PREMIÈRE LEÇON

I. — Aspect général du membre; conservation de petits mouvements partiels des doigts. Diagnostic avec la paralysie radiculaire obstétricale. Douleur démontrant l'existence d'un point osseux malade; diagnostic avec une fracture. Recherche de la syphilis par l'interrogatoire maternel. Tares douteuses de syphilis concomitante. Efficacité merveilleuse du traitement mercuriel.

II. — Confusion ancienne avec une paralysie; il s'agit d'impotence par lésion osseuse douloureuse. Les recherches anatomiques et cliniques de Parrot; les lésions gommeuses de la face diaphysaire du cartilage conjugal.

III. — Réfutation des auteurs qui croient encore à une lésion des centres nerveux.

IV. — Le pronostic n'est pas fatal quoiqu'en ait pensé Parrot. La guérison est à peu près constante, si le traitement est institué à temps.

Il y a un mois, j'ai eu l'occasion de vous présenter un nouveauné atteint de paralysie flasque et partielle du membre supérieur, et je vous ai expliqué comment il fallait faire intervenir, dans la genèse de cette paralysie observée dès la naissance, une traction exagérée sur les racines supérieures du plexus brachial'.

Au premier abord, l'enfant que vous allez examiner parait à

L Voy. lf« série, leçon XXIII, p. 324.

Broga. — Leçons cliniques, 2<= série. 1

peu près dans le même état, ou plutôt paraissait il y a trois jours dans le même état, car vous le voyez aujourd'hui en voie d'amélioration. Pas assez cependant pour que son étude ait cessé d'être instructive, et pour que vous ne puissiez établir qu'il souffre d'une impotence et non d'une paralysie, c'est-à-dire d'vme lésion douloureuse qui lui fait redouter les mouvements, et non d'une lésion nerveuse qui les rend impossibles.

Après ce que je vous ai dit dans une leçon récente sur la pronation douloureuse des jeunes enfants*, je n'ai pas à m'étendre davantage sur la valeur de ces termes, impotence et paralysie. Dans l'espèce, il s'agit d'une pseiido-jjaralysie syphilitique ^ nom donné par Parrotà la lésion qui va nous occuper aujourd'hui, pour bien graver dans nos mémoires la-confusion longtemps prolongée de cette syphilis osseuse héréditaire avec une paralysie. Parrot a vu cliniquement et anatomiquement si juste, il a si bien fait disparaître de nos descriptions classiques ces prétendues monoplégies syphilitiques précoces, que récemment, comme je vais avoir à vous le dire, on les a découvertes de nouveau. Je pense d'ailleurs qu'on eût aussi bien fait de les laisser dormir dans l'oubli, et j'espère bien que vous serez de mon avis quand, en explorant le membre de notre petit malade, vous vous serez rendu compte des causes d'erreur relevées par Parrot chez ses devanciers.

Lorsque, le 22 avril 1903, il y a trois jours par conséquent, ce garçon d'un mois et demi fut apporté par sa mère h ma consultation de l'hôpital Tenon, le membre supérieur droit, tourné en pronation avec un peu d'abduction de la main, pendait le long du tronc si l'enfant était tenu verticalement, reposait sur le plan du lit dans le décubitus dorsal; et tandis que le bras gauche était volontairement mû en tout sens, au premier abord le droit paraissait tout à fait inerte. Mais il suffisait de fixer les yeux sur lui pendant quelques secondes pour se convaincre qu'en réalité il

\. Voy. leçon XXII, p. 323.

DIAG>^OSTIG AVEC UNE LÉSION OBSTÉTRICALE 3

ne l'était pas complètement : qu'il fût vertical ou appuyé sur le plan du lit, il était incapable d'un déplacement en masse, mais on y voyait des mouvements partiels évidents des doigts, du poignet même, et la mère était très affirmative sur ce point que doigts et main n'avaient jamais cessé de remuer. La sensibilité était normale, car l'enfant poussait des cris si on le piquait avec une épingle, mais le membre excité ne changeait point de place.

D'après l'inspection simple, cet état était donc à peu près identique, comme je vous le disais, à celui que je vous ai fait étudier il y a un mois sur un nouveau-né atteint de paralysie radiculaire obstétricale. Mais tout de suite, par une question posée à la mère, vous mettez ce diagnostic hors de cause; la paralysie radiculaire, ainsi que je vous l'ai expliqué, est un accident obstétrical traumatique, donc immédiat^ or, vous apprenez que chez notre petit malade, aujourd'hui âgé de six semaines, les mouvements des deux membres supérieurs ont été normaux pendant un mois. Ce début à l'âge d'un mois élimine toute idée de traumatisme obstétrical, aussi bien d'élongation radiculaire que de fracture, de fissure osseuse ; je vous le dis par anticipation, pour n'y plus revenir quand je vais avoir à vous signaler une lésion locale existant au niveau de l'humérus.

