VINGT-QUATRIÈME LEÇON

VARICOCELE

I. — Caractères cliniques du varicocèie. Confusion avec une hei'nie commise par un bandagiste. Coexistence avec un petit kyste de la tète de Tépididyme. Siège à gauche; absence de tumeur rénale. Causes provocatrices diverses souvent crues à tort efficientes ; le début a lieu d'ordinaire dans le jeune âge. Possibilité d'une prédisposition congénitale.

II. — Bénignité habituelle. Complications possibles : volume; douleurs; phlébite; atrophie tesliculaire.

III. — Traitement : le suspensoir; la résection du scrotum; la résection des veines.

Je vais, aujourd'hui, vous parler du varicocèie. Yous en êtes peut-être surpris, car vous pensez, sans doute, que c'est une lésion propre aux gens relativement âgés, aux adultes en tout cas. Et vous avez raison si vous tenez compte du nombre relatif des malades que vous pourrez observer dans un service de chirurgie d'enfants ou dans un service d'adultes; si vous tenez compte, surtout, de l'âge des sujets que vous verrez opérer, 11 est certain, en effet, que, dans mon service hospitalier, j'opère rarement des varicocèles.

Pour vous exposer les accidents possibles et en déduire les indications opératoires, je serai forcé de faire appel à la pathologie de l'adulte, car vous ne pourrez trouver chez l'enfant que le plus léger degré de ces accidents à leur début; mais il me sera facile de vous rappeler plusieurs observations caractéristiques publiées il y a quelque soixante-dix ans par Landouzy père, par Yidal (de

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Cassis), à une époque où ces auteurs cherchaient à soutenir que parfois la gravité de la lésion justifiait une thérapeutique active. Mais cela prouve-t-il que ce ne soit pas une lésion bonne à connaître en chirurgie infantile? Nullement. Il est fort possible que nous soyons en présence d'une lésion remontant au jeune âge, à l'adolescence, à l'enfance même, et ne se manifestant que plus ou moins tard, après avoir été aggravée par des causes diverses. C'est précisément ce que je pense, et voilà pourquoi, malgré sa rareté apparente chez l'enfant, je profite d'un malade aujourd'hui dans mon service pour vous montrer comment on diagnostique un varicocèle, vous expliquer de quoi il s'agit et vous faire comprendre comment on le traite.

L'exposé clinique sera bref. L'enfant étant tout nu devant vous, vous voyez que des deux côtés le scrotum est très long, très flasque, très pendant, et que cela est accentué à gauche surtout. De ce côté, il est piriforme, fortement renflé en massue à sa partie inférieure. Sa coloration est normale, mais sa forme est bosselée, et sous lui apparaissent des saillies serpentines. Prenez cette masse entre vos doigts, faites-la glissera plusieurs reprises entre votre pouce et votre index : elle est molle et vous donne, au premier abord, l'impression d'un paquet de ficelles, ou mieux d'un paquet de vers. Sous la pression un peu énergique, elle est indolente et diminue considérablement de volume, surtout si en même temps on soulève le fond du scrotum. Mais l'anneau inguinal externe est étroit et le doigt n'y sent pas d'impulsion à la toux.

Ces signes physiques sont, sans discussion diagnostique possible, ceux du varicocèle. La seule différence avec les cas typiques est qu'au-dessous de la masse variqueuse, au-dessus du testicule de volume et de consistance normaux, vous sentirez une tumeur lisse, arrondie, fluctuante, grosse comme une noisette, siégeant vers la tête de l'épididyme. Il y a là — je vous en dirai deux mots

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en passant — quelque chose de surajouté : faites-en abstraction, et vous avez entre les doigts le type du varicocèle.

C'est, cependant, comme atteint de hernie que l'enfant fut présenté, il y a quelques jours, à mon ami le D'' Barbarin — qui me l'adressa après avoir rectifié le diagnostic. Dans la tumeur que je viens de vous décrire vous trouvez, en effet, tous les signes du varicocèle et aucun de ceux de la hernie.

Cette masse pâteuse, bosselée, ressemble bien, si l'on veut, à une épiplocèle. Mais une épiplocèle de cette consistance n'est, d'ordinaire, pas réductible du tout; et quand elle l'est, on la reconnaît vite à un signe déjà indiqué par A. Cooper. Laissez, après réduction, votre index sur l'orifice inguinal externe : la tumeur se reproduit tout de même, mais de bas en haut ; tandis que — ce qui peut arriver — si une épiplocèle ressortait, elle se reformerait de haut en bas.

En fait, la confusion n'est excusable qu'entre un varicocèle atteint de phlébite et une épiplocèle adhérente, enflammée. Dans les cas comme le nôtre, elle n'est pour ainsi dire jamais commise par les médecins; mais elle est quotidienne pour les profanes, parmi lesquels les bandagistes. A ceux-là les malades ont coutume de montrer, sans avis préalable du médecin, tout ce qu'ils peuvent avoir de gros dans les bourses ou dans l'aine : presque à coup sûr, et quelle que soit la lésion, ils sortent de la boutique garnis d'un bandage. C'est précisément ce qui est arrivé à notre malade il y a environ un an, lorsque sa « hernie » s'est « reproduite » sous l'influence d'un effort pour soulever un fardeau.

