérique, et cela influe si peu sur la vision des individus habitués à employer seulement leur vision centrale, que ces lésions passent inaperçues pour eux.
Les exsudais rétiniens, de même que les exsudais choroïdiens, peuvent subir diverses transformations. Ils peuvent devenir cartilagineux et même osseux. On a cru alors à une ossification de la rétine, mais c'est une erreur ; car seuls les produits de l'inflammation, et non la membrane sensitive, ont subi une transformation.
Le pronostic des exsudats rétiniens est toujours grave ; mais lorsque leur origine syphilitique est bien établie, il devient plus favorable, car ces dépôts peuvent disparaître, et même assez rapidement, sous l'influence du traitement mercuriel. Cependant il est reconnu que, malgré un traitement régulier, ces exsudats reparaissent fréquemment, et qu'après la guérison le fond de l'œil ne retrouve ni sa couleur ni sa transparence normales; enfin que la vue ne reprend presque jamais toute son intégrité.
HémorrJiagie rétinienne. — Une conséquence fréquente de la rélinite congestive, c'est l'apoplexie de la rétine, lésion qui se traduit, soit par une perte subite, complète ou partielle de la vue, soit par un trouble visuel plus ou moins considérable. Une hémorrhagie cérébrale peuL abolir immédiatement les fonctions de l'œil, mais très souvent la cécité subite est due à quelque rupture des vaisseaux rétiniens. Il se produit à la surface de la rétine ce que vous voyez se former sous la conjonctive, à la suite de quelques efforts de vomissements énergiques.
11 vous serait impossible, sans le secours de rophtbalmoscopc, de reconnaître la lésion dont je vous parle, car l'œil n'a point extérieurement subi de changements notables. Si son fond semble
un peu trouble, sa pupille est mobile, et il n'existe point de signes extérieurs de la lésion intra-oculaire. Examinez alors votre malade avec l'ophthalmoscopc, et vous ne tarderez pas à être certains de la nature de son affection.
C'est quelquefois sur la papille que se produit l'hémorrhagie, et vous apercevez, au point d'origine des vaisseaux, une plaque rouge au lieu d'une plaque blanche. La papille est ainsi complètement obscurcie par l'épanchement sanguin. Dans d'autres cas, les plus fréquents, on voit sur un point de la surface rétinienne une plaque rouge située sur le même plan que les vaisseaux de la rétine, et qui diffère notablement par sa couleur des conditions normales (pl. I, fïg. (5, c). Enfin, il est peut-être plus commun encore de voir l'hémorrhagie rétinienne se faire à la fois sur un grand nombre de points, et simuler assez bien ce qu'on a appelé le sablé hémorrhagïque du cerveau.
L'examen par le procédé de l'image droite, procédé qui grossit assez fortement les images du fond de l'œil, permet de reconnaître quelquefois l'endroit du vaisseau qui a été rompu. On découvre, en un point de ce vaisseau, un certain- amas de sang noir, et, à mesure que le sang se résorbe, on voit mieux la rupture vasculaire.
Ces épanchements sanguins ne restent pas stationnaires ; ils éprouvent un mouvement rétrograde qu'on peut suivre facilement en examinant l'œil avec l'ophthalmoscope. Ainsi la tache d'un rouge brun devient peu à peu moins foncée, jaunâtre, puis diminue en même temps de largeur et finit par s'effacer. Du pigment grenu se dépose quelquefois au point occupé par celte tache hémorrhagique ou à sa circonférence. Dans un cas, j'ai vu à la place du foyer sanguin une petite tache rouge qui ressemblait assez par son éclat à un dépôt d'hématoïdine.
L'hémorrhagie rétinienne survient souvent au milieu du sommeil, quelquefois sans symptômes précurseurs; dans d'autres circonstances, elle est précédée pendant un ou deux jours de céphalalgie, d'étourdissements et des signes de la rétinite congcstive, dont elle n'est alors qu'une conséquence. Les troubles qu'elle détermine sont variables. 11 y a cécité complète lorsque
1 Ypanchement a envahi toute la surface rétinienne ; et, chose assez singulière, si l'hémorrhagie n'existe que d'un côté, elle peut alors passer quelque temps inaperçue, car le malade ne remarque pas l'abolition de la vue dans l'œil apoplectique; au contraire, lorsqu'elle ne recouvre qu'une partie de la rétine, le malade a son champ visuel diminué, et voit constamment une mouche noire fixe qui éveille son attention.
L'hémorrhagie rétinienne survient souvent à la suite d'efforts violents, tels que ceux que déterminent l'accouchement et les vomissements énergiques. Mais elle apparaît surtout dans le cours de certaines affections, telles que la néphrite albumineuse, les affections organiques du cœur, les tumeurs intra-crâniennes qui nuisent à la circulation rétinienne ; enfin elle est commune dans la période ultime des cachexies, et j'ai constaté assez souvent des hémorrhagies rétiniennes pointillées dans l'œil d'individus ayant succombé aux progrès d'une affection cancéreuse.
Anémie rétinienne. — Dans l'ensemble des altérations dont je viens de vous entretenir, le système vasculaire de la rétine est congestionné ; les vaisseaux qui sortent de la papille sont volumineux, dilatés même jusqu'au point de se rompre. Il faut maintenant placer en regard de ces lésions vasculaires, Y anémie de la rétine, anémie congénitale ou acquise, et cette atrophie vasculaire de la papille qui s'annonce par une diminution dans le nombre et le calibre des vaisseaux. On a même vu les vaisseaux qui sortent de la papille disparaître complètement, et dans ce cas cette papille se montre sous l'aspect d'une tache plus ou moins circulaire d'un blanc nacré ou grisâtre. On a constaté cette absence complète de vaisseaux chez quelques aveugles-nés ; on l'a rencontrée aussi dans ces amauroses cérébrales qui s'accompagnent d'une atrophie progressive du nerf optique. L'artère centrale de la réline s'efface peu à peu comme les fibres nerveuses qui la supportent, et ses ramifications rétiniennes sont à peine inconnaissables.
Les vaisseaux de la papille peuvent avoir conservé à peu près leur calibre,- mais être vides, dans une partie ou dans la totalité de leur trajet, par suite d'une oblitération. Celle-ci se rencontre
LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE 1,'œIL.
plus fréquemment dans les arlèrcs que rlans les veines, et reconnaît deux causes. Il peut y avoir eu formation sur place d'un caillot qui a bouché le calibre du vaisseau, ou bien ce caillot a pris naissance en un point plus ou moins éloigné du système circulatoire, et il y a eu embolie. M. de Gracfe a fait d'intéressantes remarques sur ce sujet et a publié une observation très complète de cette dernière affection. A l'examen ophthalmoscopique, les vaisseaux se présenteront alors vicies et sous forme de lignes fines blanchâtres. Quelquefois vous constaterez directement la présence du caillot obstrucleur; mais, alors même que ce caillot occupe un point de l'artère centrale de la rétine situé avant son entrée dans l'œil, vous pourrez encore établir le diagnostic d'après l'état de vacuité des vaisseaux rétiniens, le début soudain des troubles de la vue, et l'affection concomitante du système circulatoire (endocardite ou thrombose).
Pigmentation rétinienne. — Les lésions de la rétine que je viens de passer en revue peuvent exister seules ou simultanément avec des lésions choroïdiennes. J'arrive maintenant à une lésion improprement désignée sous le nom de rétinite pigmenta 'ire, qui ne se montre jamais d'emblée et est toujours la conséquence de lésions choroïdiennes préexistantes. La pigmentation rétinienne est anatomiquement caractérisée par la présence, dans la membrane sensilive, de taches plus ou moins noires, de forme irrégulière, de grandeur variable, pointillées ou disséminées de telle sorte qu'elles donnent à la rétine une apparence tachetée comme la peau de tigre, d'où le nom qui a été aussi donné à celte lésion de rétinite tigrée.
Cette lésion, signalée pour la première fois par M. de Graefe, a été étudiée par M. Donders et plus lard par le docteur Mooren (1).
Les signes précurseurs de celte affection sont aussi vagues que ceux de la choroïdite à laquelle elle succède; mais l'examen ophthalmoscopique montre de la façon la plus nette sur toute l'étendue de la rétine, ou quelquefois sur une partie de celle-ci, ordinairement alors au voisinage de la papille, des taches noires
(1) Annales d'oculistique, 1859, t. XLI, p. 21.
séparées les unes des autres par un espace de 2 à 3 millimètres. Les vaisseaux rétiniens sont normaux et la rétine est saine dans l'intervalle des taches qu'elle présente, ce qui permet de voir les altérations de la choroïde. Cette dernière membrane est souvent alors atrophiée, son pigment a disparu en dehors des taches, et les vaisseaux sont jaunâtres et athôromateux (pl. I, fig. 7).
Les taches noires de la rétine sont constituées par des amas de pigment. Le docteur Mooren invoque, comme cause de cette altération, un dérangement dans la nutrition de la rétine, qui deviendrait le siège d'une inflammation chronique suivie d'hémorrhagie et de transformation delà matière colorante du sang en pigment. De nombreux examens de pièces anatomiques montrent que les choses se passent tout autrement. Ainsi le pigment choroïdien s'accumule sur certains points, et là exerce une action destructive sur la rétine. Des coupes faites sur des rétines tigrées laissent voir le pigment dans des couches plus ou moins profondes de la rétine. D'abord ce pigment est accumulé entre la choroïde et la réline, puis il pénètre dans celte dernière membrane, et enfin finit par la perforer complètement. Arrivés à la surface antérieure delà rétine, ces dépôts s'y étalent quelquefois sous une forme étoilée des plus caractéristiques. Sur des pièces que j'ai eu l'occasion d'examiner, il était facile de suivre tous les degrés de cette pigmentation rétinienne progressive que M. de Graefe considère comme une affection héréditaire, et que M. Liebreich croit voir plus fréquemment chez les individus issus de parents consanguins.
Atrophie de la rétine et de la papille. — Les lésions précédentes présentent à l'examen ophthalmoscopique des caractères tellement tranchés, qu'il est impossible, lorsqu'on les a observées une fois, de les méconnaître. Il n'en est plus de même de l'atrophie delà rétine, et je dois vous avouer que je ne connais aucun moyen de diagnostiquer cette lésion dans l'épaisseur de cette membrane. Il est au contraire facile de reconnaître l'atrophie de la papille. Je ne pense pas que celte dernière lésion soit aussi fréquente dans la nature que dans les consultations de quelques oculistes, cependant vous pourrez la constater assez souvent. La
surface blanche de la papille est alors plus ou moins diminuée de volume, et au lieu d'être à peu près circulaire, elle est échancrée sur divers points de sa circonférence. Pour vous bien rendre compte du degré de l'atrophie, il faut examiner le malade avec les mêmes verres convexes ou concaves dont vous faites habituellement usage; car vous n'ignorez pas qu'il est possible de grossir ou de diminuer le diamètre des images du fond de l'œil en faisant usage de tel ou tel verre convexe ou concave. Outre cette diminution dans le diamètre de la papille, vous constaterez l'absence des trois cercles concentriques qu'on rencontre à l'état normal en ce point. La papille offre alors une teinte uniforme d'un blanc mat, crayeuse (pl. I, fîg. 2); ses vaisseaux ont diminué de volume et sont devenus filiformes. Dans certains cas, la surface de la papille n'a point changé de niveau, malgré l'atrophie, mais dans d'autres il existe une véritable excavation de la papille.
Les excavations de la papille examinées en elle-même présentent des variétés qui ne sont pas sans importance au point de vue du pronostic. Les unes existent sans troubles marqués de la vision ; les autres, au contraire, sont la conséquence de lésions cérébrales ou d'altérations profondes des membranes oculaires. Les excavations de la papille peuvent être, comme je vous l'ai dit en parlant de la papille normale, divisées en physiologiques et en pathologiques. Lorsqu'elles sont physiologiques, la partie centrale de la papille seule est déprimée, les vaisseaux se séparent à angle très aigu et suivent tout d'abord un trajet d'avant en arrière pour atteindre le niveau de la circonférence de la papille ; les parois de l'excavation sont obliques et la cupule présente une forme conique (pl. I, fig. 3). Cette dépression centrale de la papille, probablement congénitale et que j'ai vue héréditaire, est une simple anomalie quelquefois sans signification pathologique.
Les excavations pathologiques-succèdent soil à une lésion cérébrale, soit à une affection oculaire. Dans le premier cas, elles sont la conséquence d'une atrophie du nerf optique; dans le second, elles se produisent mécaniquement sous l'influence d'une pression intra-oculaire exagérée. Lorsque l'excavation succède à une lésion cérébrale, variété que M. de Graefe désigne sous le nom de rétrac-
lion, les libres nerveuses, s'atrophiant, subissent une dégénérescence graisseuse, diminuent de volume et finissent par disparaître. La lame criblée, à travers laquelle s'expriment les filets du nerf optique, reste seule intacte. Cette atrophie des fibres nerveuses s'accompagne d'un état filiforme des vaisseaux. L'examen ophthalmoscopique montre alors la papille d'un blanc mat, quelquefois avec une teinte nacrée resplendisssante, très peu vasculaire, et à un fort grossissement on peut reconnaître la disposition de la lame criblée, sous forme de lignes grisâtres qui s'entrecroisent (pl. I, fîg. 2).
L'excavation de la papille se montre également à la suite d'affections de l'œil, sous l'influence d'une pression intraoculaire exagérée. C'est ce qu'on voit dans le glaucome aigu et chronique, dont je me propose de vous entretenir plus tard. La forme de l'excavation est assez nettement tranchée dans ce cas; cet enfoncement est plus profond que dans l'excavation physiologique; ses bords sont taillés à pic, de façon que les vaisseaux semblent accrochés aux bords de la papille, comme on peut le voir sur la figure h de la planche I.
Cependant l'excavation pathologique de la papille que je vous ai montrée presque toujours consécutive, soit à une lésion cérébrale, soit au glaucome, peut exister primitivement sans que les causes précédentes lui donnent naissance. M. de Graefe a en effet décrit, sous le nom d'conaurose avec excavation, une affection dans laquelle l'excavation de la papille se montre avec des bords perpendiculaires, des vaisseaux assez volumineux ou au moins non diminués de volume, comme on le voit dans les excavations de cause cérébrale, et sans que le malade présente les symptômes et les altérations qui se montrent dans le glaucome. Dans ce cas, l'excavation paraît succéder à une atrophie primitive du nerf optique en dehors de toute influence cérébrale ou d'excès de pression intra-oculaire. Il est, du reste, aujourd'hui impossible de se prononcer sur la nature de cette lésion.
En résumé, messieurs, on peut admettre : 1° une excavation physiologique centrale à parois obliques, conique, avec intégrité des vaisseaux rétiniens; 2° une excavation pathologique : a. suite
d'une lésion cérébrale, avec dépression de toute l'étendue de la papille, aspect crible de celle-ci et état filiforme des vaisseaux; b. même état avec des vaisseaux normaux ou plus volumineux, cl se rencontrant, soit dans la période confirmée du glaucome, soit dans l'affection décrite par M. de Graefe sous le nom à'amaurose avec excavation.
Développement de fibres nerveuses à moelle clans la rétine. — Je vous ai signalé une disposition très curieuse de la papille chez le lapin. De chaque côté de celte papille, partent transversalement deux faisceaux de fibres nerveuses qui se terminent en pointe vers la région équatoriale du globe. Ces faisceaux tranchent par leur couleur éclatante sur les autres parties de la rétine, qui sont transparentes, et à travers lesquelles on voit très bien les basa vorticosa. Cette disposition, physiologique chez le lapin, peut se rencontrer chez l'homme dans certaines conditions pathologiques que nous ne connaissons pas encore bien. Du reste, cette lésion ne présente qu'un intérêt purement anatomique, car nous ignorons non-seulement ses causes, mais encore les troubles de la vue qu'elle détermine, et par conséquent les moyens d'y remédier.
Celte opacité de la réline n'est pas la conséquence d'une inflammation, elle est due simplement à un changement dans la nature des fibres nerveuses de cette membrane. Il existe en effet deux sortes de fibres nerveuses: les unes sont formées par le cylindre de l'axe, filament très fin et d'une grande délicatesse, par la membrane extérieure, et enfin par la moelle (gaîne médullaire ou myéline), masse résistante, à contours tranchés, coagulable et remplissant l'espace compris entre le cylindre de l'axe et la membrane extérieure ; les autres, au contraire, sont formées par le cylindre de l'axe et la membrane extérieure, sans interposition de gaîne médullaire. Les fibres nerveuses du premier ordre sont blanchâtres, tandis que celles du second sont grisâtres et transparentes. C'est donc à la moelle que le nerf doit son aspect blanchâtre, puisque, partout où elle existe, le nerf est blanc, et que Là où elle manque, il est grisâtre et transparent. Normalement, chez l'homme, les fibres nerveuses de la rétine sont des fibres du second ordre, et, chez le lapin, les faisceaux que je
vqus ai iiienlionnés sont dus à la présence de libres nerveuses à contenu médullaire.
Dans la lésion dont je vous entretiens, les fibres nerveuses de la rétine ont augmenté de volume, et il y a eu sécrétion de moelle dans leur intérieur. M. Virchow a trouvé autour de la papille du nerf optique d'un malade des stries blanchâtres radiées, disposées dans quatre directions (fig. 28). C'est, dit-il, une sorte de déformation qui restreint notablement les propriétés de la rétine ; celte fine membrane devient de plus en plus opaque, car
la moelle empêche les rayons lumi- Fig. 28.— Développement de fibres neux de la traverser nerveuses à moelle dans la rétine.
Aniaurose albuminurique . — Je suis conduit, à propos des lésions de la rétine, à vous parler de Yamaurose albuminurique, dont, grâce à l'ophthalmoscope, l'histoire est aujourd'hui assez complète. On avait observé, à une époque déjà très reculée, le développement de la cécité dans certaines formes d'hydropisie; mais, à partir des travaux de Bright (1836), on s'occupa avec plus de soin de cette espèce d'amaurose, et l'on finit par en faire une des manifestations symptomatiques de la néphrite albumineuse. C'est surtout depuis la publication du mémoire de M. Landouzy (1) que l'attention d-es médecins a été particulièrement appelée sur ce phénomène morbide. Mais on resta longtemps sans se rendre compte delà nature del'amaurose albuminurique. Les découvertes faites avec l'ophthalmoscope devaient provoquer un nouvel et très sérieux examen de cette question, et nous possédons maintenant quelques bons travaux sur la cause ana fornique de celte forme de cécité. C'est un travail de M. Turk (2), publié en 1850, qui ouvre la voie a ces recherches, continuées dans ces derniers temps par un grand nombre d'observateurs, et
(1) De la coexistence de l'amaurose et de la néphrite, albumineuse [Gaz. mal., 18/19-1850).
(2) Znitsehrift der (lesellschaft der Aerzte zu Wien, 1850, p.'tf. KOLLIN. g
parfaitement exposées par M. Lécorché dans sa thèse inaugurale (1).
Avant l'application de l'ophthalmoscope au diagnostic de l'amaurose albuminurique, on était assez porté à admettre que cette affection tenait à quelque trouble nerveux indéfinissable. M. Landouzy voyait même dans ce symptôme quelque chose qui tendait à faire considérer la néphrite albumineuse comme le résultat d'une altération du système ganglionnaire.
Ces hypothèses sans fondement n'ont point résisté à l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope et aux recherches microscopiques sur les altérations de la rétine. Car, dans le plus grand nombre des cas, on a trouvé, sur le vivant comme sur le cadavre, de très notables altérations de la membrane nerveuse. Il faut cependant faire quelques réserves pour certains cas, où l'on n'a vu aucun trouble matériel de la rétine. C'est qu'on doit admettre deux formes distinctes de l'amaurose albuminurique, l'une à début insensible, à marche lente, sans phénomènes nerveux concomitants, l'autre à manifestations brusques, à développement rapide, et souvent accompagnée de phantasmes lumineux, de vertiges, de bourdonnements d'oreille. La première fait des progrès lents, mais ne rétrograde guère; elle est due à des lésions profondes de la rétine; l'autre, qui paraît provenir d'un œdème partiel, mobile, fugace, comme on en voit souvent dans la maladie de Bright, amène en un jour une cécité complète, mais disparaît avec la même rapidité.
Les lésions profondes à formes multiples se rattachent toutes à un changement remarquable dans la nutrition de la rétine, qui subit la métamorphose graisseuse. Mais je dois, à propos de ce fait, vous rappeler que les transformations graisseuses multiples sont un fait très fréquent, dans la maladie de Bright. Des granulations graisseuses se déposent dans le rein, le poumon, dans certains muscles, et finissent par modifier profondément la structure de ces tissus. L'altération graisseuse de la rétine n'est donc pas un fait exceptionnel dans ce cas.
(1) De l'altération du la vision dans lu néphrite albumineuse, thèse de Paris, n" 150, 1858.
L'amaurose albuminurique, à son début, consiste d'abord en une hypérémie de la rétine, et surtout de la papille, à la surface de laquelle on peut même distinguer les battements spontanés des artères. Bientôt après on découvre un léger trouble blanchâtre opalin dans la profondeur de l'œil. Ce trouble marche du pourtour de la papille dans la direction de Yora serrata; mais il est encore si léger, qu'on voit à travers lui les couches plus profondes de la choroïde.
Plus tard, par les progrès du mal, le fond de l'œil devient de plus en plus trouble, et la papille peut même disparaître totalement sous l'altération qui l'envahit. Les vaisseaux qui sortent du centre papillaire ne sont plus dilatés, mais au contraire très notablement diminués de volume. Quelques-uns même semblent oblitérés, ce qu'on reconnaît à un changement dans leur coloration. Sur le fond trouble de la surface rétinienne, on distingue très nettement (pl. I, fig. 6) de petites plaques ecchymotiques c et des taches d'un blanc mat ou légèrement jaunâtres b, d'aspect brillant, très nettement circonscrites, et qui font même un léger relief à la surface de la rétine. Ces taches et ces ecchymoses sont le plus souvent disposées en groupes qui forment parfois une zone autour de la papille. C'est sur le trajet des vaisseaux que ces plaques ecchymotiques et ces taches jaunâtres sont le plus nombreuses.
La terminaison si souvent fatale de la maladie de Bright a permis de déterminer exactement la nature de ces lésions multiples, et tout le monde s'accorde aujourd'hui à reconnaître qu'elles ont pour siège la réline. On a pu même s'assurer, à l'aide de coupes et d'examens micrographiques multipliés, que l'altération n'exislait pas primitivement dans la couche des bâtonnets ni dans la couche granuleuse interne, mais bien dans la couche des cellules nerveuses.
^ Ces cellules subissent la métamorphose graisseuse, et, par l'examen micrographique, on en voit à tous les degrés de'cette remarquable transformation. Quelquefois la cellule est entièrement remplie de granulations de graisse et a perdu tout caractère particulier; dans d'autres cas, le noyau de la cellule est seul
*32 leçons sua l'exploration de l'œil.
envahi par la dégénérescence graisseuse ; enfin, on remarque ici tous les degrés possibles de l'altération. C'est au niveau des taches jaunes que vous rencontrerez les lésions les plus marquées; mais, dans tous les points de la rétine devenus légèrement troubles, les cellules nerveuses sont plus ou moins chargées de graisse; enfin, à mesure que la maladie fait des progrès, on trouve des granulations graisseuses dans l'intervalle des cellules, sur divers points de la rétine, entre les fibres nerveuses et dans la couche granuleuse interne.
Les taches ecchymotiques sont formées par des agrégats de globules sanguins, sortis des vaisseaux qui sont parfois variqueux, déformés, infiltrés aussi de granulations graisseuses. Ces globules changent ià comme ailleurs, deviennent granuleux, et à leur place on trouve des plaques blanchâtres. On voit aussi, à côté des ecchymoses, des taches blanches qui augmentent la consistance et t'épaisseur de la réline. M. Lécorché, qui ies a décrites avec soin dans sa thèse, n'y mentionne point d'éléments graisseux, mais des plaques sans structure, de forme rhomboïdale, sorte de cristaux qui résistent aux acides et aux alcalis.
L'amaurose albuminurique n'a souvent pas d'autres caractères analomiques ; mais, dans quelques cas, la choroïde est altérée consécutivement. On y voit des plaques blanches formées par la macération et la disparition du pigment, des taches noires dues à des accumulations anomales de grains pigmentaires, de petites ecchymoses, des exsudats, des adhérences avec la rétine, toutes lésions que je vous ai déjà fait connaître en parlant des altérations de la choroïde.
De toutes les recherches entreprises dans ces dernières années sur la nature de l'amaurose albuminurique, il résulte que ce trouble visuel, dans un certain nombre de cas, est dû â la métamorphose graisseuse de la couche des cellules nerveuses de la rétine. Mais, en réfléchissant au développement et à la persistance de cette lésion, il faut admettre que celte condition anatomique ne peut suffire à expliquer les cas où l'amaurose débute brusquement et disparaît de même pour reparaître encore. Dans celle seconde forme de l'amaurose albuminurique, il y a, vous
QUATRIÈME LEÇON. Làô
ai-je dit, un œdème partiel, mobile et fugace. La rétine paraît alors, à l'examen ophlhalmoscopique, comme boursouflée; elle présente une teinte opaline, blanchâtre, et forme quelquefois autour de la papille un bourrelet qu'on peut comparer à celui de certains chémosis inflammatoires. La nature de l'œdème nous sera indiquée par le début des accidents et l'examen des urines ; car l'œdème de la rétine est une lésion qu'on peut rencontrer dans plusieurs circonstances. On a admis, en effet, qu'il était lié assez souvent à la syphilis constitutionnelle, ou bien encore qu'il était la conséquence de la compression directe ou indirecte du nerf optique par une tumeur intra-crânienne.
