OU

— o,ou

= lu

= il

: : lo

— lo

Vous voyez que ces séries ne se correspondent pas très-exactement. Certains numéros de chacune n'ont pas de correspondants dans l'autre; mais cette absence de quelques numéros métriques ne peut avoir aucune conséquence fâcheuse, la nouvelle série est assez riche pour satisfaire aux plus faibles différences de réfraction, et d'ailleurs il est très-facile de fabriquer en peu de temps des verres d'une puissance réfringente intermédiaire à celle des verres qui sont figurés dans le tableau.

A présent, et jusqu'à ce que le système métrique soit seul employé, jusqu'à ce que les anciens verres aient disparu, il faut éviter la confusion entre les deux systèmes. Lorsque vous ferez des ordonnances pour des lunettes, ayez donc soin d'indiquer par une initiale la notation que vous employez, la lettre D désignant les numéros métriques, la lettre P les anciens numéros. Ainsi vous écrirez par exemple — 4,50 D ; -f- 24 P.

OSTÉITE DU ROCHER,

MÉNINGITE PARTIELLE DE LA IUSE AYANT ENVAHI PLUSIEURS PAIRES CRANIENNES.

Messieurs,

Vous venez d'examiner à l'ophtlialinoscope un malade atteint d'une atrophie blanche des deux papilles ; mais ce cas est intéressant beaucoup moins par l'examen ophthalmoscopique que par la manière dont l'atrophie s'est produite et par les autres troubles dont elle s'est accompagnée. Nous allons passer en revue l'histoire du malade et nous verrons quelles déductions on peut en tirer.

Cet homme, S... (Alexandre), est âgé de 32 ans; il habite Romorantin, où il est domestiqué, et il est venu passer un mois à Paris dans l'espérance de guérir. Il appartient à une famille nombreuse, dans laquelle tout le monde, sauf lui, a toujours joui d'une excellente santé. Son père et sa mère et leur sept autres enfants se portent en effet très-bien.

Quant à lui, il a eu, à l'âge de 18 ans, une pneumonie qui l'a tenu au lit pendant un mois. En même temps il avait une nécrose de l'humérus droit pour laquelle, le Soulez dut lui faire l'extraction d'un séquestre. En janvier 1871, c'est-à-dire à l'âge de 26 ans, il a une nouvelle pneumonie, il reste pendant deux mois sans travailler. Ces deux maladies l'ont affaibli : depuis l'âge de 18 ans, il tousse un peu en toute saison, sans cracher. Cependant on ne saurait dire que ce malade est actuellement tuberculeux : il n'a jamais de douleur en aucun point de la poitrine, il n'a pas de fièvre le soir, pas de sueurs la nuit, la sonorité du thorax est partout normale et l'auscultation ne décèle rien ; de plus l'état général est maintenant très-bon : le malade a conservé toutes ses forces et, depuis qu'il est aveugle, loin de maigrir, il dit avoir engraissé.

Le système circulatoire n'indique rien de particulier; les artères ne sont pas athéromateuses et les bruits du cœur sont nettement frappés.

Du côté du système digestif, il s'est formé, il y a deux ans, des phénomènes sur lesquels nous n'avons pas de renseignements

suffisants : pendant un an il a eu des coliques, puis, à trois reprises, et pendant cinq ou six jours à chaque fois, il a été pris d'une constipation opiniâtre et il a eu des vomissements dont l'odeur rappelait celle des matières fécales. Il était soigné cette fois par le Dr Anssaloni. Rien dans l'examen de l'abdomen ne nous explique ces faits.

Arrivons maintenant à l'affection qui nous paraît avoir entraîné l'atrophie de la papille.

Il y a 14 mois, cet homme a été pris de douleurs très-violentes dans le côté droit de la tète ; il s'est produit une suppuration assez considérable pendant trois mois par le conduit auditif externe du même côté; le malade a perdu du côté dioit la sensation des odeurs les plus fortes, puis sa vue a commencé à baisser, d'abord du côté droit. Il y a eu, loujours du même côté, une hémiplégie faciale, hémiplégie dans laquelle le muscle orbiculaire des paupières était intéressé ; l'œil droit est devenu rouge et il y a eu des troubles de nutrition de la cornée, à en juger par la large taie qui maintenant occupe toute la moitié inférieure de cette membrane.

Enfin le malade se mordait quelquefois la langue du côté droit, ce qui indique une insensibilité de la moitié droite de cet organe. Depuis six mois le malade ne s'est plus ainsi mordu la langue.

