DE L'ASPECT DE LA

OPIITHALMOSCOPIQUE MACULA LUTEA.

Messieurs,

La macula lutea, ou tache jaune, a été découverte par Sœmmering qui le premier a également signalé dans cette tache un enfoncement central , la fovea centralis. Lorsqu'on examine une rétine, chez l'homme, longtemps après la mort, on y trouve, dans la région de la macula, le grand pli rétinien; c'est le plus grand des plis que forme la rétine en se fronçant après Ja mort ; c'est au centre de ce pli que se trouve la tache jaune. Autrefois on admettait que ce pli était normal, mais il n'existe pas chez le vivant, où la rétine est parfaitement tendue sur la choroïde ainsi que j'ai pu m'en assurer plusieurs fois dans les cas où j'avais énucléé des yeux dont l'hémisphère postérieur n'était pas altéré.

La tache jaune tire son nom de sa coloration jaune citron. Elle forme une ellipse dont le grand axe est horizontal ; elle est située sur la partie latérale et externe de la papille du nerf optique. Le diamètre horizontal de cette tache est plus grand que celui de la papille elle-même, et ce diamètre est à peu près égal à la distance qui sépare la tache de la papille. Cette distance entre la papille et la macula varie du reste suivant les individus; elle est beaucoup plus petite chez le myope que chez l'hypermétrope L'axe optique de l'œil a pour pôle postérieur la macula; aussi pour voir la papille optique chez un sujet on le fait regarder obliquement en dedans : s'il regarde juste en face, il présente invariablement sa tache jaune.

Puisque chez le myope la distance entre la papille et la ma cula est moindre, la ligne visuelle tend chez lui à se confondre avec la ligne qui passe par le sommet de la cornée. Conséquemment, 1 angle formé par ces deux lignes se trouve être chez le myope beaucoup plus petit que chez l'hypermétrope. Chez le premier, il peut arriver que cet angle, appelé par Donders an-le a n existe plus, ou qu'il soit même renversé, c'est-à-dire qu'il existe du côte temporal au lieu de se trouver comme d'habitude au cote nasal.

La couleur jaune de la macula n'existe pas dans toute la série animale; les hommes et les quadrumanes seuls la possèdent. Il existe, d'après Guvier, un animal qui présente à la place de la tache jaune une tache noire, c'est le callithriche. Certains anatomistes ont considéré la couleur jaune comme un pigment spécial développé sous l'influence de la lumière vive que reçoit le pôle postérieur; si cela était vrai, cette coloration devrait exister également chez les oiseaux, ce qui n'a pas lieu.

Ces faits d'anatomie descriptive étaient déjà conesus lorsqu'est survenue la découverte de l'ophthalmoscope qui devait nous permettre d'étudier la macula sur le vivant.

Les données fournies par l'examen du fond de l'œil ne concordent pas, comme on va le voir, avec ce qui avait été noté sur le cadavre.

Disons tout d'abord que la place occupée par la tache jaune n'est pas facile à explorer. Son véritable aspect est celui d'un endroit plus sombre que. le reste du fond de l'œil et sans limites précises. Dans l'impossibilité où ils se trouvaient d'en avoir une perception plus nette, les ophthalmologistes ont alors accusé leurs modes d'exploration ; mais jusqu'ici, en cherchant de toutes les ma. nières, on n'est pas arrivéet l'on n'arrivera jamais à quelque chose de plus net pour la très-bonne raison que la coloration jaune de la macula n'existe pas chez le vivant. Cette coloration est un fait cadavérique. Lorsqu'on examine un œil tout frais, comme après l'énucléation sur le vivant, on peut s'assurer que dans la région de la macula il n'existe pas autre chose que ce que montre l'ophthalmoscope lui-même, à savoir une partie plus mate à fond brunâtre et ayant un petit enfoncement au centre (la fovea) qui miroite. En résumé, la coloration jaune citron de la macula après la mort nous paraît être un fait cadavérique de même nature que la coloration en jaune de l'arc du colon par la bile transsudée de la vésicule biliaire.

