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"220 LEÇONS SUR L'iiXrLûllATlON DE L'ŒIL.

dans l'une ou l'aulrc des parties très-vasculaires de l'œil, cl la tuméfaction sanguine comprimerait seule le cristallin.

11 est impossible d'aller plus loin dans cet exposé du mécanisme de l'accommodation de l'œil, sans rappeler quelques-unes des données analomiques sur lesquelles il repose. Je serai très-bref sur ce point, car les faits sont ici d'une constatation très-facile, et n'exigent pas, pour être vérifiés, une grande habileté anatomique.

La partie de l'œil connue sous le nom de liyamenl ciliaire n'est qu'un véritable muscle (fig. 00) composé de deux parties : l'une, radiée, découverte à peu près en même temps par Briicke et par M. Bowman; l'autre, annulaire, signalée plus récemment par M. Henri Mùller. La portion radiée du muscle ciliaire, connue encore sous le nom de muscle de Bruche, forme une couche de fibres musculaires lisses, qui s'étendent en rayonnant de la sclérotique au corps ciliaire. Son insertion antérieure se fait sur la paroi interne du canal veineux de Schlemm H; le faisceau musculaire naît là d'un ruban assez serré, qui, selon M. Kolliker, se confond en arrière avec la sclérotique, et reçoit en avant une portion des fibres qui terminent la membrane de Descemet. De là ce muscle se porte en arrière, et les fibres divergentes G s'insèrent, les externes et les plus longues sur la choroïde, vers Yora serrata, les autres à la surface externe des procès ciliaires E ; enfin les dernières se confondent avec la base de l'iris B.

La seconde partie du muscle, découverte par M. H. Mùller, consiste en un anneau F parallèle au bord de la cornée. Ces faisceaux circulaires forment la couche la plus profonde du muscle, et siègent vers sa partie antérieure, près de son insertion à l'iris.

Il résulte de tous ces faits que le muscle ciliaire et l'iris, vers sa base, ont des connexions intimes. Le tissu qui les fixe tous deux à la paroi interne du canal de Schlemm est très-élastique, et cette circonstance explique encore quelques-uns des phénomènes dont nous parlerons plus loin.

Pour bien comprendre le mécanisme du déplacement de l'iris dans l'accommodation de l'œil, il est encore utile de rappeler un détail anatomique important: c'est que la surface postérieure de

l'iris B est en contact parfait avec la surface antérieure du cristallin G, du bord pupillaire jusque près de sa base. Ainsi la chambre postérieure, que quelques anatomistes ont si minutieusement mesurée, n'existe pas. Aussi les déplacements du cristallin entraînent-ils des déplacements correspondants de l'iris. Les expériences de MM. Cramer et lfclmholtz ont bien démontré ce fait,

pIOi (in. — Coupe île L'œil destinée à montrer le muscle ciliaire. — A, cornée; ]), sclérotigue ; H, canal «le Schlemm; G, portion radiée du muscle ciliaire; F, portion circulaire du même muscle; E, procès ciliaires ; C, cristallin; IX, iris.

sur lequel les belles planches de la dissertation de M. Ch. G. von Recken(l) ne peuvent laisser aucun doute. M. Helmholtz avait observé que la réflexion d'une forte lumière sur l'iris et sur la surface antérieure du cristallin n'est point divisée par un intervalle obscur au bord de la pupille, ce qui serait le cas s'il existait quelque espace entre l'iris et le cristallin. D'ailleurs, quand on fait coaguler des yeux provenant d'un animal qui vient de succomber, on peut s'assurer, par des coupes multipliées, que lu face postérieure de l'iris est nettement appuyée sur le crislal-

(1) Cette thèse, soutenue à lilrccht en 1855, porte un faux litre en latin :

Visquisitio microseopico-anatomiea inaugwralis de apparatu oculi accommodationis

niais elle est écrite en hollandais.

Ira, cl l'on ne trouve pas le moindre glaçon entre ces deux parties.

Enfin, il ne faut pas oublier ici que le cristallin est suspendu par la zone de Zinn, et les fibres élastiques qui se trouvent dans cette partie passent de Y cm serrata et des procès ciliaires aux parties antérieure et postérieure du cristallin, près de son bord.

Je ne pousserai pas plus loin ces remarques anatomiques (1), et j'aborde tout de suite l'examen des diverses hypothèses dans lesquelles on a fait jouer un rôle au muscle ciliaire et à l'iris dans l'accommodation de l'œil.

M. Cramer a admis que l'augmentation dans la courbure antérieure du cristallin pendant l'accommodation de l'œil était produite par l'iris. Le dilatateur et le sphincter de la pupille sont, selon lui, contractés en même temps; la portion périphérique de l'iris est projetée en arrière, et ainsi une certaine pression s'exerce alors sur le bord de la lentille que recouvre l'iris. C'est cette pression qui, dans cette hypolhèse, augmente la courbure de la surface antérieure du cristallin. La tension des fibres circulaires et radiées de l'iris fait diminuer la pression dans la chambre antérieure et augmente celle du corps vitré. Quant au muscle ciliaire, son rôle se bornerait à empêcher le cristallin d'être poussé en arrière sous la pression de l'iris, et à protéger la rétine contre cette pression. M. Cramer apporte tà l'appui de son hypothèse sur l'action de l'iris l'expérience suivante. En divisant l'iris sur des yeux d'animaux, il n'a plus vu se produire, sous l'influence de l'électricité, les changements qu'il avait notés déjà

(1) Le muscle ciliaire a été observé non-seulement chez l'homme, mais encore chez les mammifères, les oiseaux, les reptiles et les poissons. Chez les oiseaux, dont la force de vision est considérable, le muscle ciliaire est composé de libres musculaires striées. Leur pouvoir d'adaptation est très-grand. On trouve chez les animaux, dans la structure de la sclérotique, un argument contre la théorie de L'allongement de l'axe optique dans l'adaptation de l'œil. En eftet, la sclérotique est osseuse ou presque osseuse chez les poissons, et garnie d'un cadre de pièces osseuses incapables de glissement chez les oiseaux et les reptiles.

Le muscle ciliaire l'ut signalé chez les animaux avttnl d'avoir été observe chez I homme, On a décrit d'autres faisceaux musculaires dans l'œil de certains animaux, mais ces laits ont besoin de confirmation.

i vaut la section de l'iris. Sans m'arrêterai» difficultés de celle expérience, je dirai que bien des circonstances plaident contre l'action unique de l'iris clans l'accommodation de l'œil. Je ne rappellerai qu'un fait à cet égard, mais ce fait suffît à montrer que l'iris peut manquer sans que le malade perde la fonction d'accommodation. Un homme âgé de vingt-sept ans fut frappé à l'œil droit d'un éclat de métal, et vint à la clinique de M. de Graefe. La vue s'affaiblit et une violente douleur se produisit dans l'œil. Le jour suivant, on trouva près du bord de la cornée un large prolapsus de l'iris avec déformation correspondante de la pupille. On conseilla le repos au lit, des instillations d'atropine et l'occlusion des paupières. Mais, vers le quatrième jour, il se fit un gonflement considérable du prolapsus irien, et l'on voulut en pratiquer l'excision. Pendant l'opération, un mouvement brusque du malade détacha l'iris du côté opposé au prolapsus, et l'on dut ramener peu à peu au dehors l'iris en entier. Il n'y eut pas d'écoulement sanguin, et, dix jours après cette opération, la cornée avait repris toute sa transparence. On pouvait voir alors, à l'ophthalmoscope, les procès ciliaires mis à nu. Or voici quel était l'état de la vision : le malade pouvait, à 150 pieds, compter les doigts; lire le numéro 20 de Jaeger à 2h pieds , le numéro 16 h 10 pieds , le numéro 11 à 3 pieds, le numéro 8 à 20 pouces, le numéro Ix à \ l\ pouces, le numéro 2 à 9 pouces, enfin le numéro 1 à 8 pouces. Il lisait le numéro \ avec quelque difficulté, mais avec précision; le reste était lu couramment. On put s'assurer, par différentes expériences, que le pouvoir d'accommodation était tout à fait normal; de plus, on constata qu'en instillant une forte solution d'atropine dans l'œil, on paralysait complètement ce pouvoir d'accommodation (1).

M. le professeur Donders accepte en grande partie les opinions de M. Cramer sur l'action de l'iris dans ce cas. Il pense que le

(1) M. Ruete a également mentionné un cas dans lequel l'accommodation existait normalement, quoiqu'il \ eût absence de l'iris. Nous avons, nous-mème observé mie femme qui axait une puissance d'accommodation normale, pouvait lire et coudre, quoiqu'elle eût perdu l'iris à In suite d'un coup de tranchet qu'elle axait reçu dans

l'œil pendant son enfance.

230 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'(EIL,

muscle ciliaire, on attirant en arrière, contre la paroi du canal de Schleram, le bord périphérique de l'iris, forme un point fixe postérieur pour le dilatateur de la pupille, tandis que le point fixe antérieur est formé par le sphincter de celte pupille; il reconnaît d'ailleurs que le muscle ciliaire est dans ce cas un puissant auxiliaire de l'iris.

M. Helmholtz s'accorde avec M. Donders sur l'action combinée de l'iris et du muscle ciliaire dans l'accommodation de l'œil ; ces deux parties compriment le bord du cristallin directement et à travei les procès ciliaires elle liquide du canal de Petit. Quand le muscle ciliaire se contracte, l'insertion de ce muscle et de la base de l'iris le long de la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique est attirée un peu en arrière, et de la sorte la partie externe de la chambre antérieure s'élargit transversalement; les fibres les plus longues du muscle attirent en avant la choroïde, et relâchent les fibres élastiques du ligament suspenseur du cristallin; enfui les extrémités postérieures des procès ciliaires sont attirées en avant, près des bords du cristallin, ce qui produit un certain degré de compression sur la périphérie de la lentille.

La découverte faite parM. H. Mùller de deux sortes de fibres dans le muscle ciliaire a ouvert la voie à de nouvelles hypothèses; car, dans toutes celles que nous venons de passer en revue, on n'a jamais tenu compte que de l'action des fibres radiées. M. IL Millier, séparant l'action de ces deux sortes de fibres, pense que les fibres circulaires du muscle exercent une pression sur le bord de la lentille, ce qui la fait devenir plus épaisse, et que les libres longitudinales, en tendant la.choro'ide, et par conséquent le corps vitré, empêchent le cristallin de se porter en arrière, en concentrant sur sa surface antérieure la pression que produisent à sa circonférence les fibres circulaires. La pression de l'iris tendu sur la portion périphérique de la face antérieure du cristallin aide aussi à augmenter la convexité de cette face et à prévenir la voussure de la surface postérieure. M. H. Mùller admet encore que la contraction du muscle ciliaire relâche la portion antérieure de la zonulc, ce qui contribue assurément à Favoriser aussi la voussure de la lentille.

SIXIÈME UEÇON. /01

L'explication donnée par M. II. Millier nous paraît répondre mieux que les autres aux exigences du problème; l'action des deux sortes défibres se trouve ainsi nettement expliquée, en même temps qu'on se rend compte des différents mouvements de l'iris dans l'adaptation de l'œil à la vision des objets rapprochés : aussi adopterons-nous cette hypothèse.

Tous les physiologistes n'ont pas admis un état de repos de l'œil, dont l'appareil d'accommodation serait relâché pour recevoir les rayons parallèles venant de l'infini. MM. Weber et de Graefe supposent que l'œil, à l'état de repos, n'est accommodé ni pour le loin ni pour le près, mais pour une espèce de distance moyenne, et que l'adaptation de l'œil pour les objets rapprochés ou éloignés exige un certain effort d'accommodation. On a désigné sous le nom $ accommodation négative celle qu'on suppose avoir lieu pour les objets éloignés, et l'on réserve le nom à' accommodation positive pour la vision des objets rapprochés. M. de Graefe a aussi émis l'idée que cette accommodation négative serait produite par la pression qu'exerceraient sur le globe certains de ses muscles extérieurs : la cornée s'aplatirait alors un peu, et le pouvoir réfringent de l'œil serait diminué. M. Henke a cru aussi trouver dans les deux couches de fibres du muscle ciliaire la condition de ces deux sortes d'accommodation : les fibres circulaires, en se contractant, produiraient clans le cristallin les modifications qu'exige la vision des objets rapprochés, et les fibres radiées agiraient seulement dans la vision des objets éloignés; durant la contraction d'un système de fibres, le système opposé serait relâché.

Le fait de l'accommodation négative ne nous paraît pas démontré, et, quant à l'hypothèse de M. Henke, il faudrait, pour qu'elle fût acceptable, prouver que les fibres circulaires et les fibres radiées du muscle ciliaire sont animées par des nerfs différents.

Nous continuerons donc à admettre que dans l'état de repos l'appareil de l'accommodation est tout à fait relâché, et qu'un œil normal est disposé pour que des rayons parallèles venant de l'infini fassent leur foyer sur la rétine. Quand, au contraire, l'œil veut distinguer des objets rapprochés de lui, il s'accom-

mode à là vision de ces objets ; mais ce pouvoir d'accommodation est limité par 1 énergie du muscle ciliaire et par la mollesse variable du cristallin. Le point le plus rapproché de la vision distincte doit donc, par certaines dispositions du muscle ciliaire et du cristallin, se modifier à l'infini.

En résumé, messieurs, l'accommodation de l'œil est un phénomène indispensable pour la vision nette aux diverses dislances, et consiste en une augmentation de courbure des faces du cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire. Si vous vous rappelez maintenant ce que je vous ai dit de la marche des rayons lumineux dans l'œil, vous comprendrez facilement que l'accommodation est d'autant plus nécessaire, que l'objet est plus rapproché ; par conséquent, que l'augmentation dans la courbure des faces du cristallin et dans la contraction du muscle ciliaire varie en sens inverse de la distance de l'objet; en un mot, que plus l'objet se rapproche cle l'œil, plus la courbure des faces du cristallin doit augmenter, et plus la contraction du muscle ciliaire doit être énergique. Mais lorsque l'objet se rapproche graduellement de l'œil, il arrive un moment où la vision est confuse : c'est qu'alors on a dépassé la limite 'de l'accommodation, et que celle-ci est insuffisante pour produire dans la marche des rayons lumineux les modifications que nécessite la position de l'objet. Cette limite, la plus rapprochée de la vue distincte, est de 3 pouces et demi à h pouces.

L'étendue de l'accommodation s'étend donc, pour l'œil normal, de l'infini jusqu'à 3 pouces et demi à h pouces. Mais cette étendue n'est pas la même pour tous les individus, et l'on observe, soit primitivement, soit sous l'influence d'états pathologiques, des différences assez notables qui déterminent des troubles visuels sur lesquels je reviendrai plus tard, et qu'on désigne sous le nom cle troubles de l'accommodation.

Troubles de ln réfraction.

Myopie. — Conditions et causes de la myopie. — Classification des yeux myopes.

— Symptômes, marche, diagnostic de la myopie et de ses divers degrés. — Traitement. — Lunettes.

