TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

LA mastoïdite AIGUË DES NOURRISSONS

I. — Mastoïdite sans otorrhée chez une fille de quatre ans. Abcès très postérieur avec dénudation du sinus. Ce danger n'existe pas chez le nourrisson.

II. — Chez le nourrisson, l'abcès mastoïdien inférieur est possible, mais rare. Un cas où la lésion simula un adénophlegmon, en raison d'impétigo concomitant du cuir chevelu. Type habituel de la mastoïdite supérieure; théorie de la périostite mastoïdienne; il y a en réalité lésion osseuse profonde. Absence fréquente d'otorrhée.

III. — Causes anatomiques de ces caractères cliniques spéciaux. Siège primitivement élevé de l'antre mastoïdien; sa descente progressive. Tache spongieuse. Brièveté et rectitude du canal de l'antre. Facilité de l'évidement à la curette.

Trois fois, en dix jours, j'ai pu examiner, et opérer devant vous, des enfants atteints de mastoïdite aiguë. Je n'ai pas l'intention, à ce propos, de vous dire tout ce que vous devez savoir sur cette lésion, fort importante puisqu'elle est de celles où le plus modeste praticien de province peut avoir entre les mains la vie de son malade. Je vous entretiendrai une autre fois de cette chirurgie d'urgence ; mon but actuel est de mettre en relief quelques particularités cliniques dont nos trois patients nous offrent des exemples.

Deux d'entre eux, en effet, sont des nourrissons, et sur eux vous pourrez étudier deux types cliniques assez différents, prêtant l'un à des considérations pathogéniques et opératoires importantes, l'autre à une étude diagnostique instructive. Le troisième, par lequel je vais commencer, me permettra surtout de vous dire quelques mots sur les mastoïdites non précédées d'otorrhée.

mastoïdite sans OTORRHEE 543

Tous trois ont trait à des mastoïdites aiguës avec otite aiguë, sont, par conséquent, des « cas aigus », que je vous apprends, toutes les fois que j'en ai l'occasion, à distinguer des « cas chroniques », dont la chronicité est commandée par celle de l'otite causale, quelle que soit l'acuité, parfois extrême, de la complication mastoïdienne intercurrente. Distinction capitale, puisqu'aux (( cas aigus » convient l'évidement de l'apophyse seule, tandis que les « cas chroniques » exigent une opération poussée jusqu'à la caisse.

La mastoïdite aiguë des nourrissons va être l'objet principal de cette leçon. Mais je vais d'abord vous rappeler en quelques mots l'histoire d'une fille de quatre ans, que j'ai opérée il y a trois jours, soit le 23 novembre, après l'avoir examinée avec vous, la veille, à la consultation. Elle nous servira de point de comparaison.

Cette enfant portait, sur la moitié inférieure de la région rétroauriculaire, une tumeur rouge, à peau amincie, grosse comme un œuf de perdrix, fluctuante, décollant peu en avant le pavillon, dont le sillon rétro-auriculaire était conservé. Le gonflement inflammatoire s'étendait assez loin en arrière, aux limites de la région mastoïdienne, vers l'occiput.

S'il y avait eu sur le territoire correspondant une excoriation pouvant servir de porte d'entrée, j'aurais probablement porté plutôt le diagnostic d'adéno-phlegmon, d'autant plus volontiers qu'il n'y avait pas d'otorrhée, comme vous allez le comprendre à propos d'un au Ire de nos malades. Mais toute lésion cutanée faisait défaut, et d'autre part nous savons que l'absence d'otorrhée n'est aucunement exclusive de la mastoïdite.

On a déjà beaucoup écrit sur ces mastoïdites sans otorrhée, que l'on a parfois appelées sans otite, dénomination à mon sens vicieuse. Je ne crois pas, en effet, qu'il faille admettre une infection passant du pharynx à l'apophyse en sautant par dessus la

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caisse intacte. J'estime que toujours celle-ci a participé, peu ou prou, à l'inflammation, mais que le tympan a résisté au lieu de se laisser perforer, et que, d'autre part, la phlegmasie très superficielle de cette muqueuse a guéri presque complètement d'ellemême, sans suppurer, tandis que dans le système mastoïdien elle devenait plus profonde et suppurée. On sait, d'ailleurs, que cette prédominance des lésions mastoïdiennes suppuratives sur celles de la caisse est mise en évidence par ce fait banal que l'otorrhée peut être tarie immédiatement par la trépanation d'une mastoïdite, et que le tympan perforé se cicatrise en quelques jours, sans qu'on ait eu à s'occuper de la caisse : celle-ci a été pour la suppuration, même dans les cas avec otorrhée, un lieu de passage bien plus que de sécrétion. Bien entendu, je parle des seuls cas aigus.