C'était le résultat auquel j'étais arrivé après avoir examiné plusieurs yeux énucléés par moi sur le vivant, lorsque l'année dernière , dans les Archives d'ophlhalmologie de de Graefe , parut un travail qui n'a fait que confirmer ce que j'avais observé moimême. L'histologie arrivera sans doute à nous expliquer la cause de ce changement de la coloration de la macula après la mort.

On sait qu'au niveau de la macula la rétine est réduite à la couche des cônes et des bâtonnets et qu'il existe chez plusieurs lanimaux une matière colorante dans les corps qui accompagnent des cônes et les bâtonnets. Chez les oiseaux, la couche externe des cônes contient une matière grasse, huileuse et colorée. C'est peut-être cette matière colorante analogue qui s'altère, se diffuse

et donne chez l'homme la coloration jaune par suite de sa décomposition. Il resterait à savoir quelles sont les altérations chimiques que présente cette partie de la rétine lorsqu'elle produit la coloration jaune.

Le premier qui ait donné une bonne description de l'image ophthalmoscopique de la macula est Liebreich (1). Il a remarqué que cette partie de la rétine était moins éclairée que le reste ; elle n'a pas une limite nette comme la papille. Cette coloration bnme est surtout remarquable sur des yeux blonds; il ex;ste un halo brunâtre et toujours au milieu un point brillant. La macula n'est pas toujours aussi visible et se montre simplement comme une partie plus pigmentée que le reste; quelquefois même elle est d'un brun tellement foncé qu'elle pourrait en imposer pour une hémorrhagie rétinienne ou ehoroïdienne, d'autant plus que ces hémorrhagies sont assez communes dans la région de la macula. Mais ce qui empêche de confondre la macula avec une hémorragie, c'est la régularité de sa forme ; en outre, le point brillant central apparaît tantôt plus, tantôt moins nettement, selon la projection lumineuse, tandis que dans une plaque atrophique post-hémorrhagique on voit toujours trèsnettement la plaque, quelle que soit l'incidence des rayons lumineux. De plus, chez les individus qui ont une hémorrhagie dans la région de la macula, la vision centrale est abolie, tandis que la macula est le point qui, à l'état normal, perçoit le mieux les rayons lumineux. C'est la partie la plus sensible de l'œil ; aussi lorsqu'on projette les rayons lumineux sur elle, la pupille se contracte et Ton voit mal; dès lors il est préférable, pour examiner la macula, d'employer un éclairage faible, tel qu'on l'obtient en se servant d'un miroir dépoli et mieux encore d'un miroir plan

Une autre difficulté d'observation est due au sommet de la cornée dont l'éclat éblouit l'œil de l'observateur, surtout lorsque ! angle a est très-petit. La cornée agit, en effet, comme un miroir convexe, au sommet duquel se montre le spectre de la flamme. G est dans 1 angle a qu'il faut alors se placer pour voir la macula.

Il y a deux manières d'aller à la recherche de la macula- la première, signalée par Donders, consiste à dire au malade de fixer e trou du miroir; celui-ci présente alors invariablement la macula, mais en même temP3 le sommet de la cornée, dont le reflet gene 1 observateur.

Un autre procédé consiste à faire incliner l'œil en dedans pour voir la papille du nerf optique que l'on prend comme point de repère. La macula étant située au côté externe de la papille on

(1) Gracfe's Arcliiv, IV, 2, p. 301.

explore la portion temporale de la rétine. On traverse ainsi une partie éclairée, puis tout de suite on tombe sur une nébulosité qui n'est autre que la macula elle-même.

On s'est demandé pourquoi la macula était habituellement sombre avec un point brillant à son centre.

Rappelons tout d'abord que la rétine est dépourvue en ce point de fibres nerveuses ; or ces fibres forment une des parties constitutives les plus réfringentes de cette membrane ; à son tour la membrane limitante interne ne présente pas à l'endroit de la macula, comme ailleurs, une couche uniforme par l'adossement des fibres de Muller ou fibres radiées. Il y a donc deux raisons pour qu'il n'y ait pas au niveau de la tache jaune un reflet aussi marqué que sur les autres points : l'absence des tubes nerveux et de la couche formée par la juxtaposition des fibres radiées. La macula reflète ainsi moins de lumière et permet de voir par transparence la choroïde habituellement plus pigmentée en ce point que plus en avant du côté de l'ora serrata.