Hypermétropie. — Ses conditions. — L'œil hypermétrope, considéré comme un instrument dioptrique, est impropre à la vision. — Hypermétropie latente. — Signes de l'hypermétropie. — Moyens de reconnaître le degré d'hypermétropie.

— Emploi des mydriatiques. — Correction de l'hypermétropie. Astigmatisme. — Astigmatisme régulier et irrégulier. — Siège de l'astigmatisme.

— Variétés. —. Moyens de reconnaître l'existence de l'astigmatisme et sa variété. . — De l'emploi des verres cylindriques dans l'astigmatisme.

Messieurs ,

Des données théoriques et expérimentales que je vous ai exposées dans la leçon précédente, il résulte que l'œil jouit de deux propriétés distinctes. La première, toute physique, continue, s'exerçant en dehors de toute influence vitale, n'a rien de spécial à cet organe et lui est commune avec tous les milieux transparents étrangers à la vie: c'est la réfraction. La seconde, au contraire, physiologique, intermittente, ne se produit que dans certaines conditions et vient alors s'associer à la première : c'est X accommodation. La vision nette des objets est liée à l'intégrité de ces deux fonctions, et leur altération détermine des troubles visuels dont je vais vous entretenir aujourd'hui.

Troubles de la réfraction. — Je vous ai donné déjà la classification des yeux suivant leur pouvoir réfringent. L'œil normal ou emmétrope, vous ai-je dit, est celui dans lequel, à l'état de repos, les rayons lumineux parallèles viennent faire foyer sur la rétine. Mais que doit-on entendre par rayons parallèles? Mathématiquement, ce sont des rayons venant de l'infini. Une pareille exactitude n'est pas absolument nécessaire dans l'étude

234 LEÇONS SUli L'EXPLORATION DE L'ŒIL.

des queslions qui nous occupcnl aujourd'hui, cl des rayons venant d'un objet éloigné peuvent être considérés comme parallèles. Du plus, la distance de l'objet peut diminuer avec le volume de celui-ci, sans que lesrayons qui en émanent offrent une direction différente : c'est ce que vous comprendrez facilement si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de l'angle visuel. Aussi regarderons-nous comme à peu près parallèles les rayons lumineux émanés d'un point quelconque du numéro 20 de l'échelle typographique de Jaeger, situé à une distance de 20 pieds, et cela suffira aux déterminations dont nous avons besoin. L'œil normal, quant à la réfraction, estdonc pour nous celui qui, à une dislance de 20 pieds, peut lire le numéro 20 de Jaeger, sans que la vision soit améliorée par l'interposition au-devant de cet œil d'un verre convexe ou concave faible.

Si, au contraire, l'œil ne peut lire à cette distance ces caractères, c'est que le foyer des rayons lumineux ne se fait plus sur la réline, et qu'il est situé en avant ou en arriére de celle-ci. Dans le premier cas, l'œil sera myope, les rayons réfractés par l'œil seront trop convergents, et la vision sera rendue distincte par l'interposition d'un verre concave d'un numéro approprié.

Dans le second cas, au contraire, l'œil sera hypermétrope, les rayons lumineux réfractés par l'œil manqueront d'un certain degré de convergence, et l'interposition d'un verre convexe d'un numéro convenable rendra la vision distincte.

En un mot, la puissance réfringente de l'œil peut pécher par excès ou par défaut.

Mais jusqu'ici nous n'avons considéré l'œil que dans son ensemble, et nous avons supposé que le système dioptrique jouissait, d'une réfringence égale dans ses divers méridiens; cependant, même dans l'œil normal, il n'en est pas ainsi, et c'est à celte asymétrie de puissance réfringenle de l'œil qu'on a donné le nom à' astigmatisme.

J'aurai donc à vous entretenir successivement des moyens de reconnaître les troubles visuels que déterminent la myopie, Y hypermétropie et Xasligmatnme.

A. - Myopie.

Je devrais peut-être, pour rester exactement clans le programme de ces leçons, me borner à vous indiquer le moyen de constater la myopie et le degré de cette affection. Mais à cette simple constatation se rattachent un grand nombre de questions importantes que tout médecin doit se poser quand il est consulté par un myope. Aussi prendrai-je la liberté de vous en rappeler quelques-unes en exposant devant vous, le plus brièvement possible, les principales conditions anatomiques et physiologiques qui constituent la myopie.

L'œil myope est celui dans lequel les rayons lumineux émanés de l'infini, par conséquent parallèles, viennent faire foyer en avant de la rétine, en l'absence de toute accommodation, lorsque cet œil se trouve dans des conditions de repos qui permettent de le comparer à un instrument d'optique soustrait aux conditions de la vie.

Pour rendre normal un œil myope, il suffit de donner aux rayons parallèles qui se réunissent en un foyer prérétinien une divergence telle qu'ils puissent se rassembler sur la rétine même. La figure 61 donnera une idée du principe de la myopie et de sa convoi ion par les verres concaves.

Fie. Cl. — Œil myope. — Axe optique pouvant atteindre jusqu'à 33m"'.

On peut établir que la condition la plus générale de la myopie est rallongement de l'axe optique; cependant, comme je vous le dirai bientôt, on peut rencontrer des myopes chez lesquels l'axe optique ne dépasse pas les conditions normales. Cet agrandisse-

ment antéro-postérieur tic l'œil chez les myopes a clé anciennement constaté. Ainsi, dès 17/|6, Boerhaave l'indiquait Irès-noliement en ces termes : « Nimia longitudo on/H myopiam facit. Plus tard, vers 1 817, Beer écrivait que le globe oculaire chez le myope peut être quelquefois à peine recouvert par les paupières, et il rapportait cet état à un allongement de l'axe optique, produit soit par la pression des muscles obliques de l'œil, soit par un défaut de formation. Scarpa rattacha cet allongement de l'axe optique à la présence du staphylôme postérieur, et son opinion fut reprise, en 1832, par Ammon, qui fit, en outre, remarquer que le staphylôme postérieur n'était pas aussi rare qu'on l'avait supposé. A dater de cette époque, les observations sur l'état anatomique des yeux myopes se multiplièrent et vinrent confirmer l'opinion d'Ammon. Des coupes d'yeux myopes faites par un grand nombre d'observateurs ont montré dans l'axe optique un notable allongement, qui est surtout formé aux dépens de la paroi postérieure du globe. Aujourd'hui l'ophthalmoscope, en nous permettant de reconnaître sur le vivant la présence d'un staphylôme postérieur, nous rend cette observation facile.

Je viens de vous dire que l'allongement de l'axe optique était la condition presque essentielle de la myopie ; mais on comprend très-bien que les troubles visuels de la myopie puissent exister sans qu'il y ait allongement de l'axe optique, et, réciproquement, qu'il puisse y avoir allongement de l'axe optique sans que l'œil soit nécessairement myope; cela dépend de la valeur des indices de réfraction des milieux de l'œil. Ainsi, quand un allongement de l'axe optique coïncide avec un indice de réfraction très-faible des milieux de l'œil, le foyer des rayons lumineux parallèles peut être sur la rétine, tandis qu'un indice de réfraction très-fort des milieux peut faire converger les rayons lumineux parallèles en avant de la rétine, et rendre myope un œil dont l'axe optique présente les dimensions normales. Mais il faut dire toutefois que les faits manquent à l'appui de ces hypothèses sur la myopie par augmentation dans la valeur de l'indice de réfraction, hypothèses qui sont, du reste, une conséquence très-légitime de tout ce nue ie vous ai dit sur la réfraction physiologique de l'œil. Au

SEPTIÈME LEÇON. *o7

contraire l'allongement de l'axe optique dans la myopie est nonseulement une conception théorique, mais un fait d'observation.

C'est aussi parmi les hypothèses probables qu'on peut ranger l'opinion de ceux qui pensent qu'à la suite d'une accommodation forcée, et longtemps prolongée, il peut se produire une augmentation permanente clans les courbures du cristallin qui devient ainsi plus convergent.

La myopie peut être congénitale, héréditaire, ou acquise. La myopie congénitale non-héréditaire paraît due à la persistance d'un état fœtal, la protubérance embryonnaire de la sclérotique, par suite d'un arrêt de développement de cette membrane. L'hérédité est une cause de myopie beaucoup plus fréquente, et Bohm, dans son livre sur le nystagmus, prétend que la myopie est héréditaire dix-neuf fois sur vingt. Tout en reconnaissant la fréquence de l'hérédité pour cette affection, l'opinion de cet auteur me parait un peu exagérée.

Les causes de la myopie acquise sont l'examen habituel kde petits objets et le travail dans des endroits sombres sur des objets peu éclairés; dans ces conditions, il y a accommodation forcée, par suite congestion et tendance à cette atrophie choroïdo-scléroticale qui prédispose à l'allongement antéro-postérieur du globe oculaire. Certains troubles de la cornée, du cristallin, dans l'enfance, l'habitude de travailler penché, de telle façon que la vision ne se fait qu'à une distance très-rapprochée de l'œil, ont encore été considérés comme des causes de myopie.

La myopie est une affection très-fréquente, plus fréquente même qu'on ne le pense généralement, car beaucoup d'individus qui ne croient point être myopes ont cependant ce défaut de la vision, et quand on vient à placer devant leurs yeux des verres concaves très-faibles, comme les numéros 60, par exemple, on rend plus nette la vision des objets éloignés. Elle est plus commune chez les garçons que chez les filles, dans les premières années du séjour à l'école, et on ne la voit pas d'une égale fréquence dans toutes les classes de la société. Il résulte des relevés faits pour les conseils de révision, que le nombre des myopes est beaucoup plus considérable parmi la population

238 LEÇONS SUJt l.'liXl'UMlATIOK Uli !.'<]• ||,.

des villes, eL la classe aisée de la société surtout, qw parmi les populations des campagnes et la classe pauvre. Doil-<m rapporter celte plus grande fréquence au travail des collèges pendant le jeune ûge? La chose est probable. En effet, dans l'enfance, la mauvaise habitude d'écrire la tète penchée sur le papier et très-rapprochée de lui, afin d'obtenir facilement do grandes images rétiniennes, peut amener un état congestif des membranes profondes de l'œil, ce qui, joint à la plus grande succulence de la sclérotique à cet âge, favorise la distension antéro-postérieure du globe, et parlant la myopie. Mais si relie condition était absolue, tous les enfants dont les yeux sont fatigués vers l'âge de sept ans seraient myopes, ce qui n'est pas. Il faut donc admettre, en outre, une prédisposition héréditaire très-fréquente.

Je n'ai point la prétention de vous faire ici un exposé symptomatologique de tous les troubles visuels que peut occasionner la myopie, je vais me borner à vous en dire quelques mots. Vous savez tous qu'il existe bien des degrés de myopie, cl l'on a cherché à renfermer ces degrés dans des divisions absolues basées sur la distance des points le plus éloigné el le plus rapproché de la vision distincte. 11 n'est guère possible d'accepter ces divisions absolues, presque mathématiques, mais on peut faire trois groupes des différentes sortes de myopies. Il y a une myopie faible latente, qui n'oblige point à porter des lunettes pour la vision des objets éloignés, et qui laisse la vision trèsnette pour les objets rapprochés; il y a une myopie moyenne, dans laquelle l'individu voit très-bien les objets rapprochés en faisant usage de ses deux yeux, mais qui ne permet pas d'avoir une notion bien exacte des objets éloignés: enfin \\ y a une myopie forte, c'est celle où le point le plus éloigné cl le point le plus rapproché de la vision distincte sont très-près de l'œil. Ainsi le point r sera situé de 42 à 5 pouces, et le point // à 2 pouces et demi environ; souvent alors le myope ne fait usage que d'un œil.

On devait trouver un principe plus oxacide classification dos yeux myopesdans l'existence ou l'absencede lésions inlra-oculaires.

II esl cerlain qne quelques myopies ne s'accompagnent d'aucune altération choroïdo-scléroticale, tandis que dans d'autres la choroïde et la sclérotique sont atrophiées, et la rétine même est altérée par distension ; mais comme il y a des myopies faibles avec quelques traces de choroïdite atrophique, on ne peut pas se fier absolument aux altérations choroïdiennes pour classer les myopes.

Dans les myopies faibles et clans quelques myopies moyennes, le malade peut lire sans lunettes; il distingue très-bien les petits objets en les rapprochant de l'œil, tandis que les objets éloignés sont mal vus ou même ne sont pas vus du tout. Mais, dans quelques cas, les myopes arrivent, par un certain artifice, à distinguer assez nettement les objets éloignés, c'est en rapprochant fortement les deux paupières. Ce clignement, qui a donné son nom à la myopie (fTJEtv, cligner; œil), devenu parfois instinctif, a pour but d'éloigner les rayons visuels périphériques, en diminuant le champ delà pupille et en supprimant ainsi les cercles de diffusion sur la rétine; il peut aussi contribuer à aplatir un peu la cornée et à abaisser par ce moyen le degré de réfringence de l'œil.

Dans les myopies fortes, nous avons dit que le point le plus éloigné de la vision distincte variait de 12 à 5 pouces, et que le point le plus rapproché était à 2 pouces et demi environ. C'est alors qu'on voit des globes oculaires volumineux, saillants, se remuant difficilement dans l'orbite ; et en faisant diriger fortement l'œil en dedans, on peut constater l'allongement de l'axe optique et quelquefois des saillies slaphylomateuses. La vision binoculaire dans la lecture et l'écriture ne se fait que difficilement ou même esl impossible, parce que la convergence des axes optiques ne peut pas avoir lieu à la petite distance où les livres doivent être placés pour que les lettres soient nettement perçues.

Aux degrés les plus faibles de cette myopie forte, quand la limite extrême de la vision distincte est de 12 à 8 pouces, les malades peuvent encore regarder fixement et voir les objets avec les deux veux ; mais ils se fatiguent et ne peuvent les regarder longtemps, car une tension trop forte des muscles de l'œil détermine promptemenl une grande gène oculaire, et il arrive souvent que L'œil le plus fort voit seul l'objet pendant que l'autre se repose. En effet lors-

leçons suii l'exploration de l'u;u..

que, chez le myope, la distance extrême de la vision distincte est moindre de 8 pouces, la vision binoculaire est tout à l'ait impossible; dans l'examen d'un objet, il y a de la diplopie qui force à fermer un œil. Le malade prend alors l'habitude de ne se servir que d'un seul œil, et la tête s'incline du côté de celui-ci. L'œil inactif perd alors ses propriétés physiologiques, et si une cataracte se montre sur son congénère, le malade se trouve complètement aveugle. Ce n'est qu'après des exercices nombreux et un temps souvent assez long qu'on peut rendre au premier œil une faible partie des qualités qu'il a perdues dans l'inaction. .

