IV. — Étiologie et pathogénie. Rareté en France

"V. — Bénignité du pronostic malgré les atteintes successives. Toute opération est inutile.

Lorsque l'on étudie les inflammations osseuses dans les chapitres de nos livres didactiques français, on trouve une courte mention sur la prédisposition créée, par la profession, chez les ouvriers tourneurs de nacre. Mais quelles sont les allures de cette ostéite des nacriers, comment et pourquoi survient-elle? A ces questions, nos traités classiques ne fournissent pas la réponse.

•Or, il y a là plusieurs problèmes intéressants, à la fois pour le clinicien et pour le pathologiste. On ne s'en est pas occupé de façon spéciale en France, parce que l'affection y est rare : si bien que je crois être le premier à l'y avoir observée, une seule fois, avec netteté. Et quoique mon rôle, ici, ne soit pas de m'attacher aux raretés, il m'a semblé utile de vous faire examiner ce malade, que j'étudie depuis dix-huit mois.

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Le malade est un jeune garçon de quinze ans et demi qui vient à notre consultation en se plaignant de vives douleurs dans l'épaule droite depuis environ trois semaines. C'est un sujet assez robuste, bien développé pour son âge, dont le teint coloré et le visage assez rond indiquent une bonne conservation de Félat général.

Déjà, au moment oîi il se déshabille pour nous montrer son épaule droite, nous remarquons la gêne avec laquelle il mobilise cette région pour enlever veste et chemise. 11 laisse pendre autant que possible le bras droit parallèle au corps, évitant de le mettre en abduction, évitant même de soulever le moignon de l'épaule. Celle-ci étant enfm mise à nu au prix de quelques efforts, par quoi sommes-nous immédiatement frappés ?

Par le volume de la région ; celle-ci est en effet tuméfiée, mais non pas en masse, indistinctement en avant, en dehors, en haut et en arrière. Au contraire, les régions sus-claviculaire et sousclaviculaire sont normales, la région deltoïdienne offre seulement dans sa saillie une légère augmentation par rapport au côté gauche. Mais il n'en est pas de même de la partie postérieure de l'épaule, particulièrement de la région sous-épineuse; celle-ci offre une tuméfaction considérable. Au-dessus d'elle, la fosse sous-épineuse présente certainement une voussure au lieu du plan ou même du semblant de gouttière qu'elle forme le plus souvent. Mais ce gonflement n'est rien comparé à celui qui se remarque au niveau des deux tiers inférieurs de l'omoplate. Il existe, en effet, une tuméfaction qui se détache avec évidence sur la courbe régulière de la cage tlioracique et qui est plus nette encore lorsqu'on compare les deux régions droite et gauche. Cette masse se limite mal d'avec les régions voisines et, tout en siégeant au niveau d'une partie de l'omoplate, ne suit pas avec une netteté évidente les contours de cet os. Elle les suit à une certaine distance en dehors d'eux et en se fondant peu à peu à sa périphérie

Broca. — Leçons cliniques, 2^ série. i9

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avec les régions voisines, saines; ceci revient à dire que, si dans la profondeur l'os ou les os sont atteints, les tissus superficiels, les parties molles sus-jacentes participent aussi à l'inflammation. Je viens de prononcer le mot inflammation : ne vais-je pas un peu vite, direz-vous peut-être, et ne devrais-je pas me montrer plus réservé? Ne pouvons-nous pas avoir affaire en effet à quelque chose autre qu'une inflammation; n'est-ce pas une fracture de l'omoplate, un néoplasme de cet os?

L'idée de fracture peut être immédiatement écartée, si nous nous enquérons auprès du malade de la manière dont les accidents ont débuté. 11 n'a pas fait de chute, pas d'effort brusque, il n'a pas reçu à ce niveau de coup notable. Il n'existe d'ailleurs sur les téguments aucune trace de violence extérieure. En outre, la palpation rapide de la région nous révèle un gonflement en masse relativement dur, relativement résistant, douloureux dans son ensemble, sans point où la sensibilité soit plus vive.

Et, puisque nous voici arrivés à la palpation, cherchons à préciser les renseignements qu'elle nous fournit. La peau est un peu plus chaude que normalement, elle ne se laisse pas plisser entre les doigts et, sans adhérer aux plans profonds, elle ne glisse pas sur eux avec toute facilité; il semble qu'elle soit épaissie, infiltrée, on n'y provoque cependant pas de godet bien net par la pression du doigt; cette pression éveille d'ailleurs une vive douleur. Sous la peau, les plans musculaires paraissent participer à la tuméfaction, et sous eux, augmentée très nettement de volume, la main perçoit la portion sous-épineuse de l'omoplate. Je reconnais que cet os contribue, et pour la grande part, au gonflement de la légion, au moyen d'un artifice très simple : je le mobilise par l'intermédiaire du bras, dont les muscles rotateurs de l'humérus le rendent solidaire par leur contraction. Ces muscles, dont le tissu œdématié résiste à l'élongation, se contractent en effet dès que Ton essaye de porter le bras en abduction ou de l'élever, et font que l'humérus et l'omoplate ne forment vite qu'un tout qui se mobilise d'une pièce. Et cette omoplate est bien mobile sur le gril costal, elle s'élève, s'abaisse, se porte facilement en arrière, moins facilement en avant et en dehors. L'articulation

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de l'épaule ne paraît pas être en cause, car sa palpation, en avant et en arrière, n'est pas douloureuse, non plus que celle de la tête humérale, facilement accessible dans le creux axillaire.