Voilà donc, messieurs, une forme d'amaurose dont l'ophthalmoscope a complété l'histoire, et je ne peux pas prendre d'exemple plus saisissant pour vous montrer l'utilité des examens de l'œil, avec cet instrument. Nous connaissions bien, parles travaux de M. Landouzy, la symptomatologie de l'amaurose albuminurique; l'instrument d'Helmholtz nous en fait faire sur le vivant l'anatomie pathologique, et nous permet de bien comprendre les différentes formes de cette affection. Ce sont là, d'ailleurs, des altérations d'une physionomie si particulière, qu'elles mettent tout de suite sur la voie de l'albuminurie, lorsqu'elle n'a point été tout d'abord soupçonnée, et il m'est arrivé plusieurs fois de faire le diagnostic de la maladie de Bright d'après l'examen de la rétine.
Je vais vous entretenir maintenant d'une lésion de la rétine qu'il est possible de reconnaître à l'œil nu, mais dont les détails échappent à celui qui ne fait point usage de l'ophthalmoscope : je veux parler du décollement de la rétine par quelque exsudât >rreux ou sanguin.
C'est une maladie qui débute en général assez brusquement, et qui s'annonce par un nuage obscur dans le champ visuel. Mais ce nuage a cela de particulier, qu'il coupe la vision des objels par le milieu et en masque le plus souvent la moitié supérieur. La ligne de séparation du champ visuel et du champ aveugle eat représentée dans des castrés simples par un bord convexe.
Les objets n'apparaissent point avec la netteté habituelle ; ils
134 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
sont tremblotants, colorés, et quand l'affection a duré déjà depuis quelque temps, le malade n'aperçoit plus la tache noire, mais sa vue a très notablement diminué.
On a vu dans quelques cas légers l'exsudat séreux se résorber et la maladie guérir. Mais trop souvent à la lésion primitive s'ajoutent des ecchymoses, des exsudats sur la rétine, sur la choroïde, dans le corps vitré, une cataracte, et le malade, au bout d'un temps variable, finit par devenir complètement aveugle. Il y a du reste de très grandes variations dans le champ visuel, suivant la position du malade, l'étendue et la nature de l'épanchement.
On peut, à l'œil nu, dans les cas de décollement étendu de la rétine, reconnaître derrière le cristallin une masse jaunâtre à plis transversaux, qui se déplace et flotte dans les moindres mouvements de la tête. Sur cette bosse allongée transversalement on voit même courir des lignes noires qui indiquent des vaisseaux oblitérés ou les parties non décollées de la rétine.
Avec l'ophthalmoscope, on saisit mieux les détails de celte masse flottante (pl. II, fig. i, dd); on y découvre des vaisseaux flexueux assez gros, qu'on peut suivre avec une grande facilité, et qui sont les vaisseaux de la rétine soulevés par l'hydropisie sous-rétinienne. Les vaisseaux dans lesquels la circulation ne se fait plus sont représentés par des lignes noires qui tranchent sur le soulèvement rétinien. Le plus ordinairement la masse soulevée de la rétine est formée par un seul mamelon; dans d'autres cas elle est étranglée en son milieu par un vaisseau qui n'a pas cédé au soulèvement, et elle présente alors deux saillies séparées par un sillon, dans lequel se voit un vaisseau rouge. Suivant le siège du décollement de la rétine, vous devez faire varier la position du malade dans l'examen ophthalmoscopique; si le décollement existe à la partie inférieure de la rétine, ce qui est le cas ordinaire, vous placerez votre malade un peu au-dessous de vous, de manière â l'examiner obliquement de haut en bas. Si par hasard le décollement siégeait à la partie supérieure, vous feriez coucher le malade sur le dos, et lui disant de regarder droit devant lui, c'est-à-dire en haut, vous vous placeriez sur le même niveau que
QUATRIÈME LEÇON. HS .
lui, de façon que votre axe optique fasse avec le sien un angle aigu très ouvert. Enfin, vous engagerez le malade à jeter brusquement son œil alternativement en haut et en bas, et vous pourrez ainsi examiner tous les détails que présente la rétine décollée et flottante.
On distingue quelquefois assez bien quelle est la nature du liquide qui a décollé la rétine. Si la membrane est soulevée par du sang, la masse paraît d'un brun sombre ; mais si, comme cela se fait le plus souvent, la rétine est décollée par de la sérosité, on voit flotter derrière le cristallin une masse verdâtre. Dans un cas où ce sérum contenait de la cholestérine, il a été possible de reconnaître la présence des cristaux cholestériques.
Vous pourrez, messieurs, en renouvelant souvent l'examen ophthalmoscopique, suivre les différentes phases de la maladie, et dans les cas, d'ailleurs fort rares, où l'on obtient la guérison, constater la résorption graduelle du liquide et le recollement de la rétine.
En résumé, l'ophthalmoscope n'est pas absolument nécessaire pour assurer le diagnostic des décollements considérables de la rétine, mais il est indispensable pour les cas de décollement peu étendu, et pour bien apprécier l'état des parties, la nature du liquide épanché et la marche de la maladie.
On peut aussi se passer de l'ophlhalmoscope pour reconnaître Y encéphaloïde de la rétine, lorsque la tumeur a acquis un notable volume. Mais au début de la maladie, l'éclairage artificiel de l'œil est très précieux ; car, dans la première période du mal, on ne voit rien, ni dans'les membranes externes, ni dans l'iris, et à l'exception de certains troubles visuels, quelquefois d'un peu d'héméralopie ou de quelque défaut dans la mobilité de la pupille, on ne s'aperçoit de rien d'anomal. Plus tard, au contraire, on découvre dans le fond de l'œil quelque chose de brillant, une plaque nacrée, chatoyante, qui augmente peu à peu, végète et finit par remplir complètement le bulbe.
L'examen par l'ophthalmoscope vous fera saisir les moindres détails de la tumeur, saillie immobile, granuleuse et à reflets variés.
'ob LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE i'CEIL.
En vous parlant à l'instant des décollements de la rétine, je vous ai seulement entretenus de ceux qui sont produits par de la sérosité ou par du sang ; mais la rétine peut aussi être décollée par des cysticerqi/es qui se développent entre elle et la choroïde, nu par des tumeurs de nature diverse.
Vous connaissez déjà les cysticerques du corps vitré ; mais après avoir acquis une certaine habitude de l'examen de l'œil par l'ophthalmoscope, vous pourrez, dans certains cas, assigner un autre siège à ces vers vésiculaires et les découvrir sous la rétine. Les malades atteints de cette singulière lésion éprouvent d'abord une certaine diminution dans le champ visuel, au milieu duquel ils aperçoivent une tache noire, arrondie. Au bout d'un temps variable, la vision devient de plus en plus confuse, pour disparaître même entièrement, lorsque, par le séjour prolongé du ver, la rétine se décolle de la choroïde et devient le siège d'une phlegmasie exsudative incurable.
L'éclairage artificiel du fond de l'œil ne fait pas découvrir le cysticerque aussi facilement que si l'animal s'était développé dans le corps vitré. Cependant, avec une forte dilatation de la pupille et un examen minutieux, on découvre dans quelque coin du fond de l'œil une masse arrondie, globulaire ou pyriforme, de laquelle part un col plus ou moins allongé. Cette masse occupe indifféremment tous les points du fond de l'œil et est recouverte par la rétine, car on voit des vaisseaux plus ou moins volumineux passer au devant du cysticerque. On trouve aussi dans le corps vitré des points bruns fins et flottants, qui cachent un peu le ver vésiculairc, et commandent un examen très approfondi pour le bien découvrir.
En prolongeant clans ces cas l'examen ophthalmoscopique et en le renouvelant plusieurs fois, on arrivo à distinguer des déplacements et même quelques mouvements ondulatoires dans le corps ou dans le cou du cysticerque ; alors le doute n'est plus permis.
On a vu exceptionnellement, au bout d'un temps variable, quelquefois très long, la poche vésiculaire, d'abord dilatée, revonir peu à peu sur elle-même et finir par s'affaisser; le cysticerque a péri. Mais malheureusement les individus atteints de cystiûfipque
sous la réline ne recouvrent pas, après l'affaissement de la vésicule et la mort du ver, la vision qu'ils avaient perdue par le dc^ veloppement de ce parasite et les lésions concomitantes.
Je n'insisterai pas plus longtemps sur cette singulière affection, dont le diagnostic est une conquête de l'ophthalmoscope, et je renvoie ceux d'entre vous qui voudront faire plus amplement connaissance avec elle aux observations de cysticerques intraoculaires, que M. de Graefe a successivement publiées dans différents numéros de ses Archiv fur Ophthalmologie ; mais je ne veux point quitter ce sujet sans vous rappeler que la condition essentielle pour affirmer la présence du cysticerque sous la réline, c'est la position des vaisseaux rétiniens au devant de la poche morbide. La constatation de ce fait n'aura pour vous rien de difficile, car nous découvrons aujourd'hui avec l'ophlhalmoscope des détails d'une ténuité et d'une exactitude autrement grandes.
On a trouvé d'autres helminthes dans l'œil humain et dans celui de quelques animaux. Chez ces derniers, on a pu quelquefois découvrir ces vers sur le vivant; mais c'est seulement l'examen anatomique qui a révélé ces faits chez l'homme. Ainsi les espèces de filaires constatées par Nordmann et Gescheidt dans des cristallins affectés de cataracte, l'échinocoque vu par Gescheidt entre le cristallin et la choroïde, les monostomes et les distomes signalés dans d'autres cas, sont des faits cadavériques et antérieurs à la découverte d'Helmholtz. Mais l'ophthalmoscope conduirait ici, comme dans le cas de cysticerques, à un diagnostic rapide.
Si vous voulez prendre connaissance de ces faits intéressants, consultez les travaux insérés par M. Rayer dans les Archives de médecine comparée, trop tôt interrompues par notre illustre maître, et où il a rassemblé tant de faits importants.
Le décollement de la rétine peut être produit encore par des tumeurs de nature diverse. M. Métaxas a publié, dans la (xizette des hôpitaux de 1859, une observation de tumeur située entre la rétine et la choroïde, et qui était formée, ainsi que l'a montré l'examen microscopique, de tissu fibreux disposé en faiseenux réunis par une substance amorphe, et entre lesquels exis-
taient des myélocytes en assez grand nombre pour représenter le dixième de la masse totale.
Enfin, en disséquant l'œil d'une femme, j'ai trouvé, entre la rétine et la choroïde, une tumeur dermoïde présentant un diamètre d'environ un centimètre et demi de long sur un de large. Cette tumeur, de consistance molle, aplatie, située dans la région supérieure du globe oculaire, offrait deux faces: l'une, antérieure, adhérait à la rétine un peu épaissie ; l'autre, postérieure, en rapport avec la choroïde, était parfaitement libre, et présentait à l'œil nu des inégalités; la couche pigmentaire correspondant à la tumeur était détruite et la choroïde elle-même un peu atrophiée. En examinant la face choroïdienne de la tumeur à l'aide d'une loupe, on apercevait des poils; mais le microscope les faisait mieux voir avec leurs bulbes pileux, les uns parfaitement visibles dans toute leur étendue, les autres à moitié cachés par un tissu présentant la même structure que le tissu dermoïde. Certes, on pourrait, avec l'ophthalmoscope, découvrir dans l'œil la masse que forme une tumeur, mais il est à peu près certain qu'on ne donnerait pas au diagnostic une grande certitude.
Glaucome. — J'ai voulu réserver pour la fin de ces leçons sur les applications de l'ophthalmoscope, l'histoire d'une affection qui parait ne se localiser dans aucune des membranes de l'œil, et dont la nature a jusqu'à ces derniers temps échappé aux investigations les mieux dirigées. Je veux parler du glaucome. Vous connaissez sans doute déjà sous ce nom une forme d'amaurose caractérisée par une coloration verdâtre du fond de l'œil, et dont le développement est marqué par une ou plusieurs attaques d'aspect inflammatoire. Mais jusqu'aux récents travaux de M. de Graefe, on ne se faisait pas, selon moi, une idée exacte du développement de cette maladie, et l'on ne savait à quoi rattacher les nombreux phénomènes morbides qu'elle nous présente. Aujourd'hui un coin du voile qui a caché longtemps la nature du glaucome paraît enfin levé, et nous pouvons donner à tous les symptômes de cette maladie une origine commune.
Je veux essayer de reproduire aujourd'hui devant vous la physionomie duglaucome, telle que l'ont faite les plus récents travaux
des investigateurs qui ont abordé, à l'aide de l'ophthalmoscope et du scalpel, ce sujet difficile. J'ai souvent contrôlé l'exactitude de leurs assertions, et, pleinement convaincu de la doctrine émise par M. de Graefe, je m'en servirai pour me guider dans cette exposition.
Mais, pour ne point vous donner ici d'opinions préconçues, je vais vous exposer rapidement l'histoire de la maladie avant de chercher à en expliquer la nature. Je choisirai pour cela la forme aiguë du glaucome; car pour bien comprendre la nature d'une affection de l'œil, il faut l'étudier dans sa forme élémentaire en dehors des complications qui en masquent plus tard le caractère. Cependant je dois tout de suite vous dire que le glaucome a une marche aiguë et une marche chronique; que souvent même les deux formes se combinent, et qu'il n'est pas rare de voir une attaque aiguë de glaucome se montrer au milieu de la forme chronique. Mais revenons au cas que nous avons d'abord supposé.
Les individus atteints de glaucome aigu éprouvent dans la période prodromique de cette maladie une presbyopie assez marquée, quelques impressions lumineuses subjectives, une légère névralgie ciliaire et une certaine confusion dans les images qui paraissent comme entourées d'un brouillard. Dans quelques cas, le malade est tourmenté par ces accidents longtemps avant que l'affection prenne son entier développement; dans d'autres cas, tout marche rapidement, et l'attaque glaucomateuse fait presque entièrement perdre la vue en quelques heures ou en quelques jours.
Quand le glaucome aigu est développé, on constate un ensemble de lésions matérielles et des troubles physiologiques qu'il nous faut maintenant apprécier avec soin. La pupille est dilatée et immobile, la sensibilité de la cornée est abolie ou notablement diminuée, la chambre antérieure a subi un effacement considérable, le fond de l'œil a changé de couleur; le globe oculaire est plus dur qu'à l'état normal, la circulation des veines sousconjonctivales est modifiée, et l'ophthalmoscope révèle aussi certaines altérations à la surface rétinienne.
La dilatation cl l'immobilité do la pupille n'ont pas ici le même caractère que dans d'autres formes d'amauroses. Ainsi cette" pupille ne change pas lorsque la lumière vient frapper l'œil sain ; mais si, dans un but thérapeutique, on vient à pratiquer la ponction de la cornée et à évacuer l'humeur aqueuse, l'iris reprend ses mouvements de contraction, et la pupille cesse d'être aussi dilatée. Il y a déjà là un fait qui établit que la dilatation et l'immobilité de la pupille sont dues à la compression que subissent les nerfs ciliaires, à une iridoplégie ; et la confirmation de cette hypothèse ne tarde point à être donnée par la reproduction rapide et souvent excessive de l'humeur aqueuse, car le retour de la pression inlra-oculaire est promptement suivi de la rétraction et de l'immobilité de l'iris.
Un autre signe non moins significatif du glaucome, c'est Fanesthésie de la cornée. Vous savez tous combien est vi^e la sensibilité de cette membrane sur un œil sain; le contact du plus léger corps étranger fait clore les paupières et fuir l'œil. Touchez maintenant la cornée d'un œil giaucomateux avec un bout de papier, le malade le sentira à peine, car les nerfs de cette partie sont également paralysés et ne perçoivent pas le contact du corps étranger.
Ponctionnez alors la cornée, donnez issue à l'humeur aqueuse, et la sensibilité de cette membrane reparaîtra bientôt, pour s'éteindre de nouveau, si le liquide se reproduit vite et comprime le globe.
La chambre antérieure, dont il est possible de bien apprécier l'étendue en examinant l'œil obliquement, s'efface d'une façon presque complète dans un très grand nombre de glaucomes aigus; l'iris est poussé en avant et fait de ce côté une voussure telle, qu'il peut venir se placer très près de la face postérieure de la cornée. La convexité de cette membrane diminue aussi par cette sorte de compression de dedans en dehors; sa courbure se rapproche de plus en plus de celle de la sclérotique. Il est possible, en comparant la grandeur de deux images réfléchies sur chaque cornée, d'estimer le degré comparatif de leur courbure.
Il importe toutefois de remarquer ici que l'effacement de la
chambre antérieure peut no pas exister si, sous une influence que nous apprécierons plus loin, il s'est produit dans ce milieu de l'util une hypersécrétion de liquide. Vous constaterez facilement l'une et l'autre disposition en regardant de profil un œil atteint de glaucome.
La dureté du globe, conséquence d'une compression des membranes de dedans en dehors, peut être facilement appréciée par la palpation avec l'extrémité du doigt, surtout en comparant à ce point de vue l'œil sain avec l'œil glaucomateux. Ce dernier présente en général toute la résistance d'une bille de marbre.
Vous observerez dans le glaucome une modification remarquable dans la circulation de quelques vaisseaux situés sous la conjonctive. C'est une dilatation des veines ciliaires qui parait en rapport avec la pression intra-oculaire exagérée. 11 se passe là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe lorsque la circulation profonde d'un membre est empêchée. Les vaisseaux, dilatés, tortueux, anastomosés en anse, forment autour de la cornée un cercle bleuâtre auquel on avait naguère donné le nom de cercle arthritique, parce qu'on en faisait le caractère d'une phlegmasie de l'œil liée à l'arthritis. Enfin, à ces divers phénomènes morbides s'ajoutent surtout des névralgies intra-orbilaires et péri-orbitaires que la ponction de la cornée fait également disparaître. Cette ponction est un excellent moyen palliatif, et, dans quelques cas, elle peut, en éloignant le retour des accidents, assurer presque la guérison.
Voilà, messieurs, l'expression symptomatologique la plus vraie du glaucome aigu, et, si vous avez suivi l'exposition que je viens de faire, vous en conclurez avec moi que le fait dominant dans cette maladie, c'est une pression intra-oculaire plus ou moins forte dont nous chercherons bientôt à connaître la cause.
Voyons maintenant à quoi nous a servi l'ophthalmoscope dans l'étude de cette affection? Il est venu nous fournir un certain nombre de signes qui concordent très bien avec ce que nous avons découvert à l'œil nu, et qui trahissent la même influence étiologique dans la production du glaucome. Ces signes sont au nombre êe trois : 1" un battement spontané des artères ; 2U une
déformation de la papille; et 3° un déplacement des vaisseaux qui en sortent.
1° Je vous ai dit qu'en examinant la papille d'un œil normal, surtout chez un individu qui vient de faire une course rapide, on observe des changements successifs dans le calibre des veines rétiniennes, mais ces battements n'existent pas dans les artères. Vous savez, d'autre part, qu'on peut provoquer artificiellement des pulsations dans les artères rétiniennes, en exerçant une légère pression sur le globe. Si vous comprimez légèrement un œil sain, où l'on ne découvre aucune pulsation, vous voyez les veines de la rétine se gonfler, et vous y produisez des battements qui augmentent en force à mesure que l'on comprime davantage. Bientôt les pulsations se montrent aussi dans les artères. Puis, à mesure que vous comprimez, la vision s'éteint : le sujet de l'expérience éprouve d'abord un obscurcissement léger de la vue, puis des chromopsies, et enfin une cécité absolue. Mais dès qu'on cesse la compression, la vue revient aussitôt, et les battements disparaissent.
Dans le glaucome aigu, les battements artériels sont spontanés. On crut d'abord qu'ils étaient dus à quelque oblitération de l'artère par un caillot, et qu'il se passait là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe à l'extrémité d'une artère liée et coupée là où le choc du sang contre l'obstacle imprime un certain mouvement au tube artériel. Ce fut la première idée de M. de Graefe, et il y fut amené par l'observation des embolies qu'on rencontre assez souvent dans les artères qui ont subi la métamorphose granulo-graisseuse. Mais, en rapprochant l'expérience sur la pression de l'œil des signes déjà mentionnés du glaucome, et en se l'appelant que les battements spontanés des artères disparaissent momentanément après la ponction de la cornée, cette opinion n'était plus soulenable, et M. de Graefe rattacha ce symptôme à une pression intra-oculaire exagérée.
2" Je viens de mentionner dans le glaucome une certaine déformation de la papille, mais je dois vous prévenir d'abord que cette déformation n'existe pas au début des accidents. C'est, en général, après plusieurs attaques de glaucome qu'on observe ce
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changement remarquable dans la forme de celte partie, changement que M. Jaeger a signalé le premier, mais qu'il attribuait à tort à une saillie du nerf optique.
On a reconnu aujourd'hui que cette prétendue convexité de la papille n'était qu'une illusion d'optique. En étudiant mieux cette particularité intéressante, on a vu qu'il s'agissait d'une concavité, et l'anatomie pathologique est venue confirmer cette donnée. Comment a donc pu se produire l'illusion dont je vous parle? Vous connaissez les artifices de dessin à l'aide desquels on essaye de représenter sur une surface plane des creux ou des bosses ; c'est en disposant méthodiquement des ombres ou des clairs qu'il est possible de reproduire ainsi certaines images trompeuses, même pour des yeux exercés. Eh bien ! messieurs, il se produit ici quelque chose d'analogue à ces artifices du dessin. Les effets de lumière sont tels, qu'ils font croire à une convexité là où en réalité il n'existe qu'une surface concave. C'est que le centre de la papille est plus éclairé que la zone externe, et que celle-ci esta son tour circonscrite par un cercle clair, dû surtout à la disparition du pigment, là où le nerf optique perfore la choroïde.
Aujourd'hui, tout le monde admet que la déformation de la papille dans le glaucome consiste dans une dépression totale ou partielle qui fait subir aussi aux vaisseaux rétiniens un très remarquable changement de rapports.
3° Le déplacement des vaisseaux dans le glaucome est encore un fait secondaire. Vous ne l'observerez jamais au début de la maladie; il ne se montre en général qu'après plusieurs attaques de l'affection. C'est là un point important à établir, car il nous servira plus tard à bien apprécier l'origine si obscure du glaucome.
Si vous examinez dans un glaucome la disposition des vaisseaux rétiniens à la limite externe de la papille, vous les voyez disparaître brusquement comme coupés nets ou terminés en crochet, C'est ce que démontre très bien la figure l\ de la planche 1, où l'on voit les artères et les veines se recourber parfaitement à la circonférence de la papille. Ceux de ces vaisseaux, les veines surtout, qui pénètrent dans la papille au niveau de son
Ikh LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'aïIL.
bord, ne reparaissent plus; mais ceux qui entrent dans le centre du nerf optique sont de nouveau visibles après leur inflexion brusque. 11 devient évident que les vaisseaux, à la limite externe de la papille, se sont infléchis en arrière ; et, durant leur trajet en ce sens, accolés à la concavité de la papille, ils échappent à la vue.
C'est là, messieurs, une disposition facile à comprendre, et vous la retrouverez assez facilement aux signes que je viens de vous indiquer. On peut, en grossissant les objets par le procédé de l'image droite, en les déplaçant systématiquement à l'aide de petits mouvements de va-et-vient, en variant enfin les artifices de l'observation, s'assurer de l'exactitude de tous ces détails. L'anatomie pathologique est venue confirmer les résultats fournis par l'examen ophthalmoscopique. Beaucoup d'yeux glaucomateux ont été disséqués, et, pour ma part, j'ai eu la facilité d'en examiner un certain nombre. Eh bien! à quelques différences près, voici ce qu'on observe. L'entrée du nerf optique forme un creux sur le bord duquel la rétine s'élève à pic tout autour; sa profondeur est d'un millimètre environ. Les branches des vaisseaux centraux de la rétine rampent accolées aux parois abruptes de la concavité, jusqu'à ce qu'elles aient atteint le bord de la papille, sur lequel elles paraissent accrochées ; puis, de là, elles se répandent sur le reste de la réline.
Comparez, messieurs, cette description à l'étude que nous avonsfaite sur le vivant avec l'ophthalmoscope, et vous serez sans doute convaincus comme moi de leur parfaite concordance.