Actuellement il n'y a plus de douleurs de tète, la suppuration de l'oreille droite a cessé depuis un an, et même cette oreille est maintenant aussi bonne que l'autre qui n'a jamais eu aucune altération. La paralysie faciale a disparu presque entièrement, cependant il reste encore un peu de parésie de l'orbiculaire des paupières : le malade met quelque temps à fermer l'œil droit.

Il y a de l'insensibilité de toute la moitié droite de la face, sauf sur la partie latérale du nez où la sensibilité est seulement émoussée. Les trois branches du trijumeau ont donc été intéressées. La langue, comme nous l'avons dit, a recouvré toute sa sensibilité tactile, et sa sensibilité spéciale est intacte. Par sa narine droite le malade ne sent même pas le chloroforme , la narine gauche est bonne, mais le malade dit qu'elle a été altérée comme l'autre.

Si maintenant nous arrivons à l'œil lui-même nous trouvons ce qui suit :

Du côté droit, il existe une insensibilité complète de la conjonctive palpébrale, la sensibilité de la conjonctive bulbaire paraît au contraire normale. Au centre de la cornée il y a de l'anesthésie, la sensibilité reparaît à la partie périphérique, surtout vers l'angle interne.

Du côté gauche, au contraire, la sensibilité de la conjonctive et de la cornée est très-vive sur tous les points.

L'œil droit est un peu plus dur que l'autre. Quant à l'exa- • men fonctionnel, il ne peut pas nous fournir grand chose, le malade n'y voit absolument rien, il ne distingue pas la bougie placée presque au contact, et cela des deux côtés.

L'examen ophthalmoscopique nous montre une atrophie blanche complète des deux papilles. On voit comme un pain à cacheter blanc dans Le fond de l'œil.les veines sont volumineuses, les artères au contraire sont filiformes. On ne trouve aucune altération dans les membranes qui entourent le globe.

Ainsi, le premier phénomène dont se soit plaint le malade au début de cette affection, ce sont des douleurs très-vives dans le côté droit de la tête, bientôt accompngnées d'une suppuration par le conduit auditif externe, suppuration qui a duré pendant trois mois. En même temps se montraient des troubles du côté des autres organes des sens, la peau, le nez, le goût et la vue. Ces douleurs vives, avec suppuration, chez un malade qui a déjà eu deux fluxions de poitrine, des bronchites et une nécrose de l'humérus, nous autorisent à penser à une affection du même genre que cette dernière, mais cette fois du côté du temporal, c'est-à-dire à une carie du rocher. Vous savez quels sont les rapports intimes du trijumeau avec le rocher au sommet duquel est creusée la fossette dans laquelle est logé le ganglion de Gasser : en ce point donc le trijumeau a été envahi par l'inflammation ; de même pour le facial et l'auditif qui traversent également le rocher. De plus une méningite partielle, provoquée par la carie osseuse, s'est propagée à quelques autres nerfs sur lesquels nous reviendrons.

Le trijumeau étant ainsi envahi, au niveau du ganglion de Gasser, ses trois branches devaient subir des altérations. En effet ces branches innervent la peau de toute la moitié correspondante de la face : la sensibilité cutanée a été et est encore atteinte dans toute cette région.- La branche maxillaire inférieure fournit en outre le nerf lingual, nerf de sensibilité spéciale qui innerve la muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue : ce nerf étant«paralysé, le malade ne sentait plus ni le contact, ni le goût des aliments et il lui arrivait parfois de se mordre la langue de ce côté.

La branche maxillaire supérieure, en outre des filets cutanés, fournit, par le ganglion de Meckel, les nerfs nasaux postérieurs qui se distribuent à la muqueuse des fosses nasales. Ces filets étant paralysés, il s'est passé de ce côté les phénomènes habituels, c'est-à-dire que la sensibilité s'est perdue, à tel point que

maintenant encore , lorsqu'on bouche la narine gauche , le malade ne sent pas l'action irritante des vapeurs du chloroforme.

La branche ophthalmique est celle qui doit nous fournir le plus de considérations intéressantes : vous savez en effet que, par ses trois rameaux, lacrymal, frontal et nasal, elle fournit la sensibilité à la peau, à la conjonctive et à la cornée. La conjonctive palpébrale du côté droit ne sent pas la piqûre d'une épingle. La sensibilité de la conjonctive bulbaire, au contraire , est à peine diminuée, et même au niveau de l'angle interne elle est normale. Nous avions déjà vu que la partie latérale du nez était la partie de la face où la sensibilité était le moins altérée. Cette région tire ses filets nerveux du nasal, par le naso-lobaire, de même que la conjonctive du grand angle de l'œil. Vous savez qu'à l'état normal la sensibilité de la conjonctive est disposée d'une façon inverse, c'est-à-dire que cette sensibilité est plus prononcée au niveau de l'angle externe de l'œil que vers l'angle interne. Dans un bon travail, M. Poncet (1), professeur agrégé au Val-de -Grâce, a montré que les corpuscules de Krause, c'està-dire les parties terminales des nerfs de la conjonctive, étaient situés surtout à l'angle externe de l'œil, en dehors et en haut. En outre la cornée est insensible. Cherchons l'explication de ces derniers faits.

