DIAGNOSTIC D'UNE POCHE INTRA-TH ORACIQ UE

secondaire, que le point de départ fût à la plèvre, comme le voulait Leplat, où dans un plan conjonctif quelconque.

A mesure que Ton a mieux connu les tuberculoses chirurgicales, et surtout la tuberculose osseuse, on est arrivé à admettre que, dans la grande majorité des cas, les collections froides en relation avec une lésion osseuse sont sa conséquence et non sa cause, et devaient être assimilées, par conséquent, aux abcès par congestion. On a été amené ainsi à étudier la tuberculose costale : je m'en tiens là pour le moment, car c'est pour Fétude thérapeutique que je crois bon de réserver les noiions anatomo-pathologiques à relenir sur ce sujet.

Ces deux opinions sont-elles exclusives Tune de l'autre? Depuis quelques années, on arrive à conclure que non, mais je reste convaincu, tout en admettant laréalité des abcès parpachypleurite caséeuse externe, qu'ils sont moins fréquents que les abcès d'origine costale.

Les études sur les relations causales de l'abcès avec la plèvre ou avec les côtes ont eu ceci de bon qu'elles ont attiré notre attention sur ce qui se passe à la face interne de la cage thoracique en même temps qu'évolue à leur face externe la collection extérieurement accessible. Presque toujours, — j'y reviendrai au point de vue opératoire, — il y a un petit clapier intra-thoracique, et si, dans la grande majorité des cas, cela est inappréciable cliniquement, quelquefois au contraire, en raison d'un signe que vous devez systématiquement rechercher, cela peut être diagnostiqué, comme chez notre malade actuelle.

Mettez, en effet, la main à plat sur la tumeur, et dites à l'enfant de tousser: à chaque secousse vous allez sentir une expansion de la poche, et cela doit vous faire conclure qu'à l'intérieur du thorax existe une collection par l'intermédiaire de laquelle le choc pulmonaire, au moment de l'effort, est transmis jusqu'à votre main; néanmoins la tumeur est irréductible et, cela étant, vous devez, avant d'aller plus loin, envisager une autre hypothèse de diagnostic : celle d'une pleurésie purulente avec un abcès migrant vers l'extérieur, ce que l'on appelle empyème de nécessité.

Car on observe, de temps à autre, des pleurésies purulentes

négligées au point d'en arriver là, oii il est malheureux d'avoir à dire que parfois un médecin est responsable de cette méconnaissance ^ Dans l'espèce, il n'en est rien, car, par la percussion autour de l'abcès, par l'auscultation on ne trouve aucun signe d'épanchement pleural. Et par contre, on relève un signe qui va nous faire prendre parti en faveur de l'origine costale; une douleur à la pression très nette sur la 10" côte, vers l'angle, dans cette région un peu empâtée dont je vous ai déjà dit un mot. Là existe une lésion osseuse manifeste qu'il est plus raisonnable, à mon sens, de croire primitive que secondaire.

Que faire chez cette malade? Deux méthodes sont en présence : l'injection modificatrice et l'incision franche avec résection costale. Ce n'est pas le lieu de vous parler en détail du traitement des abcès froids par les injections modificatrices, des motifs qui m'ont fait, parmi les substances proposées, donner la préférence à l'éther iodoformé à 1/10% des ressources précieuses que nous fournit cette méthode dans bon nombre de cas. Mais pour ces abcès froids de la paroi thoracique, tout en reconnaissant qu'elle m'a donné des succès, je ne la considère pas comme le procédé de choix. Il est facile, ici, d'arriver sur l'os malade, et de le traiter par la résection franche et non pas parles curettages forcément incomplets qui, dans le tissu spongieux des grandes épiphyses, des corps vertébraux, ouvrent la porte à l'infection mixte, avec toutes ses graves conséquences, dans les foyers étendus de la tuberculose osseuse; et le fait est que par l'intervention chirurgicale large on obtient presque à coup sûr une guérison rapide et radicale. La réunion immédiate est la règle, et la fistule qui suit l'ablation du drain n'est presque jamais durable.

La résection franche de la côte malade est une pratique encore discutée, et en particulier, certains auteurs, avec Gaujot, avec Duplay, pensent que souvent, dans ces conditions, la lésion tuberculeuse n'atteint pas le tissu osseux proprement dit, mais seulement les couches superficielles du périoste, en sorte que le simple grattage suffirait pour venir à bout de cette périoslite externe.

■1. Voy. leçon XXVî de la l""*^ série.