Je me suis efforcé, par l'exposé qui précède, de vous montrer le glaucome dans son expression la plus franche, dans sa forme aiguë, et j'ai voulu delasorte vous mettre en mesure d'apprécier la valeur des opinions émises sur la nature de cette singulière affection. Cette recherche n'est pas sans utilité ; car, dès que vous connaîtrez bien le caractère dominant du glaucome, vous saurez lui appliquer une médication rationnelle, et souvent apporter aux malades un soulagement immédiat. J'ajouterai de plus que ce n'est pas là une affection aussi rare que pourrait le faire supposer l'obscurité qui règne encore sur sa nature. Le glaucome
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est une affection assez commune, trop souvent confondue à son origine avec tl 'autres variétés de l'ophthalmie, mais que vous trouverez assez fréquemment dans les salles d'hôpital lorsque votre attention sera attirée sur ce point. Je parle ici du glaucome aigu, à répétition; car les amauroliques atteints de glaucome chronique avec cécité complète restent rarement dans les services hospitaliers que vous fréquentez et ne sont guère soumis à votre examen.
Avant l'invention de l'ophthalmoscope, on avait cherché à se rendre compte de la nature du glaucome, et on avait émis à cet égard des hypothèses plus ou moins soutenables. Ainsi l'on avait dit que le glaucome était une affection du corps vitré. Mais le corps vitré n'est jamais primitivement malade ; il ne s'enflamme pas ; ses lésions sont toujours secondaires, nous ne pouvons donc pas admettre que c'est par lui que débute le glaucome.
D'autres, avec Ph. Walter, ont soutenu que le glaucome était une lésion inflammatoire delà rétine. Dans le plus grand nombre des amauroses oculaires, c'est sur le compte de la rétine qu'on a mis la perle de la vue. Mais cette doctrine n'est plus acceptable, depuis que l'ophlhalmoscope nous a fait voir avec la plus grande netteté les moindres détails de la surface rétinienne.
L'opinion qui fait du glaucome une affection de tout le globe oculaire exprime un fait exact si elle établit que peu à peu toutes les membranes de l'œil finissent par être atteintes, mais comme étiologie du glaucome commençant, celte doctrine ne repose sur aucune base solide.
11 faut donc, procédant par élimination, se demander si le glaucome ne serait pas plutôt une affection de la choroïde, une choroïdile ou mieux une irido-choroïdite, car l'iris est souvent induré, épaissi, enflammé dans le glaucome. Celte opinion a besoin de quelques développements; car, s'il s'agit d'une lésion de la choroïde, ce n'est pas de celles qui se caractérisent par des exsudais, par des plaques hémorrhagiqucs. Vous ne trouvez dans le glaucome aigu aucune de ces lésions; il faut donc admettre que l'irido-choroïdilc glaucomaleuse est d'une autre nature et, en considérant bien la transparence des milieux de l'œil au
POLLBf. la
début du glaucome, je suis porté à supposer que nous avons là une infiltration diffuse du corps vitré et de l'humeur aqueuse par une sérosité qui augmente rapidement la pression inlraoculaire, comprime la rétine et produit tous les phénomènes consécutifs déjà mentionnés. Celle irido-choroïdite séreuse n'est point encore démontrée par l'examen anatomique, mais elle est des plus probables. Je dois ajouter maintenant que la démonstration de ce fait ne sera pas aussi facile qu'on le suppose ; car l'expérience a déjà appris que la chroroïde, même au-dessous des exsudats,n'a point changé d'aspect; elle conserve là son apparence normale. Que peut-on donc trouver lorsqu'il ne s'agit que de l'exsudation d'une sérosité primitivement transparente et incolore ? Rien de bien marqué sans doute. Vous avez du reste, en pathologie, des exemples assez nombreux de ces excrétions séreuses sans lésion matérielle ; il suffît de vous citer les sécrétions qui se font à la surface des synoviales sans qu'on puisse découvrir la moindre lésion sur la membrane.
L'hypothèse que nous exposons a été récemment développée avec un remarquable talent par M. de Graefe dans plusieurs travaux sur le glaucome, et il suffit de passer en revue les principaux symptômes de cette affection pour s'assurer de leur parfaite harmonie avec l'idée d'une irido-choroïdite, qui, par une sécrétion séreuse, augmenterait la pression intra-oculaire.
C'est, messieurs, une affection de nature inflammatoire, car il est facile de reconnaître, dans un grand nombre de cas, la phlegmasie franche de l'iris jointe à une phlegmasie plus profonde ; d'autre part, l'augmentation de la pression intra-oculaire ressort de tous les symptômes que nous avons énumérés. La dilatalion et l'immobilité de la pupille, l'aneslhésie de la cornée, sont la conséquence d'une compression exercée sur les nerfs ciliaires, et, par une ponction de la cornée, on fait cesser avec cette pression exagérée ces signes importants du glaucome. La dureté du globe et la modification dans la circulation des veines sous-conjonctivales témoignent aussi en faveur de la pression intraoculaire. Enfin, messieurs* quand le liquide anomal s'accumule de préférence dans le corps vitré; il repousse l'iris en avant et
QUATRIÈME LEÇON. ia/
efface la chambre antérieure. Mais si l'iritis domine dans cette irido-choroïdite séreuse, la chambre antérieure peut conserver son volume et se remplir d'une sérosité trouble.
La doctrine de M. de Graefe sur la nature du glaucome concorde encore parfaitement avec les derniers résultats de l'obsertion ophthalmoscopique. Le pouls spontané des artères dans le glaucome ressemble de la façon la plus frappante aux pulsations artérielles qu'on provoque en comprimant plus ou moins le globe oculaire. L'excavation de la papille s'explique très-bien aussi par une pression intra-oculaire. En effet, messieurs, le point du globe occupé par la papille du nerf optique est le plus faible, le moins capable, en supposant l'intégrité de la sclérotique, de résister à une forte pression venue du dedans; il cède peu à peu et s' excave. Cela produit, il est facile de comprendre le déplacement que subissent les vaisseaux. A l'époque où l'on admettait dans le glaucome une convexité de la papille, cette lésion échappait à toute explication rationnelle, mais aujourd'hui une meilleure interprétation des faits n'amène plus un choquant désaccord sur un point capital de la symptomatologie de cette affection.
En résumé, messieurs, je tiens pour vraie la doctrine qui fait du glaucome une irido-choroïdite avec une hypersécrétion de liquide dont la présence anomale amène tous les signes d'une pression intra-oculaire exagérée. Puis celle pression devient à son tour un fait dominant dans le développement du glaucome, et c'est contre elle que le chirurgien devra lutter. Vous êtes ainsi amenés à comprendre l'heureuse influence de la ponction de la cornée sur la marche de la maladie et les résultats favorables obtenus par M. de Graefe à l'aide de l'iridectomie dans le traitement des irido-choroïdites glaucomateuses.
J'ai particulièrement insisté jusqu'alors sur la forme aiguë du glaucome, sur ces irido-choroïdites à répétition qui, à chaque nouvelle attaque, détruisent peu à peu la vision; mais il arrive très-fréquemment d'observer dans le glaucome des phénomènes secondaires qui contribuent à l'abolition complète de la vue. Ce sont des exsudais, des ossifications ou des hémorrhagies rétiniennes.
148 leçons sur l'exploration de l'œil.
Les exsudais peuvent se développer sur la rétine, entre elle et la choroïde, et prendre toutes les formes que vous connaissez déjà. Quant aux hémorrhagies rétiniennes, elles arrivent soit par altération des parois vasculaires, soit par la cessation brusque de la pression lorsqu'on vide la chambre antérieure en pratiquant l'iridectomie.
Le glaucome aigu peut par son seul développement abolir la vue , mais les lésions consécutives dont je viens dé parler achèvent promptement ce que la maladie première avait commencé.
Le glaucome chronique est, avec une différence dans l'intensité des symptômes, la même afièction que celle dont je viens de vous entretenir. Vous le reconnaîtrez aux mêmes caractères ; mais rappelez-vous que les signes nés de la pression intra-oculaire sont bien moins marqués, que les attaques inflammatoires sont moins vives, et que le fond de l'œil est souvent d'un examen difficile, à cause des exsudats nombreux qui se sont lentement produits dans le corps vitré. C'est aussi dans le glaucome chronique qu'il existe un certain nombre de lésions secondaires qui masquent le caractère primitif de la maladie. De ce nombre est cette cataracte glaucomateuse qu'il faut bien se garder d'opérer. La terminaison du glaucome chronique est souvent l'atrophie totale du globe.
Messieurs, j'ai essayé de vous présenter un tableau succinct des résultats fournis par l'ophthalmoscope dans le diagnostic des maladies de l'œil. Je n'ai certes point eu la prétention de vous faire un cours complet sur cette question; j'ai voulu seulement vous donner d'une façon nette et sommaire les principales indications à l'aide desquelles vous pourrez rapidement découvrir les faits remarquables dont l'ophthalmoscope nous a révélé l'existence.
Ce précieux moyen d'exploration ouvre une ère nouvelle dans l'étude des maladies de l'œil ; grâce à lui, l'oculistique a agrandi son domaine d'une masse de faits utiles pour un diagnostic exact et pour une thérapeutique rationnelle. Si vous négligez l'emploi des miroirs oculaires, votre observation ne vous conduira souvent qu'à des résultats infidèles, et votre traitement ne reposera que
sur de mauvaises bases. Combien de malades, par exemple, doivent à l'ophtbalmoscope d'avoir échappé à un traitement cruel par les sétons, les cautères et les autres agents de la médication révulsive?
Mais après avoir développé devant vous les avantages de la découverte d'Helmholtz, permettez-moi, en terminant, de vous prémunir contre une fâcheuse tendance. L'ophthalmoscope, qui souvent conduit vite à un diagnostic rigoureux, ne doit pas faire oublier les autres moyens d'investigation et ne peut dispenser d'étudier avec soin la pathologie oculaire ; vous devez, au contraire, vous servir de cet instrument pour compléter vos examens faits à l'œil nu, et lorsque l'interrogatoire du malade vous aura déjà renseignés sur l'origine elle développement de son affection. Agir autrement vous conduirait à une pratique regrettable et vous placerait à côté de ces médecins qui voient toute la pathologie utérine au fond de leur spéculum. Gardez-vous de semblables exagérations ; elles ne servent point la science et elles honorent peu la profession.
Examen fonctionnel ou subjectif de l'œil. — Son importance.
1° Du degré d'acuité de la vision. — Livre d'échelles typographiques de Jacger.
Aiiai- visuel. — Échelle typographique de M. Giraud-Teulon.
2° Examen du champ visuel. — Moyen de déterminer ses limites. — Diminution concentrique. — Lacunes du champ visuel. — Expérience de M.ariottc. — Champ visuel binoculaire. — Hémiopie croisée. — Hémiopie homonyme. — Mouches volantes. — Spectre muco-lacrymal. — Opacités de la cornée et du cristallin. — Spectre perlé. — Spectre aqueux. — Spectre globulaire isolé. — Expérience de Brewster pour déterminer la situation relative des mouches volantes. — Image des vaisseaux rétiniens. — Procédés de Listing, Purkinje, Yicrordt.
3° Du degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière. — Phosphènes : Forme, Coloration, Intensité lumineuse. — Grand et petit phosphène. — Origine et siège réel. — Phosphènes d'accommodation. — Exploration phosphénique de la rétine. — Valeur clinique des phosphènes.
4° De la perception des couleurs. — Du Daltonisme.
Messieurs ,
Nous avons étudié, dans les leçons précédentes, tout ce qui a rapport à l'examen objectif de l'œil, soit à la lumière naturelle, soit à la lumière artificielle ; nous allons commencer aujourd'hui l'examen fonctionnel ou subjectif de cet organe, en un mot, passer en revue les moyens qui permettent d'étudier le degré de la sensibilité rétinienne, l'étendue du champ visuel, les phosphènes, la faculté d'apprécier les couleurs.
L'examen physique n'enlève rien à l'importance de l'examen fonctionnel, et je dois ajouter que dans quelques cas cet examen fonctionnel est seul possible. Je choisis un exemple entre mille. Un homme a reçu sur l'œil un coup qui a produit un épanchement sanguin intra-oculaire ; on ne peut pas voir le fond de l'œil à l'ophthalmoscope et l'examen objectif est complètement impossible ; cependant si le malade a une notion nette, quantitative de la lumière, vous pourrez savoir si sa rétine est saine ou altérée seulement dans une partie de son étendue, et si vous explorez, comme je vous le dirai plus loin, à l'aide d'une flamme l'étendue du champ visuel, vous pourrez donner encore plus de précision
à votre diagnostic et dire, dans ce dernier cas, quelle est la partie de la rétine qui a été lésée.
L'examen fonctionnel de l'œil consiste principalement a rechercher • 1° le degré d'acuité de la vision ; 2° l'étendue du champ visuel; 3° le degré d'excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière tels que la pression et l'électricité ; h° le degré de sensibilité aux couleurs. •
4° Examen du degré d'acuité de la vision. — Dans la plupart des livres d'ophthalmologie publiés jusqu'il y a une dizaine d'années, on ne trouve pas d'indications précises sur les moyens de constater le degré d'acuité de la vision. On se borne à dire dans les observations que le malade ne peut plus lire, ou qu'il ne distingue pas les doigts de la main, mais cela est tout à fait insuffisant pour donner une idée nette du degré de la sensibilité rétinienne. Il était donc important de prendre des points de repère plus exacts et d'indiquer à tous ceux qui écrivent sur les maladies des yeux un moyen toujours le même de se reconnaître dans ces différents cas. Pour cela il fallait convenir de faire lire dans un même livre les malades dont on voulait rechercher le degré de vision. Le livre de M. Jaeger (1) fut publié dans ce but. Ce livre consiste en une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie divisés en vingt numéros, depuis le caractère très fin, le numéro i, qui représente à peu près un demi- millimètre, jusqu'au numéro 20, qui a 2 centimètres de hauteur. Ces échelles de lecture furent publiées en un grand nombre de langues, comme il convient en un pays aussi riche que l'Autriche en nationalités différentes ; aussi trouvez-vous dans le livre de M. Jaeger des épreuves en allemand, français, anglais, italien, hollandais, hongrois, bohème, russe, grec et même en hébreu. Ce livre est vraiment commode, et il a élé adopté par tous ceux qui ont écrit depuis lors sur les maladies des yeux ; car il permet d'obtenir une donnée précise et toujours la même sur le degré de vision du malade.
11 manquait toutefois quelque chose au livre de M. Jaeger; c'était l'indication d'une unité destinée à représenter la pro-
(1; Schrift-Scalm (échelles (l'écriture) du professeur Jncgor junior. YVicn.
152 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DR l'œh,.
gression de ces vingt numéros. Or celte unité ne pouvait être donnée que par la valeur constante d'une image formée à la surface de la rétine, et pour avoir cette valeur constante, il fallait indiquer à quelle distance chacun de ces caractères devait être vu. Quelques explications très-simples sur la valeur des angles visuels nous conduiront facilement à la solution de ce problème On désigne sous le nom d'angle' visuel, l'angle formé par deux lignes passant par les extrémités de l'objet qu'on regarde et le centre optique de l'œil; l'angle AoB, par exemple, <fons la figure ci-dessous, est l'angle visuel sous lequel est vu l'objet AB. Il est facile de comprendre que plus un objet est éloigné de
si
Fie 29. — Angle visuel.
ab plus petit que AB, mais situé à une distance de l'œil plus rapprochée que ce dernier, peut produire le même angle visuel. D'autre part, il se fait du côté de la rétine un angle A'oB' opposé par son sommet à l'angle visuel : or, comme les angles opposés par leur sommet sont égaux, on connaît exactement cet angle à base reposant sur la rétine, en mesurant l'angle visuel extérieur AoB. On peut donc déterminer ainsi, à l'aide de calculs assez simples, quel arc sous- tend sur la rétine un objet quelconque placé à une distance déterminée de l'œil. C'est la mesure de cet angle qui a été prise pour base de nouvelles échelles de caractères d'imprimerie publiées à Utrecht par M. Snellen, etàParisparM. Giraud-Teulon.
L'échelle de M. Giraud-Teulon, faite avec un soin extrême, est disposée sous forme de tableaux. La progression a pour unité un
CINQUIÈME LEÇON. 1 UJ
intervalle de un dixième de millimètre qui, à 33 centimètres ou un pied de distance, sous-tend sur la rétine un arc de 1 degré ou Omw,005. Ces types d'écriture sont divisés en 15 numéros, et la réduction de l'un à l'autre a été faite par le procédé si exact de réduction de la photographie. Dans cette échelle, les parties noires sont égales aux parties blanches, de telle sorte que, lorsque la rétine est dirigée vers un de ces caractères, il se fait en réalité sur celle membrane deux images blanches égales séparées par un intervalle noir de la même largeur.
Mais pour que toutes les lettres des numéros différents soustendent sur la rétine un même arc de 1 degré ou de 0mm,005, il faut varier la dislance à laquelle ces lettres sont vues, et placer les caractères de plus en plus gros à une distance progressivement plus éloignée, ainsi que je vous l'ai fait remarquer sur la figure 29. Ainsi le numéro 1 , qui mesure un dixième de millimètre, devant être lu à un pied et formant alors sur la rétine un angle de 1 degré, le numéro 2, qui a un dixième de millimètre de plus que le numéro 1 et qui est, par conséquent, le double de celui-ci, devra être lu à deuxpieds, et ainsi de suite pour chacun des numéros suivants, puisqu'ils augmentent progressivement de un dixième de millimètre. Le numéro des caractères marqué au-dessus d'eux indique en pieds la distance à laquelle ils doivent être lus. Dans les tableaux de l'échelle typographique de M. Giraud-Teulon, on a supprimé un grand nombre de numéros intermédiaires ; en effet, ils ne contien nent que quinze types de caractères, dont le dernier doit être lu à 200 pieds et possède des lettres de 20 millimètres de largeur.
D'après l'échelle de M. Giraud-Teulon, on convient de regarder comme ayant une sensibilité rétinienne égale à un, l'individu qui lit le numéro 1 à un pied de distance, le numéro \ 00 à 100 pieds de distance, etc., c'est-à-dire l'individu dont la rétine, à ces distances, parvient à nettement percevoir une image de 0mm ,005 . On ne trouve pas toujours des individus dans ces conditions; mais qu'importe, nous avons là un point de repère d'une exactitude mathématique.
Pour déterminer très-rigoureusement l'acuité de la vision, on doit supprimer l'influence de l'accommodation de l'œil, facteur variable dans ce problème et dont les variations peuvent induire
en erreur. On conseille, pour cela, d'examiner ces caractères d'imprimerie à travers une ouverture faite à une carte avec une épingle; mais ces caractères devront être alors fortement éclairés, car la vision, par les petites ouvertures, enlève beaucoup de l'éclat des objets. Montrons maintenant par un exemple l'application de ces données. Soit le numéro 10, le caractère choisi pour l'examen . Nous savons que les lettres de ce numéro doivent être lues à 10 pieds par un œil normal qui percevrait très-bien alors une image soustendant sur la rétine un arc de 1 degré ou 0mm,005. Mais supposons que le malade ne puisse les lire nettement qu'à 5 pieds ; il aura alors perdu la moitié de l'acuité normale de la vision. Donders a donné une formule générale pour représenter celte acuité de la vision : si l'on exprime par S l'acuité de la vision, par N le numéro du caractère lu, par D la distance à laquelle ce numéro est lu par le malade, on pourra par la formule suivante S = £ exprimer exactement l'acuité de la vision. Si N est, par exemple, le numéro 20 et D 10 pieds, on aura S = et le sujet, observé aura une acuité de vision égale à \\ elle sera la moitié du type normal.
Voilà certes des détails d'une grande précision mathématique qui peuvent vous servir pour des examens très-minutieux, mais, en général, il est possible de simplifier les choses, et avec le petit nombre d'épreuves que vous trouverez à la page ci-contre vous pourrez très-bien suffire à toutes les exigences de la pratique habituelle. Ainsi, vous considérerez comme un œil jouissant d'une acuité de vision normale celui qui pourra lire, avec ou sans l'interposition d'un trou percé dans une carte, à la distance de 19 à 20 pieds le numéro 20 de cette échelle typographique, qui est à peu près celle de Jaeger, et celui qui lira aussi, de 10 à 12 pouces, le numéro 1 de cette même échelle; les caractères intermédiaires permettent de varier le mode d'examen, et c'est pourquoi je les ai fait reproduire ici. Je reviendrai plus tard sur ce mode d'examen quand j'étudierai l'accommodation de l'œil, mais les échelles typographiques ci-contre sont suffisantes dans la plupart des cas. Enfin, dans cet examen de la sensibilité rétinienne, on doit encore tenir compte de la rapidité avec laquelle se fait la lecture et de la distinction des lettres isolées.
résonner
, il raisonnerait au hasard et se perdrait bientôt dans de vaines hypothèses. S'il se bornait ù observer,
il devrait renoncer à connaître les vérités les plus Imites, les plus importantes qui no sont pas du
domaine de l'expérience. Il faut qu'il emploie tour à tour ces deux pro-
cédés, sachant appliquer à chaque question celui qu'elle
réclame. Mais que peut être l'observation appli-
quée aux vérités de l'ordre moral,
sinon l'exercice de la
conscience
le sens
156 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'œh..
2° Examen du champ visuel. ^- Lorsqu'un de vos yeux, l'autre étant fermé, fixe un point quelconque situé en face de lui, il aperçoit, non-seulement ce point, mais encore, quoique d'une façon moins nette il est vrai, les objets situés dans le voisinage. Ainsi, faites avec de la craie une petite croix sur un tableau noir et fixez cette petite croix blanche, vous apercevrez en même temps le haut, le bas et les côtés du tableau, sans que pour cela votre œil cesse d'être dirigé vers la croix blanche. Or, tout cet espace, plus ou moins visible, constitue ce qu'on appelle le champ visuel. On peut y distinguer deux zones, l'une centrale, celle de la vision directe, de la vision la plus nette, l'autre périphérique, delà vision indirecte ou de la vision un peu plus confuse. On n'étudie guère, en général, que la vision centrale, c'est en effet celle que nous exerçons toujours lorsque nous voulons voir distinctement les objets; cependant certains strabiqucs exercent aussi la vision périphérique au détriment de la première, et il est bon d'explorer ces deux zones du champ visuel.
Avant de vous parler plus en détail du champ visuel et de ses lacunes, je veux vous indiquer la façon la plus simple d'en déterminer les limites. Vous placerez devant un tableau noir, et à une petite dislance de ce tableau, à un pied par exemple, le malade à observer, vous tracerez alors sur ce tableau, avec de la craie, une petite croix blanche, et vous ordonnerez à votre observé de fixer toujours son œil sur cette croix. Dès que les choses seront bien disposées de la sorte, vous porterez peu à peu votre crayon en haut et en bas, à droite et à gauche, en ayant soin de noter par un trait au crayon les points où le malade ne distingue plus que confusément et ne voit plus du tout le crayon blanc que conduit le doigt. Après avoir déterminé les quatre points cardinaux de ces limites, on recherche leâ points intermédiaires et l'on finit par obtenir toute la circonférence de ce champ visuel. On peut faire-la même expérience devant une large feuille de papier blanc et se servir d'un crayon noir. Quoi qu'il en soit, quand on entreprend ce genre de recherche, on doit toujours placer ses malades à la même distance du tableau ou de la feuille de papier blanc, afin d'avoir une unité de mesure, et partant des valeurs compa-
rablcs. J'ai l'habitude de placer toujours les malades à un pied du point qu'ils doivent fixer. Du reste, quelques physiologistes ont prétendu que l'étendue du champ visuel augmente quand l'œil s'accommode pour la vision d'objets rapprochés. L'examen doit être fait tour à tour sur chaque œil ; mais on peut aussi rechercher parle même procédé l'étendue du champ visuel binoculaire.
Lorsque dans ces explorations, on arrive à la vision périphérique, il est difficile de savoir d'une façon exacte où cesse la vision confuse et à quel point au juste il y a absence de vision. 11 faut alors répéter l'expérience plusieurs fois pour avoir des données certaines.
Les limites normales du champ visuel ne sont pas égales dans tous les sens. La limite externe coupe presque à angle droit l'axe visuel, la limite inférieure forme avec l'axe visuel un angle de 78 à 82 degrés; la limite supérieure est moins éloignée encore et la limite interne estla plus rapprochée de toutes. L'angle visuel le plus grand est de 460 degrés dans le sens horizontal et de 174 degrés dans le sens vertical.
La plus ou moins grande étendue du champ visuel change beaucoup nos conditions de vision, et donne lieu à des anomalies en apparence assez bizarres. Ainsi, tel individu qui peut lire assez nettement un caractère d'imprimerie analogue à celui de nos journaux politiques, ne pourra pas se conduire facilement dans les rues, parce que son champ visuel a éprouvé une très-notable diminution concentrique. M. de Graefe a observé un cas semblable chez un musicien ; le plus grand angle visuel était, chez cet homme, à un pied et demi de distance, de 10 degrés au lieu de 160 degrés dans le sens horizontal et de M h degrés dans le sens vertical, et ce malade ne pouvait pas distinguer une surface plus grande que la paume de la main. Pour bien vous rendre compte de l'importance de l'intégrité du champ visuel, je vous engage à répéter l'expérience suivante qui vous placera à peu près dans les conditions du malade de M. de Graefe. Fermez un œil et appliquez devant l'autre une feuille de papier roulée de un pied de longueur, par exemple, puis essayez de vous diriger au milieu des obstacles qu'on rencontre habi-
3 ko LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.
tuellement dans nos voies publiques; et vous verrez bien vite quelles difficultés ce champ visuel , artificiellement restreint, donne à la marche.
