RACCOURCISSEMENT ET DÉVIATION PROGRESSIVE

6''°'S entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la tête du péroné conservée, saillante, facile à repérer; et la radiographie monlre que l'os nouveau, intermédiaire aux surfaces réséquées, ne correspond qu'à une faible hauteur du fémur, tandis que le plateau tibial semble avoir été enlevé, comme le prouve d'ailleurs la saillie de la tête péronière. Mais de la flexion progresssive avec léger varus résulte un raccourcissement fonctionnel d'environ 13 centimètres; et cette fois encore la déviation fut tardive (fig. 51 et 52).

Malade depuis l'âge de trois ans, à la suite d'une chute, prétend-on, l'enfant fut d'abord présenté à une consultation d'adultes , où Ton déclara qu'il n'avait rien ; mais un an plus tard, dans un service d'enfants, on reconnut une tumeur blanche, qui fut d'abord soignée par la teinture d' iode , les pointes de feu, l'appareil plâtré.. Au bout d'un an environ, le sujet, en bonne attitude, fut dirigé sur un sanatorium maritime (ce n'est pas celui de Berck) où il est resté deux ans, et d'oi^i il est revenu avec un genou fléchi et

des béquilles : je souligne ce fait, car il est déplorable de voir que dans bien des établissements maritimes on se fie à l'atmosphère seule pour procurer une guéri son qu'on se refuse à demander à r immobilisation et à l'orthopédie.

Quoi qu'il en soit, on pratiqua cinq mois plus tard la résection, suivie d'une bonne année de suppuration locale. Mais enfin le patient guérit, avec un membre dans la rectitude. Cela ne dura pas bien longtemps, car l'enfant a maintenant dix ans, et depuis cinq mois a débuté une flexion d'abord lente, plus rapide depuis trois semaines, tandis qu'en même temps la pointe du pied se portait de plus en plus en dedans.

Fig. 51 et 32. — Résection du eenou.

Et regardez maintenant ce membre atrophié, ce genou couvert de cicatrices adhérentes, oii le seul os reconnaisse ble, dans une masse difforme, est la tête du péroné: voyez cet enfant qui pour se tenir debout est obligé de fléchir le genou sain et cependant d'être en outre scoliotique. A trois reprises, en avril, en juillet, en mai 1902, je l'ai endormi, j'ai redressé le membre: j'ai corrigé bien l'extension, mais non le varus et la rotation de la pointe du pied en dedans, et la récidive de la difformité est certaine si l'enfant, perdu de vue au bout de six mois environ, n'a pas continuée être appareillé avec grand soin. (Radiographie, fig. 56.)

La déviation progressive, dont nous venons de voir de si nombreux exemples, n'est pas le seul accident que puisse permettre le défaut d'ankylose. Chez la fillette par l'examen de laquelle j'ai commencé cette leçon, nous avons trouvé dans les antécédents l'histoire d'un faux pas avec incurvation brusque de l'articulation mal ankylosée. A propos d'un accident de ce genre fut amené l'an dernier dans mon service un garçon de quatorze ans qui, réséqué en juillet 1895, semblait assez solidement en rectitude et marchait cahin-caha malgré environ 10 centimètres de raccourcissement: mais en descendant un trottoir, le 15 juin 1902, il ressentit dans le genou opéré une violente douleur et fut apporté à l'hôpital avec un genou tuméfié jusqu'à mi-jambe, en flexion, valgus et rotation en dehors ; et la radiographie démontra une luxation incomplète du fémur en avant (fig. 53), qui fut facilement redressée sous le bromure d'éthyle. Ce garçon a quitté le service un mois après, muni d'un appareil plâtré, que depuis cette époque il a la prudence de nous faire renouveler de temps à autre.

Déviation lente, déviation brusquement traumatique, peu nous importe : les deux nous démontrent que l'ankylose osseuse n'a pas été obtenue, et c'est pour cela que le résultat orthopédique est mauvais. Il me reste à vous expliquer les causes de cette défectuosité.