Maintenant que vous connaissez les principales espèces de myopie, vous comprendrez bien une certaine variété de cette affection qui a plus d'une fois éveillé l'attention des observateurs, et qu'on a désignée sous le nom de myopie à distance. Vous rencontrerez quelquefois des individus qui peuvent, lire à une dislance normale, à 12 pouces, par exemple, le numéro 1 de Jaeger, et qui, à une distance relativement très-peu éloignée, ne peuvent plus distinguer de très gros caractères. Ainsi, tel de ces individus qui lit bien à la distance indiquée le numéro 1 de Jaeger, ne pourra pas voir à 30 pieds des lettres de 1 pied de hauteur. Ce n'est pas ainsi que se comporte en général la myopie; aussi, quand on eut l'occasion d'étudier pour la première fois ces cas singuliers, crut-on à l'existence d'une affection nouvelle. Ce n'est toutefois là qu'une variété de myopie dans laquelle le point r est fort rapproché de l'œil. M. de Graefe a bien mis en lumière ce point intéressant de pratique ophthalmologique.

La myopie congénitale se fait sentir de six à quinze ans, à l'âge où l'enfant exerce ses yeux à lire et à écrire; puis elle s'accroît souvent peu à peu jusqu'au moment où l'individu arrive à son complet développement, vers lage de vingt ans. Toutefois elle peut rester stationnaire, mais ne rétrograde jamais.

Cependant la myopie paraît s'améliorer avec l'âge, et l'on répèle partout dans le monde que les yeux myopes sont de bons yeux, qui se guérissent spontanément à mesure que l'individu vieillit. Cela s'explique facilement. Lorsque l'œil devient presbyope par l'âge, il se fait une modification dans la puissance reïnnyenlo

SEPTIÈME LËÇON. 2âl

du cristallin; l'appareil de l'accommodation fonctionne moins bien par suite d'une certaine altération de la lentille devenue moins élastique. Eh bien ! ce changement dans le cristallin diminue la réfringence des milieux oculaires, et le point le plus rapproché de la vision distincte s'écarte de l'œil. C'est cette possibilité pour le myope de voir alors à une plus grande distance certains objets qui a fait croire à la guérison spontanée de la myopie. Ce qui se fait pour le point le plus rapproché de la vision distincte se produit aussi pour le point le plus éloigné : c'est ainsi que la myopie peut en apparence s'améliorer, et que des malades peuvent se dispenser de porter des verres concaves pour la vision d'objets éloignés.

La myopie forte, loin de rester stationnaire, suit en général une marche envahissante, et la vision finit par être gravement altérée. Il se forme des staphylômes dans différents points de la sclérotique ; la choroïde s'atrophie dans une grande étendue ; la rétine se distend, s'amincit, perd ses qualités ; enfin le corps vitré, dont la nutrition est sous la dépendance des vaisseaux choroïdiens, devient trouble et jumenteux. La myopie acquise se développe ordinairement avec lenteur; quant à la myopie subite, elle est due à un travail exagéré d'accommodation, et j'en parlerai plus tard.

Il est assez facile de constater la myopie en apportant à cet examen la rigueur d'observation qui doit vous conduire dans toutes ces recherches ophthalmoscopiques. Cependant, comme il peut arriver que la myopie soit accompagnée d'un affaiblissement visuel dû à quelque lésion choroïdienne ou rétinienne, je dois vous dire tout de suite comment vous devrez vous y prendre pour apprécier ces deux états si différents de gravité. Un amblyopique, comme un myope, rapproche beaucoup les petits objets de ses yeux, mais c'est pour produire à la surface de sa rétine de plus grosses images qu'il percevra plus facilement; et les verres biconcaves, loin d'amener de la netteté dans la vision amblyopique, n'y jettent que de la confusion , parce que loin d'augmenter, ils diminuent la grandeur des images. Vous pouvez encore reconnaître l'amblyopie sans employer des

fOLLIN. J(j

verres concaves, si vous avez à votre disposition quelques caractères" des échelles typographiques dont je vous ai parlé Puisqu'un amblyopique ne cherche, en rapprochant les objets de se= yeux, qu'à obtenir de plus grandes images rétiniennes, il doit exister un rapport constant, quant à la netteté de la vision entr. la grandeur des caractères et la distance à laquelle ils sont vus Ainsi, quand un amblyopique voit nettement à 6 pouces le caractère numéro h de Jaeger, il doit voir aussi nettement à 12 pouces le caractère numéro 8: c'est ce qui arrive en effet parce que les images rétiniennes augmentent en proportion de la grosseur des caractères; mais il est facile de comprendre, d'après la nature de la myopie, qu'il n'existera plus le même 'rapport entre la distance et le diamètre du caractère lu.

> Si la myopie s'accompagne, comme cela se voit si souvent, d'amblyopie, les verres concaves ne pourront plus corriger complètement le défaut de la vision : ainsi, le numéro 20 de Jaeger, qui doit être lu à 20 pieds par un œil normal, ne pourra pas' avec le verre concave le plus convenable, être lu à cette distance.' Le malade, armé de son verre de correction, ne le lira librement, facilement, qu'à 15 pieds par exemple ; toute la différence entre 20 et 15 pieds est en faveur de l'amblyopie. Le myope atteint d'amblyopie rapproche encore plus les objets pour produire des images plus grandes sur sa rétine, quoique déjà, chez lui, les images soient plus grandes que dans l'œil normal pour une distance égale de l'objet. En effet, par suite de l'allongement de l'axe optique dans la myopie, l'écran rétinien est situé à une distance plus grande du centre optique que dans l'œil normal ; et les axes secondaires qui passent par les extrémités de l'objet et mesurent la grandeur de l'image, présentent un écartement plus considérable lorsqu'ils rencontrent la rétine dans l'œil myope, que dans l'œil emmétrope, puisque dans le premier cas la rétine est plus éloignée du sommet de l'angle que forment ces axes au niveau du centre optique.

Maintenant, comment peut-on mesurer la myopie, c'est-à-dire déterminer son degré? C'est chose assez facile. Vous placerez votre sujet à examiner à 20 pieds de distance devant le nu-

niéro 20 des échelles typographiques, et vous l'engagerez à lire ce caractère; s'il le lit très-facilement, on peut supposer qu'il s'agit d'un œil à peu près normal, car à cette distance les rayons émanés de chaque point de ces lettres peuvent être considérés comme parallèles. Toutefois vous placerez devant ses yeux des verres concaves faibles, des numéros 50 à 60, et si la vision est notablement améliorée, on peut dire qu'on a à traiter une myopie faible de ^ à -fa, fait très- commun et qui passe souvent inaperçu.

M. Donders a exprimé, à J'aide d'une méthode ingénieuse, les divers degrés de myopie, et je vais essayer de vous la faire bien comprendre, car dans les observations que vous recueillerez il sera très-utile d'exprimer en valeurs numériques le degré cherché de.la myopie. Supposons qu'un myope ne puisse lire que jusqu'à 5 pouces de distance le numéro 1 de Jaeger, qui doit être lu kl pied par un œil normal; nous dirons que son point le plus éloigné de la vision distincte est à 5 pouces : il aura donc une myopie que M. Donders exprime par f, car avec un verre biconcave de 5 pouces de foyer il pourra ramener sur la rétine des rayons parallèles. En effet, ce verre concave change la direction des rayons parallèles et leur donne une divergence égale à celle qu'ils auraient s'ils venaient d'une distance de 5 pouces devant l'œil, c'est-à-dire d'une distance égale au point r de l'œil myope ob- M.'i vé. La figure 62 rendra la chose facile à saisir.

Fig. 02. — Mesure du degré de myopie.

A est l'œil myope dont le point le plus éloigné de la vision distincte est à la distance A/ de l'œil, distance égale à 5 pouces ; H,R',sont deux rayons parallèlesquisont réfractés par la lcnlilleL,

de façon à devenir très-divergents en r el r' et à faire un foyer virtuel en/, qui, comme je l'ai dit, est à 5 pouces de l'œil. Il faudrait donc à l'individu myope un verre de 5 pouces, toutefois on a reconnu qu'un tel verre serait trop fort à cause de la convergence des axes optiques ; en effet, cette convergence empêche l'œil de s'accommoder pour son point le plus éloigné. Quand un œil accommode pour son point r, ses axes optiques, loin de converger, deviennent parallèles. Pour cela et à cause de la convergence très-grande qu'exige un pareil cas, on devra employer- des verres de 5 pouces et demi ou 6 pouces de foyer.

Nous avons supposé un œil myope sans aucune complication d'amblyopie ; il s'agit maintenant de savoir si ce verre de 5 pouces est trop fort ou trop faible. Si ce verre est convenable, il doit permettre au malade de lire distinctement et sans fatigue, à 20 pieds, le numéro 20 de Jaeger ; car à cette distance de ce numéro 20 les rayons sont supposés être parallèles. Mais, pour nous assurer du fait, nous plaçons alternativement devant ces verres numéro 5 des verres concaves faibles numéro 50 ou numéro àO, et des verres convexes faibles numéro 60 à 72, par exemple, et nous cherchons si le malade, ses yeux armés du numéro 5 concave, lit couramment le numéro 20 de Jaeger à 20 pieds. Si un verre concave faible numéro 40, par exemple, rend la vision meilleure, c'est que le numéro 5 est trop faible; si au contraire un verre convexe faible l'améliore, c'est que le numéro 5 est trop fort. Dans le cas où les verres concaves ou convexes ne modifient rien, c'est que le verre numéro 5 est le plus convenable. D'autres exemples feront encore mieux comprendre les choses. Supposons que le malade atteint d'une myopie de | se fatigue à lire, avec des verres concaves numéro 5, à 20 pieds, le numéro 20 de Jaeger ; nous plaçons (jrvw-u devant ces verres successivement des numéros 60, 50 et AO, et vJ nous trouvons, par exemple, que le numéro hO améliore très-convenablement, et d'une façon durable, la vision des objets éloignés. Que faut-il conclure de ceci? C'est que le verre numéro 5 est trop fort, et qu'il doit être diminué de la valeur du verre numéro;/iO. Nous obtiendrons tout de suite la chose parles formules suivantes: — i L L = i. C'est donc le verre numéro 8 qui conviendra, cl

SEPTIÈME LEÇON. z»ù

non le verre numéro 5, qui exigeait un trop grand effort d'accommodation. Le calcul inverse est facile à faire. Si le myope, en lisant avec un verre de 5 pouces de foyer le numéro 20 de Jaeger , voit sa vision devenir plus nette lorsqu'on place devant ce verre numéro 5 un verre biconcave numéro /|0, il faut en conclure que ce verre numéro 5 est trop faible, et, pour avoir le verre convenable , on devra employer un verre égal à f + tô = VU - ^ C'est donc par un numéro h 1/2 qu'il faudrait remplacer le nu- — méro 5 trop faible.

Mais vous serez quelquefois consultés par des myopes qui veulent avoir des lunettes pour voir à une plus courte distance que l'infini, pour lire à la distance d'un pied, par exemple. Supposons un individu d'une myopie \, par exemple, ce qui veut dire que son point r est situé à 6 pouces de l'œil, et qu'une lentille biconcave de 6 pouces de foyer réunit sur la rétine les rayons parallèles. On trouvera le verre qui conviendra dans la lecture à 1 pied par la formule suivante : — ~ + jï = -^. C'est un verre biconcave de 12 pouces qui sera le plus convenable.

La myopie est un trouble dans la réfraction de l'œil, aussi l'accommodation peut être conservée normalement dans ce cas. Toutefois il est bon de s'en assurer pour savoir dans quelle mesure on peut conseiller l'emploi des lunettes dans la vision des objets rapprochés. M. Donders a indiqué dans ce but une méthode que je vous conseille de mettre en usage. Il faut d'abord donner au malade des verres qui corrigent son anomalie de réfraction, sa myopie, c'est-à-dire, par exemple, qui lui permettent d'apercevoir nettement à 20 pieds le numéro 20 de Jaeger. Si nous supposons qu'avec le verre biconcave numéro 30 ces lettres sont nettement distinguées, nous en conclurons qu'à l'aide de ce verre nous avons reconstruit un œil normal. Nous chercherons alors quelle est la distance la plus rapprochée à laquelle le sujet puisse lire facilement avec ce verre le numéro 1 de l'échelle typographique. Si nous admettons que c'est à 8 pouces, nous aurons, par la formule déjà connue A = j; — la valeur de celte accommodation: r = oo et p = 8 pouces: c'est doncA=| — 1=}. On obtient, mais moins rigoureusement, l'étendue de l'accommo-

246 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

dation en recherchant le point le plus éloigné r et le point le plus rapproché p auxquels le malade peut lire le numéro \ de Jaeger. Soient p — h etr = S pouces; nous aurons A = J \. = ï — 1 = s- Mais, dans ce dernier procédé, la convergence obligée des axes optiques au point le plus éloigné, c'est-à-dire à 8 pouces, empêche l'appareil de l'accommodation de se détendre complètement; aussi n'obtient-on pas très-bien l'expression absolue de la valeur cherchée.

Il est en tout cas nécessaire de donner les plus faibles verres avec lesquels le malade puisse voir de loin, et cela s'explique facilement. En effet, lorsqu'un individu porte des lunettes convenablement adaptées pour rectifier la vue des objets éloignés, il lui arrive de voir aussi des objets plus rapprochés ; dans ce dernier cas, si les lunettes sont trop divergentes, les images peuvent se faire en arrière de la rétine, et l'appareil de l'accommodation est obligé d'intervenir pour ramener ces images sur l'écran rétinien. Il faut tâcher que ces efforts d'accommodation soient le moins marqués possible, afin de ne pas fatiguer les yeux par des exercices continus ou souvent répétés d'une accommodation en excès.

Mais doit-on conseiller aux myopes de porter des lunettes pour travailler sur des objets rapprochés, comme dans la lecture et l'écriture. Tout cela dépend de la puissance d'accommodation : si cette puissance est bien conservée et s'il n'existe pas de désordres intra-oculaires graves, il n'y a point d'inconvénient à donner aux myopes des verres qui neutralisent complètement leur myopie; mais le myope doit savoir qu'il ne doit point, après avoir lu quelque temps avec ses lunettes, les mettre de côté pour lire en rapprochant beaucoup le livre des yeux. En effet, qu'arrivet-il alors? Le rapprochement du livre donne de plus grandes images et rend ces objets momentanément plus apparents, mais il commande de grands efforts d'accommodation et une fatigue qui tourne au profil du développement de la myopie. Il faut conclure de là que les myopes avec un peu d'amblyopie et un faible degré d'accommodation ne doivent point porter de lunettes pour lire ou écrire.

Permettez-moi d'ajouter quelques détails pratiques aux démonstrations théoriques qui précèdent. Ils sont très-importants à connaître pour l'application de tous les moyens destinés à modifier avantageusement la vision.

Les verres destinés aux myopes sont désignés par différents numéros depuis le numéro 1 jusqu'aux numéros. 48, 50 et 60. Ces numéros représentent les distances focales principales de ces verres exprimées en pouces de Paris. Les verres sont biconcaves, plan-concaves et ménisques concaves. On les désigne sous le nom de verres négatifs, et, pour les distinguer, on fait précéder leur numéro du signe — .