Lorsque vous aurez constaté les limites probables du champ visuel, vous devrez, dans quelques cas, étudier particulièrement le degré de la sensibilité rétinienne excentrique. Si nous sommes habitués à exercer constamment notre vision centrale et à ne pas donner à notre vision excentrique toute l'activité désirable, il n'en est pas de même chez les individus qui ont perdu la vision centrale par suite de quelque déviation du globe oculaire. Supposons un individu strabique qui, pour bien examiner le pointa,
FiG. 30. — De la vision excentrique dans le strabisme.
soit obligé de donner à son axe optique la direction AB, la partie b de sa rétine prendra alors l'habitude de mieux voir qu'à l'état normal , et vous serez surpris des différences que vous observerez à cet égard.
Il est un autre mode d'exploration du champ visuel sur lequel j'appelle toute votre attention, car il ne devra point être omis dans les recherches que vous ferez pour constater la sensibilité rétinienne chez les cataractés. C'est une exploration qui se fait dans une chambre noire avec deux bougies ou deux lampes; vous placez votre malade dans un endroit obscur, en face et à un ou deux pieds d'une bougie, vers laquelle vous l'engagez à diriger constamment son œil, puis vous promenez une seconde bougie dans le même plan que la première et suivant quatre directions différentes, afin de constater si la sensibilité rétinienne est bien conservée pour lalumière artificielle. Il arrive souvent de trouver des différences dans les résultats de l'exploration du champ Visuel
CINQUIÈME LEÇON. 1DJ
à la lumière du jour et à la lumière artificielle, et ces différences ne sont pas toujours en faveur du malade.
Nous avons jusqu'alors supposé que le champ visuel était large, clair, lumineux; mais il n'en est pas toujours ainsi, et on y trouve des altérations qu'il nous faut apprendre à constater. Ce sont : 1° des rétrécissements concentriques du champ visuel réguliers ou irréguliers;
2° Des lacunes fixes, obscures, centrales ou périphériques qu'on désigne sous le nom de scotomes ;
3° Des taches mobiles qui semblent être dans le champ visuel des ombres nettement déterminées de corpuscules situés dans les milieux de l'œil.
Voyons, messieurs, par quels procédés nous arriverons à constater ces troubles de la vue, et quelles sont les maladies où on les rencontre.
Mais d'abord je dois vous dire qu'il existe à l'état normal une sorte de lacune dans le champ visuel pour les objets qui viennent faire foyer sur la papille du nerf optique, dans ce point qu'on nomme le punctum cœcum. Vous connaissez à cet égard l'expérience de Mariotte qui démontre ce fait : prenez deux cercles blancs, deux jiiajinjsj^chej^p par exemple, et placez-les à quelques centimètres l'un de l'autre, sur un fond noir; fermez l'un des yeux, le gauche par exemple, et fixez avec l'œil droit le cercle situé à votre gauche, vous verrez également le cercle qui est à votre droite ; mais éloignez-vous peu à peu et il arrivera un moment où le cercle qui est à votre droite disparaîtra tout à fait ; puis éloignezvous encore un peu plus et vous verrez de nouveau le cercle qui avait disparu. Il y a donc eu un moment où l'image du cercle placé à votre droite s'est faite sur un point insensible de votre rétine, et ce point insensible n'est autre que la papille du nerf optique.
Mais cette lacune normale dans le champ visuel nous échappe toujours, et cela explique comment on ne tient pas beaucoup compte de petites interruptions accidentellement situées à la périphérie du champ visuel;
Il existe dans le glaucome à marche lente un rétrécissement concentrique assez régulier du champ visuel : on peut voir dans la
figure 31 un exemple de celte dimiriulion du champ visuel, qui était en réalité réduit à tout l'espace blanc c qui entoure la petile croix noire. Les deux zones, de teinte différente, qui s'étendent de b en a marquent l'affaiblissement progressif de la vision périphérique qui s'éteint complètement là où existe le fond noir de la figure. On voit encore dans la pigmentation de la rétine, cette diminution concentrique du champ visuel, et la vue centrale reste alors longtemps bonne, ce qui distingue cette affection des amauroses cérébrales; de plus elle laisse au champ visuel sa forme arrondie, tandis que dans l'amaurose cérébrale avec excavation de la papille du nerf optique, le champ visuel rétréci prend presque toujours une forme allongée.
FiG. 31. — Mesure du champ visuel dans Un cas île glaucome chronique.
Au lieu d'une diminution du champ visuel de la périphérie vers le centre, vous observerez parfois des scotomes centraux. Ces lacunes sombres peuvent être l'expression des lésions les plus graves, tandis que dans d'autres cas, elles sont dues simplement à la congestion qu'amène un exercice forcé de la vision, un emploi trop prolongé du microscope par exemple. Ces scotomes centraux nuisent plus ou moins à la vision, suivant leur étendue, car ils forcent les malades à diriger leux axe optique sur un point voisin de l'objet. -Ils se présentent sous les formes les plus variées : ils sont disposés tantôt en croix, tantôt sous forme de zones, en-
tourant le centre du champ visuel, qui est complètement libre. Dans quelques cas, ils semblent être une exagération de la tache de Mariotle; le malade a, du côté externe de la vision centrale, un point sur lequel se font des images incertaines ou voilées.
Il y a une autre altération du champ visuel qui est presque caractéristique, c'est un obscurcissement de la partie supérieure de ce champ. Alors le malade ne voit plus la partie supérieure des objets, qui souvent paraissent brisés vers le milieu. Si vous laites dans ce cas une exploration méthodique du champ visuel, vous arriverez à constater quelque chose d'analogue à ce qui est représenté dans la figure ci-dessous. Au-dessus de la petite croix b on ne trouve presque plus de champ visuel, qui est au contraire très-développé en bas. La zone a est celle de la vision confuse. Vous trouverez presque toujours dans ce cas, à l'examen ophthalmoscopique, un décollement de la partie inférieure de la rétine. La diminution du champ visuel répond en
J-'io. 32. — Mesure du champ visuel dans un cas de décollement inférieur
de la rétine.
général à l'étendue de la réline décollée; mais il peut arriver que l'obscurcissement ait une étendue plus considérable, si les parties de la rétine qui entourent le décollement sont déjà altérées. Non-seulement la partie supérieure du champ visuel a dis-
l'OLLM. 1 1
462 leçons sun l'exploration de l'œil.
paru dans le décollement de la partie inférieure de la rétine, mais quelquefois à peine trouverez-vous dans ces points la perception qualitative de la lumière.
Je ne vous ai parlé jusqu'alors que du champ visuel monoculaire, mais il y a un champ visuel commun, résultat des deux champs visuels de chaque œil qui se recouvrent; vous aurez aussi à l'examiner, car il y a dans certaines lésions céréhrales des diminutions hémiopiques du champ visuel des deux yeux. On distingue même deux sortes d'hémiopie cérébrale : dans l'une, la
diminution du champ visuel occupe à chaque œil sa moitié externe ou sa moitié interne, c'est Ykémiopie croisée ; dans l'autre, celte diminution occupe pour les deux yeux, soit la moitié droite, soit la moitié gauche du champ visuel, et cette variété a reçu le nom d'hémiopie homonyme. Si vous jetez les yeux sur la figure ci-contre (fig. 33), vous comprendrez tout de suite la valeur de ces deux formes d'hémiopie cérébrale. Cette figure représente le chiasma des nerfs optiques et le prolongement de ces nerfs jusqu'aux rétines. Dans le chiasma, ces nerfs s'entrecroisent, mais en partie seulement; leurs fibres les plus externes suivent leur trajet primitif, tandis que les fibres les plus internes seules passent du côté opposé, et chaque système défibres forme dans chacun des globes oculaires des parties identiques de la rétine. Il en résulte que lorsque l'hémiopie cérébrale est croisée, c'est-à-dire que la moitié A de l'œil droit et la moitié B de l'œil gauche, et rire versâ, sont insensibles, les deux nerfs optiques doivent alors être atteints l'un et l'autre par quelque lésion cérébrale; tandis que lorsque l'hémiopie est homonyme, c'est-à-dire que les moitiés droites BB, ou gauches A A, des deux rétines sont insensibles, elle est due à une lésion unilatérale du cerveau. Voilà, messieurs, des lacunes du champ visuel qui ont une forme
Fig. 33. — Distribution des nerfs optiques. Application à l'hémiopie.
CINQUIÈME LEÇON. lbà
déterminée tellement saisissante, que vous pourrez porter presque à coup sur un diagnostic exact avant un examen plus approfondi. Mais je dois vous prévenir qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que dans un grand nombre de cas vous rencontrerez des lacunes du champ visuel, irrégulières, pointillées, multiples, séparées les unes des autres. Ces troubles de la vue sont dus aux apoplexies et aux dégénérescences graisseuses de la rétine, à quelques lésions choroïdiennes, aux opacités centrales du cristallin, et enfin à la présence de cysticerques dans le corps vitré.
L'examen du champ visuel nous conduit à la recherche et à la connaissance de certains phénomènes entoptiques produits par des corps qui se trouvent dans l'œil ou à sa surface, corps opaques ou réfractant irrégulièrement la lumière et dont la présence produit une ombre sur la surface de la rétine. Vous comprendrez tout de suite l'importance de ces phénomènes entoptiques, lorsque je vous dirai qu'ils se résument presque tous dans ces mouches volantes qui font le désespoir de quelques malades, parmi lesquels, du reste, on rencontre un grand nombre de médecins trop habitués souvent à rechercher les moindres phénomènes anomaux de leur vision. Je vais peut-être même troubler quelques-uns d'entre vous en leur montrant le moyen de découvrir dans leurs yeux des mouches volantes: mais j'espère prouver au plus grand nombre de mes auditeurs que ces phénomènes entoptiques sont souvent insignifiants. Du reste, pour bien comprendre la nature et la forme de ces apparitions morbides dans le champ visuel, de ces mouches volantes, il faut faire sur soi-même quelques expériences pour en provoquer artificiellement la manifestation. Voici sur ce sujet certaines expériences que vous répéterez facilement.
Si vous placez devant votre œil un verre concave du numéro 12, et si vous regardez à vingt pieds de distance la flamme d'une bougie, ou mieux celle d'une bonne lampe, vous verrez apparaître en dehors de l'axe visuel, surtout en élevant un peu le verre, une figure lumineuse, circulaire, tachetée sur toute sa surface de petits points arrondis et limitée par un bord finement dentelé. Cette image est dans son ensemble celle de la cornée
1 G/l LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ŒIL.
qui apparaît dans le champ visuel, cl ce bord dentelé n'est autre que celui de l'iris, car dans les différents mouvements que vous imprimerez au globe de l'œil, vous verrez ce bord se dilater ou se resserrer comme le cercle pupillairc. Les points arrondis de celte figure lumineuse sont des images multiples et renversé»;? de la flamme, produites par la couche de liquide qui lubrifie normalement la surface externe de la cornée. Cetle couche liquide existe à l'état de gouttelettes excessivement fines, trésrapprochées, et dont l'expérience précédente révèle la présence. Or ces gouttelettes reçoivent des rayons lumineux ayant traversé un verre concave, el par conséquent divergents, et chacune d'elles agit sur ces rayons de manière à les réunir, à l'aide des milieux réfringents de l'œil, en foyers distincts sur la rétine. Ces images multiples de la flamme troublent plus d'un observateur dans l'examen ophlhalmoscopique du fond de l'œil par le procédé de l'image droite, c'est-à-dire avec des verres concaves. On a donné à ces images produites par le liquide situé à la surface de la cornée le nom de spectre muco- lacrymal.
Si l'on regarde à travers un trou fait à une carte noircie, soit la flamme d'une lampe, soit un ciel bien blanc, on peut aussi s'apercevoir de la présence de petites opacités de la cornée ou du cristallin, arrêtant les rayons lumineux et formant sur la rétine des espaces sombres auxquels les mouvements de clignotement ne font subir aucun changement, comme cela a lieu pour le speclre muco-lacrymal.
Ces dépôts dans la cornée ou le cristallin peuvent troubler la vue, mais ne donnent pas lieu à ce que nous appelons des mouches volantes. L'expérience suivante en donne la preuve. Placez devant l'œil, à la plus courte distance de la vision distincte, une tête d'épingle, et rapprochez-la peu à peu de la cornée jusqu'au point d'atteindre cette membrane; on peut dire que dans ce cas la tête d'épingle représente en réalité une tache cornéenne. Or, l'image de l'épingle s'effacera peu à peu à mesure qu'on rapprochera l'objet de l'œil, et ne laissera plus, entre cet œil et les objets extérieurs, des caractères d'imprimerie par exemple, qu'un nuage qui vous permettra de voir ces derniers; mais si vous
1 fi1!
olissez alors entre l'œil et l'épingle un trou fait à une carte noircie vous verrez de nouveau l'épingle avec ses contours tres-nets. Los taches situées à la partie antérieure de la cornée, de même que les opacités cristallines, ne pourront pas, du reste, donner lieu au phénomène décrit sous le nom de mouches volantes, a cause de leur fixité clans les mouvements du globe oculaire.
Cherchons maintenant comment peuvent être provoquées artificiellement d'autres espèces de taches mobiles dans le champ visuel.
Vous pouvez , en effet, constater artificiellement dans les yeux normaux des taches bien plus curieuses à étudier que celles dont je viens de vous parler; ce sont des images lumineuses de corps plus profondément placés. Si vous regardez, par exemple, un ciel blanc ou la flamme d'une bougie située à deux ou trois pieds de distance, à travers une carte noire perforée avec la pointe d'une fine aiguille, ou à travers l'oculaire d'un microscope, vous apercevrez des images de plusieurs sortes désignées sons les noms de spectre perlé, spectre aqueux, spectre globulaire isolé (pl. II, fig. 6).
Le spectre perlé, en général transversal, est le plus rapproché de l'œil. Il est formé de globules réunis sous forme de filaments et ne contenant pas de noyau. Ces filaments sont entortillés, limités par deux lignes noires au milieu desquelles est la chaîne de globules. Ils ont une longueur variable de 1 â h millimètres et une largeur qui est de ± à de millimètre. Ces lignes perlées sont agitées d'un mouvement de haut en bas et paraissent en partie isolées, en partie unies à d'autres formations.
Le spectre aqueux décrit par Mackenzie forme des sortes de plis, de bandes transparentes entourées de deux lignes sombres peu marquées. Ces formations entoptiques semblent être dues à des restes de vaisseaux du corps vitré ou d'éléments embryonnaires.
Entre ces deux spectres on distingue de petits disques isolés, clairs à leur partie centrale, dont les contours sont tantôt pâles et tantôt sombres, et qui constituent le spectre globulaire isolé. Ils ont de ^ :'i h de millimètre de diamètre. On les voit dans les
LEÇONS SUK L'EXPLORATION DF. l'œu..
mouvements rapides de l'œil de bas en haut. Us s'élèvent de la partie inférieure, et, après un moment d'arrêt, redescendent lentement. M. Helmholtz leur accorde, en outre, des mouvements de latéralité. Ils semblent être unis d'une façon invisible, car beaucoup d'entre eux, séparés en apparence, s'accompagnent toujours et à la même distance. Quelquefois ils se présentent réunis en groupe.
On peut admettre que ces apparitions dans le champ visuel sont des ombres faites sur la rétine par de petits corpruscules situés dans le corps vitré à différentes profondeurs. Une très-curieuse expérience de Brewsler permet même d'apprécier la position relative de ces corpuscules. Voici cette expérience, dont il est facile, avec la figure ci-jointe, de suivre le mécanisme.
Fig. 34. — Expérience de Brewster pour la détermination du siège des corpuscules intra-oculaires.
Supposez un œil A à l'intérieur duquel existe, suivant la direction de l'axe optique, un corpuscule o; placez maintenant devant cet œil une carte noircie B, percée avec une épingle fine de deux trous tt, séparés par une distance moindre que le diamètre de la pupille. Les rayons lumineux qui passent par ces deux ouvertures rencontreront le corpuscule o, et alors il se fera sur la rétine, suivant le prolongement des rayons qui se croisent en o, c'est-àdire en m et en n, deux ombres du corpuscule o, séparées par un arc de la rétine d'une certaine étendue. Admettons maintenant que le corpuscule, au lieu d'être situé en o, soit placé en n' : il
se formera également deux ombres sur la rétine suivant le prolongement des rayons lumineux qui se sont croisés en of; mais les ombres m' et n' seront, comme on peut le voir sur la figure 3/i , séparées par un arc de la rétine beaucoup moins étendu que dans le premier cas. L'écartement plus ou moins grand de ces ombres indiquera approximativement la position relative des corpuscules. Donc, pour déterminer la position relative des divers corpuscules qui flottent dans l'intérieur de l'œil, il faudra placer devant celui- ' ci une carte noircie, percée de deux trous offrant un écartement moindre que le diamètre pupillaire, puis éloigner ou rapprocher celle-ci jusqu'à ce qu'on obtienne une image double de chacun des corpuscules : les corpuscules dont les images doubles sont séparées par une distance assez grande, se trouvent en avant de ceux dont les images doubles sont plus rapprochées. La distance à laquelle la carte doit être placée devant l'œil pour obtenir une image double de ces corpuscules pourrait encore indiquer leur siège, car plus les corpuscules seront placés en avant, plus la carte devra être rapprochée de l'œil pour que les rayons se croisent au niveau du siège des corpuscules. Mais on n'obtient par toutes ces expériences que des indications sur la position relative des corpuscules, car leur position absolue, est impossible à déterminer, à cause des changements incessants de l'accommodation.
Ces spectres artificiellement produits dans les expériences que je viens de vous indiquer sont presque physiologiques, et no s'aperçoivent que dans certaines conditions déterminées; mais ils prennent le nom de mouches volantes lorsqu'ils sont exagérés et troublent la vision ordinaire. Je ne parle pas ici du spectre mucolacrymal, qui, comme je vous l'ai dit, ne donne jamais lieu naturellement à ces phénomènes subjectifs, et ne se produit que lorsque les rayons lumineux qui tombent à la surface de l'œil ont été rendus divergents par leur passage à travers un verre concave ; je laisse aussi "de côté les opacités cornéennes ou cristallines; seuls les corpuscules situés dans le corps vitré donnent lieu à de véritables mouches volantes. Le spectre aqueux, lorsqu'il est exagéré, produit la sensation de mouches volantes, ayant la forme de filaments plus ou moins irréguliers et amoncelés, souvent
iQà LEÇONS SUR L'EXPLORATION Dlî L'ŒIL.
disposés en zigzag; mais c'est surtout le spectre perlé qui donne lieu aux mouches volantes : ce sont alors des corps noirs qui dansent dans l'œil, et rappellent, par leur disposition, les toiles d'araignée ou les ailes de mouche.
Outre ces mouches volantes dont la présence détermine des lacunes mobiles du champ visuel, il se produit encore des phénomènes entoptiques d'un autre ordre, caractérisés par des ombres rétiniennes arborescentes. Je dois vous dire quelques mots de ces phénomènes, afin de vous mettre en mesure d'en retrouver sur les malades l'expression plus ou moins défigurée. Cependant ces phénomènes se produisent rarement d'une façon spontanée; et poulies retrouver chez des malades, il faut bien connaître les procédés qui permettent de les faire naître artificiellement. Listing a- conseillé le moyen suivant, qui réussit en général très-bien : il fait arriver sur le côté externe du globe, en un point de la sclérotique aussi éloigné que possible de la cornée, un faisceau de lumière vive, soit un mince rayon de la lumière du soleil passant à travers un petit trou fait à un carton noir, soit un faisceau de rayons lumineux d'une lampe concentrés par une lentille à court foyer; pour cela, l'œil est fortement dirigé en dedans et porte son champ visuel sur un fond sombre. Cet œil voit alors apparaître, au bout de quelques instants, dans son champ visuel, des ramifications qui reproduisent, de la façon la plus nette, la disposition des vaisseaux rétiniens sur un fond clair (fi g. 35). Cet arbre vasculaire devient encore plus évident, en imprimant quelques mouvements à la carte ou à la lentille et en déplaçant ainsi le foyer lumineux sur la rétine. Ces vaisseaux partent du point A, qui représente la papille du nerf optique et qui ne correspond pas au centre B de l'œil. On peut aussi facilement produire ce phénomène, ainsi que l'a indiqué Purkinje, en regardant un fond sombre en même temps qu'on fait passer devant l'œil, rapidement et dans tous les sens, la flamme d'une bougie. L'arbre vasculaire se montre alors d'une couleur sombre. Enfin, on peut encore arriver au môme résultat, comme Vierordt l'a indiqué, en regardant un fond clair, un nuage blanc par exemple, à travers une petite ouverture, qu'on fait passer rapidement çà et là devant la pupille.
On obtient ainsi une image qui ressemble à celles dont je viens de parler, et n'est que la représentation des vaisseaux rétiniens.
Que se passe-t-il donc dans toutes ces expériences, et quelle est l'explication du phénomène qui se produit alors? Messieurs, la chose est assez facile à comprendre. On projette sur la rétine non une image lumineuse, mais de la lumière diffuse. Si tous les points de cette membrane étaient également impressionnés, il y
Fig. 35. — Arbre vasculairc de Purkinje.
aurait une sensation lumineuse générale, et tout le champ visuel apparaîtrait comme une surface également éclairée dans tous ses points ; mais, par suite de la présence de vaisseaux à sa face antérieure, la rétine n'est pas également impressionnée, car tous les points sous-jacents aux vaisseaux ne reçoivent pas une quantité de lumière égale à celle qui atteint immédiatement la rétine, et la surface lumineuse qui occupe tout le champ visuel présente, en conséquence, des lignes moins éclairées, dont la disposition rappelle nécessairement celle des vaisseaux rétiniens; d'où la sensation, dans ces expériences, d'arborisations sombres se détachant sur un fond clair.
On peut voir aussi, mais très-exceptionnellement, ces vaisseaux rétiniens dans certaines conditions pathologiques. Supposons,
170 leçons sua l'exploration de l'œil.
par exemple, que la capsule du cristallin soit assombrie et seulement translucide ; elle ne contribue plus, dans ces conditions, à une réfraction régulière des rayons lumineux, il ne se fait plus alors d'image à la surface de la rétine, et la lumière est dispersée à l'intérieur de l'œil dans toutes les directions, de façon que cette rétine est éclairée, comme dans les expériences de Purkinje, Listing et Vierordt, par de la lumière diffuse. Si alors une lumière vive tombe sur l'œil, la capsule cristalline paraît au malade comme un disque lumineux, sur lequel se dessine l'arbre vasculaire rétinien. Les phénomènes enloptiques se produiront alors, et, en un mot, il pourra en être de même chez tous les malades qui, ayant perdu la vue, auront conservé la notion quantitative de la lumière.
Il est encore possible d'aller plus loin dans l'observation de ces phénomènes entoptiques considérés comme l'expression de lésions pathologiques. On peut, dans quelques cas, non-seulement voir les vaisseaux rétiniens, mais encore observer la circulation du sang à leur intérieur. A la fin du siècle dernier, Sauvages écrivait dans sa Nosologie méthodique (1764, t. III, p. 242) ]a phrase suivante, qui semble indiquer ce curieux phénomène : « Si oculis parietem album proximum respicientibus, lucem rétro » accidentem, solarem non tamen directam sed reflexam recipiat » paries, observator videt in muro reticulum obscurum, quamvis » arteriarum pulsatione apparentem, mox evanescentem. » C'est dans son chapitre sur le vertigo que Sauvages s'exprime ainsi, et il est probable qu'il a vu le premier, sans s'en rendre compte, la circulation dans les vaisseaux rétiniens. Aujourd'hui, ce phénomène a été étudié par un certain nombre d'observateurs, et en dernier lieu par M. Vierordt. On a indiqué plusieurs procédés pour produire ces manifestations entoptiques. Celui de M. Vierordt paraît très-simple et conduit, dit-on, assez rapidement au résultat : il suffit de fixer les yeux pendant quelques moments sur le globe dépoli d'une lampe q*ui éclaire bien, et en même temps de promener çà et là devant l'œil, environ cent vingt fois dans une minute, les doigts un peu écartés. En général, le phénomène se produit alors assez rapidement, le champ visuel s'obscurcit, et
dans les arborisations vasculaires on aperçoit de petits corpuscules animés d'un mouvement régulier qui ne peut laisser de doute sur une image de la circulation rétinienne.