C'est pour cela que, dans les cas comme celui qui nous occupe, il sera la plupart du temps superflu d'associer à la trépanation de l'apophyse une paracentèse du tympan. On ne pratiquera cette dernière que si le tympan bombe, si une douleur d'oreille persistante indique que du pus est retenu dans la caisse. Mais le fait est rare, et les choses se passent habituellement comme chez notre malade : chez celle-ci le début eut lieu, il y a trois semaines, par de la fièvre, avec otalgie vive et agitation nocturne, mais Tindolence est complète et le sommeil est redevenu bon depuis que la collection rétro-auriculaire s'est constituée, c'est-à-dire depuis une dizaine de jours.

Avant d'opérer, je vous ai fait remarquer le siège postérieur de la tuméfaction, qui gagnait surtout vers l'écaillé mastoïdienne et laissait libre la partie antérieure de 1 apophyse. Dans les cas de ce genre, en efl"et, le chirurgien doit se méfier, car le siège de l'abcès extérieur correspond souvent à un foyer profond, en contact avec le sinus latéral, et se faisant jour au dehors, le long de la veine émissaire mastoïdienne. D'oii danger plus grand de phlébite du sinus si on abandonne la lésion à elle-même; d'où crainte plus grande de blesser le sinus en opérant, et nécessité, pa,r conséquent, de procéder avec plus de prudence encore que de coutume.

mastoïdite ou ADÉNO-PHLEGMON 545

Aussi, chez notre malade, m'avez-vous vu, après la classique incision rétro-auriculaire, dénuder largement l'apophyse à la rugine, repérer bien exactement, par rapport au conduit, une surface cariée qui existait en arrière et au-dessous du lieu d'élection de l'antre, à peu près à 2 centimètres en arrière du conduit. J'ai attaqué cette région à la curette dans sa partie antérieure, et en visant avec l'instrument en haut et en avant. Je suis ainsi arrivé dans l'antre, et alors je me suis porté doucement en arrière, vers le sinus, qu'en effet j'ai trouvé au contact direct d'un abcès qui avait rongé la paroi osseuse de la gouttière sigmoïde.

Voilà un danger avec lequel vous n'aurez presque jamais à compter chez un nourrisson atteint de mastoïdite : c'est ce que je vais tâcher de vous expliquer.

Sans doute, chez l'enfant en bas-âge, au-dessous d'un an à dix-huit mois, on peut trouver une mastoïdite dont l'abcès extérieur est, dans ses dispositions anatomiques, identique à celui que je viens de vous décrire. La semaine dernière, le 18 novembre, vous en avez observé un exemple sur un garçon de huit mois, dont le sillon rétro-auriculaire était nettement creusé en haut et à la partie moyenne, dont le pavillon, dès lors, n'était pas décollé et chez lequel une tuméfaction rouge et fluctuante, manifestement suppurée, occupait la région de la pointe mastoïdienne, sans phénomènes inflammatoires à la base de l'apophyse. Le phlegmon, oblique en bas et en avant, s'étendait vers la branche montante dir maxillaire inférieur, et il s'était spontanément fistulisé quand l'enfant fut présenté à notre examen. Au premier coup d'œil, j'ai émis l'opinion qu'il pouvait s'agir d'un adéno-phlegmon, et voici les motifs de cette réserve.

Quand on a l'expérience de la chirurgie mastoïdienne, on sait que le diagnostic n'est pas toujours aisé entre une mastoïdite et certaines inflammations lymphatiques rétro-auriculaires. Ces

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inflammations sont de deux ordres: une lymphangite diff'use, que nous retrouverons dans un instant; un adéno-phlegmon auquel ressemblent certains abcès de la pointe mastoïdienne.

Le diagnostic, en général, saute aux yeux: l'otite avec otorrhée dans un cas, les portes d'entrées cutanées dans l'autre sont probantes. Mais ne venez-vous pas de voir une mastoïdite sans otorrhée ? Et, d'autre part, les difficultés diagnostiques sont surtout grandes quand existent ensemble écoulement d'oreille et excoriations du conduit ou du pavillon. Coïncidence moins rare que vous ne le pensez, peut-être, car elle n'est pas toujours un simple effet du hasard, l'otorrhée pouvant fort bien être la cause d'une irritation cutanée sur les points touchés par le pus. 11 m'est déjà arrivé plusieurs fois de rencontrer des cas de ce genre, et précisément l'enfant dont je vous parle en ce moment en est un exemple.

Cet enfant, en général bien portant, nourri au sein, à dentition normale (il porte déjà quatre dents), a une sœur de trois ans atteinte d'impétigo; et lui même, depuis six semaines, souffre de la même lésion au cuir chevelu, à la face, aux deux oreilles. Puis, huit jours avant notre intervention, sans maladie préalable appréciable, l'oreille droite se mit à couler; presque en même temps, la région rétro-auriculaire commençait à gonfler.

La succession de faits ainsi établie était en faveur de l'otite avec mastoïdite, puisque l'impétigo avait précédé l'otorrhée. Mais le siège de l'abcès vers la pointe de l'apophyse, et assez loin en arrière du conduit, plaidait contre cette hypothèse : c'est une variété rare chez le nourrisson, et c'est au contraire le siège typique de l'adéno-phlegmon mastoïdien.