Les deux verres d'une lunette binoculaire doivent toujours avoir une même distance focale. Dans le cas où la myopie existe à des degrés différents dans les deux yeux, il faut prendre pour mesure la distance de la vision de l'œil qu'on suppose devoir servir plus particulièrement pour la vision des objets éloignés; en général, c'est l'œil le moins myope. On n'arrive pas à un bon résultat, si l'on veut donner des verres appropriés à la myopie de chacun des yeux. L'œil le plus myope est, en effet, supprimé le plus souvent dans la vision binoculaire des objets éloignés ; et en corrigeant cette différence de réfraction des deux yeux par des verres différents, la vue est troublée par la moindre différence des images. Il n'est guère plus convenable d'employer des verres dont la longueur focale est égale à la moitié de la somme des distances du point r pour chaque œil; les verres sont alors trop faibles pour un œil et trop forts pour l'autre.

Les lunettes doivent toujours être binoculaires, et supportées par des branches qui les rendent immobiles et les fixent solidement le plus près possible de l'œil, de façon que les axes des deux lentilles correspondent presque aux axes optiques dans la vision des objets éloignés. Les verres seront bien centrés et leur surface fera un angle droit avec le prolongement de l'axe optique ; de plus ils seront assez grands pour couvrir la pupille dans les mouvements de latéralité du globe oculaire.

Les centres des verres devront correspondre aux sommets* des cornées ; car, dans le cas contraire, il n'y aurait que les rayons

lumineux ayant traversé la partie latérale du verre qui pénétreraient dans l'œil; et ces parties latérales agissent sur les rayons lumineux à la manière des prismes. Les troubles qui en résultent sont d'autant plus prononcés, que les verres sont plus forts. Les images rétiniennes sont alors brisées, ou bien doubles ; le malade peut les fusionner, mais ce fusionnement est rendu difficile, à cause de la portion latérale des deux images rétiniennes ;' il produit un degré de convergence des axes optiques qui n'est pas en harmonie avec l'état d'accommodation des yeux, et l'asthénopie en est la conséquence.

Il faudrait donc calculer exactement pour chaque individu la distance du sommet des cornées, et placer les centres des deux lentilles à une distance égale. Mais les lunettes ne sont pas employées pour une seule distance, et les axes optiques changent de direction pour chaque distance de l'objet. Pour remédier à cet inconvénient, il faudrait alors rapprocher ou écarter les verres, suivant le mouvement correspondant des axes. Les limites entre lesquelles oscille cette distance des verres entre eux sont larges pour les verres faibles et étroites pour les verres forts, mais dans ce cas assez étroites pour rendre impraticable l'emploi des mêmes verres pour de grandes et de petites distances. Aussi les centres des lunettes destinées à la vision d'objets éloignés doivent-ils être plus écartés que les centres des lunettes qui sont employées pour la vision rapprochée. Et si dans de hauts degrés de myopie, les mêmes lunettes peuvent servir dans la vue de loin et pour la lecture, sans qu'il y ait de fatigue, cela tient à ce que le malade n'emploie qu'un œil dans la vision rapprochée.

Pour réduire autant que possible la déviation prismatique, les surfaces des verres de lunettes devront en outre être disposées dans un même plan vertical pour les lunettes servant à la vision éloignée, tandis que, dans le cas contraire, les surfaces doivent former un angle proportionné au degré de convergence des axes optiques. Voilà, messieurs, quelques détails de construction de lunettes que je vous engage à étudier, car vous rencontrerez souvent dans la pratique des accidents dus à d'énormes défauts dans la disposition de ces instruments.

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B. — Hypermétropie.

L'hypermétropie est une anomalie de la réfraction de l'œil, dans lequel le foyer des rayons .lumineux parallèles se fait en arrière de la rétine. Cela est dû, soit à un raccourcissement de l'axe optique, soit à une faiblesse dans l'indice de réfraction des milieux réfringents. Cet état est l'opposé de la myopie, car chez le myope les rayons lumineux qui arrivent à l'œil parallèlement se rencontrent en avant de la rétine, soit à cause d'un allongement de l'axe optique, soit par un indice de réfraction trop fort des milieux. En résumé, le myopeaun foyer pré-rétinien, et l'hypermétrope un foyer post-rétinien.

Fig, G3. — Œil hypermétrope. — Axe optique d'environ 19min.

Cet état de l'œil, décrit avec soin par M. deGraefe (1), est assez commun, et occasionne souvent cette espèce de fatigue oculaire connue sous le nom d'asthénopie. On l'a désigné d'abord par les mots hyper presbyopie, d'hypéropie, parce qu'on croyait dans ce cas à une presbyopie exagérée ; mais il est préférable de lui appliquer l'expression d'hypermétropie employée par M. Donders. En effet, l'hypermétropie (o^p, sur; pt'rpov, mesure) n'est point un degré plus avancé de la presbyopie, c'est une disposition de l'œil dans laquelle les rayons lumineux parallèles vont au delà de la mesure, qui est la rétine ; et comme vous le verrez plus tard, c'est un état différent de la presbyopie, qui peut, du reste.se montrer dans un œil hypermétrope comme dans un œil myope.

(1) Archiv f&r Ophthalm., I. II, p. 179.

250 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'ûilL.

Si l'œil hypermétrope n'est pas assez réfringent pour l'aire converger sur la rétine des rayons parallèles, il est encore moins bien disposé pour y réunir des rayons divergents; ce sont des rayons convergents qui peuvent seuls convenir dans ce cas pour former un foyer rétinien. Vous voyez déjà que les lentilles biconvexes doivent seules servir à corriger cette anomalie de la réfraction oculaire.

On peut artificiellement faire d'un œil normal un œil hypermétrope, en plaçant devant lui une lentille biconcave. En effet, si un œil normal regarde des objets situés à une grande distance, les rayons émanant de ces objets arriveront parallèles à la lentille, qui les rendra divergents et leur fera faire foyer en arrière de la rétine.

L'œil hypermétrope, considéré en dehors de tout acte d'accommodation, est véritablement impropre à la vision nette, si son hypermétropie est un peu notable. En effet (fîg. Gli), nous venons de voir que les rayons lumineux parallèles R,R, émanés d'objets situés à l'infini, font leur foyer en arrière de la rétine en /; c'esl déjà là une cause de trouble visuel, puisque, si l'accommodation n'intervient pas, ces objets ne seront perçus que par des cercles de diffusion. Mais je suppose que l'objet que nous voulons voir se

Vu:, ij li. — Des rapports du loyer, post-rétinién avec lu position d'un bbjel devant l'œil hypermétrope.

rapproche de l'œil en R\ Qu'arrive-t-il alors? Il se lait ce que nous voyons se produire dans les foyers conjugués des lentilles, c'est-à-dire qu'à mesure que l'objet se rapproche de l'œil, le foyer post-rétinien s'écarte de la rétine en/'. Dans l'œil myope le foyer est en avant dfl la rétine, et l'objet se rapprochant, il y a

une certaine distance de l'objet pour laquelle le foyer arrive à se faire sur la rétine sans aucun effort d'accommodation ; mais pour l'œil hypermétrope dans les mêmes conditions,, jamais le foyer ne se trouvera sur la rétine. Si vous examinez la figure 64, vous vous rendrez facilement compte de la marche des choses à ce point de vue. J'étais donc, messieurs, parfaitement fondé à vous dire que l'œil hypermétrope, considéré comme un instrument dioptrique, est absolument impropre à la vision sans le secours de l'accommodation active. Supprimez ce pouvoir d'accommodation, et vous produirez la cécité. Du reste, cette puissance d'accommodation doit être d'autant plus forte, que le pouvoir réfringent de l'œil est plus faible et que l'objet est plus rapproché.

La nécessité à laquelle est condamné l'œil hypermétrope de s'accommoder pour voir nettement tous les objets, ne permet pas d'abord de comprendre comment s'effectue la vision d'ensemble. Cette espèce de vision existe cependant chez l'hypermétrope comme dans l'œil normal pour les objets éloignés. C'est que l'œil hypermétrope distingue des objets qui font seulement sur la rétine des cercles de diffusion, à la condition que ces cercles seront petits. Nous savons, d'autre part, que dans les lentilles à très-court foyer, comme l'œil, le foyer ne se déplace que très-peu pour un déplacement même assez considérable de l'objet, et si vous vous rappelez ce que je vous ai déjà dit dans une leçon précédente, à propos des cercles de diffusion et des calculs de Listing, vous comprendrez facilement le développement de ces idées, et la possibilité pour l'œil hypermétrope de voir encore plus ou moins nettement un ensemble d'objets éloignés.

Dans l'hypermétropie, les images rétiniennes sont plus petites que dans l'œil normal, et, à plus forte raison, que dans l'œil myope, pour une même distance de l'objet. Ce fait est une conséquence de la brièveté de l'axe optique dans l'hypermétropie. En effet, le centre optique, situé près de la face postérieure du cristallin, est plus rapproché de la rétine dans l'hypermétropie, et il en résulte que, dans ce cas, les axes secondaires passant par les extrémités d'un objet rencontrent cette membrane lors-

qu'ils offrent un moindre degré d'écarlemnut que dans l'œil normal et l'œil myope, l'angle visuel restant le même.

La faculté de réunir sur la rétine des rayons convergents n'appartient pas exclusivement à l'œil hypermétrope. On trouve des yeux normaux qui, non-seulement voient bien de près ou à distance, mais encore peuvent relâcher leur pouvoir d'accommodation dans une étendue assez grande, pour amener sur la rétine le foyer de rayons convergents ; ces yeux peuvent alors voir nettement à distance, en regardant à travers des verres légèrement convexes. On a donné à cette sorte d'accommodation négative le nom & hypermétropie facultative.

Je viens de vous parler de l'hypermétropie absolue, mais on observe bien plus souvent une hypermétropie latente, qui reste cachée tant que l'accommodation est assez puissante pour imprimer aux rayons lumineux la convergence qui leur fait défaut pour former un foyer rétinien. Cette hypermétropie latente est une cause assez fréquente de troubles visuels, par suite de l'usage exagéré de l'accommodation. Si, en effet, on représente par \ l'effort de l'accommodation pour un œil normal à une distance déterminée, l'effort d'accommodation pour un œil hypermétrope et à la même distance, sera représenté par 1 + { ou 1 |. | et même 2, suivant le degré de l'hypermétropie.

L'hypermétropie peut être quelquefois soupçonnée à la simple vue de l'œil malade, avant tout examen approfondi. Ainsi, M. Donders prétend que chez l'hypermétrope l'œil est plus petit qu'à l'état normal et aplati à sa face antérieure; qu'il ne remplit pas tout à fait la cavité orbitaire; que l'on peut constater un certain vide, surtout à l'angle externe de l'œil, et que la surface antérieure de la sclérotique ne présente qu'une faible courbure avec incurvation rapide à l'équateur. On voit bien cela au côté externe de l'œil, quand celui-ci est, autant que possible, tourné en dedans; la chambre antérieure est alors peu profonde et la pupille très-petite.

L'hypermétropie s'annonce par des troubles visuels assez marqués. Si la vision éloignée est encore assez distincte, il n'en est pas de même de la vision rapprochée : le point le plus rapproché

de la vision distincte est à une distance plus grande que pour l'œil normal, et lorsque l'hypermétrope regarde desobjetsrapprochés, il éprouve au bout de peu de temps une tension excessive dans la région sus-orbitaire, delà céphalalgie; ses yeux se brouillent et se remplissent de larmes; enfin la vision devient confuse, et le malade est forcé d'abandonner son travail. Les troubles de l'accommodation ne se montrent guère que de trente à quarante ans, car plus tôt il existe ordinairement une grande puissance d'accommodation qui corrige une hypermétropie souvent même assez forte.

Très-souvent l'hypermétrope, qui corrige par une forte accommodation son trouble visuel dans l'examen des objets rapprochés, ne vient pas réclamer les conseils du médecin. Il s'aperçoit bien qu'il ne voit pas très-nettement de loin ; mais comme peu de professions exigent une adaptation de la vue pour des objets éloignés, et que, d'ailleurs, on n'est pas aussi difficile pour la vision d'objets éloignés que pour celle d'objets rapprochés, il en résulte que l'hypermétropie latente nous échappe souvent.

L'hypermétropie conduit aussi à un changement très-notable dans la direction des axes optiques, à un strabisme convergent dont je vais essayer de vous faire comprendre l'origine. Un œil hypermétrope voulant corriger son anomalie visuelle cherche à augmenter outre mesure sa puissance d'accommodation. Or, cet effort exagéré d'accommodation provoque à son tour une convergence exagérée du muscle droit interne. D'abord cette contraction est transitoire, et le strabisme ne vient qu'au moment où le sujet veut voir sans lunettes des objets fins et rapprochés ; mais peu à peu ce strabisme dure plus longtemps et devient fixe, permanent. On peut artificiellement produire cette sorte d'hypermétropie, si l'on place devant un œil normal dirigé vers un objet éloigné un verre concave; on en fait, comme je vous l'ai déjà dit, un œil hypermétrope, et pour ramener sur la rétine le foyer post-rétinien des rayons lumineuxémanésde cet objet, il faudra, soit un eflbrl d'accommodation, soil l'emploi d'un verre convexe. Si le verre biconcave est faible, un certain effort d'accommodation surmonte

facilement cette hypermétropie artificielle ; niais si l'un emploie un verre concave fort, l'œil ne peut plus surmonter, par un simple effort d'accommodation, l'hypermétropie acquise, et se dévie alors en dedans pour augmenter ainsi son pouvoir d'accommodation, et de là un strabisme temporaire et artificiellement provoqué, qui ressemble à celui de l'hypermétropie.

Ce strabisme hypermétropique n'est pas rare chez les enfants de trois à quatre ans, lorsqu'ils cherchent à voir nettement des objets rapprochés. Leur hypermétropie n'est pas toujours trèsforte; on la voit quelquefois représentée par ^ mais elle peut grandir jusqu'à ~.

L'hypermétropie, moins fréquente que la myopie, est cependant encore assez commune; parfois héréditaire, elle est souvent acquise , comme après l'opération de la cataracte par extraction, ou dans certaines atrophies générales du globe consécutives à des lésions choroïdo-rétiniennes. L'extraction de la cataracte diminue très-notablement la réfringence des milieux, et rejette ainsi en arrière de la rétine le foyer des rayons parallèles. On remarque plus souvent cette affection chez les individus des villes que chez les campagnards ; mais cette différence est plus apparente que réelle, parce que les individus des campagnes n'exercent pas autant que ceux des villes la vision pour des objets rapprochés.