3° Excitabilité de la rétine à d'autres excitants que la lumière. — Messieurs, nous avons jusqu'alors exploré la sensibilité rétinienne à l'aide de la lumière ; mais il y a d'autres moyens d'exciter cette membrane et de réveiller sa sensibilité spéciale. De tous ces moyens, la compression est le plus usité. On produit ainsi des phénomènes lumineux que l'on connaît aujourd'hui sous le nom dephosphènes, et qui, signalés d'abord par Morgagni, ont été surtout étudiés, dans ces dernières années, par M. Serre (d'Uzès). Vous savez que lorsqu'un coup est porté sur l'œil, l'individu frappé aperçoit des images lumineuses, et, suivant une expression populaire, trente-six mille chandelles. Eh bien ! c'est un phénomène du même ordre qui est produit dans les conditions que nous allons étudier. Si l'on vient à comprimer avec le bout du doigt le globe oculaire sain d'un individu, on fait naître, du côté opposé au point comprimé, une image lumineuse arrondie en un demi-cercle. Cette image, qui est une impression subjective, c'est-à-dire perçue seulement par le sujet sur lequel est faite l'expérience, est désignée sous le nom de phosphène. Morgagni, dans la lettre 13 de son immortel ouvrage, De sedibus et causis morborum, parle de ces sensations lumineuses; puis, dans ses Adversaria anatomica, il les décrit avec un soin extrême, et montre leur importance dans le pronostic de la cataracte vraie et de ce qu'on a appelé la cataracte fausse ; seul le mot de phosphène manque à la description de Morgagni. Des physiciens et des physiologistes, Newton, Brewster, Mùller, avaient aussi signalé ces productions lumineuses artificielles; lorsque M. Serre (d'Uzès) les a étudiées avec un tel soin, qu'il peut, à bon droit, réclamer l'honneur d'avoir doté l'oculistique de ce moyen de diagnostic. Les passages de Morgagni que j'ai cités n'ont, du reste, été trouvés par M. Métaxas que depuis la publication des ouvrages du médecin d'Uzès.
La production de ces phénomènes lumineux suppose l'intégrité fonctionnelle de la rétine , car aucune des autres membranes de
172 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.
l'œil ne peut donner lieu à un phosphèmvVous comprenez dès lors toute l'importance de cette donnée physiologique dans les applications au diagnostic des maladies profondes de l'œil, surtout lorsqu'il est impossible de faire, à l'aide des moyens que je vous ai indiqués précédemment, une exploration directe de la rétine.
Pour faire naître les phosphènes, ilfaut opérer méthodiquement, comme je vais vous le dire. Vous vous placerez dans un appartement faiblement éclairé, de telle sorte que le sujet tourne le dos au point d'où vient la clarté la plus vive, et vous lui ferez fermer doucement les yeux comme dans l'altitude du sommeil. Mais avec quoi comprimerez-vous l'œil? Le choix du corps destiné à opérer la compression n'est pas indifférent. L'étendue de l'image lumineuse est, en effet, proportionnelle à celle du corps compresseur, et elle est d'autant plus nette que ce dernier est plus dur, plus apte à comprimer un point limité, circonscrit et d'une certaine largeur. M. Serre (d'Uzès) considère comme l'instrument le plus convenable le bord unguéal de la pulpe du doigt, qui a en outre l'avantage de la sensibilité tactile, au moyen de laquelle l'observateur juge plus exactement du degré de pression qu'il exerce. Je vous engage donc à agir comme M. Serre, ou, à défaut du doigt, vous vous servirez d'un corps dur et peu volumineux, tel que l'extrémité mousse d'un crayon ou du manche qui supporte le miroir de l'ophlhalmoscope à main.
Si, avec l'un ou l'autre de ces instruments, vous comprimez, aux quatre points cardinaux, sur le trajet des muscles droits, un œil normal, vous déterminerez à chaque pression, chez l'observé, une sensation lumineuse qui apparaîtra dans le champ visuel du côté opposé au point comprimé. On a donné à ces quatre sensations lumineuses ainsi provoquées un nom tiré du point comprimé. On désigne ainsi sous le nom de phosphène frontal, celui qui succède à la compression de la partie supérieure, et apparaît dans le champ visuel du côté de la joue; de phosphène jugctl, celui qui se montre en haut; de phosphène nasal, celui qui se fait du côté de la tempe; et de phosphène temporal (fig. 36, B), celui qui se fait du côté du nez. Mais n'allez pas croire
que ces quatre points du globe oculaire soient les seuls d« compression éveille des sensations lumineuses ; le phosphè
Les phosphènes ont une forme annulaire lorsque la compression se fait avec la pulpe du doigt, mais cette forme n'est pas constante et elle se modifie pour prendre celle du corps compresseur. De plus, outre ces différences dans la forme du phosphène selon celle du corps compresseur, il existe des variétés de formes entre les phosphènes situés aux quatre positions cardinales, alors que le corps compresseur est le même. Ainsi l'image, si c'est le doigt qui comprime, représente un anneau, qui n'est jamais complet, quel que soit le point de l'œil où son apparition ait lieu; mais en dehors il n'offre qu'une faible échancrure, tandis qu'en dedans celte échancrure est plus considérable, qu'en bas l'image est demi-circulaire ou peu s'en faut, et qu'en haut elle est réduite à un tiers ou à un quart de cercle. Cette différence lient à ce que l'espace qui sépare le globe de l'œil des parois de l'orbite, ou la rainure orbitaire, n'offre pas partout la même largeur, et qu'en conséquence le doigt compresseur, introduit à la manière d'un coin dans cette rainure, pénètre à des profondeurs variables pour chaque point de. la rétine qu'on explore.
La coloration de l'image phosphénienne n'est pas constante,
Fig. 36. — Pliosphènc temporal.
et M. Serre (d'Uzès) nous apprend que l'exploration sur lui-même n'a pas toujours donné les mêmes résultats. Parmi les causes de ces différences de coloration, je dois surtout vous signaler le degré d'intensité de la lumière extérieure ; et vous en acquerrez aisément la certitude en explorant sur vous-mêmes les phosphènes dans des conditions différentes d'éclairage. Aussi doiton considérer comme la couleur normale du phosphène celle qu'il présente lorsqu'il est provoqué dans l'obscurité complète. Il a alors, presque constamment, une couleur d'un blanc verdâlre ou d'un blanc bleuâtre, comparable à la lumière du gaz.
Cette coloration varie, du reste, suivant les individus, et, d'après M. Serre, la différence des âges et la longue fatigue des organes produisent probablement des résultats analogues. Classés suivant le degré de leur intensité lumineuse, les phosphènes se rangent dans l'ordre suivant : 1° le frontal, 2° le temporal, 3° le nasal, h" le jugal.
Mais lorsque l'on comprime le globe de l'œil, il ne se produit pas une sensation lumineuse unique. Brewster a, le premier, mentionné dans cette expérience la sensation d'un autre cercle lumineux, plus petit que celui dont nous venons de parler et situé du même côté que le point comprimé. Ce cercle lumineux (fig. 37, g) a été désigné sous le nom de petit phosphène, par opposition avec l'autre d, qu'on appelle le grand phosphène. Le grand phosphène résulte delà compression directe de la rétine en B, et la sensation lumineuse est rapportée au dehors sur le trajet d'une ligne Bd passant par le centre optique de l'œil et le point comprimé. Le petit phosphène, au contraire, est dû à la compression de la rétine par le corps vitré dans un point / diamétralement opposé à celui où s'exerce la compression à l'aide du doigt ou d'une extrémité mousse quelconque : c'est le résultat d'une sorte de contre-coup. Cette sensation lumineuse est aussi rapportée au dehors, en g, sur le trajet d'une ligne passant, mais en sens inverse de l'autre, par le point de la réline impressionne et le centre optique de l'œil. L'image du petit phosphène se montre un peu en avant ët à côté du point où presse l'observateur, et ce fait s'explique facilement, puisque le doigt'ou le corps
compresseur est situé un peu en arrière du centre optique qui se trouve au niveau de la face postérieure du cristallin.
Fig. 37. — Origine du grand et du petit phosphène.
Outre ces phénomènes lumineux qui se produisent sous l'influence d'agents extérieurs, il en est d'autres qui surviennent par suite également de chocs transmis à la rétine, dans certains mouvements propres au globe, et qui, pour cette raison, doivent être rangés dans la classe des phosphènes. L'agent provocateur de ces sensations lumineuses est le muscle ciliaire, et elles ont été désignées sous le nom de phosphènes d'accommodation. Ils consistent en cercles lumineux se produisant lorsque l'état de l'accommodation de l'œil change brusquement dans l'obscurité; lorsque, par exemple, après avoir tendu son appareil d'accommodation pour la vision d'objets rapprochés, on porte subitement ses regards sur des objets éloignés. Ces phosphènes surviennent surtout chez les individus qui, après avoir lu attentivement ou exercé leur vision sur des objets très-rapprochés, se trouvent subitement dans l'obscurité et relâchent alors leur appareil d'accommodation. Mirabeau nous a laissé dans ses lettres une description très-exacte de ce phénomène. Il raconte que lorsqu'il éteignait sa lumière, après avoir passé une partie des nuits à écrire, il voyait des cercles de feu passant rapidement devant
176 LEÇONS SUR L'EXPJ.OlUTlUN DE L'ŒIL.
ses yeux et se reproduisant à de courts intervalles, pendant plusieurs minutes.
Par la production des phosphèncs, on peut explorer la plus grande partie de la portion de la rétine consacrée à la vision périphérique; mais on ne peut pas porter l'agent compresseur jusque sur les parties de cette membrane destinées à la vision centrale. Aussi des individus qui n'ont de troubles visuels que par suite de lésions de la périphérie de la rétine, n'ont plus de grands phosphènes, quoiqu'ils y voient encore nettement; mais cette anomalie n'est qu'apparente : on pourra encore chez ces sujets provoquer le petit phosphène en comprimant la partie antérieure de l'œil à travers les paupières préalablement fermées; le choc sera transmis à la rétine par le corps vitré, et il y aura sensation lumineuse. La compression vous permettra donc d'interroger, soit directement, soit par contre-coup, la sensibilité de la réline, car la production du grand phosphène indique la conservation de la sensibilité rétinienne au point comprimé, et celle du petit phosphène dans le point diamétralement opposé. La non-production de ce phénomène permet au contraire de soupçonner l'existence de quelques lésions au niveau de ces points.
Quand les milieux de l'œil sont transparents, l'examen ophthalmoscopique doit être préféré; dans le cas contraire, c'est à la recherche des phosphènes que vous aurez recours, et ils vous fourniront les plus précieuses indications, soit pour limiter des décollements traumatiques de la rétine, soit pour vous assurer de l'intégrité de cette membrane avant une opération de cataracte ou d'atrésie pupillaire.
4° De la perception des couleurs. — Pour terminer ce qui a rapport à l'exploration des propriétés physiologiques de la rétine, vous devrez rechercher comment le sujet perçoit les couleurs.
Mais, avant d'aborder cette question, je dois vous dire quelques mots des couleurs en général, car cela vous expliquera quelques-uns des phénomènes pathologiques dont j'ai à vous entretenir.
Je vous ai rappelé dans une des leçons précédentes la célèbre
expérience de Newlon sur la composition de la lumière blanche, et je vous ai dit que cette lumière n'était pas homogène, mais formée par la combinaison de rayons lumineux diversement colorés et d'inégale réfrangibilité. Les couleurs de ces rayons lumineux (violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, rouge) sont divisées en principales et en mixtes. Les couleurs principales, ou primaires, sont simples, homogènes et indécomposables; les couleurs mixtes, ou secondaires, sont au contraire décomposables, et résultent de la combinaison de deux couleurs principales dans des proportions variables. Les couleurs principales sont le rouge, le jaune et le bleu; les couleurs mixtes sont le violet (rouge et bleu), le vert (jaune et bleu), l'indigo (rouge et bleu), l'orangé (jaune et rouge). La lumière blanche n'est donc composée en réalité que de trois couleurs au lieu de sept. Une couleur est dite complémentaire d'une autre lorsque son mélange avec celle-ci produit la couleur blanche. Mais comme les couleurs mixtes résultent de la combinaison de deux couleurs principales, il s'ensuit que la troisième couleur principale sera la couleur complémentaire de la couleur mixte en question, et vice versa, la couleur complémentaire d'une couleur 'principale sera une couleur mixte résultant de la combinaison des deux autres couleurs principales. Ceci est une conséquence de ce que je viens de vous dire sur la composition de la lumière blanche.
L'œil normal perçoit nettement toutes les couleurs et les distingue les unes des autres ; mais cette propriété peut être perdue, et alors cet état constitue une affection des plus curieuses, aujourd'hui encore peu connue, et qui a été décrite, pour la première fois, par Dalton, qui en était atteint; d'où la dénomination de daltonisme qui lui a été imposée, et celle de daltoniens donnée aux sujets qui présentent cette anomalie. On s'est élevé contre cette dénomination très-simple, et l'on a désigné successivement cette absence ou ce défaut de perception des couleurs sous les noms de chro?nalo-pseudopsic, dyschromatopsie, ou par le mot anglais colour - blindness' (cécité des couleurs); mais à tous ces mots barbares nous préférerons celui de daltonisme.
lOU.lN.
Il existe deux variétés de cette affection : ou la rétine ne perçoit aucune couleur ; ou bien, au contraire, elle est insensible pour un certain nombre de celles-ci, tandis qu'elle perçoit distinctement les autres. Dans le premier cas, les malades sont complètement aveugles pour les couleurs, et ils perçoivent seulement la différence qui existe entre les couleurs claires et les couleurs sombres. Les premières ont une intensité lumineuse plus grande que les secondes, mais, pas plus que celles-ci, elles ne peuvent être distinguées entre elles, et semblent des parties plus éclairées d'un objet présentant une teinte uniforme. C'est une variété de daltonisme très-rare, et qui est compatible avec une bonne vue.
Dans le second groupe, je place les individus qui sont aveugles pour certaines couleurs seulement, tandis qu'ils distinguent bien les autres. Cette anomalie est beaucoup plus fréquente qu'on ne le suppose. Il est, en effet, un grand nombre d'individus qui ne reconnaissent pas les couleurs secondaires d'une teinte faible. Cette fausse appréciation passe alors inaperçue, mais il n'en est plus de même lorsque c'est une couleur principale qui n'est pas reconnue. Le malade la confond alors avec sa couleur complémentaire'et ne peut apprécier les couleurs secondaires dans la composition desquelles elle entre. Le jaune et le bleu pur sont ordinairement les couleurs qui embarrassent le moins, et le rouge est celle qui embarrasse le plus. Pour quelques-uns cette couleur n'existe pas; tandis que pour le plus grand nombre elle est confondue avec le vert. Tel était le cas de Dalton. y Pour reconnaître le daltonisme, vous engagerez les individus ' que vous supposerez atteints de ce vice physiologique à classer, suivant leur couleur, des papiers diversement colorés. Vous vous apercevrez alors que telles couleurs que l'œil normalsait distinguer les unes des autres, sont tenues pour semblables ou presque semblables par des yeux anomaux. Vous pouvez alors avoir une très-bonne mesure pour la ressemblance enlrc deux couleurs, si vous en prenez une troisième très-rapprochée en réalité de l'une des deux, mais se distinguant d'elle, au jugement d'un œil fonctionnant mal, au moins autant que les deux premières entre
CINQUIÈME LEÇON. 1 ni
elles. On se sert, dans ce but, d'un choix de papiers colorés qu'on présente successivement au sujet en expérience, ou bien de verres colorés qui, à cause de la vivacité de leurs couleurs, ne sont pas si facilement confondus. Si l'observé confond les couleurs avec les verres colorés comme avec les papiers, on doit voir là une preuve qu'il est atteint de daltonisme à un haut degré.
Lorsqu'on laisse un daltonien considérer à travers des verres diversement colorés des papiers de couleurs différentes qu'il croit semblables, ces papiers lui apparaissent presque toujours plus ou moins et souvent très-différents. Si, par exemple, ce malade examine à travers un verre rouge un papier d'un beau rouge et un papier vert, qu'à l'œil nu il tient pour semblables, le papier rouge lui semble alors très-clair et l'autre tout à fait sombre. Si, au contraire, il regarde à travers un verre vert, c'est le papier rouge qui paraît plus sombre et le papier vert plus clair ; et il en est de même pour tous les autres cas. De plus, ce n'est pas seulement l'intensité lumineuse, mais aussi la couleur des papiers qui lui paraît changée , et il donne des noms différents aux couleurs qu'il avait déclarées semblables à l'œil nu.
Cette expérience des verres colorés ne sert pas seulement à montrer l'imperfection de l'œil, elle peut encore être employée par le daltonien pour arriver médiatement, et dans une certaine mesure, à saisir des différences dans les couleurs que l'œil normal remarque par une impression sensorielle immédiate. Pourvu d'un ou de plusieurs verres colorés, il peut, après quelques indications, de la réflexion, de l'exercice, éviter de grossières erreurs. Un vert rouge et un verre vert sont ici des plus convenables pour montrer de très-fortes différences dans des couleurs qui auparavant étaient confondues de la façon la plus complète.
Il serait intéressant d'examiner, au point de vue de la faculté de saisir les couleurs des images consécutives, les yeux des individus qui ont une sensation anomale des couleurs. Vous savez que lorsqu'un œil normal fixe un corps vivement coloré, en rouge par exemple, l'impression persiste quelque temps sur la
rétine ; si l'on ôte le corps coloré et si l'on ferme les yeux, on n'en a pas moins ce qu'on a nommé une image consécutive subjective. D'abord cette image a la coloration du corps observé , mais bientôt cette couleur change, puis elle s'efface, et est remplacée parla coloration primitive; la coloration secondaire reparaît encore, et cela dure plus ou moins longtemps, puis tout s'efface. On a constaté que ces images consécutives ont une couleur complémentaire de la couleur principale. Ainsi quand l'image primitive est rouge, l'image consécutive est verte. En est-il de même chez les daltoniens? Nous ne possédons encore qu'un très-petit nombre d'expériences entreprises dans cette direction, et elles tendent à démontrer que les choses ne se passent pas ici comme dans l'œil normal.
S ï HilS r - décrie des lentilles dans ses applications à l'œi. 1 £££ - Des LcJde diflusion. - Division des yeux -^MJ™ réfringent. - Œil normal on emmétrope. - Œil myope. - Œil hypermétrope.
Phénomènes de l'accommodation. - Appareds de Cramer d Hel ^ jour démontrer ces phénomènes. - Mécanisme de l'accommodation de^lœil. - Du muscle cUiaire. - Son rôle dans l'accommodation.
Messieurs,
J'aborde maintenant l'étude des méthodes qui servent à constater la puissance et les anomalies de la réfraction et de l'accommodation de l'œil ; c'est sans doute la partie la plus difficile de ces leçons, mais c'est peut-être la plus importante, parce qu'elle nous permet d'intervenir utilement dans beaucoup de troubles visuels qui ont été parfois confondus avec des amauroses graves.
Je vous ai fait voir, dans les leçons précédentes, des lésions matérielles qui donnent lieu à des troubles visuels très-sérieux, et l'ophthalmoscope nous a rendu alors les plus grands services ; mais la cause de certains troubles profonds de la vision échappe encore à l'examen ophlhalmoscopique le plus minutieux, et nous sommes obligés de chercher ailleurs nos éléments de diagnostic.
En effet, messieurs, lorsqu'on interroge avec soin les conditions de la vision distincte, on ne tarde pas à s'apercevoir que, pour certaines altérations de la vue, l'ophthalmoscope ne peut rien nous apprendre, et d» ce nombre sont les troubles d'ori- ,gine cérébrale, ou ceux qui tiennent à quelque défaut dans la
position des images par rapport à la rétine normale d'ailleurs Un examen rapide des conditions essentielles que l'œil doit remplir pour bien distinguer les objets fera mieux comprendre tous ces fans et l'utilité des méthodes qui servent à les bien constater.
Pour qu'un objet, dans la vision monoculaire, soit vu nette ment, deux conditions sont nécessaires : il faut d'une part qu'une image renversée de l'objet vienne se peindre exactemem sur la face antérieure des bâtonnets de la rétine, et de l'autre que l'impression produite en cet endroit soit transmise par les fibres du nerf optique au cerveau, et de là reproduite au dehors en sens inverse. De plus, pour que la vision binoculaire soit normale, il faut que les images se fassent dans les deux yeux sur des points identiques des deux rétines. Or, en ne tenant compte d'abord que de la vision monoculaire, diverses lésions de l'œil mettent obstacle à l'une ou à l'autre de ces conditions, et l'on peut rattacher à trois groupes les troubles visuels qui en résultent. Ainsi, il peut exister dans les milieux de l'œil un défaut de transparence qui ne permet pas aux images des objets extérieurs d'arriver jusqu'à la rétine ; dans d'autres cas, les images se font exactement sur la rétine, mais quelque lésion de cette membrane, ou du nerf optique, ou du cerveau, empêche la sensation visuelle ou la projection de l'image au dehors; enfin, quelque transparents qu'ils soient, les milieux réfringents de l'œil peuvent bien n'être point convenablement disposés pour mettre les images en rapport avec la surface antérieure de la rétine, et cette dernière circonstance constitue une série d'états morbides que l'on désigne sous le nom de troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil. On connaît assez bien aujourd'hui, par l'emploi des moyens de diagnostic, dont je vous ai déjà entretenus, les lésions qui tiennent à une altération dans la transparence des milieux et la structure des membranes, mais on possède moins de documents sur les troubles oculaires d'origine cérébrale, et sur ceux qui se rapportent au défaut de l'accommodation de l'œil pour la viyon d'objets situés à toutes les dislances.
Je laisserai de coté, dans ees leçons, les tronbles oculaires d'origine cérébrale, pour ne m'occupe.- que des moyens qui permettent de distinguer convenablement les altérations de la vision dues à des vices de la réfraction et de l'accommodation
de l'œil. . . ï .
Mais pour pénétrer sans difficultés sur un pareil terrain, il iaut y être conduit par une connaissance exacte des principales conditions qui président à l'exercice normal de la réfraction et de l'accommodation; car- jamais, dans aucune partie de l'ocuhstique, la physiologie n'a servi de meilleur guide à la pathologie. L'étude de l'œil malade se confond si bien ici avec celle de l'œil sain, qu'il serait imprudent de commencer l'une sans s'être bien pénétré de l'autre. Aussi dois-je, avant de vous exposer les méthodes que vous devrez employer pour constater les troubles de la réfraction et de l'accommodation de l'œil, vous faire connaître les résultats les plus certains des recherches modernes sur ces fonctions de l'œil. De très-importants travaux, en tête desquels il faut inscrire ceux de MM. Cramer, Helmholtz, Donders, de Graefe, Giraud-Teulon, etc., ont jeté une vive lumière sur cette partie peu connue de la physiologie pathologique de l'œil. Grâce aux recherches de ces patients observateurs, toutes ces questions se dégagent maintenant des nuages qui les enveloppaient naguère, et c'est en m'appuyant sur leurs études que je vous, exposerai les résultats physiologiques et cliniques qui me semblent le plus sûrement acquis à la science et à la pratique.
L'œil, au point de vue qui nous occupe particulièrement aujourd'hui, peut être considéré sous deux formes : 1° comme un appareil de réfraction analogue aux systèmes de lentilles convergentes que renferment nos cabinets de physique ; 2° comme un appareil doué du pouvoir de s accommoder librement pour la vision d'objets situés à différentes distances. Dans le premier cas, l'œil est étudié en dehors des conditions vitales; c'est un ensemble de milieux réfringents, d'un indice de réfraction déterminé, séparés par des surfaces d'une courbure connue, et auquel on peut alors appliquer les formules qui expriment la
marche des rayons lumineux à travers les lentilles. Dans le se cond cas, au contraire, on doit tenir compte d'une fonction toute physiologique, dont les actes [sont sous la dépendance du jeu régulier de a vie; l'œil ne doit plus alors être cons dér comme une lentille immuable, mais comme une lentille vivante qui, par un mécanisme des plus ingénieux, se modifie dans sa forme suivant la distance des objets, pour que leur image se fasse, dans les limites de la vision distincte, en un même point la surface rétinienne antérieure. Eh bien! messieurs, il existe des troubles de la v,sion qui tiennent à des lésions de l'œil considéré dans son système réfringent : ce sont des altérations dans les rapports réciproques des lentilles et de l'écran rétinien sur lequel sont projetées les images, et nous les désignerons sous le nom de troubles de la réfraction de l'œil. D'autres désordres se montrent, quoique les éléments du système dioptrique'de l'œil offrent des rapports normaux, et ils sont dus, soit à l'inertie, soit à la surexcitation du pouvoir d'accommodation ; il y a donc là un autre groupe distinct de troubles visuels qu'on peut réunir, sous le nom de troubles de V.accommodation. Certes on peut trouver dans un même œil ces deux ordres de phénomènes morbides, mais c'est après les avoir étudiés isolément qu'on les saisira bien dans leur réunion.
Avant d'examiner ce sujet à ce double point de vue, je vais • l'abord vousexposer, sous une forme très-succincte, les données les plus pratiques sur la physiologie de la réfraction et de l'accommodation de l'œil.
