DOULEIU A LA PRESSION LOCALISÉE

suffit pas a votre diagnostic, car en cette région existent sous vos doigts quelques ganglions, qui peuvent, s'ils sont enflammés, être douloureux pour leur propre compte : d'oii une cause d'erreur qui précisément existait chez notre malade le jour de son admission. La température était à 39°, 4; dans l'aine on trouvait quelques petits ganglions engorgés, et il semblait y avoir à la jambe un certain degré de lymphangite ayant eu pour porte d'entrée trois ou quatre phlyctènes — des engelures probablement — dont on voyait au pied la trace cicatrisée. Car vous savez tous qu'un adéno-phlegmon se déclare quelquefois après cicatrisation de sa porte d'entrée, et même assez longtemps après cette cicatrisation. Et comme, en outre, la partie externe du pli de l'aine, en dehors des vaisseaux, était soulevée par un gonflement, sur lequel j'aurai à revenir, vous voyez que le doute était justifié. Mais les petits ganglions roulaient bien sous le doigt, ils ne paraissaient pas plus volumineux que ceux du côté opposé : il en est de même aujourd'hui, mais pour éliminer cette cause d'erreur, cela doit nous engager à explorer la jointure en arrière.

Je fais donc coucher l'enfant sur le côté sain et je mets le membre malade en flexion à angle droit, avec adduction et rotation en dedans. Ce mouvement fait saillir en arrière la tête fémorale, dont une assez grande étendue se trouve alors à découvert, hors de la cavité cotyloïde. Je me repère sur le bord supérieur du grand trochanter, en dedans et au-dessus duquel j'appuie sur la vague voussure formée par la tête dans cette attitude : et à chaque pression j'éveille de la douleur. Ainsi se trouvent éliminées toutes les causes de soufl'rance pouvant relever des parties molles antérieures : de toute nécessité cette douleur simultanée au pli de l'aine et à la fesse est d'origine ostéo-articulaire, et plus spécialement d'origine coxo-fémorale.

Nous voici parvenus à la première étape de notre diagnostic : il existe une arthrite coxo-fémorale. Demandons-nous, maintenant, quelle est la nature de cette arthrite ^

1. Pour ces arthrites aiguës, suppurées ou non, et leurs relations avec l'ostéomyélite, voy. A. Broga, E. Delanglade et P. Barbarin. Rev. cVorlhop., 1902, p. 257, 3o4 et 443. *

Dans mon préambule, je vous ai énuméré quelques causes d'arthrite qu'un simple coup d'oeil nous fait ici écarter : il n'y a pas de blennorragie, il n'y a pas de maladie infectieuse récente. Le débat se trouve dès lors circonscrit entre la tuberculose, l'ostéomyélite subaiguë et le rhumatisme, et c'est le mode de début des symptômes qui nous dirige dans cette discussion diagnostique.

Quand une arthrite de la hanche s'installe insidieusement, sans douleur ou a peu près, s'accompagne d'un engorgement des ganglions et d'une atrophie musculaire hors de proportion avec l'intensité de l'inflammation articulaire, vous devez d'emblée admettre la tuberculose, mais ce ne fut pas ici le cas. - Lorsque l'enfant fut admis dans riion service, il y a six jours, le 9 mars dernier, il avait joué toute la journée de la veille et, dans la nuit, il avait été pris brusquement d'une violente douleur dans l'aine du côté droit; et l'augmentation en fut assez rapide pour que, d'urgence, on conduisît l'enfant à l'hôpital dès le matin. La température, au moment de l'entrée, fut trouvée à 39 degrés, et, d'autre part, il existait sous Tarcade de Fallope, en dehors des vaisseaux fémoraux, un empâtement douloureux, très nettement appréciable à la palpation et accompagné d'un développement exagéré de la circulation veineuse à ce niveau. Aussi, après avoir songé, comme je viens de vous le dire, à la possibilité d'une lymphangite, nous sommes-nous demandé s'il ne s'agissait pas d'une ostéomyélite.

Il est bien connu, en effet, que les ostéomyélites de l'extrémité supérieure du fémur retentissent très vite, et avec une intensité variable, sur l'articulation coxo-fémorale. Certaines d'entre elles, même, se compliquent presque immédiatement d'arthrite suppurée de la hanche, ce que nous expliquent les rapports du cartilage conjugal avec la synoviale qui l'entoure de toutes parts. B'autres, moins aiguës et surtout gagnant plus vers le col que vers la tête, ne provoquent dans Farticulation qu'une inflammation

DIAGNOSTIC AVEC L'OSTÉOMYÉLITE

modérée, qui ne suppure pas si Ton draine à temps le foyer osseux initial. Il y a enfin des ostéomyélites presque chroniques

ou même tout à fait chroniques, au cours desquelles la hanche se raidit, s'ankylose sans avoir jamais eu tendance à suppurer.