Le rameau nasal de l'ophthalmique est celui qui fournit les nerfs du globe oculaire lui-même. Un certain nombre des rameaux se rendent directement à cet organe, ce sont les nerfs ciliaires directs, les autres ne l'atteignent qu'après avoir traversé le ganglion ophthalmique. Ce sont les filets de ce dernier groupe qui vont se rendre à la cornée. Aussi vous comprenez pourquoi la cornée est pourvue d'une sensibilité spéciale, différente de celle de la conjonctive. Gomme l'a vu le premier M. Claude Bernard, dans l'empoisonnement par l'oxyde de carbone, par la strychnine, la cornée est la première à perdre sa sensibilité, alors que la conjonctive bulbaire la conserve encore ; au contraire, dans la mort par anémie ou par l'action de 1 acide carbonique, ou dans l'anesthésie par le chloroforma, la cornée est la dernière à perdre sa sensibilité. C'est pourquoi ] dans nos opérations chirurgicales, lorsque les malades sont soumis a l'action du chloroforme, vous me voyez quelquefois toucher légèrement le centre de la cornée ; si le malade ne fait aucun mouvement de clignement, c'est que l'anesthésie est

nailonPdZln(fd,.C1U,;y)- Recherches ^tiques et historiques sur la terminaison desnerfs dans la conjonctive. {A rchives de physiologie, 1875, p. 553-561).

complète. Vous ne vous étonnerez donc pas, dans le cas actuel, de voir la cornée, animée par des filets ganglionnaires, insensible, tandis que la sphère de distribution du nasal est à peu près intacte. Vous voyez en môme temps que le nasal a été beaucoup moins atteint que les deux autres rameaux de l'ophthalmique.

Parlons maintenant de la taie qui couvre la partie inférieure de la cornée ; c'est un des points les plus intéressants de cette observation. Notre malade a eu de la paralysie de la cinquième et aussi de la septième paire , puisqu'il y a eu de la paralysie faciale ; quel est le nerf dont l'altération a causé cette opacilé de la cornée ?

Immédiatement après la section du trijumeau, l'œil devient rouge, insensible au toucher, le clignement cesse de se produire et la cornée se trouble légèrement : ce sont là les accidents primitifs. Trente-six ou quarante-huit heures après l'opération apparaissent les accidents consécutifs : la cornée se ramollit , devient plus saillante, se perfore et l'œil s'atrophie. Donders et Snellen (1) attribuent tous ces accidents à l'insensibilité de l'œil ; les poussières contenues dans l'atmosphère se déposent sur la cornée sans être balayées par le clignement, et la présence de ces corps étrangers est le point de départ de tous les désordres. Si en effet, dit Snellen, après avoir sectionné le trijumeau, on ferme l'œil avec l'oreille de l'animal en expérience, cet œil ne reçoit plus les poussières de l'atmosphère, il ne se heurte plus contre les objets voisins puisqu'il est protégé par l'oreille qui a conservé sa sensibilité, et la cornée ne s'altère pas. Claude Bernard a démontré que cette opinion de Snellen était trop absolue; en effet, dans la paralysie faciale, les mêmes accidents devraient se produire, car l'orbiculairene peut plus se contracter, le clignement est aboli ; la cornée, dans ce cas encore, est exposée au contact de tous les corps étrangers contenus dans l'atmosphère, et cependant la fonte rapide ne se produit point. Tout ce qu'on voit, c'est une kératite partielle suivie d'albugo, généralement en bas à cause du renversement paralytique de la paupière inférieure. Dans l'expérience même de Snellen, dans l'occlusion de l'œil par l'oreille de l'animal, les accidents se produisent à la longue, ils sont seulement retardés et atténués. La cinquième paire a donc une influence directe sur la nutrition de l'œil. De plus, par des sections incomplètes du

(1) Snellen. Ârchiv f. d. h II. Beitràge zur Natur und Ucilkunde, von Donders und Berlin, 1857, j>. 206-209.

nerf, Meisner (1) a démontré que non-seulement la cinquième paire aune influence directe sur la nutrition et la sensibilité de l'œil, mais encore que c'est par la partie interne ou ganglionnaire du nerf que s'exerce son action sur la nutrition, tandis que c'est à sa partie externes qu'appartient son influence sur la sensibilité.