I. Réfraction. — Les idées de Platon et d'Aristote sur la vision régnèrent presque sans contestation jusqu'au xvie siècle. Ce fut un auteur arabe, Alhazen, qui le premier mentionna les propriétés réfringentes de l'œil. « Toute vision, dit-il, se fait par réfracy>tion; les seuls rayons perpe?idiculaires aux surfaces de ces » milieux pénètrent sans se briser, tous les autres sont rompus. » Alhazen se méprit seulement sur la marche des rayons lumineux à leur sortie du cristallin. Il les faisait se rencontrer sur la rétine de manière à former une image droite, ne comprenant pas que les images se peignissent renversées, puisque nous voyons les
objets droits. La découverte de la chambre obscure, par J. B. Porta, en 1500, fut une indication pour des études plus exactes de la vision et, quelques années plus tard, Scheiner établit qu'une image semblable à celles formées dans la chambre obscure se produisait dans l'œil. Mais c'est Kepler qui est le fondateur de l'optique physiologique; il montra, dès 1604, que l'image des objets extérieurs se fait sur la rétine, et non sur la choroïde ou sur le cristallin, comme on l'avait admis précédemment; que cette image est renversée, et il donna une explication de la vision droite dans ces conditions : « h' impression des rayons lumineux » sur la rétine est naturellement suivie, dit-il, oVune réaction » qui, comme toute réaction, s exerce en sens contraire, c'est- » à-dire de la rétine vers F objet et suivant la droite même qui » apporte F impression ; et c'est ainsi que nous voyons les objets » dans leur position naturelle, par cela même que leurs images » sont renversées sur la rétine. » Kepler reconnut en outre la nécessité d'un certain changement dans les milieux de l'œil pour la vision d'objets situés à des dislances différentes, et il alla même jusqu'à supposer que ce changement consistait en un déplacement de la lentille cristalline. A la fin du xvne siècle, Mariotte , dont je vous ai cité la célèbre expérience , soutint que l'entrée du nerf optique était insensible à la lumière, et il en conclut que la choroïde était réellement la membrane sensible. Cette opinion erronée donna naissance à une controverse qui dura cent ans, et ne cessa qu'après les recherches de Haller et de Bernouilli. Les grandes découvertes de Newton en optique physique n'eurent pas un égal retentissement en optique physiologique, et l'on n'alla guère plus loin que Kepler, jusqu'à ces trente dernières années, où la question fut étudiée de nouveau avec toutes les ressources des sciences naturelles, physiques et mathématiques. C'est depuis quinze ans surtout que l'œil a été mieux apprécié comme appareil dioptrique, et c'est, comme je vous l'ai déjà indiqué, aux travaux de MM. Volkmann, Listing, Donders, Helmholtz, de Graefe, Giraud-Teulon, etc., que nous devons ces vues nouvelles.
L'œil est formé, avons-nous dit, par un certain nombre de
milieux transparents doués d'un pouvoir de réfraction différent et séparés par des surfaces courbes qui ne présentent pas le même degré de courbure. La première question qui se présente à nous dans l'étude de la réfraction de l'œil est la suivante : Quelle est la marche, dam l'œil, a" un rayon lumineux dont nous connaissoîis la direction avant son entrée dans cet organe ? Mais cette question est l'application d'un problème d'optique physique plus général, qui consiste à chercher une formule indiquant le trajet des rayons lumineux à travers un système diop trique formé de milieux transparents, de puissance réfringente différente, de courbure sphérique inégale, situés à une certaine distance les uns des autres, mais perpendiculairement à un axe commun.
Un mathématicien anglais, Cotes, fut le premier qui essaya de donner une solution de ce problème. Après lui, plusieurs mathématiciens se sont occupés d'en simplifier la formule, et il faut particulièrement mentionner Euler, Laplace et Gauss. Les formules de Gauss ont été développées et admises par Listing et par Helmholtz, dans leur étude dioptrique de l'œil ; elles sont souvent employées en Allemagne dans des travaux physiologiques, et on les retrouve aussi dans des études cliniques qui pourraient, bien s'en passer.
Ces formules ont conduit à admettre dans l'œil un ensemble de points qu'on a nommés points cardinaux optiques {points focaux, principaux et nodaux), jouissant de propriétés déterminées sur la marche des rayons lumineux, et analogues à ceux qu'on trouve, selon Gauss, dans un système donné de lentilles. D'après ces études d'analyse mathématique on a construit un œil schématique idéal, et l'on a assigné aux distances qui séparent ces points cardinaux optiques des valeurs constantes. La figure ci-jointe représente une coupe de l'œil schématique, d'après les études de Listing, et je l'ai fait reproduire ici pour engager ceux d'entre vous qu'intéressent ces recherches d'optique mathématique et physiologique, à les poursuivre dans la voie déjà tracée par d'habiles mathématiciens.
Mais, heureusement, ces savantes discussions n'appartiennmi
SIXIÈME LEÇON. lc>7
qu'à l'analyse mathématique de la vision, et pour nos études ophtalmologiques, la chose peut être réduite à des conditions bien plus élémentaires. 11 nous suffira, pour bien comprendre la réfraction de l'œil, de nous rappeler des données très-simples sur le passage des rayons lumineux d'un milieu dans l'autre, sur les foyers principaux et conjugués des lentilles biconvexes,
•Fh;. 38. — Œil schématique de Listing. — F, point focal antérieur; F', point focal postérieur ; h, point principal antérieur; A'point.principal postérieur; k, point nodal antérieur; h', point nodal postérieur; L, cristallin; o, centre de figure; Pk, première ligne de direction, et P'k', deuxième ligne de direction, parallèles et déterminant la position dil point P el de son imago p/; n, nerf optique.
enfin sur les rapports d'un objet avec son image. Ce sont ces données dont nous aurons à faire l'application quand nous voudrons savoir comment les rayons lumineux traversent l'œil, considéré comme une seule lentille, le cristallin, placé entre deux milieux de réfrangibilité à peu près semblable, l'humeur aqueuse et X humeur vitrée, et comment les images des objets extérieurs viennent se faire à la surface de la rétine
J 88 LEÇONS sur l'exploration de l'oîil.
Vous savez que tout rayon lumineux qui tombe d'une manière oblique sur un milieu transparent, se brise dans sa direction : il se rapproche de la perpendiculaire élevée au lieu d'incidence, si le milieu dans lequel le rayon pénètre est plus dense que celui d'où il arrive; il s'en éloigne, au contraire, si le milieu dans lequel le rayon entre est moins dense que celui dont il sort. Nous aurons à faire l'application de ces premières données à la pénétration des rayons lumineux qui viennent de l'air pour entrer dans un milieu plus dense, l'humeur aqueuse.
FiG. 39, — Réfraction dans les milieux à surfaces parallèles.
Il faut aussi vous rappeler les lois auxquelles sont soumis les rayons qui sortent des milieux qu'ils traversent, suivant que ces milieux sont ou non limités par des surfaces parallèles. Dans le premier cas (fig. 39), c'est-à-dire lorsqu'un rayon ab tombe obliquement sur un milieu à surfaces parallèles MN plus dense que
et.
MB
IIP
Fie. 40. — Rétraction dans les milieux à surfaces obliques.
celui où il se meut, il se brise, mais il sort ensuite, suivant c<l, parallèlement à sa direction première. Dans le second cas, quand le
milieu plus dense MN n'est pas termine par des surfaces parallèles (fig. 40), comme pela est le cas pour les différents milieux de l'œil, le rayon change de direction, et la nouvelle direction cd l'ait avec l'ancienne ab un angle dont le sommet est tourné du même côté que celui de l'angle formé par les faces du milieu. Or, une lentille M, par exemple (fig. k\), n'est que la réunion d'un
Fig. 41. — Foyers conjugués.
nombre considérable de semblables milieux terminés par des surfaces non parallèles, et elle doit ainsi réunir en F" les rayons lumineux émanés d'un point lumineux F' ; c'est ce que l'expérience démontre. Les points F' et F" sont dits alors points ou foyers conjugués, et le point F" est l'image réelle du point F'. Si l'on joint le point F' au point F" par une ligne droite, celte droite se nommera Yaxe optique de la lentille par rapport aux points F' et F". Le rayon qui se meut suivant cette ligne n'est pas dévié et parvient en ligne droite de F' en F". Si l'axe optique est incliné sur la lentille, il se nomme axe secondaire.
Fig. 42. — Marche des rayons lumineux parallèles dans les lentilles.
— Foyer principal.
Maintenant (lig. /ri), supposons (pie le puinL lumineux F vienne à se rapprocher de la lentille, il existera une certaine position pour
190 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l/lEIL.
laquelle les rayons sortiront parallèles après avoir traversé la lentille. Dans ce cas, la dislance FO se nomme distance focale principale. Réciproquement, si des rayons parallèles r tombaient sur la lentille, ils formeraient leur foyer en F. C'est ainsi qu'une étoile qui envoie des rayons parallèles donl on forme l'image avec une lentille biconvexe, donne la distance focale principale de cette lentille.
Supposons que le point lumineux s'approche encore plus de la lentille et vienne en P, les rayons sortiront divergents (fig. A3) •
FiG. 43. — Point lumineux placé en âeçà dû foyer principal.
niais si l'on prolonge leur direction du côté de P, on obtiendra encore le foyer conjugué virtuel F du point P.
Je viens de vous montrer, messieurs, comment se forment les images des points lumineux envoyant des rayons à travers des lentilles. Si nous considérons maintenant une succession de points lumineux p, q, r, formant un objet lumineux (fig. à à) placé de-
Fig. 44. — Construction d'une image dans une lentille.
vantunc lentille/, chacun de ces points aura son foyer conjugué en p', q', r', dont l'ensemble formera une image de l'objet pgr.
Les distances or. or', sont conjuguées; c'est-à-dire que si l'objet lumineux était en r', son image irait se former en r, et vice versâ. Le point o se nomme centre optique, et les rayons qui passent par ce point ne sont pas déviés.
Du reste, si l'on représente par F la distance focale principale (foyer des rayons parallèles), on aura dans la formule suivante la relation très-simple qui lie les deux foyers :
or or' F
De plus, la grandeur de l'image, par rapport à celle de l'objet, est donnée, à cause de la similitude des triangles, parla proportion
pq : or : : p'q' : or',
d'où
pq X or'
or . \ '
La discussion de ces équations si simples contient presque toute la théorie des lentilles. Nous allons en résumer les principales conséquences.
1° Si l'objet est placé à l'infini ou physiquement très-loin, l'image est la plus petite possible et placée à la distance focale principale.
2° Si l'objet se rapproche, son image grandit et s'éloigne de la lentille.
3° Si l'objet est placé à une distance de la lentille égale à la distance focale principale, alors les rayons sortent parallèles, et il ne se forme plus d'image réelle ; mais ce qui est remarquable, l'objet est vu a travers la lentille comme s'il était situé à l'infini.
h° Enfin, si l'objet est placé plus près de la lentille que la dislance focale principale, les rayons sortent divergents de la lentille; il n'y aura plus d'image réelle, mais une image virtuelle située du même côté que l'objet; cette image sera droite, etjla lentille fera fonction de loupe.
Voilà, messieurs, les principales propriétés physiques des lentilles que vous devrez vous rappeler dans l'application fréquente
que nous en ferons à l'étude des troubles visuels. Mais quittons le domaine de la physique pure pour rentrer dans l'étude phj i logique de l'œil. Cet organe peut être considéré comme une lentille convergente, et les rapports de position et de grandeur qui existent entre un objet extérieur et son image sur la rétine sont à peu près ceux que donnent les propositions de physique relatives à la position du foyer principal et des foyers conjugués.
Les milieux optiques de l'œil sont, de dehors en dedans, la cornée, l'humeur aqueuse, le cristallin et le corps vitré ; la rétine est l'écran sur lequel doivent venir se peindre les images formées par ces milieux réfringents. Pour avoir une notion mathématiquement exacte de la réfraction de l'œil, on devrait examiner isolément les propriétés réfringentes de ces différents milieux; mais une semblable analyse n'aurait pour nous aucune utilité, et l'on peut réduire à des expressions plus simples l'œil normal.
On peut d'abord faire abstraction de la cornée, et supposer que l'humeur aqueuse s'étend jusqu'à la face antérieure de la cornée. Ceci est d'autant plus permis que la surface postérieure de la cornée est concentrique avec l'antérieure, que l'épaisseur de cette membrane est insignifiante, et que sa puissance réfringente diffère peu de celle de l'humeur aqueuse. De plus, comme l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse égale à peu près celui de l'humeur vitrée, on peut faire abstraction de ces deux milieux qui se détruisent l'un par l'autre, et l'on est ainsi conduit à examiner seulement la marche des rayons lumineux à travers une lentille convergente, le cristallin, situé dans un milieu aussi dense en avant qu'en arrière de lui. En résumé, tout cela se réduit à une seule lentille; et si l'on voulait tenir compte de toutes les données du problème, la complication en serait inextricable, car la théorie des points cardinaux optiques, qui d'ailleurs n'est pas encore tout à fait rigoureuse, jette la plus grande obscurité dans la démonstration.
On a fait voir qu'il existe dans l'intérieur de l'œil, comme dans les lentilles convergentes, un centre optique, c'est-à-dire
un point où se croisent les axes des faisceaux lumineux; il est placé dans le cristallin, près de sa lace postérieure.
Supposons qu'il s'agisse de construire sur la rétine l'image de l'objet lumineux PQ (fig. 46). Parle point P et le centre optique o de l'œil on tirera une ligne droite qui ira tomber sur la rétine en p. Cette ligne Vp sera un axe optique secondaire de l'œil, et tous les rayons émanant de P et pénétrant dans l'œil iront sensiblement se réunir sur cette ligne. Si donc, d'après le pouvoir réfringent de l'œil, l'image doit se former exactement sur la rétine, on fera converger tous les autres rayons qui partent de P vers le point p ; puis en répétant la même construction pour chacun des points de l'objet, on obtiendra sur la rétine l'image de cet objet.
La figure ci-dessous montre tout de suite la marche des rayons lumineux partant de l'objet PQ, le point de croisement des axes secondaires, et enfin l'image nq sur la rétine.
Fig. 45. — Construction d'une image sur la rétine.
Cet objet qui vient faire son image en pq est vu sous un certain angle qu'on nomme Y angle visuel. Je vous ai déjà parlé de l'angle visuel, à propos des échelles typographiques de Jaeger, mais je n'ai pas insisté sur les rapports de cet angle avec la grandeur des images. Je dois ici revenir un peu sur ce point à propos de la réfraction de l'œil, et vous montrer comment on peut mesurer cet angle. Vous savez que pour obtenir l'angle visuel d'un objet, il faut, des extrémités de cet objet, mener les
I VOUAS, 13
axes secondaires passant par le centre optique o ; les points d'intersection avec la rétine donnent la grandeur de l'image perçue. On remarquera d'abord que l'angle qop = Qo2,, puisque ces angles sont opposés par leur sommet ; de plus, les triangles semblables VoQ etpoq donnent :
1JQ : Va : : ixi : po.
d'où
Or, si po eL P(J restent constants, et que Po devienne double, la fraction poPoPQ sera deux fois plus petite; donc pq, qui lui est égal, sera deux fois plus petit. En général, la grandeur de l'image formée sur la rétine est en raison inverse de la distance de l'objet, si les distances considérées sont un peu grandes.
On admet que l'œil normal est construit de façon à réunir sur la rétine des rayons lumineux venant de l'infini, c'est-à-dire parallèles; si, pour cette distance l'image pq se forme sur la rétine, il est clair que cela ne pourra plus avoir lieu pour une autre position de l'objet. En effet, si l'objef se rapproche de l'œil, l'image doit s'éloigner du centre optique, ainsi que nous l'avons établi pour les lentilles, et bien que l'œil ne soit pas tout à fait assimilable à une lentille simple, il peut cependant, dans ses effets généraux, y être rapporté. Or, quand des rayons lumineux font leur foyer en avant ou en arrière de la rétine, il en résulte sur celte membrane la formation d'un cercle de diffusion, dont la grandeur dépend en partie de la distance de l'objet, en partie du diamètre de la pupille. On a calculé la grandeur de ces cercles de diffusion, et l'on est arrivé ainsi à cette conclusion que, pour des rayons venant d'un même point, plus la pupille est étroite, moins grand est le diamètre du cercle de diffusion. Mais entrons ici dans quelques détails, afin de vous faire bien comprendre plus tard la valeur des cercles de diffusion dans la vision habituelle. Ces détails s'expliquent facilement par les données théoriques que je vous ai exposées plus haut.
Si les rayons émanés d'un point lumineux placé à l'infini font leur foyer sur la rétine, dès que ce point lumineux se rapprochera
do l'œil, le loyer des rayons qui en. parlent, sera reporte derrière l'écran rétinien. Cet éloignement de l'image en arrière de la rétine est d'abord peu considérable, quoique le point lumineux se rapproche avec une certaine rapidité , car cette image se meut d'abord plus lentement que l'objet; mais si celui-ci vient à se rapprocher notablement de l'œil, le mouvement de l'image devient plus rapide, et cette image grandit. Elle deviendra même infiniment grande lorsque le point lumineux sera au foyer antérieur de l'œil, car les rayons lumineux qui passent par ce point, se trouvant parallèles en arrière de la lentille cristalline, ne pourront se réunir qu'à l'infini; en un mot, il n'y aura pas de foyer.
Listing a mesuré la grandeur des cercles de diffusion pour chacune des distances de l'objet comprises entre l'infini et 88 millimètres de l'œil schématique qu'il a construit d'après les formules de Gauss, et qui a 2Zimui,25 de diamètre antéro-postérieur. Pour arriver à des résultats positifs, il faut d'abord tenir compte de la distance de l'objet, puisque dans un œil normal il n'y a pas de cercle de diffusion lorsque le point lumineux est à l'infini, et que les rayons qui en partent, tombent sur l'œil parallèles à son axe, tandis qu'il s'en produit un aussitôt que le
Fig. 46. — Mesure des cercles de diffusion.
point lumineux se rapproche de l'œil. Je vous ai dit qu'outre cette distance de l'objet, il fallait tenir également compte du diamètre do la pupille dans la détermination de la grandeur des cercles de diffusion. Soient en effet (fig. Ao) bc le diamètre do fa pupille, o son centre, / le point lumineux, et a le foyer vers lequel convergent les rayons lumineux après leur réfraction dans
496 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.
l'œil. Los rayons ba et ca rencontreront la rétine en d et en e; de sera donc le diamètre du cercle de diffusion et i son centre. Les triangles bac et dae étant semblables, nous avons la relation suivante, bc:ba:\ de : da, d'où de = ~ x bc; mais le rapport ~ égale ~ à cause de la similitude des triangles boa, dia; on peut donc écrire de =^x bc. Par conséquent, pour trouver le diamètre d'un cercle de diffusion, on doit diviser la distance de l'image à la rétine par la distance de l'image au centre de la pupille et multiplier par le diamètre de la pupille. Cette équation montre en même temps que le diamètre du cercle de diffusion de varie directement comme bc, diamètre de la pupille : ainsi plus petite est la pupille, moins est grand le cercle de diffusion, ce qui explique pourquoi dans les cas où la grandeur du cercle de diffusion nuil à une vision nette, on s'efforce de diminuer ce cercle de diffusion en diminuant l'ouverture de la pupille, soit par un clignement des paupières, soit par un éclairage plus intense qui fait contracter l'iris.
Listing est arrivé par le calcul aux résultats suivants :
Distance du point lumineux Distance del'image Diamètre des cercles
du plan focal antérieur. de la rétine. de diffusion.
Infini 0mm 0mm
65 mètres 0,005 0,0011
Cette table fait voir, comme je l'ai avancé plus haut, que le diamètre du cercle de diffusion s'accroît d'abord très-lentement par le rapprochement d'un point lumineux venant de l'infini. Ainsi, pour un déplacement du point lumineux de l'infini, jusqu'à 65 mètres de l'œil, le point de réunion des rayons s'éloigne seulement de 0inm,005 du plan focal postérieur, c'esl-à-dirc de la rétine, pendant
que le cercle de diffusion qui lui correspond augmente de zéro à 0mm,001 1 . Or ce cercle de diffusion peut être considéré comme un point mathématique, et il est permis de dire que cet œil idéal voit avec une égale netteté un objet situé à l'infini et un objet situé h 05 mètres, qu'il est donc adapté pour la vision distincte de tous les objets situés depuis l'infini jusqu'à 65 mètres. Si le point lumineux se rapproche davantage de l'œil, le foyer des rayons lumineux s'éloigne alors notablement de la rétine, et une augmentation beaucoup plus considérable des cercles de diffusion correspond à un plus grand rapprochement de l'œil. Il résulte de ces calculs que deux objets très -éloignés de l'œil peuvent être vus nettement à la fois, quoiqu'ils soient assez distants l'un de l'autre, tandis que deux objets placés près de l'observateur ne seront vus avec une égale netteté qu'autant qu'ils seront très-rapprochés l'un de l'autre ; et enfin que les changements d'accommodation qui doivent se produire dans l'œil, pour la vision distincte, seront d'autant plus grands que les objets fixés seront plus rapprochés. Tendez devant l'œil un fil blanc dans le prolongement de l'axe optique, et fixez un point de ce fil à 10 pouces par exemple. Le fil ne vous paraîtra simple que dans une très-petite étendue, au niveau du point fixé et plus au delà qu'en deçà de ce point. Dans le reste de son étendue, vous verrez le fil multiple, et vous aurez la sensation de deux cônes réunis par leurs sommets. Cette expérience prouve la grandeur des cercles de diffusion lorsque l'objet est très-rapproché, puisque deux points distants entre eux de 2 centimètres et éloignés de l'œil de 10 pouces, ne sont pas vus nettement à la fois, tandis que cela est possible pour deux objets situés, l'un à l'infini, et l'autre à 65 mètres de l'observateur.
La confusion des images produite par les cercles de diffusion est d'autant moindre que ces cercles sont plus petits ; mais il est une limite dans leur grandeur, au-dessous de laquelle il n'y aura plus de confusion. Cette limite est indiquée par le diamètre des éléments de la rétine.
La couche des cônes et des bâtonnets de la réline est l'organe qui perçoit la lumière, et elle représente une mosaïque d'éléments sensibles. Deux points d'un objet dont les rayons se réunironl en
198 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL.
foyer sur deux cônes différents laisseront deux sensations distinctes ; au contraire, tous les rayons venant des différents points d'un objet qui feront foyer sur un seul- cône donneront une sensation unique. Un cercle de diffusion n'apportera donc pas de trouble clans la vision, si son diamètre ne dépasse pas celui d'un cône, et si aucun cercle de diffusion voisin ne le recouvre.
Dans tout ce qui précède, nous n'avons considéré l'œil que comme un appareil réfringent immuable, en faisant abstraction des modifications qui surviennent dans ses milieux, durant les divers phénomènes de la vision. Mais on conçoit que, dans de telles conditions, la longueur des axes optiques ou l'indice de réfraction des milieux de l'œil, venant à varier suivant les individus, l'image d'un objet lumineux situé à une distance égale de l'œil pourra, chez ces individus différents, faire son image, soit sur la rétine, soit en avant, soiten arrière de cette membrane.
On a de tout temps classé les yeux, suivant ces différences, dans la position des images, c'est-à-dire suivant les différences que ces yeux offrent dans leur pouvoir réfringent. Jusque dans ces dernières années on avait pris, pour point de repère, dans cette classification, le point le plus rapproché de la vision distincte. Ainsi, étant établi qu'un œil normal lit nettement et sans fatigue à une distance de 25 à 30 centimètres, on admettait qu'un individu qui ne peut pas lire à cette distance, mais qui lit à une distance moindre, est atteint d'un trouble visuel connu sous le nom de myopie ; on supposait que dans ce cas, à 25 ou 30 centimètres, l'image se faisait en avant de cette membrane, et pour ramener cette image sur la rétine, le sujet était obligé de rapprocher le corps lumineux de l'œil. Tout individu, au contraire, qui ne pouvait pas lire à une distance de 25 à 30 centimètres, ou à une distance moindre, mais qui pouvait lire à une distance plus grande, était classé parmi les presbytes. On reconnaissait que l'image d'un, objet situé à 25 ou 30 centimètres se faisait, dans ce cas, en arrière de la rétine, et pour ramener l'image sur la rétine, l'objet lumineux devait être éloigné de l'œil.
Ce mode de classification des yeux d'après le point le plus rapproché de la vision distincte a été longtemps admis, mais il
est essentiellement défectueux. 11 résulte, en effet, d'expériences que je vous mentionnerai quand je parlerai de l'accommodation, que les modifications qui surviennent dans l'œil, pendant la vision, sont d'autant plus prononcées, que la vision a lieu pour des objets plus rapprochés; d'où la nécessité, pour éviter les erreurs qui peuvent naître de ces modifications, de prendre comme point de repère non le point le plus rapproché, qui, dans ce problème, est un facteur variable, mais le point le plus éloigné de la vision distincte, qui est un facteur fixe. Dans ce dernier mode de classification, l'œil doit être considéré comme un instrument dioptrique, et l'on agit sur des valeurs fixes qui peuvent être exactement comparées.
M. Donders, à qui nous devons cette manière d'envisager les différences existant dans le pouvoir réfringent de l'œil chez les divers individus, prend comme point de repère pour l'œil normal le point le plus éloigné de la vue distincte, l'infini, c'est-à-dire des rayons parallèles.
Fig. M. — Qfiil normal mi emmétrope;, — Axe optique d'environ 26mm.
L'œil normal (fig. 1x1) qui doit servir de type sera donc celui qui amènera en un foyer /sur la rétine des rayons parallèles venant de l'infini, d'une étoile par exemple, ou, pour parler d'une façon plus pratique, d'objets très-éloignés, dont chaque point peut être considéré comme un centre de rayons parallèles. M. Donders désigne aussi cet œil sous le nom (Y emmétrope (de ep^rpos, qui garde la mesure, et èty, œil). Des verres concaves ou convexes faibles, loin d'améliorer la vue des objets éloignés, ne font que la troubler. Tout œil qui ne remplit pas ces conditions est un œil conformé d'une façon anomale. Ainsi, dans cerlnins cas
-OU LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE I.'œIL.
