V. — Nécessité de la kélotomie. Causes d'échec

Hier, pour la iroisième fois depuis que je suis avec vous à cet hôpital, c'est-à-dire depuis deux mois, vous avez assisté à une opération de hernie étranglée chez un garçon de onze mois. C'est vous dire que la lésion n'est pas très rare, quoique, je l'ajoute tout de suite, vous ne deviez pas, en moyenne, compter sur une semblable fréquence. Ces trois faits portent en eux plus d'un enseignement d'ordre pratique, et le moment est venu, pour vous donner quelques notions utiles, de profiter d'une série que nous serons peut-être plusieurs mois à retrouver.

L'enfant actuel, garçon de onze mois, a été apporté la nuit dernière dans notre service. Né de parents bien portants, sans hérédité herniaire, venu à terme, élevé au sein, il est affecté, depuis l'âge de trois mois, d'une hernie inguinale droite, grosse comme une noix, restée stationnaire et indolente jusqu'au 29 juin 1901. Dans la nuit du 19 au 20 juin, la tumeur grossit, jusqu'à acquérir, dit la mère, le volume d'une mandarine, et en même temps éclatèrent des accidents caractéristiques : la face devint pâle, le corps se couvrit de sueurs froides, tandis que survenaient des vomissements d'abord alimentaires, puis jaunes, d'aspect fécaloïde (n'oubliez pas qu'il s'agit d'un nourrisson, a selles jaunes).

Les choses en restèrent là dans les journées du 1" et du 2 juillet, avec des vomissements qui paraissent avoir été plus rares, mais avec un état général toujours mauvais; et c'est dans ces conditions que l'enfant fut présenté la nuit dernière à l'hôpital Tenon. M. Audard, interne du service, constata qu'avec ces symptômes existait dans l'aine droite une tumeur grosse comme un œuf de poule, irréductible, ayant tous les caractères d'une hernie étranglée. Il reçut dans notre crèche à la fois la mère et l'enfant, fit administrer du chloroforme au malade et se mit en devoir de l'opérer. Avant de prendre le bistouri, il exerça sur la tumeur quelques légères pressions, et tout de suite il la vit disparaître, en sorte qu'il ne jugea pas indiquée l'opération sanglante.

11 y a là un premier fait banal dans l'histoire de la hernie étranglée chez l'enfant : la facilité de la réduction sous le sommeil chloroformique. Les chirurgiens qui de parti pris ne font à peu près pas de taxis constatent parfois, chez l'enfant, que la hernie fuit pour ainsi dire assez souvent sous les pressions minimes qui résultent forcément de nos préparatifs d'antisepsie, quand nous brossons, quand nous frottons la peau de la région oii nous nous proposons d'opérer. De cette constatation, incontestable, on a tiré

des conclusions d'ordre pathogénique, sur lesquelles j'aurai à revenir tout à l'heure; on en a aussi tiré, il y a quelques années surtout, des conclusions d'ordre pratique, aujourd'hui reconnues erronées.

S'il est certain, en effet, que, la plupart du temps, la hernie étranglée de l'enfant est facile à réduire, il ne s'ensuit pas que, comme nos prédécesseurs nous l'ont enseigné, — et c'était l'opinion de Holmes, de Saint-Germain, de Lannelongue, — cet étranglement soit toujours hénin, justiciable du seul taxis, sans jamais nécessiter la kélotomie. Dans un instant je vous dirai que des lésions locales graves peuvent résulter de la striction par l'agent de l'étranglement; mais môme en mettant à part cette éventualité relativement rare, il peut se produire, avec une fréquence notable, un accident plus habituel chez l'enfant que chez l'adulte : la récidive de l'étranglement après réduction par le taxis. Et c'est précisément ce qui eut lieu dans le cas particulier.

Lorsque, hier matin, je passai dans la salle, la mère me dit que pendant la nuit l'enfant avait eu quelques hauts-le-cœur; et le matin, à 10 heures, aussitôt après avoir tété, il venait de vomir. Aussi examinai-je la région scrotale, et j'y vis une tumeur grosse comme un œuf de poule, distendant à la fois le canal inguinal et la poche scrotale à droite, avec une dépression assez large entre les deux. La partie scrotale était couverte par une peau d'aspect ecchymotique. A la palpation, on sentait une tumeur résistante, irréductible, certainement formée dans le scrotum par une accumulation de liquide assez tendu. Toute la tumeur était mate et irréductible.

Sans aucun doute, il s'agissait d'une hernie étranglée; et avec le commémoratif de la réduction effectuée par M. Audard quelques heures auparavant, au milieu de la nuit, il ne pouvait être question d'une des lésions avec lesquelles peut être confondue la hernie étranglée de l'enfant, par exemple la torsion du testicule en ectopie. Au milieu de la tumeur, trop tendue pour permettre une palpation minutieuse, le testicule ne pouvait être senti, mais le volume de la masse, la rénitence, l'accumulation de liquide^ plaidaient hautement en faveur de l'étranglement herniaire.