Dans r espèce, l'acuité des accidents était grande : douleur dans le genou, impossibililé de la marche, souffrance provoquée par les moindres mouvements de la hanche, tout cela nous donnait à réfléchir. Mais la douleur à la pression n'avait pas l'intensité extrême de celle de l'ostéomyélite, l'état général ne témoignait pas d'une infection grave, la langue était bonne, de sorte que nous nous'prononçàmes pour l'expectation, tout en étant prêts à intervenir à la moindre aggravation de la tuméfaction locale. L'enfant fut donc mis au repos, le membre simplement enveloppé dans un large pansement humide.

Le soir, la température monta à 39°4, mais l'état local était plutôt amélioré, en sorte que mon interne continua à s'abstenir. Il fit bien, car le 10 au matin la défervescence avait eu lieu, la tuméfaction locale avait presque complètement disparu et les signes étaient à peu près ce qu'ils sont aujourd'hui, avec celte différence toutefois que la douleur, plus vive, rendait encore la marche à peu près impossible. Néanmoins, elle avait considérablement diminué et depuis elle a continué à s'amender, en sorte qu'aujourd'hui l'enfant ne souffre plus

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ne ARTHRITE RHUMATISMALE DE LA HANCHE

spontanément. Comme, de plas, tout gonflement a disparu, nous devons écarter l'idée d'ostéomyélite — au moins dans le sens chirurgical du terme, comme je vais vous l'expliquer — et circonscrire nos doutes entre la coxo-tuberculose et une de ces arthrites mal déterminées que l'on appelle rhumatismales. Un mot sur celles-ci va vous faire comprendre comment se pose le problème.

Demain va sortir guéri de mon service un garçon de quatorze ans qui y est entré le 20 février, au dixième jour d'une arthrite de la hanche gauche ayant débuté, sans cause connue, par une douleur au genou, au creux poplité, à la face antérieure de la cuisse vers la région des vaisseaux et à la fesse vers la tubérosité sciatique. Je reconnus l'arthrite de la hanche à la boiterie, à la position hanchée sur le membre droit, à la limitation de l'abduction, à la douleur par pression sur la tête fémorale; et je redoutai la tuberculose malgré l'absence de ganglions et d'atrophie musculaire. Or, tout cela se calma très vile par le repos; pendant les huit premiers jours, l'enfant eut de la fièvre le soir entre 37°5 et 38°3, puis il devint apyrétique; depuis huit jours il marche sans aucune gêne, et je ne trouve plus aucun signe ou symptôme anormal du côté de la hanche.

Ce n'est pas un motif pour êlre sûr de l'avenir; la coxalgie au début est coutumière de ces accalmies plus ou moins longues, en apparence complètes. Cependant un observateur exercé trouve quelques restes suspects; ici, de plus, il y a eu la fièvre : d'oii la probabilité d'une de ces arthrites mal déterminées, subaiguës, mono-articulaires, que faute de mieux on appelle rhumatismales et qui sont peut-être en relation avec la croissance, avec un léger degié, je ne dirai pas d'ostéite, mais d'irritation du cartilage conjugal.

Les arguments que je viens de vous donner en faveur de cette hypothèse n'ont rien d'absolu. Seule l'observation prolongée pendant plusieurs semaines — ou même pendant plusieurs mois — donnera de la certitude au diagnostic; remarquez, toutefois, que les coxalgies à début aigu % avec douleur brusque et avec fièvre,

]. Voy. leçon XII, p. 18i.

DIAGNOSTIC AVEC LA GOXO-TU BERCULOSE

celles, par conséquent, qui prêtent à Terreur spéciale dont je vous entretiens en ce moment, sont précisément celles oi!i ces périodes d'intégrité apparente sont les plus rares. Je serais néanmoins loin d'être rassuré si je n'avais par devers moi l'histoire de plusieurs malades suivis durant longtemps.

Dans mes fiches d'hôpital, j'en ai trouvé quelques-unes dont je ne puis faire état, faute de renseignements définitifs. Je les ai étiquetées « arthrites subaiguës », probablement non tuberculeuses, en raison du mode de début et parce qu'en peu de jours l'extension continue a amené une sédation telle des symptômes, que l'enfant a quitté l'hôpital sans que rien d'anormal existât dans les hanches. Pour la plupart d'en Ire elles, je suis à peu près sûr de n'avoir pas fait d'erreur de diagnostic ; mais elles n'ont évidemment pas la valeur démonstrative de celles oii, le diagnostic ayant été ainsi posé, au bout de plusieurs mois la guérison se maintenait. Parmi celles-là, je relève une fille qui, entrée à l'hôpital Trousseau le 14 novembre 1899, avec 39''2 de température, en sortit le 30 novembre et fut revue absolument guérie le 21 février. Trois mois et demi, c'est peu pour une coxalgie; mais voici un garçon de sept ans que je soignai à l'hôpital Trousseau du 7 au

Temp. ? 3 '^ 5