La méthode que vous devrez employer pour déterminer le degré de l'hypermétropie est des plus simples, et elle vous conduira facilement à indiquer le verre le plus convenable pour corriger ce vice de la réfraction. Pour cela, vous placerez le sujet à observer à 20 pieds du numéro 20 de l'échelle typographique de Jaeger, et vous l'engagerez à lire les mots que porte ce numéro. A celte distance de 20 pieds, les rayons lumineux qui partent des différents points de ces caractères peuvent être considérés comme sensiblement parallèles. En général, un individu atteint d'une hypermétropie faible lira bien le numéro 20 à 20 pieds, mais il verra bien moins distinctement le numéro li> : il faut alors placer devant l'œil qu'on examine un verre convexe faible des numéros 50 à 40. Si, dans ces conditions, la vision

s'améliore, si l'observé lit très-nettement le numéro 20, et lit couramment les numéros 10 et même 18, il faut en conclure que ce sujet est hypermétrope. Vous chercherez ensuite quel numéro des verres convexes rendra la vision plus nette, et le numéro trouvé exprimera le degré de l'hypermétropie apparente. Si ce numéro est 16, par exemple, on dira que l'hypermétropie = ±, c'est-à-dire qu'il manque à la lentille oculaire un ménisque convergent d'un numéro 16 pour corriger ce défaut de la réfraction.

Mais si vous faites l'expérience dans les conditions que je viens de vous rappeler, et si vous conseillez au sujet observé de porter définitivement des verres numéro 16, vous n'arriverez souvent qu'à un résultat insuffisant. En effet, votre hypermétrope, après avoir pendant quelque temps fait usage de verres numéro 16, reviendra vous trouver pour vous dire qu'à la vérité sa vision est améliorée, mais que toutefois ses lunettes ne lui donnent pas une satisfaction complète, car elles ne lui permettent pas de travailler longtemps sans se fatiguer. Que s'est-il donc passé dans ce cas? La chose est, messieurs, assez facile à expliquer, et la fatigue oculaire provient d'une insuffisance d'action des lunettes, qui sont trop faibles.

L'œil hypermétrope s'habitue facilement à un excès d'accommodation, à une tension exagérée et permanente de son muscle ciliaire, mais il ne peut pas supprimer tout de suite cet excès d'accommodation, même lorsque le défaut de puissance réfringente de son œil est compensé par une lentille biconvexe numéro 46 Or, pour avoir une exacte mesure de la lentille biconvexe qui convient dans ce cas, il faut supprimer l'accommodation de l'œil et, cette suppression faite, chercher à corriger alors le seul défaut de la réfraction. Vous devrez donc paralyser l'agent de l'accommodation, et pour cela vous instillerez dans l'œil quelques gouttes d'une forte solution de sulfate d'atropine (0" 20 pour 30 grammes). L'action complète du mydriatique sera produite au bout de deux heures, et alors le malade ne pourra plus du tout lire sans verres biconvexes le numéro 20 de We'r à 20 pieds; ce que pourrait faire un œil normal, après la supgres-

250 LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE l'œil.

sion de l'accommodation, puisque, à cette distance, les rayons lumineux émanés des différents points du numéro 20 peuvent être considérés comme parallèles. Toutefois M. Donders pense aussi qu'après l'instillation de l'atropine, l'œil normal devient légèrement hypermétrope, et que la vision des objets éloignés est rendue plus nette si l'œil est armé de verres convexes de 80 à 00 pouces de foyer. Mais, quoi qu'il en soit, chez le malade sûpposé, vous trouverez une différence très-grande entre le degré d'hypermétropie que vous avez constaté avant l'instillation de la belladone et celui que vous constaterez après celle-ci : ainsi, tandis que dans le premier examen, le malade pouvait lire le numéro 20 de Jaeger avec un verre convexe numéro 10, il lui faudra maintenant un verre convexe du numéro 8, par exemple. La différence qui existe entre les numéros 8 et 10 exprimera l'effort d'accommodation de l'hypermétrope armé du verre biconvexe numéro 10. Celte différence est surtout prononcée chez les jeunes gens.

La vision, chez l'hypermétrope, ne se faisant, ainsi que je vous l'ai dit, qu'à grand renfort d'accommodation, vous ne devrez pour cette raison n'instiller du sulfate d'atropine que dans un seul œil à la fois, afin de ne pas aveugler votre malade pendant quelques jours, ce qui arriverait, si vous faisiez l'expérience en même temps sur les deux yeux.

Mais, après avoir constaté de la sorte le verre qui corrige le mieux l'hypermétropie absolue, après avoir établi que ce verre est dans le cas supposé le numéro 8, obtiendrez-vous avec ce verre biconvexe un soulagement immédiat? Assurément, non. C'est que l'œil est habitué à se suraccommoder, et qu'il ne se place pas tout de suite dans un repos complet. Il faut alors accoutumer les yeux à des verres de plus en plus forts. C'est ainsi que, pour une hypermétropie de avant l'atropine et de £ après l'atropine, on donnera d'abord des verres des numéros 1 8 ou 20, puis 10, U , 12, et enfin le numéro 8, qui, au début, eût été trop fort pour la vision d'objets éloignés et même rapprochés. Il faut n'arriver que peu à peu à l'emploi de ces derniers verres ; quelques semaines, quelques mois même doivent s'écouler avant que le malade porte

les verres les plus forts; on doit même, dans un bon nombre de ras, lui conseiller de prendre d'abord des verres plus faibles que ceux qui corrigent son hypermétropie avant l'atropine. C'est en agissant de la sorte qu'on arrive sans fatigue à donner le numéro convenable au malade.

L'hypermétropie est un trouble de la réfraction qui peut exister avec une puissance normale d'accommodation, dont vous devrez, messieurs, chercher à constater le degré. Du reste la chose est des plus simples. On commence par donner à l'œil hypermétrope un verre qui corrige complètement son degré d'hypermétropie, puis cela fait, on recherche le point le plus rapproché auquel cet œil puisse lire le numéro 1 de Jaeger. Supposons qu'avec le verre biconvexe numéro 8 le malade puisse lire le numéro 1 de Jaeger jusqu'à 5 pouces, nous dirons que/?=5 pouces, et que r= ce, puisque le verre numéro 8 a ramené cet œil hyper métrope aux conditions de la vision normale. Nous aurons alors

par la formule déjà connue A = -î- — — — J L — 1 rflMn

J P r 5 « — -5-' Lel[c

étendue d accommodation est donc i.

On peut chercher l'étendue de l'accommodation avec le verre qui a neutralisé complètement l'hypermétropie, mais nous venons de voir que l'œil ne s'habitue à ce verre que lentement, au bout de quelques semaines, de quelques mois même. Si l'on veut obtenir la détermination du pouvoir d'accommodation plus vile c'est-à-dire dès que l'action de l'atropine est épuisée, environ huit jours après son emploi, voici comment on doit s'y prendre : supposons qu'avant l'emploi de l'atropine un verre numéro 46 ait été nécessaire pour faire lire nettement le numéro 20 de Jaeger, et qu'après l'atropine on ait dû employer un verre numéro 8, on prendra alors pour faire l'expérience proposée un verre intermédiaire, le numéro 12 par exemple, et l'on agira comme je l'ai dit plus haut.

Ce sont là, messieurs, des méthodes très-simples et qui suffisent dans la plupart des cas.

Je vous ai dit que l'œil hypermétrope, comme l'œil normal et comme l'œil myope, pouvait devenir presbyte. Je vous mon-

VOUAS 1

258 LEÇONS sur l'exploration de l'œil.

lierai plus lard le moyen de déterminer exactement le degré de la presbyopie dans cet œil hypermétrope ; je me borne à vous dire aujourd'hui que vous reconnaîtrez le développement de la presbyopie quand l'œil hypermétrope, convenablement corrigé par un verre biconvexe et pouvant alors très-nettement distinguer à 20 pieds les caractères numéros 20 et même 19 de Jaeger, ne pourra lire qu'à 12 et lh pouces le numéro 1 de Jaeger, qu'un œil normal lit à 8 pouces. Mais nous reviendrons plus tard sur ce défaut de l'accommodation {presbyopie) qui complique le défaut de la réfraction {hypermétropie).

Les hypermétropes ne prennent guère de lunettes pour voir de loin, ils ne s'en servent que pour la vision rapprochée; mais lorsque l'hypermétropie existe à un très-haut degré, et surtout lorsqu'elle est compliquée de presbyopie, les malades doivent prendre deux paires de lunettes, l'une faible pour la vision d'objets éloignés, l'autre forte pour la vision d'objets rapprochés. Cependant il convient de recommander à tous les hypermétropes de porter toujours des lunettes, même pour voir de loin; c'est le moyen de ne pas fatiguer leur appareil d'accommodation en lui donnant une tension exagérée.

Je termine ce que j'ai à vous dire de l'hypermétropie, en appelant votre attention sur un développement presque normal de l'hypermétropie à une certaine époque de l'existence. M. Donders a remarqué que de très-bonne heure le point le plus rapproché de la vue distincte s'éloigne de l'œil, mais que le point le plus éloigné reste fixe. Or, à partir de cinquante à cinquante-cinq ans la vision des objets éloignés n'est plus aussi nette qu'auparavant, l'œil devient un peu hypermétrope, et cela s'explique sans doute par un certain aplatissement du cristallin, ce (jui diminue la réfringence des milieux. Cette hypermétropie ne va guère au delà de c'est-à-dire qu'un verre numéro 24 suffit à corriger celte diminution du pouvoir réfringent de l'œil dans la vision des objets éloignés.

Vous venez d'étudier avec moi les deux principaux troubles de la réfraction de l'œil, la myopie elV hypermétropie, nous allons; les retrouver maintenant réunis ou combinés isolément avec une

disposition normale d'une certaine partie de l'œil, dans ce trouble visuel qu'on désigne sous le nom d' 'astigmatisme .

G. — Astigmatisme.

Nous avons examiné les anomalies de la réfraction dues à un excès ou à un défaut de puissance réfringente du système dioptrique de l'œil, considéré dans son ensemble; mais il existe une autre anomalie de la réfraction qui donne également naissance k des troubles visuels, et qui résulte d'une inégalité de puissance réfringente entre les divers méridiens de l'œil ou entre les divers secteurs d'un de ces méridiens.

On désigne sous le nom de méridien de l'œil l'intersection du globe oculaire par un plan passant par l'axe optique. Si ce plan est vertical, on l'appelle le méridien vertical de l'œil, PÀméridien horizontal dans le cas où le plan est horizontal. Le secteur d'un méridien est un arc de ce méridien.

C'est M. Donders qui a le premier analysé avec soin la puissance réfringente des divers méridiens de l'œil, et c'est lui qui a bien constaté que cette puissance réfringente n'est pas toujours égale pour tous les méridiens, c'est-à-dire que les rayons lumineux passant par Un méridien déterminé, le vertical par exemple, se réunissent en avant ou en arrière du point de réunion des rayons lumineux traversant un méridien opposé, le méridien horizontal. On peut facilement s'assurer de ce fait par une expérience très-simple, en plaçant devant l'œil la fente , d'une lunette dite sténopéique. Cette lunette est formée par un seoment de cylindre bouché à l'une de ses extrémités par une plaque noire dans l'épaisseur de laquelle existe une fente longitudinale de 1 millimètre de largeur. Or, en regardant un objet à travers cette fente dirigée tour à tour suivant les divers méridiens de l'œil, on constate que le point de la vision distincte n'est plus à la même distance dans les différents cas: ainsi le degré de réfringence du méridien vertical n'est pas le même que celui du méridien horizontal.

M. Donders, poussant plus loin l'analyse, a admis que non-

•260 leçons sur l'isxpluhatjon de l'œil.

seulement les méridiens de l'œil n'avaient pas une puissance réfringente égale, mais encore que celle-ci variait pour les divers secteurs d'un même méridien. Cette différence dans la réfraction des méridiens ou des divers secteurs d'un même méridien constitue ce qu'on nomme Y astigmatisme (« privatif et orlypu point). L'astigmatisme est donc une anomalie de la réfraction et dépend de la myopie ou de l'hypermétropie de l'un des méridiens ou des divers secteurs d'un môme méridien. Lorsqu'il existe une différence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien, X astigmatisme est irrégulier, il ne peut pas être corrigé par des verres convenables, et c'est à lui que M. Donders attribue la polyopie monoculaire. V astigmatisme régulier, celui qu'on désigne généralement par le mot astigmatisme, et le seul dont nous devons nous occuper ici, consiste en une différence dans la réfraction des méridiens principaux. Celte différence peut exister entre tous les méridiens, mais elle est peu prononcée entre des méridiens voisins, cl augmente graduellement à mesure que les méridiens sont plus éloignés, pour atteindre son maximum lorsque les méridiens sont perpendiculaires entre eux. Il résulte de là qu'on doit chercher surtout h degré de réfringence des méridiens horizontaux et verticaux.

L'astigmatisme régulier, signalé pour la première fois par Th. Young, et ensuite par l'astronome anglais Airy, n'est pas un fait rare, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'à ce jour ; c'est au contraire un fait presque normal. L'astigmatisme, en effet, se rencontre dans le plus grand nombre des yeux, et son absence peut être considérée comme une exception; seulement, il existe le plus souvent à un degré très -peu prononcé qui ne nuit en rien à la netteté de la vision.

Vous pourrez vous assurer du l'existence de ce léger degré d'astigmatisme normal on répétant l'expérience suivante : faites regarder deux fils, l'un vertical, l'autre horizontal, se croisant dans un même plan, ou mieux un tableau comme celui que vous Voyez ci-contre, il arrivera le plus souvent qu'on ne pourra pas voir distinctement à la môme distance les barres verticales et les barres horizontales. La plupart des yeux voient nettement les

KPTIEME LEÇON. 201

lignes horizontales à une distance plus courte que les lignes verticales, c'est-à-dire qu'un méridien est très-légèrement myope par rapport à l'autre ; mais tout cela est une sorte d'astigmatisme normal dont nous ne nous apercevons pas. L'astigmatisme est anomal lorsqu'il détermine certains troubles de la vision, ainsi lorsque des lignes de même longueur mais de directions opposées ne paraissent pas également longues et qu'un carré semble un rectangle. La vision de lignes situées dans un même plan et dans des directions diverses est aussi sensiblement troublée, et c'est ainsi que les lettres capitales romaines qui résultent de lignes verticales et horizontales placées dans un même plan ne peuvent être vues avec netteté par un œil astigmatique. Un point lumineux n'est pas non plus vu distinctement; les rayons qui en émanent ne se réunissent plus avec exactitude sur la rétine, et lorsque l'œil est accommodé pour que la vision soit aussi nette que possible, ce point lumineux est vu sous la forme d'un petit cercle, car il se forme. sur la rétine une tache de dispersion ronde due à l'intersection par cette membrane des rayons lumineux disposés en un cône dont le sommet se trouve en avant ou en arrière d'elle. L'œil étant ainsi accommodé, si l'on place alternativement devant lui un verre légèrement concave, puis un autre légèrement convexe, de manière à faire alterner une myopie et une hypermétropie légères, ce point lumineux apparaîtra, dans les deux cas, sous forme d'une ligne, et ces lignes auront une direction perpendiculaire l'une à l'autre. En agissant ainsi on exagère la différence qui existe entre la puissance réfringente des deux méridiens (1). Ce phénomène est propre à l'astigmatisme, et la direction des lignes que forme alors la tache de dispersion indique celle des méridiens qui différent le plus dans leur pouvoir réfringent. Ces méridiens, comme nous l'avons dit plus haut, sont perpendiculaires l'un à l'autre, et ce sont ordinairement le méridien horizontal et le vertical. Th. Young avait placé le siège de l'astigmatisme dans le cristal-

(1) Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, à l'ouvrage de M. Donders :

L 'astigmatisme et les verres cylindriques, traduit par M, Dor.

lin. Chez lui, en effet, l'astigmatisme persistait si, plongeant la cornée clans l'eau, il remplaçait son action par celle d'une lentille convexe. Dernièrement, M. Warthon Jones a assigné pour cause l'asymétrie de la cornée, mais il n'a donné cette explication que comme une simple hypothèse. L'ophthalmomètre de M. Helmholtz, permettant de mesurer les images réfléchies à la surface de la cornée avec une précision d'un centième de millimètre, offrait un moyen de mesurer le rayon de courbure des divers méridiens de la cornée. En effet , connaissant l'étendue sur un miroir convexe de l'image d'une surface lumineuse située à une distance déterminée, il est facile d'en déduire le rayon de courbure de ce miroir. MM. Donders et Knapp ont fait des mensurations nombreuses d'images réfléchies sur les différents points de la cornée, et il résulte de leurs expériences que la cornée n'offre pas le même rayon de courbure dans les divers méridiens, que les méridiens dont les rayons diffèrent le plus sont perpendiculaires entre eux, que ces méridiens sont ordinairement les méridiens horizontal et vertical, et que c'est presque toujours au méridien vertical que correspond le maximum de courbure. De là, deux variétés d'astigmatisme suivant son siège : X astigmatisme coméen et Y astigmatisme cristallinien.