Les radiographies prouvent que toutes les observations dont je vous ai entretenus ont trait à des résections intra-épiphysaires.

et cependant, j'y reviens, plusieurs d'entre elles vous offrent des exemples de raccourcissements notables arrivant à 8 et 10 centi-

FiG. 53. — Résection intra-épiphj^saire du genou. Luxation brusque.

mètres, et gênant beaucoup la marche sans toutefois parvenir à

ces degrés terribles dont je vous ai parlé à propos de la résection

Broca. — Leçons cliniques, 2= séi'ie. 14

intra-épiphysaire. Sachez néanmoins que parfois Tarrêt d'accroissement peut être suffisant pour causer une différence de 16 centimètres, ainsi que Petersen Fa constaté.

Mais là n'est pas le vrai motif de proscription : il est dans les ^ ' ■ -av ''\s8K8»sîs«fâss& déviations secondaires et dans

'il^r'"*'^^^^^^ le raccourcissement fonction-

nel qui en résulte, et les histoires cliniques que je viens de vous raconter vous démontrent plusieurs faits :

l°Les déviations, quelquefois brusques et traumaliqaes, sont d'ordinaire progressives et souvent tardives ; il n'est pas rare qu'après plusieurs mois ou même plusieurs années de rectitude la jambe se mette à s'incurver, d'abord lentement, puis plus vite; et en particulier, cette complication paraît liée volontiers soit à une poussée de croissance, soit à la fatigue quand l'enfant commence à travailler.

2° La ressemblance est grande avec la position vicieuse où tend à aboutir la tumeur blanche du genou non soignée : la flexion, en effet, est ici aussi la dominante, mais souvent en outre elle est associée à plus ou moins de rotation de la jambe, d'inclinaison en valgus ou en varus. D'après les auteurs qui se sont occupés de la question, le valgus est plus fréquent que le varus, quoique dans notre série actuelle nous observions l'inverse.

Dans l'étude pathogénique oîji nous sommes arrivés, il convient

Résection intra-épiphysaire du genou.

de considérer séparément la flexion d'une part, le varus et le valgus de l'autre.

La flexion peut s'observer à tout âge : affaire de fréquence seulement. Elle est due^ en presque totalité, à la double action du poids du corps et de la contracture musculaire, semblable en cela à ce qu'elle est dans les tumeurs blanches du genou non soignées. Et, comme dans celles-ci, elle est inévitable si la jointure n'est pas solidement ankylosée dans la rectitude. Le plus petit degré de flexion favorise l'action

des fléchisseurs, et par cons é q u e n t prépare une flexion plus grande ; et celle-ci une fois réalisée, point n'est besoin d'être grand clerc en mécanique pour savoir qu'elle rend l'aggravation de plus en plus rapide, jusqu'au moment où la jambe sera à angle droit sur la cuisse.

Aussicette difformité n'estelle pas rare chez l'adulte qu'on laisse marcher trop tôt et qu'on ne maintient pas assez longtemps dans Fig.oo. — Résection intra-épiphysaire du genou. un appareil à tuteurs ; elle

devient exceptionnelle, au contraire, si le traitement orthopédique consécutif est soigneusement dirigé; et cela fait, au bout de quelques mois on est à l'abri de sa venue. La différence, au détriment de l'enfant, est que chez celui-ci plusieurs années de rectitude n'en garantissent point ; cela peut survenir, à très longue échéance, tant que la croissance n'est pas terminée.

D'où vient, chez l'enfant, cette flexibilité persistante? Depuis assez longtemps des autopsies tardives nous l'ont appris : d'abord, la soudure osseuse est rare entre les surfaces avivées, où souvent on a dû passer dans de l'os sinon malade au moins graisseux,

pour ne pas dépasser le cartilage conjugal; en outre, les cartilages conservés se laissent également fléchir, à supposer que l'interligne articulaire résiste. Regardez maintenant les radiographies

que j'ai apportées, et vous allez comprendre quel doit être, pour céder aux muscles et au poids du corps, le rôle de ces lames fibreuses et cartilagineuses irrégulières, marquées en clair sur l'épreuve.

Donc, dans la résection intra-épiphysaire le cartilage conjugal conservé est d'abord nuisible mécaniquement, parce qu'il n'est pas résistant. Si, d'autre part, comme c'est la règle, il n'est conservé que partiellement, il devient de plus nuisible en raison même de sa fonction ostéogénique.