Quant au reflet central, Liebreich pense qu'il est dû à la présence de la fovea, dont la profondeur variable explique comment lil se fait que le point blanc central varie s.iivant les sujets.

La tache jaune, ou pour mieux dire la tache obscure de l'œil, est surtout visible dans certaines conditions, qui sont : l°la dilatation de la pupille, qui fait qu'on peut alors se débarrasser du reflet cornéal en introduisant dans l'œil une plus grande quantité de lumière. Aussi la macula est-elle facile à observer chez les enfants, chez lesquels la pupille conserve toujours au moins trois millimètres de largeur sans qu'il soit besoin d'employer de l'atropine; 2° une pigmentation suffisante de la choroïde. Chez es individus âgés, même en instillant de l'atropine, on voit moins bien cette tache que chez les enfants, ce qui tient à ce que chez ces derniers la choroïde est plus pigmentée et que la tache d'une coloration noire sépia se distingue mieux. Chez le vieillard, au contraire, la pigmentation de la choroïde diminue avec l'âge, de même que la pigmentation des cheveux.

Une dernière raison, pour laquelle la tache jaune est plus visible dans l'enfance, c'est : 3° la transparence, la pureté parfaite des milieux à cet âge, ce qui fait que toutes les nuances sont beaucoup mieux observées. Déjà le cristallin commence à se scléroser dès l'âge de 10 ans, ainsi que le prouve la diminution de A, d'après Donders, la diminution de l'acuité visuelle étant le premier indice de la sclérose des milieux de l'œil.

J'arrive maintenant à une particularité qui, sans être constante, offre un grand intérêt. Il s'agit de l'existence d'une bordure claire lumineuse et argentée, qui circonscrit la macula.

C'est Suhirmer qui le premier a insisté sur cette auréole brillante (1). Mauthner, à son tour, a désigné cette auréole sous le nom de ligne brillante argentée (2). Récemment, Brecht (3) a étudié ce phénomène et en a donné l'explication optique que je vais vous indiquer.

Mais d'abord il est bon de vous dire comment les choses se présentent. Ce reflet argenté n'est pas constant; on ne l'observe même qu'assez rarement; on le voit surtout chez les enfants dont le fond de l'œil est pigmenté; chez les adultes, on ne l'observe pas: un autre détail, c'est qu'il ne se montre qu'avec un degré donne de dilatation de la pupille. Après avoir observé ce liseré chez un enfant de 12 ans, je m'aperçus qu'il n'existait plus lorsque la pupille était dilatée par l'atropine; ce n'est donc qu'avec une pupille moyennement dilatée que le phénomène se produit; la largeur de l'anneau augmente ou diminue suivant la dilatation de la pupille, comme si cet anneau était l'image du bord pupillaire. La limite interne de ce reflet est très-nette, brillante, tandis que la limite externe est diffuse : celle-ci se perd insensiblement dans la choroïde. En revanche, lorsque la pupille est trop petite, de même que lorsqu'elle est trop large, on ne voit pas le liseré lumineux.

Brecht, en vue d'expliquer la production du fantôme, s'est livré à une étude physique très-détaillée du reûet en question. Toutefois les conclusions auxquelles il est arrivé ne nous paraissent pas définitives.

Le fond de l'œil représente un miroir concave qui réfléchit la lumière vers le dehors; c'est pourquoi nous pouvons en examiner les détails. S'il y a hémorrhagie, apoplexie, le fond de l'œil est

(1) Graefe's Archiv., t. X, 1^ partie, p. 148.

(2) Lehrbuch der ophthalmoseopie, p. 314.

