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FiG. 43. — Arthrite non tuberculeuse de la hanche.

20 janvier 1896 et qui ne présentait aucun trouble de la hanche en février 1900.

En voici enfin un autre que je suis jour par jour depuis 1893

Broc.v. — Leçons cliniques, 2^ série. 12

lît

jusqu'à aujourd'hui. Le 30 septembre 1893, cet enfant, alors âgé de quatre ans, aurait reçu à la cuisse un coup dont il ne lui restait aucune trace, et le 1""' octobre, il dissimula, pour ne pas manquer une promenade projetée en forêt, une légère douleur à la hanche. En descendant du train, il dit qu'il avait mal à la jambe, puis se

mit à courir sans boiter; mais au bout de trois quarts d'heure, il se plaignit, cette fois avec persistance, et boita, en accusant une douleur dans le genou. Pour la seconde moitié de la promenade, il fallut . le porter sur les épaules, et, dès qu'il fut 3 rentré à la maison, je coustalai les signes = évidents d'une arthrite aiguë de la hanche, l immobilisée en flexion et abduction. La l douleur resta vive le 2 octobre, puis s'atl ténua à partir du 3 et devint nulle à parl tir du 7. Mais il v eut un état fébrile qui l dura du 2 au 25 octobre, se prolongeant = par conséquent bien après la cessation de l tout phénomène articulaire. Je n'ai jamais : eu peur de l'ostéomyélite parce que la ' fièvre ne dépassa pas 38 degrés, parce que l'état général resta excellent, sauf pen- ; dant le premier jour de douleur vive, parce que jamais je ne constatai localement de gonflement phlegmoneux. Mais avec le mode de début que j'avais constaté, c'est de ce côté et non vers la coxalgie que s'étaient orientées mes craintes. Ce dont je suis sûr, c'est que depuis ce jour le gamin n'a jamais rien ressenti dans cette hanche, quoiqu'il la soumette à de dures épreuves. Pourquoi cette arthrite? Faut-il faire intervenir le rhumatisme, ou des phénomènes de croissance? Et pourquoi cette fièvre ayant duré plus de trois semaines? Je ne puis répondre à ces questions. Mais je puis vous apprendre que cette année, du mois de juillet aux premiers jours

DIAGNOSTIC AVEC LA COXO-ÏU BE RGULOSE 179

de janvier, le même enfant a eu de la fièvre tous les soirs, presque sans exception, entre 37"8, et 38°, 5 en même temps qu'il ne grandissait pas, que son poids restait stationnaire, et que depuis deux mois, au contraire, il a repris son essor.

Les observations précédentes vous font bien comprendre ce que sont à la hanche ces arthrites subaiguës, non tuberculeuses, qui d'ailleurs existent dans toutes les articulations et sont cliniquement embarrassantes quand elles sont mono-articulaires.

Est-ce ainsi qu'il faut interpréter l'histoire du malade que je vous ai fait examiner aujourd'hui? Je l'espère, mais ne l'affirme point. Plus encore que chez ceux dont j'ai rappelé l'observation sans avoir eu la consécration du temps, des réserves s'imposent. Car s'il y a eu un début brusque, fébrile et douloureux, dans la nuit du 8 au 9 mars, si cela a été assez net pour justifier un transport d'urgence à l'hôpital, le passé est plutôt inquiétant. Nous avons en effet appris, en interrogeant l'enfant de plus près, une fois les accidents calmés, que depuis huit mois déjà il ressent de temps à autre dans la hanche droite une douleur très vive, durant quelques heures et après laquelle il traîne un peu la jambe.

Gela n'est évidemment pas en contradiction abolue avec le diagnostic que j'ai porté le jour de l'admission. Dans certains cartilages conjugaux superficiels, par conséquent faciles à explorer par la palpation, par la pression localisée, au calcanéum, par exemple, au grand trochanter, à la tubérosité antérieure du tibia surtout, les chirurgiens d'enfants connaissent bien ces douleurs survenant spontanément après la marche, provoquées par la pression en un point limité, souvent associées à un peu d'iiyperostose et quelquefois un léger engorgement des parties molles. Ouand la lésion est symétrique, ce qui n'est pas rare, et mieux encore quand elle coexiste avec d'autres douleurs de croissance, le diagnostic rassurant est tout de suite porté ; quand un seul

OS est atteint, un observateur non averti peut s'y tromper, même pour la tubérosité antérieure du tibia. Cette lésion, bien démontrée pour certaines épiphyses superficielles, est évidemment possible sur toutes les autres; mais pour une épiphyse prpfonde, comme celle de la tête fémorale, réagissant vite sur une synoviale qui l'enveloppe de toutes parts, lorsque les signes d'arthrite sont par conséquent les seuls que nous puissions constater, on conçoit que l'interprétation pathogénique de ces signes doive rester douteuse.

L'inconvénient serait grand, en effet, à déclarer aux parents que la tuberculose n'est pas en jeu, à leur faire prévoir une guérison rapide, alors qu'il y en a pour des mois et des années; à laisser s'aggraver, faute de soins, une ostéo-arthrite pour laquelle la précocité du traitement est la condition principale du succès. Et, d'autre part, votre réputation périclitera si vous annoncez une grave et chronique coxo-tuberculose et si, les parents refusant de se soumettre au traitement rigoureux que vous aurez prescrit, au bout de quelques semaines tout est rentré dans l'ordre.

Aussi, dans les cas de ce genre, la sagesse consiste-t-elle à savoir hésiter, à faire part de vos doutes à la famille et à diriger le traitement en conséquence. Tandis que pour les arthrites aiguës ou subaiguës à diagnostic net, le repos au lit suffit, aidé par l'extension seulement s'il faut calmer les douleurs, ici, quoique le malade ne souffre plus quand il est au lit, je vais le soumettre à l'extension continue. Cela me renseignera d'abord sur la rapidité avec laquelle vont céder les signes d'arthrite, avec laquelle les mouvements vont reprendre toute leur souplesse et toute leur amplitude. Si dans une quinzaine il reste quelque chose d'anormal, il me paraîtra bien probable que cet état parfait entre les crises douloureuses dont nous parle l'enfant est au moins problématique. S'il ne reste rien du tout, je ferai marcher l'enfant avec précaution, en vérifiant régulièrement pendant les premiers jours ce que deviendra l'articulation, en surveillant ensuite attentivement pendant assez longtemps, de semaine en semaine, s'il n'y a pas récidive de la douleur à la pression, de la limitation des mouvements. Il me faudra au moins six semaines ou deux mois pour