Notre malade était atteint de paralysie faciale en même temps que de paralysie du trijumeau. A laquelle de ces deux lésions nerveuses est due la tacbe d'albugo ? Nous pensons que la paralysie du facial avec chute de la paupière est principalement ici la cause. En effet, si c'était le trijumeau, toute la cornée aurait été enflammée et serait devenue opaque, tandis qu'ici la lésion cornéale se trouve limitée en bas ; elle est en rapport avec la paupière inférieure prolabée , ainsi qu'on l'observe dans la paralysie isolée du facial. Peut-être la paralysie du nerf de la cinquième paire y a contribué pour quelque chose, mais il serait impossible d'en faire ici la part.

Du reste, un fait intéressant, et que Claude Bernard a signalé le premier (2), c'est que chez l'homme la paralysie du trijumeau, qui produit les mêmes phénomènes congestifs oculopupillaires et la même tension du globe que chez les animaux, ne donne lieu, ainsi que chez ces derniers, à la fonte rapide, ni même à l'inflammation de la cornée qu'à la condition que la lésion atteigne le ganglion de Gasser, ou la partie périphérique du nerf. Par contre, la lésion des centres ou de la partie intermédiaire du nerf, entre son origine et le ganglion de Gasser, ne provoquerait pas de troubles trophiques. Il dit avoir suivi, à la Salpêtrière, une paralysie de la cinquième paire, avec troubles de la nutrition et destruction de l'œil. Dans ce cas, l'autopsie montra que le ganglion de Gasser était comprimé et détruit par une tumeur de la fosse temporale moyenne.

Par contre, le même auteur (3) dit qu'étant interne à l'Hôtel- Dieuil eut l'occasion d'observer une femme offrant d'un seul côté une paralysie complète de la cinquième paire, paralysie sans altérations de nutrition. Tout l'œil était insensible à l'exception de la cornée transparente. Ce fait de la conservation de la sensibilité de la cornée chez l'homme est le seul que Bernard connaisse.

La paralysie faciale chez notre malade s'explique de la même façon que celle du trijumeau. Vous savez en effet que le facial traverse le rocher dans lequel il entre par le conduit auditif

(1) Meisnkr. Zeif.schrift fur ration. Med , t. XXIX, 1SG7.

(2) Syst. nerveux, t. II, p. Gl, 1858.

(3) Loco citato, p. 87.

interne pour en sortir par le trou stylo-mastoïdien. La paralysie de ce nerf a été causée par une compression exercée dans son trajet. Le nerf auditif, dont vous connaissez les rapports intimes avec le facial, a été altéré de la même façon.

Les lésions ne se sont pas arrêtées là : l'anosmie persistante indique une lésion du nerf olfactif, d'autant plus que l'olfaction est affaiblie même du côté gauche, où il n'existe aucune altération du trijumeau, et vous savez que les deux nerfs olfactifs sont très -voisins l'un de l'autre.

Les deux nerfs optiques ont été également intéressés ; il s'est fait d'abord, sans doute, une névro-rétinite, qui a eu pour conséquence l'atrophie que vous observez actuellement.

Vous remarquez enfin que la tension oculaire est un peu plus grande du côté droit que du côté gauche. Cette augmentation de la tension intra-oculaire est due non à la paralysie incomplète du trijumeau actuellement existante, mais à un certain degré d'excitation consécutive. On sait en effet que l'irritation de ce nerf détermine l'augmentation de tension de l'œil qui devient à cause de cela très-dur. L'excitation du filet sympathique produit un effet analogue, mais rien ne nous autorise dans le cas présent à faire intervenir ce dernier nerf.

Ainsi, messieurs, l'étude des symptômes qu'a présentés ou que présente encore ce malade nous permet d'assister d'une façon rétrospective à la marche des lésions. Nous voyons l'inflammation, partie du rocher, envahir successivemt le trijumeau, le facial, les nerfs olfactifs, les deux nerfs optiques, et le nerf auditif.

Quant au pronostic de l'atrophie papillaire, vous savez tous, messieurs, combien il est peu favorable. Chaque jour le malade est soumis à des courants continus et à des injections sous-cutanées de strychnine. Vous avez vu quelques atrophiques dont l'acuité visuelle était notablement accrue par ce mode de traitement, mais vous savez aussi que dans le nombre considérable des atrophiques qui se présentent à la clinique, les malades ainsi améliorés forment une minorité bien petite. Aussi tout en soumettant rigoureusement le malade au traitement ordinaire, nous avons peu d'espérance d'obtenir un 'bon résultat (1)5

(1) En effet le malade, soumis à ce traitement pendant un mois* n'y a rien gagné.

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