Différent en cela de la lymphangite rétro -auriculaire, cet adénophlegmon trouve sa porte d'entrée ordinaire non pas dans la conque ou dans le conduit, mais au cuir chevelu ou à la face crânienne du pavillon. C'était bien le cas ici, car s'il y avait otorrhée récente avec rougeur du conduit, avant tout et surtout il y avait eczéma impétigineux de ces deux régions. Quant à établir le diagnostic par la palpation, d'après les connexions plus ou moins intimes avec l'os sous-jacent, ce n'est possible qu'au début, quand

ABCES RETRO-AURICULàIRE SUPERIEUR 347

on sent le ganglion rouler d'abord sous le doigt, puis se fixer à mesure qu'il s'empâte. Mais à la période d'infiltration phlegmoneuse avec suppuration centrale, ce signe n'existe plus. J'aurais encore pu chercher le signe dit de la chute de la paroi postérosupérieure du conduit : il eût été bien difficile, sinon impossible, à constater, dans un conduit rouge, gonflé, douloureux, irrité qu'il était à la fois par l'impéligo et par l'otorrhée.

Aussi bien une précision plus grande du diagnostic avait-elle un intérêt plus théorique que pratique, car la sagesse clinique, en Fespèce, consistait à rester dans le doute et à explorer attentivement l'os après incision large de la peau. C'est le conseil que je vous donne pour ces ambigus, et je vous mets en garde contre une affirmation absolue qui pourrait vous conduire soit à une trépanation inutile, soit, ce qui est plus nuisible, à une opération incomplète.

Chez notre enfant, l'exploration de l'os démontra une dénudation apophysaire, et la petite curette ramena des fongosités un peu caséeuses et de petits séquestres.

Ce qui m'a surtout fait hésiter — sans que j'aie été affirmatif, d'ailleurs — c'est qu'outre la possibilité d'une infection d'origine cutanée, j'ai constaté que le siège de l'abcès ne correspondait pas à ce qu'il est habituellement chez le nourrisson. Ce siège à la pointe est assez fréquent plus tard, comme chez notre première malade, âgée de quatre ans ; il est rare au-dessous d'un an, et vous observez alors, presque toujours, le type dont notre malade d'aujourd'hui nous offre un exemple.

Yoici fétat où, avant l'opération, vous avez trouvé ce garçon de six mois.

Tout de suite, vous avez vu que du côté droit le pavillon de foreille était anormalement dirigé : il était décollé, presque à angle droit avec la voûte du crâne, en sorte que sa face externe était devenue plus antérieure; il était, en outre, abaissé et porté en avant. Cela sautait aux yeux si, en regardant l'enfant bien en face, on comparait la situation de l'oreille droite à celle de l'oreille gauche.

Pourquoi cette asymétrie ? C'est en regardant en arrière que

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nous en avons trouvé la cause. Dans la partie supérieure du sillon rétro-auriculaire, en effet, gagnant en haut au-dessus du pavillon, vers la fosse temporale, la peau était rouge, les tissus infiltrés et épaissis, en une tuméfaction qui effaçait le sillon. Celui-ci était conservé dans sa partie inférieure, et parfaitement marqué derrière le lobule de l'oreille. A la partie culminante du gonflement, tout contre le pavillon et un peu au-dessus de l'horizontale passant par la partie supérieure du conduit auditif externe, existait une région plus rouge que le reste, dépressible, fluctuante ; cette collection, certainement purulente, était grosse comme une forte noisette. A partir de là, l'œdème diminuait peu à peu vers l'occiput. Toute la région enflammée était douloureuse à la pression. L'état général était bon, la température médiocre, à 38°5 seulement.

Une seule lésion est capable, en dehors de la mastoïdite, de produire un état local semblable : une lymphangite rétro-auriculaire ayant sa porte d'entrée sur la conque du pavillon ou sur le conduit auditif externe. Notez que je ne vous parle pas de Tadéno-phlegmon mastoïdien, dont il a été question tout à Iheure. Mais, à côté de cette forme, il en est une autre, où l'infiltration inflammatoire gagne le tissu conjonctif rétro-auriculaire, surtout dans la moitié supérieure de la région, et comble le sillon entre le crâne et le pavillon. Celui-ci, lorsque la tuméfaction est volumineuse, se trouve décollé, refoulé en bas et en avant, exactement comme chez l'enfant que vous venez d'examiner. Et comme, en outre, un abcès lymphangitique peut se collecter, l'état objectif peut être identique à celui d'une mastoïdite.

Autrefois, l'erreur de diagnostic était souvent commise; aujourd'hui encore elle n'est pas rare, quoique nous ayons appris à mieux connaître les lymphangites péri-auriculaires. Comment l'éviterez-vous?

D'abord, par l'analyse exacte de certains signes \ si vous savez que ces lymphangites, quand elles ont leur point de départ dans le conduit et dans la conque, sont généralement accompagnées