Une telle augmentation de volume de l'omoplate, avec des douleurs spontanées, peut-elle nous faire songer à un néoplasme de cet os? Sans doute; mais nous avons de bonnes raisons pour repousser cette idée. Tout d'abord, l'évolution rapide des accidents, qui ont débuté par des douleurs scapulaires il y a environ trois semaines seulement ; le volume du gonflement qui, ayant débuté il y a une dizaine de jours, a plusieurs fois doublé l'épaisseur de l'os, en ce court espace de temps. La tuméfaction est douloureuse non seulement spontanément, ainsi que le sont souvent les néoplasmes osseux, mais encore à la pression et par les mouvements, et les parties molles participent à l'induration. En outre, la palpation ne nous révèle nullement la crépitation parcheminée qui se rencontre parfois dans les plus fréquentes de ces tumeurs, les ostéosarcomes. Enfin, vous savez que celles-ci sont beaucoup plus fréquentes sur les os longs, et se rencontrent surtout au membre inférieur.

Repoussant donc, après le diagnostic de fracture, celui de néoplasme du scapulum, nous sommes conduits à admettre l'existence d'une aff'ection inflammatoire de celui-ci, et en effet, nous trouvons en faveur de cette idée la fièvre légère que le malade nous dit avoir éprouvée en ces jours derniers chaque soir; il a eu en plus de l'inappétence, ses urines étaient colorées, sa langue est blanchâtre; il a eu de l'insomnie, mais celle-ci est à mettre, il est vrai, sur le compte des douleurs spontanées et non sur celui d'un mauvais état général. Quant à l'étiologie de cette inflammation, les deux grandes causes qui peuvent être mises en avant, vous le savez comme moi, sont l'ostéomyélite et la tuberculose, le staphylocoque et le bacille de Koch.

Pour ce qui est de l'ostéomyélite aiguë, franche, il me semble, et vous penserez de même, que l'inflammation est relativement trop limitée à l'os lui-même, atteignant bien, il est vrai, les tissus voisins, mais dans une assez faible mesure; la tuméfaction de l'os est trop considérable par rapport à celle des parties molles

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adjacentes, et l'aspect de celles-ci ne rappelle pas l'état phlegmoneux que nous sommes habitués à trouver autour d'un, foyer d'ostéomyélite vraie. Et remarquez que le début, signalé par les premières douleurs, remonte à trois semaines. Dans cet intervalle de plus de vingt jours, une poussée d'ostéomyélite serait arrivée soit à la suppuration, ce qui est presque la règle, soit, très rarement, à la résolution. En outre, la fièvre qui n'est que légère, l'état général resté bon, le fait que le malade n'a cessé son travail que l'avant-veille du jour oii il vint nous consulter, tous ces arguments combattent l'hypothèse d'une inflammation vraie. Et, si nous n'avions pas si résolument écarté, il y a un instant, l'hypothèse d'un néoplasme de l'os, je serais presque tenté, maintenant que je viens d'examiner la possibilité d'une ostéomyélite, de revenir à cette première supposition. Ce n'est pas de l'ostéomyélite franche aiguë, ce n'est pas un néoplasme, mais c'est un processus qui, à bien réfléchir, semble se rapprocher plus de la néoformation que de l'inflammation proprement dite : cependant, on en observe parfois d'analogues dans certaines ostéomyélites chroniques d'emblée.

Nous ne nous arrêterons pas longuement à discuter la tuberculose : la marche rapide suivie par le gonflement osseux, le début par des douleurs préliminaires apparaissant avant toute tuméfaction appréciable ne font pas partie des traits sous lesquels nous sommes habitués à reconnaître cette maladie. 11 en est de même des douleurs très vives, spontanées et à la pression, que nous observons actuellement chez notre sujet, ainsi que de la conservation du volume des masses musculaires sur le membre atteint. Nous repousserons donc encore cette dernière hypothèse, le jeune homme ayant passé l'âge de la tuberculose infiltrante, d'aspect néoplasique, parfois observée chez les enfants du premier âge^

Mais, dans ce cas, me direz-vous, que va-t-il vous rester maintenant? Rien. Eh bien, oui, rien : rien, du moins, que vous connaissiez, ajouterai-je, et si, après avoir discuté, ainsi que je viens de le faire rapidement devant vous, les différents diagnostics pos-