GOMMES ET HYPEROSTOSES CIRCONSCRITES

La région antéro-externe du genou est occupée par une ulcération ovalaire, large au moins comme une pièce de cinq francs, à grand axe vertical, à bord n'allant pas tout h fait jusqu'à la rotule. La majeure partie de cette perte de substance est située au-dessous de l'interligne fémoro-tibial, et tandis que dans sa partie supérieure la lésion est exclusivement cutanée, dans sa partie inférieure elle repose, faisant corps avec lui, sur un condyle externe du tibia volumineux. La peau est à ce niveau épaissie, lardacée, impossible à plisser, adhérente à l'os. Sur toute la région malade, elle est livide, violacée.

Le fond de cette ulcération est occupé par une large eschare noire, qui est entièrement libérée de la demi-circonférence interne, régulièrement découpée, de la peau ; entre la peau et l'escliare apparaît à ce niveau une plaie grisâtre, atone, à suppuration séreuse et fétide. Sur la demi-circonférence externe, la peau est découpée en une courbe moins régulière, et elle est au contact de l'escliare sur laquelle elle repose ; mais elle n'est pas continue avec elle, et il existe de ce côté un décollement sous-cutané, profond d'environ 5 millimètres.

Deux bosselures fluctuantes accompagnent cette perte de substance : une en arrière, reposant sur le condyle tibial à hauteur de la tête du péroné; l'autre en avant, à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. La première a le diamètre d'une pièce de deux francs ; elle est recouverte d'une peau violacée, amincie, qui paraît prête à se rompre. La seconde, du volume d'un petit œuf, sur laquelle la peau est également altérée, repose sur un os hyperostosé.

Dans toute la région, la peau est violacée, livide, infiltrée, immobile sur les plans profonds. La pression superficielle, sur les téguments, n'est pas douloureuse, mais elle devient pénible quand elle est exercée sur l'os.

Les douleurs nocturnes empêchent le sommeil. L'articulation du genou est tout à fait saine.

Cet examen local prouve qu'il y a une lésion profonde, squelettique : l'extrémité supérieure du tibia est malade, à la fois audessus et au-dessous du cartilage conjugal. Il est inutile, pour s'en assurer, d'enfoncer sous Feschare, dans l'ulcération, un stylet qui d'ailleurs arriverait peut-être sur des fongosités et non sur un os dénudé.

On ne saurait penser à un néoplasme. ulcéré : l'eschare en voie d'élimination ne s'expliquerait pas ; les bosselures fluctuantes, avec peau amincie, pas davantage. L'aspect est celui d'une lésion inflammatoire et je ne puis, d'autre part, admettre qu'il s'agisse d'une ostéomyélite chronique d'emblée, comme on en voit en particulier quelquefois à l'extrémité supérieure du tibia, sous forme d'abcès chronique douloureux des os.

Avec un état local semblable, vous comprenez peut-être difficilement que ce malade ait été envoyé d'urgence à l'hôpital par son médecin comme atteint d'abcès tuberculeux.

Je sais bien qu'il y a dix ans, l'enfant ayant alors trente-deux mois, son père est mort de tuberculose; que sa mère a beaucoup toussé et aurait été guérie elle aussi de tuberculose par « des injections de sérum ». Quelle que foi que j'aie dans la thérapeutique médicale, je me demande si son action n'a pas été efficace surtout après que la femme, ayant perdu son mari, a été soustraite à la continuation d'un coulage commencé.

Mais que veulent dire ces notions héréditaires ? Beaucoup moins que parfois on ne le croit. J'entends souvent prétendre, et même par des médecins, qu'une lésion est tuberculeuse parce qu'un des parents l'est; et inversement un diagnostic de mal de Pott ou de coxalgie est contesté, même par des médecins, parce que l'hérédité est nulle. C'est un mode de raisonnement simpliste qui vous conduira à des erreurs sans nombre. Dans l'ensemble des signes et symptômes, le renseignement héréditaire est un appoint quelquefois très utile au diagnostic dans les cas douteux, mais co n'est qu'un appoint, à faire valoir surtout pour élucider l'étiologie et établir le pronostic. Et jamais vous ne devrez, comme l'a fait ici un de nos confrères, en prendre texte pour aller contre ce que nous apprend l'état local.