Ces deux formes d'astigmatisme peuvent exister isolément et se compliquer. Elles peuvent aussi être congénitales ou acquises. L'astigmatisme succède alors, suivant qu'il est cornéen ou cristallinien, à des ulcérations de la cornée qui ont altéré sa forme, ou à la luxation du cristallin.

L'astigmatisme a été divisé en astigmatisme cornéen et cristallinien au point de vue du siège; mais une division beaucoup plus importante est celle qui est basée sur la différence de puissance réfringente des deux méridiens. Prenons le cas le plus simple, en admettant que pour l'un des méridiens la réfraction est normale, et que le méridien opposé, c'est-à-dire perpendiculaire au premier, est fortement ou myope ou hypermétrope. Il résulte de là deux formes différentes d'astigmatisme, Yastigmatisme myopique simple, que M. Donders désigne par la formule Am, et Y astigmatisme hgperméti'opigae simple (À//).

264 LEÇONS SUR l'exploration de l'œil.

Les deux méridiens peuvent être myopes, mais alors à des degrés différents, et celte variété a reçu le nom d'astigmatisme myopique composé (M + km). Si les deux méridiens sont hypermétropes, toujours à des degrés différents, cette forme prendra le nom $ astigmatisme hypermétropique composé (H 4- kh)n Enfin, si l'un des deux méridiens étant myope, l'autre est hypermétrope, l'astigmatisme sera mixte avec myopie prédominante (imh), ou avec hypermétropie prédominante (Ahm). Telles sont les différentes formes que peut présenter l'astigmatisme, et pour les déterminer exactement, il faudra rechercher la direction des méridiens principaux et mesurer le pouvoir réfringent de chacun d'eux.

L'existence de l'astigmatisme est, comme nous l'avons vu, facile à établir en faisant regarder des lignes noires, verticales et horizontales tracées sur un carton, et en constatant qu'elles ne sont pas vues également noires à la même distance. Quant à la direction des méridiens, M. Donders la trouve dans la forme des taches de dispersion qui résultent de l'intersection par la rétine des faisceaux lumineux qui font foyer soit en avant soit en arrière de cette membrane, et il procède dans cette recherche de la manière suivante : il fait fixer au malade un trou percé dans un volet et ayant de 5 à 10 millimètres de diamètre (2 à h millimètres pour une distance de 10 à 15 pieds), tandis qu'à l'aidé de Verres concaves ou convexes, il fait alterner une myopie et une hypermétropie légères. On obtient ainsi généralement, même pour un œil normal, .un allongement de l'image de dispersion dans deux directions opposées qui indiquent le maximum et le minimum de courbure de la cornée; mais ce fait est surtout frappant dans les cas d'astigmatisme anomal.

Connaissant la direction des deux méridiens principaux, c'est-àdire du maximum et du minimum de courbure de la cornée, il nous reste à déterminer l'état réfringent de ceux-ci. Dans ce bul, on place devant l'œil une lunette sténopéique dont la fente ésl dirigée dans la direction de l'un des méridiens, puis, à l'aide d'une échelle typographique, en examinant à 20 pieds, par exemple, le numéro 20 du livre de Jneger, on s'assure, comme

clans la recherche de la myopie et de l'hypermétropie, si la distance de la vision distincte est normale, et, dans le cas contraire, quel est le numéro du verre positif ou négatif nécessaire pour ramener la vision distincte à cette distance normale. Ce numéro exprime alors le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien. On répète l'expérience pour l'autre méridien, et l'on a ainsi les éléments nécessaires pour indiquer quelle est la forme d'astigmatisme. Le degré d'astigmatisme est exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux.

Mais comment remédierons-nous aux troubles de l'astigmatisme? Parmi les rayons lumineux qui arrivent à l'œil astigmatique, les uns se réunissent exactement sur la rétine, tandis que les autres se réunissent en avant ou en arrière de cette membrane; il faut donc agir seulement sur les derniers, les rendre plus ou moins convergents, sans changer la direction des premiers. Eh bien! messieurs, les verres cylindriques nous permettent d'arriver à ce résultat.

Une lentille cylindrique ne produit, en effet, aucune déviation dans la marche des rayons lumineux qui passent par son axe, tandis que son action s'exerce sur les rayons lumineux qui ne passent pas par cet axe. Supposons un œil astigmatique, dont le méridien horizontal soit normal, que ferons-nous? Nous placerons devant cet œil un verre cylindrique dont l'axé sera dirigé horizontalement, et alors les rayons lumineux, passant par cet axe, ne subiront aucune réfraction, et comme le méridien horizontal de l'œil qu'ils traversent est normal, leur réunion se fera sur la rétine, mais les rayons lumineux situés en dehors de cet axe subiront, au contraire, l'influence du verre cylindrique, et si le numéro de ce verre est approprié au degré de l'astigmatisme, les rayons après réfraction feront leur foyer sur la rétine.

Ceci posé, il me reste à vous indiquer comment vous pourrez déterminer le numéro du verre cylindrique.

Les verres cylindriques sont, comme les verres sphériques, positifs ou négatifs". Les premiers rendent plus convergents ta rayons qui ne passent pas par leur axe, les seconds, au contraire, les rendent plus divergents. Aussi emploierez-vous les

2(5G LEÇONS SUn I/EXPLORA.TION DE L'ŒIL.

verres positifs pour le cas où vous aurez à remédier à l'hypermétropie d'un méridien, et les verrog négatifs pour le cas où le méridien anomal sera myope. Quant au numéro du verre, ces lentilles étant désignées comme les verres sphériques par leur rayon de courbure, exprimé en pouces de Paris, le numéro du verre concave ou convexe qui corrige la vision du méridien myope ou hypermétrope, lorsqu'on fait usage de la lunette sténopéique, indiquera le numéro du verre cylindrique qu'il faut employer.

Ces verres cylindriques conviennent lorsque l'un des méridiens est normal et l'autre myope ou hypermétrope, c'est-à-dire à ces formes d'astigmatisme désignées sous les noms iïastigmatisme myopique simple ou hyper métropi que simple. Mais si aucun des méridiens n'est normal, alors ces verres cylindriques simples ne suffisent plus, et l'on a construit des verres bicylindriques et sphéro- cylindriques pour remédier aux troubles visuels existant dans ces variétés d'astigmatisme.

Les verres bicylindriques ont deux surfaces courbes cylindriques, dont les axes sont perpendiculaires l'un sur l'autre; l'une des surfaces est convexe, l'autre concave. Ces verres sont employés dans l'astigmatisme mixte, variété dans laquelle l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Le degré de myopie du méridien myope exprime le numéro de la surface concave, tandis que le degré d'hypermétropie de l'autre méridien exprime le numéro de la surface convexe. L'axe de la surface concave sera dans la direction du méridien hypermétrope, et vice verset pour l'axe de la surface convexe.

Les verres sphéro-cylindriques ont une surface sphérique et l'autre cylindrique. Leur usage est indiqué dans les cas d'astigmatisme myopique ou hypermétropique composé. Ces surfaces seront convexes ou concaves suivant qu'il y aura hypermétropie ou myopie prédominante. Le numéro de la surface sphérique sera indiqué par le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien qui en est atteint au plus faible degré, tandis que le rayon de courbure de la surface cylindrique sera indiqué par le degré de myopie ou d'hypermétropie du méridien

qui en est atteint d'une façon plus prononcée; enfin l'axe du cylindre sera situé dans la direction du méridien qui est le moins myope ou hypermétrope.

11 est de la plus haute importance que les axes des lentilles cylindriques soient situés exactement dans la direction des méridiens principaux du système dioptrique de l'œil; une petite déviation, surtout lorsque les verres sont forts, occasionne des troubles très-sensibles.

Lorsqu'il y a ectopie du cristallin, congénitale ou acquise, ce

cristallin peut être si excentrique, qu'une portion de la pupille soit sans lentille oculaire. Dans ce cas, il y a un astigmatisme trèsincommode , mais un astigmatisme irrégulier que les verres cylindriques ne corrigent nullement. Le meilleur moyen de corriger ce vice de conformation c'est de neutraliser avec des verres positifs l'hypermétropie existant dans la portion de la pupille où le cristallin fait défaut. On peut, en outre, rendre opaque une partie du verre de la lunette, afin d'intercepter ainsi les rayons qui devraient traverser le cristallin dévié. Mais lorsque le déplacement du cristallin est si faible, qu'il occupe encore tout le champ pupillaire, il en résulte de l'astigmatisme régulier, susceptible d'être amélioré par les verres cylindriques.

Je viens d'exposer assez longuement les différentes formes d'astigmatisme et les moyens de remédier aux troubles visuels qui en résultent; mais si je suis entré ici dans des détails assez minutieux, c'est qu'il s'agit d'un sujet difficile, encore peu étudié et qui, pour être bien compris, demande tous ces développements.

Troubles de l'accommodation. — 1° Troubles irions: a. Mulriiiso; b. àlyosis. — 2° Troubles cristalUniens et du muscle ciliairc : a. Prcsbyopic. — Distinction entre l'hypermétropie et laprcsbyopie. — Conditions dclapresbyopie. — Troubles visuels qu'elle détermine. — De la prcsbyopic survenant dans un œil normal, myope ou hypermétrope. — Altération du cristallin dans la prcsbyopic. — Formules pour exprimer le degré de prcsbyopic. — De l'emploi des verres biconvexes dans la presbyopie. — b. Paralysie du muscle ciliairc. — c. Spasme du muscle ciliairc. — 3° Troubles visuels dus à un défaut de convergence des axes optiques dans l'accommodation : Astbénopic, diplopie. —Emploi des verres prismatiques.

Messieurs,

L'accommodation de l'œil, pour la vision dislincle aux diverses distances, est, comme je vous l'ai déjà dit, le résultat de trois actes se produisant simultanément, ce sont : 1° la diminution du diamètre de l'orifice pupillaire ; 2° l'augmentation dans la courbure des faces du cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire; 3° la convergence des axes optiques. A chacun de ces actes faisant défaut ou s'exécutant irrégulièrement, se rattachent des phénomènes pathologiques dont je veux vous entretenir aujourd'hui.

1° La diminution de la pupille ne se produit plus ou reste permanente : mydriase ou myosis.

23 Les changements clans les courbures du cristallin n'ont plus lieu, soit par un défaut de succulence du cristallin, qui est alors rebelle à l'action du muscle ciliaire (presbyopie), soit par suite d'une atonie ou d'une paralysie du muscle ciliaire qui ne se contracte plus ou se contracte d'une manière insuffisante ; ou bien ces changements peuvent se produire, mnis d'une façon irrégulière (spasme du muscle ciliaire).

3° Les axes optiques ne convergent plus régulièrement, il y a, soit une insuffisance d'action du muscle droit interne, soit un excès d'action de ce muscle, par paralysie complète ou incomplète du muscle droit externe, et les troubles qui en résultent sont caractérisés par de YastJiénopie ou de la diplopie.

Nous allons étudier successivement chacun de ces phénomènes pathologiques , dont la réunion constitue l'ensemble des troubles de l'accommodation :

1° TROUBLES IRIENS.

À. — Mydriase.

Dans la mydriase, la pupille est dilatée, immobile, ou ne se meut que dans des limites très-étroites.

"Vous constaterez, ainsi que je vous l'ai indiqué, la mesure de la dilatation pupillaire, et votre attention devra porter sur deux points : 1° sur le degré de mobilité de la pupille, et pour cela, vous exciterez la contraction de l'iris par l'excitant habituel de l'œil, la lumière, par des eiïorts d'accommodation et par la convergence des axes optiques; 2° sur le degré de puissance d'accommodation conservée, ce que vous pourrez apprécier à J'aide de l'échelle typographique et des moyens que je vous ai indiqués pour mesurer l'étendue de Faccommodation.

La mydriase est une affection qui existe rarement seule, et qui le plus souvent accompagne un des autres troubles de l'accommodation, auxquels il est permis de rapporter l'affection de la vue.

B. — Myosis.

La pupille est alors réduite à ses limites les plus étroites et ne réagi! plus guère par la lumière. Si on limite le champ visuel^ <>n s\i|mt< nit alors que le malade ne distingue plus que certaines parties des gros objets et non leur totalité. I/édat des images rétiniennes est diminué par suite du petit nombre de rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, et la vision en souffiv L'accommodation, qui est quelquefois troublée, peut cependant être conservée.

2° TROUBLES CRISTALLINIENS ET DU MUSCLE C1LIAII\E.

A. — Presbyopie.

La presbyopie, dont je dois vous entretenir avec plus de détails, a été considérée pendant longtemps comme un trouble de la réfraction, opposé à la myopie parce que dans celte aiïection les images des objets rapprochés se font en arrière de la rétine. Mais nous savons maintenant que l'état opposé de la myopie est celui connu sous le nom d'hypermétropie que nous avons attribué à un raccourcissement de l'axe optique ou à un indice de réfraction Irop faible des milieux de l'œil.

Si dans la presbyopie le foyer des rayons lumineux projetés par les objets rapprochés, se fait également en arrière de la rétine, ce n'est plus sous l'influence des mêmes càuses que dans l'hypermétropie; c'est que le cristallin ne se trouve plus dans les conditions nécessaires pour une accommodation parfaite de l'œil aux diverses dislances. Il s'est fait clans la lentille oculaire, sous l'influence de l'âge, un changement qui rend cet organe rebelle à l'action du muscle ciliaire, de telle sorte que ce cristallin ne peut plus augmenter dans son diamètre antéro-postérienr et imprimer aux rayons lumineux émanés d'objets rapprochés, une convergence telle, que leur image vienne se peindre exactement sur la rétine.