(3) .Graefe's Arclriv., 1875, t. XXI, 2« partie, p; 1 à 26.

inéclairable. La réflexion de la lumière se fait en différents sens. Seule la macula ne réfléchit pas la lumière ou ne la réfléchit que très-peu. Le fond de l'œil renvoit des rayons lumineux en tous sens,mais ce n'est qu'un point qui puisse nous donner véritablement des rayons directs formant une image à l'extérieur, savoir le pourtour de la macula. Voilà pourquoi la partie éclairée devient plus large ou plus petite, selon que la pupille s'élargit ou se resserre. Toutes les fois que la pupille devient plus petite que la macula, il n'y a pas de reflet; si la pupille se dilate et devient plus grande que la tache jaune, il se forme un reflet lumineux qui a pour limite en dedans le bord de la tache jaune et en dehors la projection du bord de la pupille. Mais si la pupille devient trop large, comme lorsqu'elle est dilatée par l'atropine, ce liseré d'une faible intensité lumineuse se réfléchit dans une trop grande quantité de lumière et se perd pour l'observateur. On comprend aussi pourquoi une forte pigmentation du fond de l'œil et la transparence parfaite des milieux, deux conditions qui se trouvent habituellement réunies chez les enfants, font que le phénomène en question se produit alors dans toute sa splendeur.

Quant à la cause qui rend l'anneau lumineux surtout brillant vers la limite de la macula, Brecht croit la trouver dans la présence d'un vaisseau rétinien saillant qui encadre cette dernière.

DU

SYSTÈME MÉTRIQUE EN OPHTH ALMOLOGIE .

Messieurs,

Vous savez que le système de numérotage des verres de lunettes employé jusqu'à présent est en voie de subir une transformation complète. L'emploi des anciennes mesures de longueur en oplithalmologie présentait d'assez notables inconvénients, de plus l'oculistique restait seule à se servir de vieilles formules que les sciences, l'industrie et le commerce ont peu à peu abandonnées. Déjà, il y aune douzaine d'années, M. Giraud- Teulon avait signalé les inconvénients de l'ancien système de numérotage des verres, et en 1867, au Congrès ophthalmologique de Paris, une commission (1) fut chargée de trouver le moyen d'y remédier, et c'est au dernier congrès des ophthalmologistes d'Heildelberg, ainsi qu'au congrès médical international de Bruxelles, en 1875, que l'on a adopté, à l'unanimité, le nouveau système de numérotage que je vais vous exposer. Mais d'abord voyons ce qu'était l'ancien système et quelles sont les modifications qu'il a subies'.

Dans l'ancien système, les verres sont désignés par un numéro qui exprime une distance focale en pouces. C'est déjà là un inconvénient ; le pouce en effet est une mesure arbitraire qui diffère pour chaque pays. Ainsi, tandis que le pouce de Paris vaut 27 millim. 07, le pouce anglais vaut 2o millim. 40., le pouce prussien 26 millim. 15, et le pouce autrichien 26 millim. 34, et quoique beaucoup de fabricants de ces différentes nations aient adopté le pouce de Paris, il n'en est pas moins vrai qu'une lentille d'un numéro quelconque en France doit différer assez notablement d'une lentille du même numéro dans un autre pays.

Dans les lentilles ordinaires, qui sont de crown, le foyer principal coïncide très-approximativement avec le centre de courbure; le numéro indique donc en même temps le rayon de

(1). Cette commission était composée de MM. Girand-Teiilon, Javal, Donders, Sœlberg-Wclls, 0. Becker, Leber, Nagel, Quaglino.

courbure et la distance focale de la lentille. La lentille unité est la lentille convergente qui a un pouce de foyer; elle porte le numéro + 1. (Le signe positif (-f-) est attribué aux lentilles convergentes, le signe négatif (— ) aux lentilles divergentes). La lentille de 2" (2 pouces) de foyer porte le numéro 2, et ainsi de suite jusqu'au numéro 72, qui est le plus élevé; mais la lentille numéro l étant d'une courbure trop forte n'est jamais employée et n'existe même dans aucune boîte.

La force réfringente d'une lentille est en raison inverse de la distance focale. Ainsi la lentille numéro 6 a une force réfrin-

gente représentée par - ; le numéro 15, une force réfringente

représentée par — , c'est-à-dire le sixième, le quinzième de la

force réfringente d'une lentille qui aurait 1 pouce de distance

focale, de la lentille 1 ou j. La force réfringente des verres

est donc toujours représentée par des fractions, au lieu de l'être par des numéros entiers ; de là l'obligation de faire des calculs de fractions, avec réduction au même dénominateur, toutes les fois que l'on veut connaître la somme ou la différence des forces réfringentes de deux lentilles.