La hernie, vous dis-je, se serait reproduite. Car il est bien possible, et même problable, qu'il en ait existé une dans la première enfance, survenue après une chute les jambes écartées, et pour laquelle un bandage a été porté de l'âge de deux ans à l'âge de neuf ou dix ans. Puis il y eut trois ans de guérison; mais il est est naturel que, sentant une grosseur après un effort dans ses bourses endolories, le malade ait cru que la hernie récidivait.

Aussi avons-nous à rechercher avec soin si une pointe de hernie n'accompagne pas le varicocèle ; or, non seulement il n'y a, dans le canal inguinal, aucune impulsion à la toux, mais l'anneau

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externe n'est même pas dilaté. L'enfant prétend que parfois quelque chose grossit quand il tousse ; depuis plusieurs jours qu'il est dans mes salles, je n'ai rien pu constater de semblable.

Le diagnostic entre le varicocèle et la hernie inguinale est le seul dont je crois utile de vous entretenir. Quand à développer, à ce propos, une étude différentielle avec les diverses tumeurs du cordon, avec les lipomes spécialement, c'est, en général, plutôt oiseux et, d'ailleurs, le cas particulier est de ceux où ce serait plus oiseux encore que d'habitude.

Dans l'analyse de l'état local, le seul point qui mérite examen est l'existence de la masse arrondie, régulière, grosse comme une forte noisette, qui se détache de la partie inférieure de la tumeur, au pôle antéro-supérieur du testicule, au niveau de la tête de l'épididyme. Cette tumeur est lisse, certainement fluctuante; c'est donc un kyste. Elle me paraît indépendante à la fois du testicule proprement dit et du varicocèle, en sorte que j'en fais un kyste de la tête de l'épididyme. Ces kystes, assez intéressants malgré les obscurités de leur pathogénie, ne peuvent que vous être signalés aujourd'hui. C'est la première fois que j'en vois un compliquer un varicocèle ; et vous voyez qu'il n'en résulte pas une bien grande difficulté clinique. Il est vrai qu'ici le testicule, de volume normal, est très nettement séparé du varicocèle qui le surmonte et que la localisation de ce kyste serait moins claire si, comme cela est possible, la glande et l'épididyme se perdaient au milieu d'un lacis veineux plus volumineux.

Négligeons ce kyste surajouté, qui pour moi n'est pas du tout d'origine veineuse ; nous devons, sans discussion différentielle, diagnostiquer un varicocèle. Mais nous ne devons pas nous en tenir là, car depuis quelques années, grâce surtout à Guyon, nous avons appris qu'à côté du varicocèle proprement dit, formant à lui seul toute la lésion, une place doit être faite au varicocèle symptomatique des tumeurs du rein.

Comment ces tumeurs agissent-elles pour causer la dilatation des veines du cordon? Nous ne sommes pas bien fixés sur ce point. Car, si on a parlé de compression sur la veine rénale avec stase dans les veines spermatiques qui s'y jettent, cette opinion va

360 LE VARICOCÈLE A GAUCHE

mal avec ce fait que le varicocèle symptomatique est précoce, complique les tumeurs rénales dès leur début, quand elles sont encore petites et non compliquées d'engorgement ganglionnaire. C'est même pour cela que le varicocèle est intéressant, pour attirer l'attention du clinicien sur une tumeur qu'en dehors de lui rien ne révèle. Aussi ai-je avec soin palpé la région rénale; mais je n'y ai rien senti d'anormal et, tout en sachant qu'à son début une petite tumeur échappe facilement à nos recherches, je ne fais pas de réserves à ce point de vue.

J'en ferais davantage si le varicocèle siégeait à droite; il est bien connu, en effet, que le varicocèle idiopathique occupe presque toujours le côté gauche. Yidal (de Cassis) a même été jusqu'à prétendre que le varicocèle à droite, sans participation du côté gauche, impliquait une inversion des viscères. Proposition excessive, mais vous frappant assez l'esprit pour vous faire retenir la prédominance extrême à fauche. Sur une statistique de 7.S99 cas, K. Nebler, par exemple, a donné les chiffres suivants :

A gauche, 91,97 p. 100;

Bilatéral, 4,02 p. 100;

A droite, 4,01 p. 100.

A quoi tient cette localisation si remarquable ? Les explications n'ont pas manqué dans ces cas, naturellement cherchées dans les différences anatomiques de la région dans les deux côtés du corps. On a dit, par exemple, que le sang est prédisposé à la stase dans les veines gauches parce que leur tronc se jette perpendiculairement dans la veine rénale, ce qui est moins favorable à l'écoulement que l'embouchure oblique, dans le sens du courant, de la veine droite dans la veine rénale. Mais, à supposer le varicocèle plus fréquent à droite, n'aurait-on pas invoqué, en s'appuyant sur l'appareil de Giffard, l'action d'entraînement exercée par le courant horizontal sur le courant verticalement ascendant? On a dit, encore, que l'S iliaque, chez les constipés surtout, — chose fréquente chez les varicocéleux, — comprime les vaisseaux spermatiques, quand il est plein de matières ; mais n'est-ce pas oublier, pour les besoins de la cause, que le csecum en peut faire autant à droite?