La presbyopie, survenant dans un œil normal, détermine certains troubles qui ont pu être pris pour de Famblyopie; ainsi, au début, le malade ne peut plus voir les petits objets, surtout le soir, mais la vision des objets éloignés est encore nette. Le presbyte commence par éloigner peu à peu ces objets, pour les voir plus distinctement, c'est ainsi que pour lire, au lieu de placer le livre à 8 pouces, limite extrême de la vision habituelle, il les placera à 12, l/i pouces et au delà. Cependant quelques presbytes peuvent encore voir avec netteté de petits objets à la distance de la vision distincte, mais alors ils se fatiguent facilement, parce ijue la diminution dans la succulence et partant dans l'élasticité du cristallin nécessite une contraction exagérée du muscle ciliaire, afin de produire dans les courbures de la lentille oculaire

les changements nécessaires à une accommodaliun suffisante. La vision des petits objets à un degré plus avancé de presbyopie ne se fait plus nettement, toutefois les sujets peuvent lire encore en éclairant fortement les caractères. Dans ce cas, il y a rétrécissement, de l'orifice pupillaire, et il ne pénètre dans l'œil qu'un nombre très-restreint de rayons lumineux qui traversent seulement la partie centrale du cristallin, et acquièrent là une convergence assez considérable pour que l'image se fasse plus ou moins nettement sur la réline. Mais de tout cela résulte une fatigue oculaire, souvent très-marquée; la vue devient confuse et le sujet est bientôt obligé de mettre de côté le livre qu'il essaye de lire. Dans la presbyopie commençante, le point le plus éloigne de la vision distincte reste ce qu'il était avant le début de l'affection, mais le point le plus rapproché est reporté un peu plus loin de l'œil, parce que la réfraction n'a subi aucune modification, et que l'accommodation seule a perdu une partie de sa puissance.

On s'assure dans la presbyopie que le point le plus éloigné de la vision distincte n'a pas changé, en faisant lire, comme nous l'avons déjà indiqué à propos de la myopie et de l'hypermétropie, le numéro 20 de Jaeger, à vingt pieds par exemple. Si l'œil est normal quant au point r, des verres concaves ou convexes faibles ne rendent pas plus nette la perception des caractères.

Pour déterminer exactement le point où la presbyopie commence, on est convenu de regarder comme presbyte un individu dont le point le plus rapproché de la vision distincte (p) dépasse 8 pouces. Du reste, celte rétrocession du point p commence de bonne heure; ainsi, dès l'âge de douze à quinze ans, on trouve que le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne déjà de l'œil; à quarante ans il est à 8 pouces et à cinquante il est à 11 ou 12 pouces. Pour bien constater ces phénomènes, il suffît de s'assurer d'abord si l'œil est myope ou hypermétrope ou normal; on recherchera ensuite, comme nous l'avons indiqué, le degré d'accommodation, et l'on verra ce que cette fonction a perdu.

Les troubles dus à la presbyopie ne se montrent donc que dans les efforts d'accommodation, cl ils sont d'autant plus prononcés

272 leçons suu l'exploration de l'o-;il.

que ces efforts doivent être plus grands, c'est-à-dire <juc la

vision doit avoir lieu pour des objets plus rapprochés.

Si maintenant, messieurs, vous vous rappelez comment varie la ligne d'accommodation, suivant la puissance réfringente de l'œil, vous comprendrez que les troubles qu'entraîne la presbvupie soient différents chez l'individu à œil normal, chez le mv«f; et l'hypermétrope, et il vous sera facile, en outre, de prévoir quels sont ces troubles. Dans l'œil normal, qui est accommodé depuis l'infini jusqu'à une distance de h à 5 pouces, le point le plus éloigné de la vue distincte reste fixe, mais le point le plus rapproché s^est éloigné de l'œil. Plus la presbyopie fera de progrès, plus l'étendue de l'accommodation diminuera, et le point le plus éloigné r restant fixe, plus le point p s'écartera de l'œil.

Chez le myope, la presbyopie entraîne également une diminution dans l'étendue de l'accommodation, le point le plus éloigné de celle-ci restant fixe, tandis que le point le plus rapproclic s'éloigne. Ainsi, soit un œil myope 0 (fig. 65) dont le point le plus éloigné r est à 16 pouces de l'œil, et le point le plus rapproché p

Fie. 65. — Mesure tic la presbyopie dans un a-il myope,

à h pouces; si cet œil devient presbyte, le point le plus rapproche p sera reporté en /?', à 12 pouces par exemple, tandis que le point?1 reste invariable. C'est ce recul du point/? qui a fait admettre, par erreur, la guérison de la myopie par le progrès de l'âge; cette myopie ne guérit pas, mais le sujet n'esl plus obHg'é de tenir les objets aussi rapprochés de l'œil pour les disliîiguer nettement, et c'est ce qui a laissé croire à la guérison de la myopie.

Ce changement toutefois n'est guère avantageux, car il en résulte que la ligne d'accommodation n'a plus que la différence de 16 à 12 pouces, c'est-à-dire h pouces. Plus la presbyopie fera de progrès, plus la ligne de vision nette diminuera d'étendue, et cette vision n'aura plus lieu que pour des objets compris entre des limites très-rapprochées. La figure ci-dessus fait bien comprendre tous ces faits.

Si la presbyopie se montre dans un œil hypermétrope, la ligne d'accommodation diminue également d'étendue, mais les troublés qui en résultent peuvent atteindre une intensité beaucoup plus grande que chez le myope et dans l'œil normal. En effet, la vision ne s'opère chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et ce sont ces efforts qui font défaut dans la presbyopie. J'ai déjà démontré plus haut que la suppression de l'accommodation rend la vision plus ou moins confuse, suivant le degré d'hypermétropie. La presbyopie, survenant chez l'hypermétrope, produira donc, suivant son degré, des troubles qui porteront d'abord sur la vision des objets rapprochés, puis sur celle d'objets de plus en plus éloignés, et enfin, si l'accommodation est supprimée complètement, la perte de la vision distincte en sera la conséquence. De plus, au début de la presbyopie, chez l'hypermétrope, le point le plus rapproché de la vision distincte est assez éloigné de l'œil, et plus éloigné que pour l'œil normal atteint de presbyopie, les efforts d'accommodation étant, pour un objet situé à une même distance, plus considérables chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope.

Je vous ai parlé, dans une leçon précédente, du moyen de mesurer l'étendue de l'accommodation ; je vais me borner à vous montrer aujourd'hui la formule A = i l dans son application a la mesure de l'accommodation chez les presbyopes. Supposons que le point p soit à U pouces et le point r à l'infini, nous aurons pour mesure^ du degré d'accommodation chez ce presbyte 14 ~~--n, tandis que dans l'œil normal nous obtenions pour mesure de l'accommodation la fraction J ou t. Nous pouvons employer dans le même but la méthode de M. de Graefe dont je vous ai déjà parlé précédemment (voy. p. 205). Sufpo-

57/| LEÇONS SUR L'EXPLORATION DE L'tEIL.

sons que nous nous servons d'une lentille de 6 pouces de foyer pour faire lire le numéro 1 de Jaeger ; nous savons déjà que l'individu qui pourra lire avec ce verre convexe à 6 pouces &< distance du livre aura un œil normal adapté pour recevoir des rayons parallèles; nous savons, d'autre part, que dans cet œil normal p est à % pouces et demi ou 3 pouces. Si, dans l'exemple supposé, r == 6 et p = h , nous aurons k = \—\ = ^ mesure do l'accommodation de cet œil presbyte.

La presbyopie ne se manifeste que vers l'âge de quarante h quarante-cinq ans; mais les conditions qui lui donnent lieu commencent en réalité beaucoup plus tôt, et alors la presbyopie est latente. M. Donders a constaté'qu'à partir de l'âge de dix ans, le point le plus rapproché de la vision distincte commence à s'éloigner de l'œil ; mais les modifications que subit le cristallin ne sont pas assez prononcées pour que le muscle ciliaire ne puisse y suppléer par sa contraction, très-énergique chez les jeunes sujets. Dans un âge plus avancé, au contraire, les modifications du cristallin sont plus profondes; il n'a plus sa succulence primitive, il est devenu plus sec, et le muscle ciliaire qui a aussi perdu de son énergie se contracte en vain pour lui imprimer les changements nécessaires à l'accommodation. Cette fonction cesse de se produire peu à peu,- et son agent principal, le muscle ciliaire, subit, dans l'inaction à laquelle il est réduit, la transformation graisseuse. C'est ainsi que le point le plus rapproché de la vision distincte siège à quarante ans à 8 pouces, et à cinquante ans à 11 ou 12 pouces et au delà.

L'éloignement de l'œil du point le plus rapproché de la vision distincte, se fait dans tous les yeux ; mais le point r, le plus éloigné de la vision nette, subit aussi très-souvent, à partir de cinquante ans, un certain changement dans sa position. Ainsi tel œil qui jusqu'alors était construit pour amener sur la réline le foyer des rayons parallèles, c'est-à-dire l'œil normal, devient peu à peu hypermétrope; il n'est plus apte qu'à recevoir des rayons convergents et il a besoin de yerres biconvexes pour voir Irès-nettement des objets situés au loin. M. Donders a calculé que cette hypermétropie à soixanle-dix ou quatre-vingts ans, pouvait

alteindre fa ce qui veut dire que le sujet, pour voir distinctement des objets éloignés, a besoin d'ajouter des verres biconvexes numéro "2h à son appareil réfringent affaibli par l'aplatissement sénile du cristallin.

La presbyopic, à son début, lorsque la vision des petits objets devient confuse, peut être confondue avec une amblyopie de nature non déterminée, parce que dans les deux cas les malades voient mieux les petits objets à l'aide de verres convexes qui agrandissent les images, mais il est facile d'éviter celte erreur. Le presbyte, avec un verre de correction convenable, pourra lire le numéro 1 du livre de Jaeger, de 8 à 12 pouces, tandis que l'amblyopique ne verra, à cette distance, que les numéros h et 6.

La presbyopie détermine des troubles assez analogues à ceux qu'on observe dans la paralysie du muscle ciliaire. Mais vous pourrez distinguer ces deux affections , non plus à l'aide des verres biconvexes ou des échelles typographiques, car vous trouveriez dans les deux cas des résultats analogues, mais d'après la marche, les antécédents et les accidents concomitants de la maladie. Dans la presbyopie, la marche de l'affection est lente, le malade s'aperçoit peu à peu qu'il est obligé d'éloigner les pelits objets de son œil pour pouvoir les distinguer nettement. La paralysie du muscle ciliaire s'annonce, au contraire, par des troubles de la vision survenus assez brusquement, à la suite d'une maladie grave, de quelques fièvres continues, de la diphthérite, de la syphilis, et il existe souvent, en dehors des troubles généraux que ces affections amènent, des paralysies du même genre, rnydriase, paralysie du voile du palais, anesthésie cutanée, etc. '

Je ne fais que mentionner ici une sorte de presbyopie à marche rapide qui est un des signes précurseurs du glaucome, et je vous renvoie pour de plus amples développements à ce que j'ai dit de celle affection dans une précédente leçon.

Nous admettrons avec M. Donders qu'un individu est atteint de presbyopie lorsque le point le plus rapproché de sa vision est s.tueàune dislance de l'œil plus grande que 8 pouces, car ce n est qu'exceptionnellement qu'on voit des individus pouvoir lire sans fatigue à 11 ou 12 pouces, point le plus rapproché de leur

vision distincte. Or cette distance de 8 pouces étant admise comme point le plus rapproché de la vision distincte, comment peut-on mesurer le degré de presbyopie, et comment faut- il s'y prendre pour corriger ce défaut d'accommodation? M. Donders a aussi ramené le degré de la presbyopie à une formule qui donne en même temps le numéro du verre à employer dans ce cas. En effet si l'on désigne par p la distance la plus rapprochée de la vision distincte, par pr la presbyopie, et par n la quantité qu'il faut ajouter à 8 pouces pour avoir le degré de la presbyopie, soit 8 -f n, on établira, selon lui, pour indiquer le degré de la presbyopie, la formule pr — ~7i — |; et, si p=zlQ, on num pr = ^ — | — ~ — 1 = — ~. La presbyopie dans le cas que nous avons pris pour exemple a donc pour mesure — ~, mais on obtient en même temps la valeur du ménisque convergent qu'il faut ajouter à la lentille oculaire pour que l'image de l'objet placé à 8 pouces soit vue comme si elle était rejelée à la distance où le presbyope voit nettement. Ainsi dans le cas supposé, on donnera au sujet une lentille biconvexe numéro 16.

Fig. 66. — Action des lentilles biconvexes dans la presbyopie.

Il est facile de s'expliquer la signification de cette formule en se rappelant ce que nous avons dit précédemment sur les foyers des lentilles, et en jetant les yeux sur la figure ci-jointe. Soit OP' la plus petite distance de la vision distincte pour l'œil presbyope S, OP la distance normale, c'est-à-dire 8 pouces, OF la distance focale principale de la lentille additionnelle L. Cette len-

Lille doit imprimer au rayon PR une déviation telle, qu'il paraisse émané du point P' qui marque la limite la plus rapprochée, pour laquelle l'œil S puisse s'accommoder distinctement. On voit en effet que ce rayon PR au lieu de se diriger en m, prend la direction Rm, et devient ainsi plus convergent que Ru pour traverser le cristallin C et faire définitivement foyer sur la rétine en S. Cela établi, on a dès lors entre les distances OF, OP, OP', d'après l'équation fondamentale sur les foyers des lentilles,

1 j j op7 ~~ lu7 — ÔF

Soit'donc OP' == 16, OP == 8, on aura ^ — f = — ^ donc OF = 16, c'est-à-dire qu'à un œil presbyope qui ne voit bien qu'à 16 pouces au lieu de 8, il faut une lentille de 16 pouces de distance focale principale pour le mettre dans les conditions normales.

Dans l'équation donnée par M. Donders (pr = — -), pr

désigne ^ c'est-à-dire l'unité divisée parla distance focale principale de la lentille additionnelle, et c'est là ce qui est appelé la presbyopie.

Mais la formule /w = ~ — ± donnent- elle toujours la mesure exacte des verres biconvexes qui conviennent le mieux au presbyte ? Ce serait une mesure exacte si l'on n'avait pas à tenir compte souvent d'un excès d'accommodation par suite d'une convergence plus grande des axes optiques, ce qui ramène les images à une dislance moindre que 8 pouces de l'œil. Ainsi quand l'accommodation est encore puissante on peut donner des verres qui rendent la vision distincte, pour les petits objets, à 8 pouces, mais si cette accommodation est faible, on prendra des verres qui feront voir jusqu'à 10 ou 12 pouces. Du reste, on peut dire qu'on doit employer le verre biconvexe le plus faible avec lequel on peut lire à 8 pouces le numéro 1 de Jaeger. Quoi qu'il en soit, dès que la presbyopie commence, il convient de faire usage de verres, afin de ne pas fatiguer l'œil par un excès pénible d'accommodation.