(fig. hS), le foyer des rayons parallèles se fait en avant de la ré Une en /, parce qu'il existe une trop grande convergence de rayons lumineux. On peut alors, à l'aide de verres qui diminua
hiG. 48. Œil myope. — Axe optique pouvant atteindre jusqu'à 33m,n.
la convergence de ces rayons, c'est-à-dire à l'aide de verres concaves, amener sur la rétine le foyer de ces rayons parallèles. Cet état de l'œil est désigné sous le nom de myopie. Le degré de cette myopie est indiqué par le numéro du verre nécessaire pour changer les rayons convergents en rayons parallèles ou assez divergents pour arriver à faire foyer sur la réline.
Une autre espèce d'yeux est celle où le foyer des rayons lumineux parallèles se fait en arrière de la rétine (fig. 49) en /; là les rayons n'ont pas été rendus assez convergents dans leur passage à travers les milieux de l'œil. Ce foyer peut être ramené sur la rétine en plaçant au-devant de l'œil un verre biconvexe qui supplée, par ses propriétés réfringentes, au défaut de convergence des rayons
Fig. 49. — Œil hypermétrope. — Axe optique d'environ L9mm.
lumineux. Dans ce cas l'œil sera dit hypermétrope (au delà de la mesure), et le degré à! hypermétropie sera indiqué par le numéi i i du verre nécessaire pour ramener le foyer sur la rétine*
Les yeux peuvent donc être rangés en trois classes, suivant leur pouvoir réfringent :
1° Le foyer des rayons parallèles se fait sur la rétine, œil normal ou emmétrope.
2° Le foyer des rayons parallèles se fait en avant de la rétine, œil myope.
3° Le foyer des rayons parallèles se fait en arrière de la rétine, œil hypermétrope.
Le terme de presbyopie ne figure plus dans cette classification pour désigner l'œil dans lequel le foyer se fait en arrière de la rétine; c'est que nous prenons pour base de la classification des yeux la réfraction absolue en dehors de l'accommodation : or, la presbyopie est due à une altération du cristallin, ayant pour résultat d'annihiler les efforts d'accommodation et de nuire à la vision des objets rapprochés. La presbyopie, pouvant, du reste, survenir chez le myope, comme chez l'hypermétrope, doit être rangée parmi les troubles de l'accommodation et ne plus être considérée comme le défaut de la réfraction opposé à la myopie.
IL Accommodation. — En étudiant la réfraction de l'œil normal, nous avons supposé les objets situés à l'infini et envoyant sur la cornée des rayons lumineux parallèles qui faisaient foyer sur la rétine. Mais nous avons dit en même temps que si l'objet se rapproche, il ne se forme plus alors sur la rétine une image nette, et chaque point de l'objet est représenté sur cette membrane par un cercle de diffusion, qui offre un diamètre d'autant plus considérable que l'objet est situé à une distance plus rapprochée de l'œil, ainsi que le prouvent les tables de Listing citées plus haut. Or, pour que les images clans les appareils dioptriques soient reçues avec netteté sur un écran lorsque les objets se rapprochent, il faut, ou que les lentilles changent de place, ou qu'elles se modifient dans leur courbure, ou bien encore que l'écran se déplace en même temps que l'objet. Nous verrons plus tard quelle est celle de ces modifications qui se produit dans l'œil, mais vous pouvez déjà en comprendre la nécessité, et admettre que l'œil possède le pouvoir de se modifier, ou, comme on dit, de s'accommoder pour la vision nette d'objets situés à des distances diverses.
Il s'est trouvé quelques physiologistes qui ont nié la fonction de l'accommodation de l'œil, en cherchant à démontrer qu'elle n'était pas nécessaire à l'accomplissement de la vision nette à toutes les distances. Il serait superflu d'insister aujourd'hui sur l'opinion de ces physiologistes, au nombre desquels se trouvait Magendie, car quelques expériences très-simples établissent sans réplique l'existence du pouvoir d'accommodation de l'œil. Ainsi chacun connaît l'expérience qui consiste à regarder alternativement avec un seul œil deux petits objets, deux épingles par exemple, situées sur la même ligne de vision à des distances différentes. Lorsque l'œil voit bien la plus éloignée de ces épingles, l'image de l'épingle la plus voisine est confuse, et lorsque, après un certain effort, l'œil arrive à voir distinctement l'épingle la plus rapprochée, il ne distingue plus aussi nettement celle qui est. la plus distante. Il faut donc que tour à tour l'œil s'accommode à la vision de ces deux objets.
Une autre expérience, due à Scheiner (1), et très-facile à répéter, est encore une excellente preuve du pouvoir d'accommodation de l'œil. On fait à une carte deux petits trous assez rapprochés l'un de l'autre pour que la distance qui les sépare soit inférieure au diamètre de la pupille. Si l'on regarde alors à travers ces deux trous un très-petit objet, une tête d'épingle par exemple, on constate qu'à une certaine distance l'objet est simple, tandis qu'au delà et en deçà de ce point cette épingle paraît plus ou moins double. Mais la place où cette image reste simple n'est pas fixe ; elle varie avec la puissance d'accommodation de l'œil, qui peut, suivant une certaine étendue, n'apercevoir qu'une seule image.
Cette expérience, déjà ancienne, donne une assez bonne solution du problème que nous étudions maintenant. En effet, deux faisceaux de lumière pénètrent par les deux trous de la carte, et, à une certaine distance, commandée par le seul pouvoir réfringent de l'œil, arrivent à se réunir sur un seul point de la rétine : l'image est alors simple. En avant et en arrière de cette
(1) Oculns, sivf fundamontum nph'cum. Tn-4, 1619.
SIXIÈME LEÇON. ZVd
distance, les deux rayons ne coïncident plus sur la rétine et donnent lieu à une image double (fig. 50 et 51), soit que le foyer se forme en avant, soit qu'il ait lieu en arrière de la rétine. La position fixe des deux trous faits à la carte limite certainement beaucoup le pouvoir d'adaptation de l'œil; cependant, lorsque l'œil est normal, il peut faire varier dans une certaine étendue la place à laquelle l'image paraît simple ; il s'accommode alors volontairement à la vision de l'objet. Àu contraire, chez ceux qui ont perdu le pouvoir d'adaptation de l'œil, la distance où l'on voit l'image simple est invariable.
Lorsque, dans l'expérience, l'image est double, cette image redevient immédiatement simple si l'on ferme l'une des deux ouvertures. Seulement si le foyer est en ce moment postrétinien, l'occlusion d'une ouverture fait disparaître l'image du côté opposé, tandis que si le foyer est prérétinien, c'est l'image du même côté qui disparaît. Il suffit de jeter les yeux sur les figures ci-dessous pour comprendre la chose. Dans la figure 50,
Fig. 50. — Expérience de Sclieim t.
l'œil est accommodé pour une distance plus grande que celle de l'objet, et dans la figure 51, pour une distance plus courte. Dans ce dernier cas, il y aura deux impressions lumineuses, en i et i\ que l'observateur rapportera suivant la direction d'une ligne passant par ces points et le centre optique de l'œil, en U et c'; par conséquent, si vous fermez l'ouverture b, vous ferez disparaître l'image du même côté, puisque les rayons lumineux traversant cette ouverture rencontrent la rétine en i'. Le même raisonnement, répété sur la figure 50, montrerait que dans ce cas
-O/l LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'oïlL.
l'occlusion tic l'ouverture b, par exemple, supprime l'image U située du côté opposé à cette ouverture.
Fig. 51. — Expérience de Scheinor.
Pour chaque œil la faculté d'accommodation a ses limites que l'on connaît sous les noms de point rapprochée de point éloigné de la vue distincte, et que l'on est convenu de désigner par p (pimetum proximum), et par r (punctum remotion). L'un exprime la distance la plus courte, l'autre la plus éloignée des objets qui peuvent être vus nettement. L'espace compris entre ces deux points a reçu le nom détendue de V accommodation. Un objet peut être vu distinctement en quelque point de cette étendue qu'il se trouve, parce que l'œil possède la faculté de se modifier successivement pour chacun des points intermédiaires au point le plus éloigné et au point le plus rapproché. Ainsi, pour chacun de ces points successivement, les rayons lumineux feront foyer sur la rétine, tandis que pour les points situés en deçà ou au delà de l'étendue de l'accommodation, aucune réunion semblable n'aura lieu, et il se produira des cercles de diffusion sur la rétine, le foyer des rayons lumineux se faisant, soit en avant, soit en arrière de cette membrane. On peut constater ce fait, en rapprochant beaucoup de l'œil une tête d'épingle ; celle-ci paraît alors confuse par suite de la production de cercles de diffusion sur la rétine. Mais comme le diamètre des cercles de diffusion est en rapport, non-seulement avec la distance de l'objet, mais encore avec le diamètre de la pupille, la vision pourra être rendue nette si l'on interpose entre l'œil et l'objet une carte percée d'un trou très-petit qui supprime la partie excentrique dns cercles de diffusion.
SIXIÈME LEÇON. ^uo
On a cherché dans ces derniers temps à apprécier l'étendue de l'accommodation d'une façon très-exacte, et M. Donders a, le premier, proposé une formule générale pour exprimer cette étendue de l'accommodation, c'est-à-dire la dislance qui exisle entre le point le plus rapproché p et le point le plus éloigné r de la vue distincte.
On peut, dit-il, obtenir cette valeur A, c'est-à-dire la distance à laquelle p et r sont de la surface antérieure du cristallin, en cherchant la distance focale a d'une lentille idéale, qui, placée sur la surface antérieure du cristallin, apporterait aux rayons émanés du point rapproché p la direction qu'ils auraient, s'ils venaient du point le plus éloigné r, autrement dit, qui ramènerait sur la rétine les rayons émanés de p. On peut supposer que cette lentille a est un ménisque placé sur la face antérieure du cristallin, puisque l'accommodation dépend presque exclusivement d'un changement dans la convexité de la face antérieure de celui-ci. On a alors la formule des lentilles ~ — 7="£> ^'ou A =7 • Prenons un exemple pour démontrer plus clairement la chose : supposons qu'un œil normal puisse voir de l'infini jusqu'à 5 pouces de la face antérieure du cristallin, nous aurons r = 00 (l'infini) et p = 5. Si nous appliquons la formule A = - — - , nous aurons : A -= | — |==|. Il est facile de supposer d'autres exemples, et l'on obtient ainsi des valeurs qu'il est possible de comparer entre elles.
M. de Graefe a aussi donné une méthode fort ingénieuse pour mesurer cette étendue de l'accommodation et reconnaître en même temps si l'œil est emmétrope, myope ou hypermétrope, c'est-à-dire construit pour ramener sur la réline le foyer de rayons parallèles, divergents ou convergents. 11 conseille de placer devantl'œil qu'on veut examiner une lentille biconvexe de 6 pouces de foyer, par exemple, et de rechercher le point le plus rapproché - et celui le plus éloigné auxquels le sujet peut lire le numéro 1 du livre de Jaeger. Le rapport qui existe entre ces points r' elp' est le même que celui qui existe entre les vrais points p el r, et il est permis d'exprimer d'après eux la puissance d'accommodation : e'esl ce que la figure 52 vous fera mieux comprendre. Suit
un œil R, en avant duquel est situé une lentille L de (3 pouces de foyer : si nous plaçons en F, loyer principal de la lentille, un point lumineux, les rayons qui en émanent, après avoir traversé la lentille L, seront à leur sortie parallèles, et si l'œil R est un œil normal, ils se réuniront en R sur la rétine. Rapprochons maintenant le point lumineux de l'œil, que va-t-il se passer? Le point lumineux F étant situé entre la lentille L et son foyer principal F, les rayons lumineux, après avoir traversé la lentille, sortiront en divergeant, et ceux qui traverseront la cornée ne pourront plus se réunir sur la rétine, si l'œil ne s'accommode pas pour détruire leur divergence. Le cristallin C devra donc augmenter
Fig. 52. — Mesure de l'étendue de l' accommodation.
de courbure, comme on le voit dans la figure 52, par les deux lignes qui représentent la face antérieure du cristallin; mais au fur et à mesure que le point lumineux se rapprochera de la lentille, cette augmentation devra être plus considérable, et il arrivera un moment où les rayons lumineux seront trop divergents et où l'accommodation sera insuffisante; vous aurez alors la limite de l'accommodation. Cette expérience permet donc d'obtenir l'étendue de l'accommodation, puisqu'on fait arriver successivement sur l'œil, d'abord des rayons parallèles, puis des rayons de plus en plus divergents, et qui nécessitent des efforts d'accommodation de plus en plus grands pour
opérer leur réunion sur la rétine. La formule A = - — - peut dans ce cas donner également l'étendue de l'accommodation, puisque je vous ai montré que p' et / sont dans le même rapport que p et r. Supposons d'abord qu'avec la lentille de 6 pouces r> = G pouces et p' = 3 pouces, nous aurons A = f ■ — \ := \, dans ce cas l'œil est normal, l'accommodation est assez étendue ; mais si, en nous servant toujours d'une lentille de 6 pouces de foyer, r' — h pouces et p' == 3 pouces, nous aurons une étendue d'accommodation bien moindre, A = ;£ — \ = j^, et l'œil sera myope, c'est-à-dire qu'il ne pourra voir de loin qu'à la condition que les rayons soient divergents.
On peut, pour mesurer l'étendue de l'accommodation, se servir des échelles typographiques et d'instruments auxquels on a donné le nom à'optomètres. On recherche avec les échelles typographiques le point le plus rapproché et le point le plus éloigné auxquels l'individu peut lire un caractère fin comme le numéro 1. Tout œil qui lira, de 3 à 8 ou 10 pouces, le numéro 1 de ces échelles, pourra être considéré comme possédant un pouvoir normal d'accommodation.
Les optomètres dont on peut faire le plus facilement usage sont ceux de MM. de Graefe et Hasner. La carte percée de deux trous, qui sert à répéter l'expérience de Scheiner, constitue un optomètre ; il resterait à mesurer la dislance comprise entre l'œil et l'épingle, lorsque celle-ci est vue simple, pour avoir la distance moyenne de la vue. L'optomètre dont se sert M. de Graefe se compose d'une tige d'acier longue de 80 centimètres, graduée et terminée par un bouton à l'une de ses extrémités; sur cette tige glisse un petit cadre rectangulaire sur lequel sont disposés des fils de fer très-fins, verticaux et placés à 1 millimètre les uns des autres. Pour se servir de cet instrument, on place le bouton de la tige sur le front du sujet et l'on rapproche la grille, à 10 centimètres par exemple ; si à cette dislance, les filssont vus doubles, onréloignegraduellement jusqu'à ce que les fils soient vus simples, neltement et sans fatigue. La distance à laquelle se trouve la grille, et qui est indiquée sur la lige, exprime le point le plus rapproché de la vision distincte. On éloigne ensuite celte grille
de l'œil jusqu'à ce que le sujet observé aperçoive les fils doubles ou confus: on a alors le point le plus éloigné de la vue distincte.
L'optomètre de Hasner est construit sur le même principe que celui de M. de Graefe, seulement la grille est remplacée par une plaque percée de trous ayant un millimètre de diamètre environ. Tant que l'optomètre se trouve dans l'étendue d'accommodation, les trous sont vus nettement et ne semblent pas empiéter les uns sur les autres, ce qui arrive dès que l'on dépasse les limites de l'accommodation.
De tous ces essais il résulte que le point le plus rapproché de la vue distincte est en moyenne de 3 pouces et demi à !\ pouces. Mais l'œil ne peut guère s'accommoder pendant longtemps pour une aussi petite distance. Entre les deux points extrêmes de la puissance d'accommodation il y a une distance de la vue moyenne, c'est l'éloignement auquel un œil peut voir distinctement et pendant assez longtemps un petit objet, l'impression d'un livre par exemple. Cette distance est, dans l'œil normal, de 8 à 10 pouces. Pour déterminer rapidement et approximativement cette dislance, on peut répéter l'expérience que je vous ai mentionnée en vous parlant des cercles de diffusion. On tend un fil devant l'œil dans la direction de l'axe optique : à la distance de la vue moyenne, le fil paraît simple, tandis que dans le reste de son étendue il est double ou conique.
Mais l'œil n'est pas accommodé exclusivement pour un seul point, il paraît l'être aussi pour une ligne s'élendant un peu en deçà et un peu au delà du point que fixe l'observateur. Czermack a donné le nom de point d'accommodation au point pour la distance duquel l'œil est accommodé, et celui de ligne d'accommodation à la ligne étendue en deçà et au delà de ce point. Chacun des points de cette ligne est vu nettement par l'observateur, quoique l'œil soit accommodé exactement pour le point d'accommodation. Vous ne confondrez pas, messieurs, la ligne d'accommodation avec l'espace désigné sous le nom d'étendue de l'accommodation, espace dans lequel peut se mouvoir un objet sans qu'il cesse d'être vu distinctement, ce qui est la conséquence des modifications que l'œil subit dans la vision aux diverses distances. La ligne d'accommodation
exprime au contraire, comme je viens de vous le dire, la somme des points qui peuvent être vus nettement et en même temps sur un objet pour lequel l'œil est accommodé. L'existence de cette ligne d'accommodation est démontrée par une expérience qui consiste à tendre devant l'œil un fil dans la direction de l'axe optique (fig. 53). Un point b de ce fil, pour lequel l'œil est accommodé, sera vu nettement, mais il en sera de même des points compris entre a et c; tandis qu'au delà et en deçà de ces points, il n'en sera plus de même, et la confusion s'accroîtra avec l'éloignemenl de ces points.
La ligne d'accommodation est due en grande partie, sinon uniquement, à cette circonstance que les cercles de diffusion sur la rétine n'altèrent pas la netteté de la vision lorsqu'ils ne dépassent pas certaines limites. Si l'on examine la table de Listing, on trouve qu'un objet distant de 65 mètres de l'œil schématique idéal paraîtra aussi net qu'un autre objet situé à l'infini, c'ett-à-dire assez éloigné pour que les rayons lumineux qui en émanent, aient une direction absolument parallèle; les cercles de diffusion pour l'objet situé à 65 mètres ayant seulement 0mm,0011 de diamètre, il s'ensuit que l'œil accommodé pour l'infini est en même temps adapté pour percevoir nettement les objets distants de plus de 65 mètres, et que dans ce cas Fig. 53.— Ligne
, . > cl accommodation
la ligne d'accommodation commence à 65 mètres et point de l'œil et s'étend jusqu'à l'infini. Ceci explique, d'ac«°dationdu reste, comment nous voyons à la fois des objets situés à une assez grande distance les uns derrière les autres. Mais lorsque l'œil est adapté pour un point plus rapproché, la ligne d'accom modation est alors très-courte, car nous savons, d'après la table de Listing, que plus l'objet est près, plus est grand le diamètre des cercles de diffusion. On peut donc dire, d'une façon générale, que la ligne d'accommodation est d'autant plus longue que le point d'accommodation correspondant est plus éloigne de l'œil,
et vice versa, qu'elle est d'autant plus courte que le point est plus rapproché.
Czérmack a indiqué un autre moyen de constater l'existence, de la ligne d'accommodation. Ce moyen consiste à tenir un verre plan, transparent, sur lequel on a fait un petit point noir, devant une ligne d'imprimerie, et à le rapprocher de l'œil autant qu'il est possible, sans que le point cesse d'être vu nettement. On peut d'abord voir distinctement, mais non en même temps, le point ou la ligne d'imprimerie, suivant qu'on regarde fixement l'un ou l'autre. Cependant si l'on éloigne ensuite le verre plan en regardant toujours le caractère d'imprimerie, la confusion sous laquelle apparaît le point noir s'efface de plus en plus, et, à une certaine distance de l'œil, les deux objets, caractères d'imprimerie et point noir, paraissent également distincts : ils se trouvent alors dans une même ligne d'accommodation.
L'existence du pouvoir d'accommodation de l'œil ne peut donc pas être mise en doute; mais de plus, tous ceux qui, dans ces dernières années, ont examiné avec soin les détails de ce curieux phénomène, sont d'accord pour reconnaître que la condition essentielle de la puissance d'accommodation consiste en un changement dans la forme du cristallin. C'est Thomas Young (1) qui, vers la fin du siècle dernier et au commencement du nôtre, émit le premier l'opinion que le cristallin éprouvait quelque changement durant l'accommodation de l'œil. Jl arriva à cette hypothèse par une expérience dont l'idée fut d'abord émise par Ramsden. Il examina l'image d'une lampe sur la cornée dans la vision rapprochée et dans la vision éloignée, et conclut de l'invariabilité de l'image dans les deux cas, à l'invariabilité de courbure de la surface réfléchissante. Cette expérience renversa la théorie d'Olbers, qui admettait, dans la vision aux diverses distances, un changement de courbure de la cornée, sous l'influence de la contraction des muscles extrinsèques de l'œil. Young ne poussa pas plus loin ses expériences, et admit, par voie d'élimination, des changements dans la forme du crislal-
'1) On (he mechanism of the eye (Philos. Transactions, 1793 fUid 1801).
SIXIÈME LEÇON. 2i I
Lin, dont il dota les libres Je propriétés contractiles. 11 croyait même que celte modification de la courbure se faisait plutôt à la partie postérieure qu'à la partie antérieure de la lentille oculaire.
D'autres physiologistes, avant les recherches récentes, ont encore soutenu que le cristallin jouait un rôle essentiel dans l'adaptation. Ribes et Jacobson (Copenhague, 1821) n'admettaient pas un changement clans ses courbures; mais pour eux, il y avail propulsion du cristallin en avant, et le foyer se trouvait ainsi ramené sur la rétine dans la vision des objets rapprochés. Cette propulsion du cristallin aurait eu lieu sous l'influence de la contraction des muscles extrinsèques de l'œil, et, suivant ces auteurs, ce déplacement était rendu possible par le passage de l'humeur aqueuse en arrière du cristallin, à travers de prétendus orifices situés sur la partie antérieure du canal godronné.
La célèbre expérience de Purkinje (1) sur la formation par la cornée et le cristallin de trois images d'une simple lumière tenue devant l'œil, expérience que Sanson (2) appliquait plus lard au diagnostic de la cataracte, est devenue la base des recherches modernes sur l'accommodation de l'œil. C'est cette expérience qui permit à Langenbeck de constater le premier, en 1849, les phénomènes qui se passent dans l'œil lorsqu'il s'adaple cà la vision des objets rapprochés; il put ainsi observer l'augmentation dans la courbure de la surface antérieure du cristallin. Mais cette observation, qui lui assure la priorité dans cette nouvelle voie d'études, ne fixa pas l'attention d'une façon suffisante, et resta perdue dans un coin de la littérature médicale allemande (3). Cramer et Helmholtz ont eu l'honneur de démontrer, d'une façon saisissante pour tous, que la condition essentielle de l'accommodation de l'œil dans la vision des objets rapprochés est une augmentation dans la courbure de la face antérieure du nasUillin, tandis que la face postérieure subit seulement un trèsléger changement de forme.
Les travaux de Cramer ont précédé ceux d'Helmhollz. Le phy-
I; De examine physioloyico orgâni visus. Brcslnu, 182 3, (2) Leçons sur les maladies des y eux. Pnris, 1837. 3) Klinisch. ReiMig. Gôttingen, 1849.
21*2 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.
siologïste hollandais les inséra d'abord, en 1857, dans le Journal de la Société de médecine de Harlem, et les réunit, en 1853, dans un travail qui porte pour titre : Net accommoda lie ven gen des Oogen physiologisch taegelicht (Harlem, 1853). Ceux d'Helrahollz, entrepris sans connaître les recherches de Cramer, furent d'abord communiqués, en février 1853, à l'Académie de Berlin, et plus complètement publiés dans le tome Ier des Archiv fur Ophthalmologie. Depuis lors, les travaux de Donders (i), de H. Mùller (2), de Henke (3), de Giraud-Teulon (A), etc., ont agrandi le champ des études physiologiques sur l'accommodation de l'œil et ses altérations.
L'examen scientifique du pouvoir d'accommodation de l'œil comprend : 1° l'observation attentive des phénomènes qui se passent dans l'œil au moment où il s'adapte à la vision des objets rapprochés ; 2° la théorie du mécanisme de cette curieuse fonction.
1° Phénomènes de V accommodation de l'œil. — Un certain changement dans les rapports réciproques des axes optiques est un des premiers phénomènes qu'on observe dans les yeux qui s'adaptent à la vision d'objets rapprochés. Quand les yeux sont à l'état de repos et adaptés à la vision d'objets très-éloignés, les axes optiques sont presque parallèles ; mais lorsqu'ils viennent à s'arrêter sur un objet situé à une petite distance, on observe aussitôt un certain degré de convergence des axes optiques vers l'objet en question. Puis, si les yeux cessent de regarder cet objet rapproché, pour se diriger de nouveau vers l'infini, on voit les axes optiques reprendre peu à peu une direction presque parallèle. Ce premier phénomène n'est pointa négliger dans une appréciation
(1) Donders, Beitràge zur Kenntniss der Refractions'und Accommodationsanomalien [Archiv fur Ophthalmologie, 1860, ^Bd. VI, Abth. I, S. 62).
