QUATORZIÈME LEÇON

ABCES FROID COSTAL POSTERIEUR

Description clinique et diagnostic de l'abcès froid. Élimination du mal de Polt. Discussion sur l'origine costale ou pleurale. Douleur à la pression sur l'angle de la 10" côte. Probabilité d'une poche intra-thoracique concomitante. L'incision franche est préférable à l'injection iodoformée. Utilité de la résection costale; doctrine erronée de la périostite externe.

La fille de huit ans que je vous présente porte dans la région dorsale, à droite de la ligne médiane, une tumeur allongée, assez fortement saillante, qui est limitée en dehors par la verticale de l'angle de l'omoplate, qui reste en dedans à environ deux travers de doigt de la ligne épineuse, et qui s'étend, de haut en bas, du niveau de la 7" côte à celui de la 10°. Cette tumeur est recouverte d'une peau normale à tous égards, à la fois comme couleur, comme consistance, comme épaisseur et comme mobilité sur les plans profonds. A l'inspection, et surtout à la palpation, on reconnaît qu'elle est formée de deux bosselures: une plus volumineuse, verticale, ovoïde, prolongée en bas et en avant par une saillie plus petite, qui descend le long de la 10'' côte jusque vers son angle; et là on trouve dans la profondeur une tendance à rempâtement.

Sur ces deux bosselures, la surface est lisse; et d'autre part, sur toute l'étendue de la masse, on trouve une fluctuation évidente. Déjà cette netteté de la sensation de flot est bien plus grande que dans le lipome, dont vous connaissez la consistance souvent fluctuante; et surtout vous ne vous arrêterez pas à l'idée de lipome en

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raison de l'état lisse de la surface, car dans le lipome il est de règle que cette surface soit d'un grena spécial. D'ailleurs, chez un enfant de cet âge, le lipome est exceptionnel, et des lors nous concluons à l'existence d'une tumeur liquide.

Cette tumeur, quelle est-elle? En l'absence de toute réaction inflammatoire, et abstraction faite du kyste hydatique, trop rare pour que vous y pensiez, vous ne pouvez hésiter qu'entre deux diagnostics : un kyste congénital et un abcès froid.

De ce que la lésion n'est connue que depuis trois semaines, vous ne devez pas éliminer d'emblée le kyste congénital, séreux, car on peut rencontrer de ces kystes qui, réduits sans doute pendant des années à l'état d'un petit lymphangiome inaperçu, prennent à un moment donné, et sans qu'on sache pourquoi, un développement plus ou moins considérable : je me souviens d'en avoir vu un exemple en 1883, alors que j'étais interne de Verneuil, à la région pectorale d'une fille de vingt ans. Mais à la paroi thoracique cette lésion est d'une grande rareté, et quand je l'y ai observée, c'était toujours sous forme de kystes multiloculaires et non du grand kyste monoloculaire qui serait ici réalisé. En sorte que nous arrivons à affirmer, avec presque certilude, qu'il s'agit d'un abcès froid. Et cela va bien avec le mode de début insidieux, il y a trois semaines à un mois, par un point de côté siégeant vers l'extrémité antérieure des deux côtes flottantes, survenant surtout quand l'enfant toussait, riait; et il y a quinze jours la mère s'aperçut qu'il existait une tumeur, peu à peu accrue. Est-ce bien là le début? n'y avait-il rien auparavant? Vous savez avec quelle prudence nous devons fixer ces dates pour les abcès froids, bien souvent reconnus seulement plusieurs mois après le début réel.

Toutefois, je ne crois pas qu'il faille attribuer grande valeur à l'assertion de la mère qui se demande si, depuis près d'an an déjà, elle n'avait pas remarqué une irrégularité dans le développement des deux côtés du thorax : cette lenteur d'évolution à partir du moment oii l'asymétrie est appréciable à la vue, n'est pas dans les habitudes des abcès froids thoraciques.

Il est inutile de discuter longuement sur la nature de cet abcès froid : nous savons aujourd'hui qu'il s'agit d'une lésion tubercu-

leuse. Le seul point éiiologique à débattre est de déterminer l'origine de cette suppuration tuberculeuse.

Nous sommes en droit d'éliminer plusieurs hypothèses autrefois émises : les abcès froids du tissu cellulaire n'acquièrent jamais un semblable volume ; la suppuration des bourses séreuses de glissement entre les plans musculaires a été, malgré l'autorité de Vcrneuil, rejoindre dans le néant les idées de Larrey sur le rôle des frottements exercés par les pièces d'équipement sur les thorax des jeunes soldats. Encore ces derniers peuvent-ils avoir une action localisatrice. En fait, trois origines seulement sont possibles, avec les données actuelles de la science: une lésion osseuse, vertébrale ou costale, une lésion pleurale.

Avec un siège semblable de la collection en dehors de la verticale passant par l'angle de l'omoplate, on est parfaitement en droit de penser au mal de Pott et avant d'aller plus loin nous devons chercher les signes propres à cette affection. Or, ces signes n'existent pas; l'enfant se baisse avec une souplesse parfaite pour ramasser un objet à terre, et d'autre part aucune gibbosité, aucun point douloureux ne se sont trouvés par la pression localisée sur la ligne épineuse ou sur les lames adjacentes. Par contre, sur la 10^ côte, vers son angle, là oiî je vous ai signalé tout à l'heure une bosselure diverticulaire avec une tendance a l'empâtement profond, la sensibilité à la pression est nette, je dirai même qu'elle est assez vive. Cet examen vous prouve donc que le rachis doit être mis hors de cause, et qu'il faut nous tourner du côté de la paroi thoracique proprement dite : et là. je vous le répète, on a invoqué soit une lésion costale, soit une lésion pleurale.

Ce débat pathogénique sur les « abcès froids des parois thoraciques » n'est pas neuf, et dès 4865, Leplat leur attribuait une origine pleurale, en se basant sur ce fait que très souvent, cliniquement ou anatomiquement, on constate des lésions concomitantes chroniques de la plèvre, des adhérences surtout, au voisinage du foyer purulent. Depuis longtemps, sans doute, on a reconnu qu'à ce niveau une côte était malade, dénudée ou même profondément cariée : mais, comme cela était classique il y a une cinquantaine d'années, la plupart des auteurs voyaient là une propagation