Si la presbyopie survient chez un myope, il faudra conseiller

278 LEÇONS SLK l'x&PLÔBATIOM DE L'Œil..

des verres concaves el des verres convexes : les premiers pour la vision îles objets éloignés, les seconds pour la vision des objets rapprochés. Le myope se (rouve, en eiïef, avoir un excès de puissance réfringente dans le premier cas, et un défaut dans le second. Soit un myope dont le point le plus éloigné est à 16 pouces, il devra se servir de verres concaves pour les objets situés au delà de ce point. Mais si le point le plus rapproché de la vision est à 12 pouces par suite de la presbyopie, l'emploi de verres convexes sera nécessaire pour ramener cette distance à 8 pouces. C'est ainsi que dans le cas cité vous aurez une myopie représentée par — ~ et une presbyopie par ¥'T : ainsi ce malade aura besoin d'un verre concave numéro 16 pour voir de loin et d'un verre biconvexe numéro 1h pour voir de près, el ramener à 8 pouces ce qui ne peut être vu qu'avec fatigue à 12 pouces. Mais quand la myopie est très-forte, qu'elle atteint 7 pouces pour le point r, cela n'a plus lieu.

Ce que nous venons de dire pour la myopie s'applique à l'hypermétropie; ainsi quand un individu depuis longtemps hypermétrope et muni d'un verre convenable pour corriger cette hypermétropie, c'est-à-dire pouvant lire à 8 pouces avec ce verre, ne pourra plus lire qu'à 12 ou la, alors on dira qu'il est à la fois hypermétrope et presbyope. 11 lui faudra des verres biconvexes de deux sortes, les uns pour voir de l'infini jusqu'à 12 pouces, ce seront ceux de son hypermétropie, et les autres, en rapport avec son degré de presbyopie, qui ramèneront à 8 pouces la vision des objets qu'il n'apercevait plus que confusément à 12 ou \h.

B. — Défaut et irrégularité d'action du muscle ciliairc.

Je vous ai indiqué, messieurs, quel était le rôle du muscle ciliaire, el quoique tous les physiologistes ne soient pas complètement d'accord sur son mode d'action, je vous ai dit que ce muscle était cependant reconnu aujourd'hui comme l'agent principal de l'accommodation de l'œil. C'est sous l'influence de sa contraction que se produisent dans les courbures du cristallin, les modifications nécessaires à la vision des objets rapprochés.

L'accommodation de l'œil, pour être normale, nécessite donc l'intégrité d'action du muscle ciliaire. Mais cette action peut faire défaut ou être trop faible {paralysie et atonie dîi muscle cilùtïre); elle peut .encore être exagérée et irrégulière {spasme du muselé ciliaire). De là des troubles de la vision que vous devrez rechercher avec soin à l'aide des méthodes d'exploration dont je vous ai déjà entretenus.

a. — Paralysie du muscle ciliaire.

La paralysie du muscle ciliaire peut exister seule ou coïncider avec la paralysie de l'iris (mijdriase), et même avec d'autres paralysies musculaires.

11 y a une paralysie du muscle ciliaire produite par l'action des mydriatiques. En effet, si l'on instille dans l'œil quelques gouttes d'une solution de sulfate d'atropine un peu concentrée (10 à 15 centigrammes de sulfate d'atropine pour 30 grammes d'eau distillée), comme je vous ai recommandé de le faire pour déterminer exactement le degré de l'hypermétropie, on paralyse le muscle ciliaire et l'on détermine des troubles de la vision qui peuvent persister pendant huit ou dix jours. Mais celte paralysie du muscle ciliaire se montre aussi à la suite d'affections cérébrales, syphilitiques, diphthéritiques, et chez quelques jeunes filles chloro-anémiques, là où il y a affaiblissement du système musculaire. C'est surtout à la suite de la diphthérie que vous pourrez souvent bien l'étudier. Elle constitue alors un accident qui dure de quelques jours à six semaines et qui se rattache par sa nature à d'autres paralysies musculaires, comme celle du voile du palais, etc. L'emploi des verres biconvexes permet d'établir tout de suite que ces troubles visuels suite de la diphthérite sont la conséquence d'un défaut dans l'accommodation de l'œil, car la vision pour les objets éloignés, par le seul effet de la réfraction, est bien conservée. Du reste, si vous vous rappelez tout ce que je vous ai dit sur la nature des yeux myopes et hypermétropes, vous comprendrez facilement que les symptômes de la paralysie du muscle ciliaire varieront suivant le pouvoir réfringent de

'•ou LEÇONS sua l'exploration de l'œil.

l'œil, c'est-à-dire suivant que l'individu sera myope ou hvnermetrope.

Lorsque la paralysie du muscle ciliaire survient dans un œil normal, dans un œil qui jouit de la faculté de réunir sur sa rétine des rayons parallèles, la vision des objets éloignés est nette tandis que la vision des objets rapprochés est confuse. Mais cette vision confuse pour les objets rapprochés ne s'accompagne ni de fatigue, ni de tension oculaire, et c'est là un signe précieux qui permet de séparer cette affection d'autres troubles visuels où existe un spasme douloureux de l'appareil de l'accommodation.

Si la paralysie du mûscle ciliaire se montre chez un sujet atteint de myopie, comme la ligne de puissance réfringente (fig. 65) est peu considérable dans cet état de l'œil à cause de la myopie, et que d'autre part l'accommodation est abolie, le sujet ne pourra voir que les objets situés entre deux points assez voisins l'un de l'autre et à une distance éloignée de l'œil, mais moindre que pour l'œil normal. Chez l'hypermétrope, la paralysie du muscle ciliaire déterminera des troubles encore plus prononcés. J'ai montré précédemment que la vision ne s'effectuait chez l'hypermétrope que par des efforts d'accommodation, et que ces efforts devaient être d'autant plus grands que la vision s'exerçait sur des objets plus rapprochés. Il en résulte donc que l'accommodation étant supprimée par suite de la paralysie du muscle ciliaire, il y aura des troubles visuels bien plus prononcés que pour la même affection survenant dans un œil normal ou myope.

J'ai supposé dans tous ces cas que la paralysie du muscle ciliaire était complète et que l'accommodation était tout à fait abolie; mais s'il y a atonie ou paresse du muscle ciliaire, les troubles visuels seront alors moins prononcés. Il y aura encore accommodation, mais accommodation insuffisante, c'est-à-dire que le sujet verra les objets assez gros et situés à une distance plus grande que la distance de la vision distincte avant le début de l'affection. Ainsi chez l'hypermétrope, il n'y aura plus cécité complète, le malade pourra percevoir les objets éloignés, la Vision de ceux-ci- ne nécessitant que de faibles efforts d'accommodation. Mais quand il y a ainsi une insuffisance d'action du

HUITIÈME LE(jON. 281

pouvoir d'accommodation, il survient de la gêne, de la fatigue clans l'œil pour la vision des objets rapprochés, parce que l'œil fait des efforts exagérés d'accommodation pour arriver à une vision nette.

Ces considérations sur la différence du pouvoir réfringent de l'œil chez les divers individus, nous permettent de rapporter à une seule cause, à la paralysie du muscle ciliaire, les troubles de la vision qu'on a compris sous le nom iïamaurose diphthéritique, et qui varient depuis la difficulté de lire les caractères d'imprimerie un peu fins jusqu'à une cécité presque complète.

Dans tous ces cas, l'examen opbthalmoscopique montre qu'il n'existe aucune altération de la choroïde ni de la rétine; la papille est seulement un peu confuse sur ses bords, comme cela s'observe souvent chez les anémiques, et les milieux de l'œil sont parfaitement transparents. La paralysie de l'accommodation peut se montrer seule ou exister avec la mydriase, ou bien enfin accompagner une paralysie de toutes les branches de la troisième paire. L'indépendance de cette paralysie est cependant bien établie, car on peut la voir persister lorsque les parties animées par les autres branches paralysées de la troisième paire ont repris toute leur action. Du reste, vous savez déjà qu'avec de faibles ou de fortes solutions d'atropine on peut paralyser soit l'iris isolément, soit l'iris et le muscle ciliaire à la fois/

Maintenant que je vous ai exposé en quelques mots le caractère de cette paralysie du muscle ciliaire, il nous faut chercher le moyen d'en prouver, dans un cas donné, l'existence. Les antécédents du malade, une vision trouble, confuse des objets rapprochés, existant sans douleur, sans fatigue, permettent de soupçonner que le sujet est atteint de paralysie du muscle ciliaire, mais nous trouvons dans l'emploi des verres convexes un moyen sûr d'établir le diagnostic de cette affection

Vous chercherez d'abord si la réfraction de l'œil est normale ou altérée en faisant lire au sujet le numéro 20 de Jaeger, à la dislance de 20 pieds. Supposons que le malade lise nettement ces caractères à la distance voulue, vous devrez en conclure qu'il réunit sur sa rétine des rayons parallèles ; mais si ce même sujet

LEÇONS SI lï l.'EXl'LultATION DM L'Œil..

ne peut pas lire à lu distance de 5 à 8 pour- s les numéros J cl 2 de Jaegcr, vous serez sûr que son aceommodaïion lui l'ail défaut. Vous prendrez alors un verre convexe assez l'orl, des numéros 8 à 5 pouces de loyer, et vous chercherez à faire lire à la distance normale de la vision distincte pour les objets rapprochés, ces numéros 1 à 2 de Jaeger. Si la lecture se fait facilement, vous en conclurez que votre malade est atteint d'un défaut d'accommodation par paralysie du muscle ciliaire. Le numéro des verres convcNfrornployés devra être proportionné à l'intensité des troubles visuels, et d'autant plus fort que la vision aura lieu pour des objets plus lins et plus rapprochés. Les rayons lumineux en traversant ces verres acquièrent une convergence qui remplace celle que ne pouvaient pas leur communiquer les milieux de l'œil faute d'une accommodation suffisante.

Quand on se rend bien compte, comme nous venons de le faire, de la nature des troubles visuels produits par la paralysie du muscle ciliaire, on s'explique facilement la thérapeutique qu'on doit leur opposer. C'est d'abord de laisser reposer l'appareil de l'accommodation de l'œil en le remplaçant par un verre biconvexe d'un numéro donné qui permet, d'écrire et de lire à la dislance de la vision distincte; puis, quand on pense que l'œil est suffisamment reposé, c'estde conseiller une gymnastique oculaire dans laquelle on fait exercer la vue avec des verres biconvexes d'abord forts puis de plus en plus faibles, afin de faire regagner peu à peu au muscle ciliaire la force nécessaire pour imprimer au cristallin une déformation inversement proportionnelle à ce qu'on enlève à la réfraction de l'œil en diminuant la force des lentilles biconvexes. Il ne faut pas oublier qu'en se servant de verres de plus en plus faibles, il faut conserver la même distance de l'objet examiné, du livre lu, par exemple, à l'œil qui est en expérience.

b. — SjHtsnie du muscle ciliaire.

Le spasme du muscle ciliaire est une affection qui détermine des troubles de la vision d'autant plus prononcés que celle-ci a

nuiTiMife leçon. 283

lieu pour des objets plus Rapprochés. La lecture, par exempte, devient fatigante au bout de quelques instants; il se manifeste de la douleur'dans la région sus-orbitaire, de la tension dans le globe oculaire, les yeux se remplissent de larmes, la vision n'est plus nette et le malade est oblige d'abandonner son travail.

Le spasme du muscle ciliaire se montre surtout chez les individus qui se livrent à des travaux nécessitant des efforts d'accommodation continuels, comme les écrivains, les horlogers, les graveurs, etc. L'hypermétropie, par la même raison, devient une prédisposition au spasme du muscle ciliaire.

Celte affection peut arriver peu à peu, ou se montrer subitement; dans ce dernier cas, on lui donnait autrefois le nom de myopie subite. En effet, par suite de la contraction exagérée du muscle ciliaire, l'œil possède un pouvoir réfringent disproportionné avec la distance de la chose à examiner ; le foyer des rayons lumineux envoyés parles objets se fait en avant de la réline, et leur nette distinction ne peut plus s'effectuer qu'en les plaçant à une dislance de l'œil beaucoup moindre, parce que le foyer des rayons lumineux se trouve ainsi reporté en arrière et ramené sur la réline. On produit lous ces phénomènes dans un œil normal en y instillant quelques gouttes d'une solution d'extrait de fève de Calabar, agent nouveau qui est un puissant antimydriatique et fait énergiquement contracter l'appareil musculaire de l'accommodation.

Le spasme du muscle ciliaire est une atTeclion facile à reconnaître : l'intégrité des membranes de l'œil, révélée par l'examen ophthalmoscopique, et le trouble de la vision rapprochée survenant rapidement et Raccompagnant de fatigue et même de céphalalgie sus-orbitaire, sont assez caractéristiques de cette affection. En effet, tandis que dans la paralysie du muscle ciliaire et dans la presbyopie il y a impossibilité de voir les objets rapprochés, dans l'affection qui nous occupe, au contraire, le malade voit les objets rapprochés, mais aussitôt qu'il veut les fixer il y a douleur et la vision devient confuse. L'accommodation a 'lieu, inàîs elle est irrégulière, pénible, douloureuse.

I! y a des troubles de la vision q„i offrent la plus grande aua-

284 leçons sun l'exploration de l'œil.

logie avec ceux que produit le spasme du muscle ciliaire et qui sont dus à un défaut de convergence des axes optiques; aussi s'assurera-t-on s'il n'existe pas de strabisme lorsque le malade fixe un objet et que la vision devient douloureuse et confuse. Mais comme le défaut de convergence des axes optiques pourrait occasionner ces troubles, sans être appréciable pour l'observateur, il faudra faire lire le malade avec un seul œil, en plaçant un bandeau sur l'autre, et si les troubles visuels se montrent dans la vision mono-oculaire, il s'agira d'un spasme du muscle ciliaire.

L'emploi des verres convexes ajoutera une plus grande précision au diagnostic, et, en parlant du défaut de convergence des axes optiques, je reviendrai sur ce sujet.

Le moyen qui conduit au diagnostic du spasme du muscle ciliaire inspire le traitement : il faut faire reposer cet appareil musculaire en le paralysant momentanément par les mydrialiques et en lui substituant des verres biconvexes d'un numéro convenable pour permettre la lecture, etc. On pourra joindre à ce moyen une médication dirigée d'après les conditions particulières de l'individu.

Du reste, quand on supposera qu'un temps suffisant s'est écoulé pour le repos du muscle ciliaire, on diminuera peu à peu la force des verres biconvexes, de façon à laisser ce muscle reprendre aussi peu à peu, sans fatigue, à petites doses, pour ainsi dire, toute sa puissance d'action sur le cristallin.