(2) Heinrich Miillcr, Ueber einen ringfôrmigen Muskel aus Ciliarkôrper des Uenschen und ûber den Mechanismus der Accommodation [Archiv fur Ophth., Bd. III, Abth. I, S. 1, 1857).
(3) Henke, Der Mechanismus der Accommodation fur Nâhc und Fcrne (Archiv fur Ophth., 1860, Bd. VI, Abth. I, S. 53).
(4) Giraud-Teulon, Physiologie et pathologie fonctionnelle de la vision binoculaire. Paris, 1861.
SIXIÈME LEÇON. 21 j
générale de l'accommodation de l'œil. En effet, dès que, par des causes que nous mentionnerons plus tard, cette convergence des axes optiques est gênée, il se produit aussitôt un certain trouble dans l'accommodation de l'œil et de la diplopie.
Si l'on vient à fermer un œil, celui qui reste ouvert peut encore s'accommoder, mais cela moins facilement que dans les conditions normales; son axe optique s'incline cependant vers le nez, et, chose curieuse, l'axe optique de l'œil fermé subit un changement analogue, quoique pas tout à fait égal, à celui de l'œil ouvert. En effet, si l'on vient à écarter brusquement les paupières de l'œil clos, on aperçoit, durant un temps infiniment court, une image double de l'objet pour lequel l'œil ouvert était adapté. C'est qu'à cause d'un petit défaut dans la convergence des axes optiques, l'image ne se faisait pas sur des points identiques des rétines; mais aussitôt l'accommodation s'effectue et l'objet est vu simple.
Il n'existe pas cependant une dépendance absolue entre la puissance d'accommodation et la convergence des axes optiques, du moins dans la vision binoculaire. Les expériences suivantes viennent à l'appui de cette assertion.
Si l'on place devant l'un des yeux d'un sujet qui possède une puissance normale d'accommodation, et qui regarde un objet éloigné de quelques pieds seulement, un verre biconcave ou biconvexe faible, cet œil pourra s'accommoder suffisamment pour voir l'objet désigné aussi nettement qu'auparavant, quoique dans ce cas il n'y ait pas de modification dans la convergence des axes optiques.
Une autre expérience démontre d'une façon inverse celte indépendance de l'accommodation et de la convergence des axes optiques. Placez devant un œil normal, regardant un objet situé à quelques pieds, un prisme faible, à base tournée en dehors, il y aura déviation des rayons lumineux du côté de la base du prisme, les images ne se feront plus dans chacun des yeux sur des points identiques de la rétine, et il se produira de la diplopie. Vous verrez alors l'œil devant lequel on a placé le prisme s'incliner en dedans afin de voir distinctement l'objet désigné. Cette déviation do l'œil a pour but d'effacer la diplopie, et quoiqu'il y
ait eu un changement dans les rapports réciproques des axes optiques, l'accommodation est restée la même. Mais cette indépendance dont je vous parle est toujours très-limitée, aussi n'en tenons-nous pas compte généralement; et d'ailleurs, elle n'existe que dans la vision binoculaire.
Si ces expériences curieuses, dues à M. de Graefe, ont pour but d'établir que la dépendance de l'accommodation et fie I;. convergence des axes optiques n'est pas absolue, vous pouvez tenir comme généralement vrai, que les axes optiques, dans l'accommodation pour la vision des objets rapprochés, s'inclinent également en dedans, et qu'ils se portent en dehors lorsque les yeux se dirigent vers le loin.
Il se produit aussi, durant l'accommodation de l'œil, un changement remarquable dans la grandeur de la pupille et dans In position de l'iris. Lorsque l'œil s'accommode de près, la pupille se rétrécit, pour se dilater de nouveau quand l'œil se dirige vers des objets éloignés. On observe cette contraction de la pupille, qu'on exerce un œil ou les deux à la fois; mais elle est plus nette lorsque les yeux convergent régulièrement. L'examen de l'œil dans une direction oblique permet encore de constater un véritable déplacement de l'iris; en effet, quand la pupille se contrario, le bord pupillaire de l'iris est projeté en avant d'environ 1 /50e de pouce, puis retourne en arrière lorsque la pupille se dilate. Helmhollz a démontré celte projection de l'iris en avant par une expérience très-curieuse, qui consiste à examiner le déplacement d'une image réfléchie à la surface de l'iris. En môme temps que le bord pupillaire se porte en avant, le bord externe de l'iris s'éloigne d'une quantité correspondante en- arrière, et cela s'explique déjà un peu par l'absence de tout changement dans la cornée et par le refoulement obligé de l'humeur aqueuse du centre à la périphérie de la chambre antérieure. Nous verrons plus loin que le mouvement de projection de l'iris en avant est sous la dépendance d'un changement de forme du cristallin.
Mais, j'arrive à l'étude des conditions fondamentales de la faculté d'accommodation de l'œil, et c'est par l'examen des clian- ' iiients que subissent, dans l'exercice de celte faculté, les images
produites par la cornée et les deux faces du cristallin, que nous nous ferons une idée très-exacte de ce phénomène. Je vous dirai tout de suite que la cornée ne change ni de position ni de forme ; mais que le cristallin, dans la vision des objets rapprochés, modifie les courbures de ses faces antérieure et postérieure.
Vous pourrez constater facilement ces phénomènes, à l'aide d'un appareil employé par Cramer, mais il faut prendre pour sujet de l'expérience un homme adulte qui possède un pouvoir assez énergique d'accommodation et dont les pupilles ne soient pas trop contractées.
L'appareil de Cramer (fig. 5A) consiste en un demi-cercle gradué de cuivre hh, sur lequel est disposé un tube conique noirci ef, évasé à l'une de ses extrémités, coupé en biseau à l'autre. On a pratiqué sur la partie du tube opposée au biseau une fente / , à travers laquelle l'œil du sujet observé regarde plusieurs points de repère. On voit en i un microscope d'un faible grossissement, qui peut, par une disposition assez simple que j'ai fait ajouter à l'instrument primitif de M. Cramer, s'incliner dans le sens vertical à l'aide de la vis / qui l'élève ou l'abaisse, ou dans le sens horizontal par la tige m que l'observateur porte à droite ou à gauche. On dirige ainsi facilement le microscope vers l'œil en expérience et on le met au point, à l'aide de la crémaillère /. Une alidade, g, surmontée d'une petite tige, sert de point de repère à cet œil pour la vision des objets rapprochés. Tout cet appareil est monté sur un pied W qui peut s'élever à volonté par la crémaillère c, et ce pied est lui-même fixé à une table en a.
On dispose une bougie d sur le côté de l'œil du sujet observé, qui doit regarder à travers la fente, soit un objet situé à une assez grande distance, soit le point de repère de l'alidade mobile g ; on déplace cette alidade de façon à amener l'œil dans une position telle, que les rayons lumineux partis de la bougie viennent le frapper obliquement. Le microscope dans lequel l'observateur regarde en k est arrangé pour examiner les images cornéenne et cristallines sous un angle égal à celui sous lequel les rayons lumineux arrivent à l'œil observé. Il est bon de remarquer ici que le microscope renverse les images; mais, dans la description
qui va suivre, je ne tiendrai pas compte du renversement dû au microscope. Pour rendre l'expérience plus facile, on a soin de couvrir d'un bandeau l'œil qui n'est pas en expérimentation, et l'on exerce l'autre à regarder alternativement de près et de loin sans changer sa ligne de vision.
Fig. 54. — Appareil de Cramer pour démontrer les phénomènes intra-oculaires dans l'accommodation de l'œil.
Lorsque l'œil observé est dirigé vers un point éloigné, et que la pupille est assez large (fig. 55), il est possible d'y distinguer trois images. On voit d'abord, en parlant du côté correspondant à la lumière, une image c droite, nette, assez large et fortement éclairée de la flamme : c'est l'image cornéenne; en se rapprochant du centre de la pupille, on découvre bientôt une deuxième image a, droite aussi, mais d'apparence moins vive, moins lumineuse, et dans laquelle parfois on reconnaît à peine, les contours
de la (lamine : c'est l'image de la surface antérieure du cristallin ; enfin il existe, vers le bord de la pupille opposé à l'image cornéenne, une troisième image k, plus petite, plus lumineuse que la dernière, mais renversée. Quand la pupille est étroite, cette image se cache même derrière le bord pupillaire, et cela jette quelque incertitude dans l'examen. Aussi, pour ne point être gêné dans ce cas, l'expérience doit être faite sur des pupilles larges ou très-légèrement dilatées par les mydriatiques.
Lorsqu'on a bien constaté la forme, l'éclat et la position relative de ces trois images, on prescrit au sujet en expérience de diriger son œil vers un point très-rapproché de lui, l'alidade de l'instrument, par exemple, et l'on constate alors (fig. 56) : 1° que l'image de la cornée c ne subit aucun changement clans sa forme, ni dans son éclat, ni dans sa position ; 2° que l'image moyenne a, due à la surface antérieure du cristallin, se rétrécit, devient plus nette sur ses bords, plus lumineuse, et se rapproche de l'image cornéenne c ; 3° enfin que la troisième image k éprouve à peine de diminution dans ses diamètres, et qu'elle s'éloigne très-faiblement de l'image cornéenne.
Ouelle conclusion doil-on tirer de Cette expérience? C'est que
Fig. 55. — Position des trois images dans la vision des objets éloignés, pupille dilatée : c, image droite produite par la cornée ; a, image droite produite par la face antérieure du cristallin; k, image renversée produite par la face postérieure du cristallin.
KiG. 56. — Position des trois images dans l'adaptation de l'œil à la vision des objets rapprochés, pupille rétrécie : c, image de la cornée; a, image de la face antérieure du cristallin; k, image de la face postérieure du cristallin.
218 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'iEIL.
dans la vision des objets rapprochés, la cornée ne change pas, tandis que les faces antérieure et postérieure du cristallin subissent une augmentation dans leur courbure, et que l'iris est projeté en avant. La ligure ci-jointe représente une coupe de l'œil destinée à montrer ces déformations du cristallin. En l et en i,
Fig. 57. — Coupe de l'œil destinée à montrer la déformation du cristallin dans la vision des objets rapprochés.
le cristallin est à l'état de repos; en /' et en i', le cristallin est accommodé pour la vision des objets rapprochés ; la cornée c n'a pas changé de courbure. Vous comprendrez facilement que les changements dans la grandeur des images cristallines doivent être rapportés à des modifications clans les courbures du cristallin, si vous vous rappelez les propriétés des miroirs sphériques et la relation qui existe entre leur rayon de courbure et la grandeur des images qu'ils réfléchissent. De plus, ce changement très-prononcé pour la face| antérieure du cristallin est presque insignifiant pour sa face postérieure.
Mais la diminution de diamètre des images cristallines n'est pas la seule modification que l'on constate à l'aide de l'appareil de Cramer, dans la vision des objets rapprochés; il y a encore, ainsi que je vous l'ai dit, un changement dans la position relative des^ images cornéenne et cristallines. Eh bien ! messieurs, ce changement, marque surtout pour la seconde image droite, doit être rapporté h la même cause que la diminution dans les diamètres de cette image, et constitue une preuve de plus de l'augmentation dans la courbure de la face antérieure du cristallin pour la vision
SIXIÈME DEÇON. 219
des objets rapprochés : c'est ce que la figure ci-joinLe, empruntée à M. Donders, nous montrera, du reste, delà façon la plus nette.
l 'ii.. 58. — Figure schématique de M. Donders pour expliquer le déplacement de l'image produite par la surface antérieure <lu cristallin.
Soient, dans une coupe horizontale de l'œil adapté pour la vision éloignée,- c la cornée, et L le cristallin. Plaçons une lumière en I, et en E l'œil de l'observateur ou le microscope de l'appareil de Cramer, et supposons que S soit un plan de projection dans lequel se trouvent les trois images cornéennes et cristallines. Les rayons émanés de ces images arriveront à l'observateur suivant les directions Ec, Ea eiEp, et les distances qui séparent les points c, a et p seront en relation directe avec la position relative de ces images. Si maintenant l'œil s'adapte pour la vision d'objets rapprochés, la cornée ne subira aucun changement; la face antérieure du cristallin augmentera de courbure ©I viendra en L', tandis que sa face postérieure subira une légère modification dont nous pouvons ne pas tenir compte. Il en résulte que l'image réfléchie parla cornée et celle réfléchie par la l'ace
2'20 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.
postérieure du cristallin seront toujours rapportées dans le plan de projection par l'œil de l'observateur en c et en p, tandis que l'image réfléchie par la surface antérieure du cristallin ne sera plus rapportée dans le plan de projection en a par l'observateur, mais bien en a'. D'où nous pouvons conclure que l'augmentation de courbure de la face antérieure du cristallin a pour effet de rapprocher l'image réfléchie parcetteface de l'image cornéenne, et c'est justement ce que nous avions constaté dans l'expérience de Cramer en faisant regarder à l'observé un objet rapproché de lui.
On arrive, avec un peu d'habitude, à répéter facilement la curieuse expérience qui sert de base aux vues nouvelles sur l'accommodation de l'œil. Mais l'instrument de Cramer ne laisse pas mesurer avec toute l'exactitude nécessaire les variations de grandeur des images, et M. Helmholtz a eu le mérite de construire un appareil qui permet de calculer ces valeurs d'une façon précise. L'ophthalmomètre de M. Helmholtz est un instrument analogue à celui qu'on connaît en astronomie sous le nom d' héliomètre ; il repose sur un principe que je vais essayer de vous faire comprendre par une expérience qui vous donnera une idée générale de cet instrument, trop compliqué pour être décrit ici dans tous ses détails. Soit (fig. 59) un point / projetant des rayons lumineux sur deux lames de verres à faces parallèles, placées l'une au-dessus de l'autre et pouvant tourner sur un même axe vertical. Supposons qu'un rayon de lumière arrive sur une première lame de verre rtè, limitée par des surfaces parallèles; ce rayon subira en ce point une réfraction que vous connaissez ; il sortira parallèle à sa direction première pour arriver en / sur l'œil o, et semblera provenir du point /", placé près du point / ; le point /"sera d'autant plus écarté du point / que le rayon lumineux tombera plus obliquement sur la lame de verre ab. L'écartement entre ces deux points augmentera également avec l'épaisseur de la lame de verre et son indice de réfraction. Un rayon lumineux émané de /, qui tombera sur la plaque cd, subira la même réfraclion, et son origine sera rapportée au point/". L'œil de l'observateur, placé en o, verra donc deux images du point /. De plus, la distance qui sépare ces deux images, variant suivant l'obli-
quité des laines de verre, on peut arriver, en faisant varier celte inclinaison des lames l'une sur l'autre, à fusionner en une seule les deux images du point /.
L'instrument de M. Helmholtz se compose aussi de deux lames de verre à surfaces parallèles, d'égale épaisseur, situées l'une au-dessus de l'autre, mobiles en sens opposé autour d'un axe vertical, et placées devant l'objectif d'une lunette, de façon que la lame supérieure se trouve devant la moitié supérieure de celui-ci, et la lame inférieure devant sa moitié inférieure. Ces deux lames tournent de telle façon que l'axe de la lunette passe par le sommet de l'angle qu'elles forment entre elles. Cela posé, voyons comment, au moyen de cet instrument, on peut déterminer le diamètre d'une image lumineuse donnée, par exemple l'image d'une bougie réfléchie sur la cornée. Cette image vue dans l'ophthalmomètre paraîtra double, suivant ce que nous venons de dire; mais si nous amenons les lames à être parallèles, alors les deux images de la flamme se fusionneront et la flamme paraîtra simple. Notons alors la position des lames, puis commençons à faire varier leur inclinaison : la flamme se dédoublera à l'instant qu'à ce que les deux images de la flamme paraissent se toucher par leurs bords exlérieurs, et notons l'angle actuel que les lames font entre elles. Il est clair que dans le mouvement qui s'est produit depuis le moment où les deux images étaient superposées jusqu'au moment où elles se sonl touchées par leurs bords, ces images se sont écartées de toute la grandeur de leur diamètre. Le diamètre de la flamme a donc été mesuré ici par l'angle des lames, et en effet un calcul très-simple permet de conclure ce diamètre de la valeur de cet angle qui est donné par l'instrument. Tel est, messieurs, le principe sur lequel repose l'ophthalmomètre de M. Helmholtz
Apres avoir placé l'observé dans les conditions que je vous ai
FiG. 59. — Principe de l'appareil de Helinlioltz.
continuons jus-
222 LEÇONS SUIS L'EXPLORATION DE l/(EIL.
indiquées en vous décrivanl les expériences de M. Cramer, M. Helmholtz l'ait former sur la cornée deux images lumineuses d'égale grandeur. Pour cela, de chaque côté, en avant et à égale distance de l'observé, est placée une lampe entourée d'un diaphragme noir percé d'une petite ouverture carrée, égale à celle du côté opposé. Il se produit ainsi à la surface de la cornée deux images lumineuses d'égale grandeur. La forte courbure de la cornée rendrait tellement petite l'image d'une flamme un peu éloignée, qu'il est nécessaire, dans la pratique, d'employer deux images que l'on considère comme les extrémités d'une très-grande image unique. Les deux images sont vues nécessairement quadruples dans l'ophthalmomèlre, mais par un mouvement convenable des lames on les réduit d'abord à deux; on note l'angle correspondant, et, continuant le mouvement, on fait coïncider l'image donnée par une lampe avec celle de l'autre. La différence qui existe entre l'angle que font alors les glaces et celui qu'elles faisaient lorsque les images étaient seulement juxtaposées, est liée à la grandeur de l'image réfléchie à la surface de la cornée ; et il est possible, par le calcul, de déterminer, d'après cet angle, la grandeur de celte image. Ceci fait, rien n'est alors plus simple que d'arriver à la connaissance des rayons de courbure de la cornée, car nous avons tous les éléments du problème : distance qui sépare la surface lumineuse de la surface réfléchissante, c'esKàdire de la cornée; grandeur de la surface lumineuse et grandeur de l'image réfléchie.
On répète ensuite cette expérience pour les images cristallines, et lorsqu'on a obtenu le rayon de courbure de la cornée et des faces du cristallin dans la vision éloignée, on recommence la même mensuration des images dans la vision rapprochée.
C'est à l'aide de ce précieux appareil, qui donne une précision que ne permettait pas d'obtenir l'instrument de M. Cramer, que M. Helmholtz a pu apprécier avec une grande exactitude les changements qu'éprouve la forme du cristallin. Ha, dans ce but, examiné sur deux personnes dont les yeux étaient normaux les modifications que subit l'image de la surface antérieure du cristallin, et il a obtenu les résultats suivants. Chez l'un des sujets, le
l ayon de courbure de la surface antérieure du cristallin était de 1 r,,m,0 pour la vision â grande distance, et de 8mra,6 pour la vision rapprochée, la pupille s'avançant dans ce cas de 0""",36. Sur le second sujet, il a trouvé 8""n,8 pour la vision à distance, 5mm,9 pour la vision rapprochée, et 0min,4A pour le déplacement pupillaire. Il a estimé que la diminution dans le rayon de courbure de la surface postérieure du cristallin équivalait environ à 0""",5, mais que la position de la surface postérieure delà lentille n'était pas changée. Ainsi cette surface postérieure conserve la môme distance de la rétine dans la vision de près et dans celle des objets éloignés; c'est seulement la surface antérieure du cristallin qui bombe et se rapproche de la cornée. Celle dernière membrane n'éprouve aucune altération dans sa courbure, car l'ophthalmomètre d'IIelmholtz, avec lequel on peut apprécier un changement de 1/2006 de millimètre dans le rayon de courbure de la cornée, n'indique rien à cet égard.
Après vous avoir fait connaître les résultats expérimentaux qu'ont obtenus d'habiles expérimentateurs, il me faut vous exposer les théories à l'aide desquelles on a cherché à expliquer le mécanisme de l'accommodation de l'œil.
2° Mécanisme de l'accommodation de l'œil. — Les recherches entreprises sur ce sujet sont très-nombreuses; elles ont souvent occupé les physiologistes, et, du fond de leur cabinet, des calculateurs distingués n'ont pas craint de nous donner aussi toute une théorie mathématique de celte curieuse fonction. Mais, si le pouvoir réfringenlde quelques milieux de l'œil se prèle assez bien à une estimation à peu près exacte, il ne saurait en être de même de l'accommodation, que mille circonstances physiologiques font incessamment varier. Nous ne parlerons pas ici des anciennes théories sur ce sujet, qu'on trouvera d'ailleurs consciencieusement exposées dans beaucoup de traités de physiologie ; et nous ne ferons intervenir que les données plus récentes que nous a fournies la méthode expérimentale dont il a déjà été question. Cependant il est bon de faire remarquer qu'une des anciennes hypothèses sur le mécanisme de l'accommodation de l'œil, celle qui place cette fonction sous l'influence
22/| LEÇONS SUR l'eXPLOUATION DE L'ŒIL.
des muscles du globe oculaire, pourrait bien être partiellement applicable a certains cas pathologiques où fait défaut l'appareil normal de l'accommodation de l'œil. En effet, si presque tous les individus opérés de la cataracte ont perdu le pouvoir d'accommoder leurs yeux à la vision des objets rapprochés, il en est cependant quelques-uns chez lesquels ce pouvoir paraît en partie maintenu; or, il est permis de se demander si alors l'instrument normal de cette fonction ne se ferait pas suppléer ici par quelques-uns des muscles extérieurs du globe. Quoi qu'il en soit, l'action de ces muscles n'est plus tenue aujourd'hui comme cause primordiale de l'accommodation de l'œil que par M. Arlt (de Vienne); et il suppose que l'adaptation de l'œil à la vision des objets rapprochés est produite par l'allongement du globe oculaire suivant l'axe optique, par le recul de la paroi postérieure de ce globe, etc. Les agents de ce déplacement sont, selon lui, d'un côté, les muscles droits et obliques; de l'autre, le muscle ciliaire, tous organes qui sont alors simultanément placés dans un haut degré de tension. Mais un cas observé par M. de Graefe démontre que les muscles moteurs du globe oculaire ne sont point les agents de l'accommodation de l'œil. En effet, chez un malade, tous les muscles droits et obliques des yeux se trouvaient paralysés; les globes oculaires étaient complètement immobiles, et cependant le pouvoir d'accommodation était parfaitement conservé.
L'examen de l'image formée par la cornée ayant démontré que cette membrane ne peut pas être, par sa déformation, l'agent de la fonction que nous étudions ici, toute l'attention des physiologistes s'est alors portée sur les changements que le muscle ciliaire et l'iris peuvent produire dans le cristallin.
Young, qui avait le premier placé dans le cristallin la cause de l'accommodation de l'œil, supposait que cette lentille était de nature musculaire et douée d'une contraction propre qui pouvait expliquer l'augmentation de sa courbure. Mais, d'une part, au point de vue anatomique, on sait à quoi s'en tenir aujourd'hui sur la muscularité du cristallin ; et, de l'autre, M. Cramer a soumis un cristallin au courant d'une forte batterie électrique sans le
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faire changer de forme. C'est cependant en vertu d'une action musculaire que l'accommodation se fait, et il serait difficile de comprendre qu'il en fût autrement, quand on songe avec quelle rapidité on accommode son œil à la vision d'objets rapprochés, et combien est instantané le déplacement de l'image antérieure du cristallin dans la célèbre expérience de M. Cramer. De plus, quand on exerce son œil à quelques essais d'accommodation, on arrive bientôt à graduer, pour ainsi dire, ce mouvement de déplacement de l'image, et à faire, si l'on se soumet à l'expérience, que la seconde image droite se déplace, à volonté, instantanément ou peu à peu. Mais quel est le siège de cette action musculaire ?
M. Cramer a entrepris des expériences pour démontrer que celte action musculaire s'exerce à l'intérieur de l'œil. Il a soumis au courant d'une machine électro-galvanique l'œil isolé d'un jeune phoque récemment tué, et il a constaté alors dans cet œil un changement des images semblable à celui qui se voit dans l'œil vivant, lorsque l'accommodation se fait pour la vision d'objets rapprochés. On obtient les mêmes résultats sur des yeux de pigeon; mais on ne réussit pas également bien sur les yeux de chien et de lapin, car, sur ces derniers animaux, il existe une grande contractilité de la pupille, ce qui ne permet pas de bien voir les images cristallines, et de plus les humeurs et les membranes de l'œil prennent une teinte opaline qui nuit à l'observation.
Ces expériences établissent donc que la modification de forme du cristallin est sous une influence musculaire qui s'exprime à l'intérieur de l'œil; c'est donc dans le muscle ciliaire ou dans l'iris, ou dans ces deux parties à la fois, que les physiologistes ont cherché les agents de l'accommodation de l'œil.
Mais, parmi ceux qui reconnaissent au muscle ciliaire et à l'iris une action réelle dans ce cas, il en est qui pensent que ces organes agissent directement sur le cristallin pour le comprimer, et d'autres qui supposent que la contraction musculaire n'a qu'une action indirecte. Cette contraction, dans ce dernier cas, opérerait seulement des changements dans la quantité de sang contenue