Voici une tumeur blanche oii, après avoir enlevé une tranche fémorale ou tibiale, onvoit, comme c'est fréquent, un foyer caséeux qui affleure au cartilage, qui même le perfore : on l'évide et ce faisant on entame plus ou moins le cartilage. Mais ultérieurement, l'ostéogenèse ne se fera plus régulièrement, par apposition de strates horizontales successives, et, en augmentant de hauteur d'un côté plus que de l'autre, les blocs cartilagineux erratiques, plus ou moins cunéiformes, forceront la jambe à s'incliner sur Taxe vers le côté qui n'allonge pas, en valgus ou en

FiG. 56. — Résection intra-épiphysaire du srenou.

varus, exceptionnellement en genu reciirvatnm. Et là aussi, quand le cartilage persiste plus épais en avant qu en arrière, peut être une cause aggravante de la flexion : d'autant mieux que, sous Tinfluence de la flexion déjà existante, le cartilage, quand il est conservé en arrière, y est soumis à une compression anormale qui l'entrave dans son développement, tandis que sa partie anlérieure, déchargée au contraire, pousse plus vigoureusement.

Telle est la pathogénie des déviations secondaires après la résection du genou ; telle est l'explication d'un fait démontré par l'ohservation clinique : leur lien avec la croissance. Et la nature des choses est telle que bien certainement la résection intra-épiphysaire du genou doit être proscrite chez l'enfant presque au même titre que Tultra-épiphysaire, doit être considérée comme une opération de pis aller, réservée aux cas on sans elle la difformité serait plus mauvaise encore, à ceux oii sans elle il faudrait amputer.

En principe, en effet, puisque nous savons que presque jamais les lésions épiphysaires ne seront compatibles avec une section osseuse bien horizontale, les irrégularités d'ostéogenèse sont fatales; et quand, par hasard, on n'aura pas à compter avec elles, restera la flexibilité, plus ennuyeuse encore.

Mais les principes, même les plus physiologiques en apparence, doivent toujours céder le pas à l'observation clinique, et dès lors nous devons nous demander si je n'ai pas eu l'occasion de faire défiler devant vous des malades nombreux sans doute, mais constituant une proportion faible parmi les réséqués. Les statistiques dressées il y a quelques années par ceux des opérateurs qui se sont laissés entraîner au début, mais étaient tout de même clairvoyants, ne nous permettent pas d'adopter cette hypothèse favorable. Gross (de Nancy) et son élève André ont en effet réuni une série de 643 cas et ils ont compté les pourcentages suivants d'attitudes vicieuses secondaires :

Sujets réséqués. Proportion des déviation?.

De 1 à 10 ans 52,86 p. lUO.

De 10 à 20 ans 30,48 —

Après 20 ans 8 —

Ces chiffres, empruntés en particulier à la pratique d'hommes comme Championnière, Bœckel, etc., se passent de tout commentaire.

Sur des choses aussi claires, d'oii peut venir un désaccord? D'un jugement trop hâtif.

La manière habituelle dont les choses se passent prouve qu'avant de considérer un résultat comme bon, il faut attendre longtemps, jusqu'à la fm de la période de croissance : les déviations tardives doivent nous rendre prudents dans nos appréciations, et c'est faute sans doute de les avoir attendues que certains partisans de la résection s'obstinent dans leur erreur. D'autant mieux que souvent ces enfants grandissent tard; ils s'y mettent à partir du moment où ils ont définitivement repris le dessus, la bacillose les frappant de déchéance jusqu'au jour oi^i elle est guérie.

Reste une dernière objection, à laquelle certains opérateurs ont tenté de se raccrocher il y a une quinzaine d'années : atrophie du membre, positions vicieuses, arrêt dans l'ostéogenèse, tout cela n'est pas la conséquence de la résection intra-épiphysaire, mais bien de la tumeur blanche elle-même. La résection, au contraire, serait à ce point de vue favorable, en mettant lin plus vite au processus tuberculeux, ou en permettant un retour plus rapide du membre à l'activité.