Donc, il s'agit d'une lésion d'ordre pathologique survenue chez un nourrisson âgé d'un mois, et la première pensée que vous aurez, peut-être, sera d'admettre une paralysie, c'est-à-dire une lésion du système nerveux central ou périphérique. Mais n'est-ce point une simple impotence, survenue pour une cause à rechercher? Chez un enfant aussi jeune, il est bien difficile de demander à l'exploration électrique, aux réflexes, des renseignements sur l'état de la contractilité musculaire et des réactions nerveuses. Nous pouvons seulement partir de ce principe de n'incriminer le système nerveux que si nous ne trouvons rien d'anormal dans le membre immobile. C'est la conclusion à laquelle on tendait à se rallier dans le service d'accouchements oiî l'enfant avait été mis au monde et continuait à être surveillé : ce n'est point celle où je suis arrivé, et si je vous mets au courant de cette petite contestation, c'est parce qu'elle comporte pour vous un enseignement de

réelle valeur. Je vous le ferai comprendre après vous avoir exposé en deux mots les étapes du diagnostic.

Le premier symptôme qui m'ait été raconté par la mère, et que j'ai vérifié par moi-même, fut que l'enfant souffrait quand on touchait le membre supérieur : d'oîi cette conclusion qu'il s'agissait non point d'une paralysie, mais d'une impotence fonctionnelle provoquée par une lésion douloureuse ; les muscles ayant conservé leur vigueur, l'enfant ne bougeait point parce que les mouvements étaient douloureux, et cela allait bien avec la possibilité, tout de suite constatée, de petits mouvements partiels des doigts et même du poignet.

Or, l'expérience nous apprend que deux causes seulement sont assez fréquentes pour qu'on ait le droit d'y songer en semblable occurrence, chez un nourrisson : une fracture méconnue, portant plus volontiers sur la diaphyse humérale ou sur la clavicule ; un foyer d'ostéite par syphilis héréditaire.

La méconnaissance d'une fracture n'est pas rare, chez le nourrisson, que cette fracture ait été produite au moment de l'accouchement, ou, plus tard, par une cause accidentelle quelconque. Je vous ai dit pourquoi on ne pouvait songer à l'accouchement; restait la possibilité d'un trauma ultérieur. Tout commémoratif faisait défaut, mais ce n'est pas un argument suffisant, car, même chez un enfant toujours surveillé par sa mère, une violence légère peut échapper ; car, surtout, il n'est pas d'enfant qu'on ne confie de temps en temps à une tierce personne, laquelle, bien entendu, ne se vante pas d'un accident produit par elle. Quand l'enfant ne remue plus un membre, crie quand on le lui touche, très souvent on ne songe pas d'abord a une fracture, car le trait est à cet âge presque toujours sous-périosté, sans déplacement, avec peu de mobilité anormale, et on consulte le médecin quand, au bout de huit à dix jours, s'est produite une hyperostose sous-périostée annulaire, fusiforme, quelquefois volumineuse au point de simuler un néoplasme; je n'insisterai pas sur cette évolution dont j'aurai à vous parler un autre jour, et je m'en tiendrai à cette donnée grossière que ces cals de fracture méconnue sont presque toujours diaphysaires.

LÉSION DOULOUREUSE D'UNE ÉPIPHYSE o

Or, en explorant attentivement loutes les diaphyses du membre impotent, vous n'y trouverez rien d'anormal, mais c'est juste audessus de Tépiphyse humérale inférieure que vous allez sentir, sur la face antérieure de l'os, une tuméfaction dont le volume, depuis trois jours, n'a pas changé ; et dès le premier moment cet épaississement sous-périosté, douloureux à la pression localisée, m'a fait songer à la syphilis. Aussi ai-je immédiatement dirigé en ce sens l'interrogatoire de la mère et l'examen général de l'enfant.

D'abord, comme toujours en pareille circonstance, je me suis enquis du passé obstétrical de la mère, et j'ai appris qu'on me présentait un premier né, venu à terme, non précédé de fausses couches.

J'ai interrogé, d'assez loin il est vrai, la mère sur son état de santé et sur celui du père : rien. Ce dernier renseignement, que toujours il faut demander avec circonspection, est moins important que le précédent, et ce n'est pas aux élèves de la clinique Baudelocque que j'ai besoin d'apprendre la valeur considérable delà morti-natalité dans les diagnostics de syphilis héréditaire.

Mais l'absence de ce symptôme si révélateur ne doit pas vous arrêter de façon absolue, car la syphilis présente les degrés de virulence les plus variables, depuis, chez les ascendants, le chancre suivi de quelques plaques muqueuses seulement, jusqu'aux accidents nerveux les plus précoces et les plus graves; depuis, chez les descendants, l'éclosion d'accidents discrets et tardifs après naissance à ternie, jusqu'à la mort régulière du fœtus à cinq ou six semaines. Nous pouvons seulement, de cette hérédité négative, conclure que la vérole des ascendants est bénigne, de même, d'ailleurs, que celle de notre petit malade, quoique nous trouvions sur lui quelques lésions suspectes.

Certes, il n'a rien de cet état cachectique, avec faciès ratatiné et simiesque, que l'on attribue, à tort d'ailleurs, comme masque habituel à la vérole héréditaire ; sauf l'humérus droit, tous les os sont sains; il n'a rien d'appréciable aux viscères, mais il porte un coryza léger, une hydrocèle vaginale droite, une éruption des membres inférieurs. Du coryza, à lui seul, rien à tirer : ce peut être un indice pour corroborer un soupçon, mais je crois qu'on

SYPHILIS HEREDITAIRE PRECOCE

FiG. 1. — Faciès de syphilis héréditaire précoce en évolution.

Cette figure et les deux suivantes sont reproduites d'après J. Parbot : « La syphilis héréditaire et le rachitis », ouvrage publié par les soins du D'' Troisier. G. Masson, 1886.