Enfin les intervalles qui existent entre les numéros de l'ancienne série sont fort inégaux, et l'on ne se rend pas compte de leur valeur, à moins d'avoir recours au calcul.

C'est pour obvier à ces divers inconvénients que le nouveau système a été adopté. Ce système -est basé sur deux principes : la substitution du mètre au pouce comme unité de longueur, et le numérotage des verres non plus d'après leur distance focale, mais d'après leur force de réfraction. Le mètre est une longueur parfaitement fixe, qui tend à être admise par tous les pays. Cette unité est assez faible pour que les numéros de lunettes généralement employés soient représentés par des nombres entiers et non par des fractions; de plus elle permet de conserver des intervalles équidistants entre les numéros.

L'unité adoptée par le nouveau système est donc une lentille d'un mètre de distance focale, c'est le numéro 1 ; on l'appelle

dioptrie. Sa force réfringente est représentée par--. Le numéro 2 est une lentille qui a deux unités de réfringence, c'està-dire deux dioptries ; le numéro 3 a 3 unités de réfringence, 3 D ; on obtient ainsi très-simplement une série de lentilles qui ont entre elles le même intervalle de réfringence : une dioptrie ;

on a deux séries, l'une positive, l'autre négativp, dont les termes g$0 principaux sont les nombres entiers de 1 à 20 ; le verre dxjfr dioptries étant le plus fort dont on puisse ayoir besoin. CepMidant, dans la pratique, on peut avoir besoin de lentilles force réfringente plus faible que celle de la lentille unité, aHMi l'on a admis des fractions de dioptrie, des lentilles de trois quarts de dioptrie (0,75), d'une demi-dioptrie (0,50), et d'un quart de dioptrie (0,25). En outre, pour que les verres de la nouvelle série correspondissent autant que possible à ceux de L'ancienne série qui méritaient d'être conservés, on a procédé par quart de dioptrie entre les numéros 1 et 3, et par demidioptrie entre les numéros 3 et 6. Par contre, dans les numéros les plus élevés, l'intervalle d'une dioptrie a paru trop faible, c'est pourquoi l'on passe du numéro 16 au numéro 18, et du numéro 18 au numéro 20; les numéros 17 et 19 ayant été jugés inutiles. Pour ces numéros en effet une faible variation de distance entre le verre et l'œil produit plus d'effet que si l'on augmentait ou diminuait la puissance réfringente de la lentille de 1 dioptrie.

Dans le système métrique, le numéro de la lentille ne donne plus, il est vrai, comme dans l'ancien système, la distance focale de cette lentille ; mais cette distance est bien facile à trouver. Vous vous rappelez en effet que cette distance focale est l'inverse de la force réfringente. Désignons donc le numéro d'une lentille métrique par N, nombre qui est en même temps l'expression de sa' puissance réfringente, désignons par F sa distance focale. Gomme la distance focale est en raison inverse de la puissance réfringente, nous avons 1

formule qui nous permet de trouver rapidement la distance focale d'une lentille, étant donné le numéro de celle-ci. Ainsi

pour la lentille -+- 4, nous avons F = — — = 0m25.

La même formule nous donnerait le numéro d'une lentille dont nous connaîtrions la distance focale.

lm

soit F = 0m25 ; la lentille qui y correspond est

Pour passer d'un système à l'autre, il suffit de se rappeler que lm = 37" de Paris, et que le numéro des lentilles métriques

est en raison inverse de la distance focale, contrairement à ce qui a lieu pour les anciens verres. Nous avons donc la formule

Ira A m

N = ——- ou F

Si maintenant nous appelons N' le numéro ancien, nous avons N' = F, puisque dans l'ancien système le numéro désigne la distance focale. Nous trouvons donc d'une part

lm

d'autre part F — N'

donc N' =

ou bien N =

. Ainsi, étant donné un numéro de l'un des systèmes, pour avoir le correspondant dans l'autre système, il faut diviser 37 parce dernier numéro. Si, par exemple,

N = 2, N' =-rr-= 18 environ.

Si N' ™ 9, N =——-== 4 environ.

Voici du reste quelles sont les deux séries ; je mets en regard les numéros correspondants :

Numéros anciens. Numéros métriques.

72 pouces = 0,50 dioptrie.