Cette opinion est erronée au point qu'elle ne mérite même pas réfutation. Oui, les membres inférieurs frappés en bas âge d'une tuberculose du genou avec attitude vicieuse sont grêles, atrophiés et jusqu'à un certain point raccourcis ; oui, presque toujours le pied lui-même, par exemple, est un peu plus court que celui du côté opposé. Mais je vous répéterai exactement ce que je vous ai dit pour la hanche : ces troubles de nutrition — sauf le raccourciasement ^progressif et les inclinaisons latérales — sont à peu près les mêmes chez les réséqués et chez les sujets guéris sans opération en attitude vicieuse; mais ils n'existent pour ainsi dire pas dans les ostéo-arthrites tuberculeuses soumises avec une précocité suffisante à un traitement orthopédique régulier.

Pour terminer, je dois vous indiquer les moyens d'action que nous possédons : cela ressort des observations que je vous ai

racontées. Le sujet étant endormi, on peut, en une ou plusieurs séances, redresser le membre. Jusqu'à présent j'ai toujours bien corrigé la flexion, presque toujours le varus et le valgus. Mais cela ne consolide pas l'ankylose : et sachez que les malades sont voués à la surveillance, à l'appareillage pendant toute leur période de croissance. Après quoi, si l'on obtient enfin la soudure osseuse, le raccourcissement continuera, presque toujours, à rendre la prothèse indispensable.

Tci donc, comme dans toute la chirurgie osseuse de l'enfance, il faut se méfier de ces conservations partielles du cartilage conjugal, et savoir, quand on s'y résoud, qu'on expose à des ennuis prolongés, à des déviations graduelles et tardives contre lesquelles on devra lutter jusqu'au jour où. les soudures épiphysaires seront achevées et qui ont jusque-là une tendance invincible à la récidive dès qu'on n'immobilise plus le membre rigoureusement dans un appareil rigide. La chose se manifeste avec clarté à l'extrémité inférieure des os de la jambe ou de l'avant-bras, quand se trouve compromis le cartilage d'un seul des deux os. Il m'est arrivé il y a quelques années, pour une ostéite tuberculeuse fort grave de l'extrémité inférieure du tibia, d'être obligé d'évider l'os et d'attaquer le cartilage d'accroissement, ce que je fis sans trop de scrupules, car j'étais à Fépiphyse stérile. Mais le cartilage péronier continua à fournir de l'os, et malgré des redressements successifs le pied fut notablement refoulé en adduction, jusqu'au jour où je me décidai, comme l'a indiqué Ollier, à réséquer ce cartilage sain mais devenu mécaniquement nuisible.

On pourrait sans doute pratiquer une opération de ce genre dans un genou autrefois réséqué, pour y enlever les restes cartilagineux cause des déviations latérales secondaires. Mais la chose est plus facile à conseiller qu'à réaliser, car la conservation initiale s'est faite la plupart du temps comme on pouvait, sans régularité; en outre, cela ne parerait pas à la flexion, au défaut habituel d'ankylose osseuse.

RESECTION ULTRA-EPIPHYSAIRE DU GENOU

Dans une de mes dernières leçons, je vous ait dit que je ne savais pas ce que produisait, au point de vue de l'ankylose en rectitude, la si désastreuse résection ultra-épiphysaire des deux os : je n'avais pas encore eu l'occasion d'en observer. Or, en prenant le service le 1" décembre à l'hôpital des Enfants-Malades, j'ai trouvé, dans la salle des teigneuses, une victime de cette opération, une malheureuse fille de treize ans, que j'ai pu conduire ici.

A trois ans débuta chez elle une tumeur blanche du genou droit, pour laquelle pendant huit mois elle resta au repos, sans autre traitement. A ce moment, soit vers l'âge de quatre ans, on lui a réséqué le genou, main tenu ensuite pendant quatre ans dans un appareil plâtré; et, durant cette période, on a dû ponctionner six ou sept fois des abcès. Puis elle prit la teigne, et fut alors transférée dans la salle spéciale affectée aux chroniques teigneux, et conserva encore son appareil pendant dix moi^.

Elle en est donc débarrassée depuis environ quatre ans, et ne présente plus ni fongosités, ni abcès, ni douleur spontanée ou à la pression. Mais la différence de longueur entre les deux membres inférieurs est de 24 centimètres : notez que la taille totale de l'enfant est de 1"38 centimètres, que la longueur du membre inférieur sain est de 74 centimètres ; soit, sur la première, une perte de 17,3 p. tOO, pour le second, de 32,490. L'enfant n'a que treize ans et grandira encore.

FiG. 57. — Résection du trenou.