DIAGNOSTIC AVEC LA LYMPHANGITE

d'adénite au-devant du tragiis et sous la pointe de l'apophyse. Adénite légère, qui rarement tourne à l'adéno-phlegmon, mais qui se manifeste par un peu de tuméfaction et surtout par une douleur à la pression localisée. En outre, les parties molles sont prises, et non Fos, en sorte que vous éveillez plus de souffrances par traction sur le pavillon de l'oreille que par pression de l'apophyse, en dehors de la zone abcédée. Ce dernier signe est très difficile à apprécier chez un nourrisson de six mois ; mais les autres n'existaient certainement pas chez notre malade.

D'autre part, pour conclure avec certitude à une lymphangite, il faut lui trouver une porte d'entrée, ici nulle, tandis que nous constatons, au contraire la réalité d'une otite avec otorrhée. Vous venez de voir que l'association possible de ces deux causes est un motif d'erreur : dans le cas particulier, il n'en saurait être question. En effet, partout la peau du conduit et du pavillon est saine, et l'otite moyenne aiguë est incontestable.

Elle date de huit jours seulement, révélée par de l'agitation, sans localisation douloureuse nettement déterminée; très vite a eu lieu par l'oreille un écoulement jaune et épais, peu abondant il est vrai, qui s'est produit depuis à plusieurs reprises et aujourd'hui n'est pas tari. Presque en même temps a débuté le gonflement rétro-auriculaire, peu à peu accru et devenu un peu douloureux.

Dans ces conditions, une discussion me semble superflue pour affirmer le diagnostic : otite aiguë, mastoïdite aiguë.

Pourquoi cette otite ? L'origine en est probablement dans un coryza dont l'enfant a souffert avec assez grande acuité dès l'âge de six semaines, avec écoulement nasal tantôt clair et tantôt épais. Depuis quelques semaines, la pituitaire semble sèche, mais il me parait cependant raisonnable d'admettre que de là est venue l'infection causale nécessaire du naso-pharynx.

Peut-être une légère teinte de syphilis héréditaire est-elle en jeu dans la genèse de ce cor^'za. Sans doute l'enfant est né en apparence vigoureux, à terme, pesant 3 kil. 200, sans aucune tare apparente ni malformation. En ce moment, nous ne lui trouvons sur les téguments aucune manifestation suspecte. Mais la mère

550 ABCÈS mastoïdien SUPÉRIEUli DES NOURRISSONS

souffre avec évidence d'une syphilis secondaire que lui aurait communiquée son mari. N'insistons pas sur le renversement possible des rôles. D'où une fausse couche de trois mois, puis un traitement suivi de la grossesse à terme. Un peu de coryza ne justifie pas, chez l'enfant que nous soignons, un traitement mercuriel immédiat : mais nous avons là un motif de surveillance attentive pendant les quelques semaines que l'enfant va passer sous notre observation, pour une lésion qui, par elle-même, n'est certainement pas syphilitique.

Notre conclusion clinique est donc : otite et lésion mastéoïdienne aiguës. Quelle est cette lésion mastoïdienne, et quel traitement lui convient? Ces deux questions sont liées l'une à l'autre: car si, en tout état de cause, l'incision de l'abcès fluctuant est indiquée, la conduite à tenir vis-à-vis de l'os est discutée.

En effet, à côté de la mastoïdite proprement dite, oii une suppuration vraie des cellules mastoïdiennes exige l'évidement de lapophyse, bon nombre d'auteurs décrivent une périostile 7nastoïdienne, avec intégrité tout au moins relative des cellules sousjacentes et, dans ces cas, il suffirait de débrider les parties molles sans trépanation osseuse.

Il y aurait donc là une question fort importante de diagnostic différentiel, et je ne saurais mieux faire, pour vous soumettre les éléments du problème, que de vous répéter mot pour mot la description à l'aide de laquelle S. Duplay a cherché à tracer le tableau de cette périostite.

« Au début, nous dit M. S. Duplay, il est aisé de différencier le gonflement qui appartient à l'une ou l'autre de ces affections. Dans la périostite simple, le gonflement est diffus, le sillon qui existe entre la conque et l'apophyse mastoïde a disparu ; dans l'inflammation des cellules mastoïdiennes, le gonflement est plus circonscrit, le sillon qui existe entre la conque et l'apophyse mastoïde persiste. La douleur à la pression est bien plus marquée et plus superficielle dans la périostite simple que dans l'inflammation des cellules mastoïdiennes.

« L'examen du conduit auditif peut aussi fournir de précieux renseignements. La périostite de l'apophyse mastoïde est un

CONFUSION AVEC LA PÉRIOSTIÏE MASTOÏDIENNE 551

accident de l'ostéo-périostite de la caisse, qui s'accompagne constamment d'une périostite du conduit; on trouvera donc les signes de cette affection. La suppuration des cellules mastoïdiennes au contraire, n'est pas forcément liée à une otite périostique. Elle s'accompagne toujours d'un catarrhe purulent de la caisse, dont on constatera les signes, la perforation du tympan, l'existence d'une otite granuleuse, de fongosités, de polypes; dans d'antres cas plus rares, en même temps que l'on observe tous les signes d'une otite moyenne avec douleur, gonflement de la région mastoïdienne, l'examen de l'oreille montre la membrane du tympan injectée, mate, épaissie, quelquefois refoulée en dehors. Enfin, que la membrane soit intacte ou qu'elle soit perforée, il est encore un signe qui indiquera à peu près certainement la suppuration des cellules mastoïdiennes, c'est l'existence d'une rougeur de la peau , avec gonflement œdémateux, circonscrit à la paroi postérieure du conduit auditii' osseux. »

Cette description clinique est d'une grande exactitude, et, après l'avoir entendue, vous avez probablement conclu que nos deux malades atteints de mastoïdite, devaient, en effet, être trépanés, mais que j'aurais dû m'en tenir à l'incision simple chez mon troisième, atteint de périostite. Or, de parti pris, j'ai évidé l'antre, et je vous ai fait remarquer qu'il contenait des fongosités suppurées.

Il y a certainement, comme l'a excellemment dit S. Duplay, deux types cliniques bien distincts, et nos deux petits malades vous en ont fourni des exemples. Mais, où je diffère d'avis avec mon éminent maître, c'est sur l'interprétation pathogénique des faits. Car toutes les fois que, chez le nourrisson aussi bien que chez l'enfant plus âgé, j'ai ouvert des abcès de prétendue périostite, je suis arrivé, au fond de la collection, sur une dénudation située à la base de l'apophyse, en arrière et un peu au-dessus du conduit. Là, l'os était spongieux, carié, facile à effondrer d'un coup de curette, et cela fait, je me trouvais dans une cavité soit fongueuse, soit suppurée, celle de l'antre mastoïdien. Chez le sujet plus âgé, l'os est plus dur à ouvrir au ciseau.

Quant à l'explication de la fréquence avec laquelle existe, chez

552 LA mastoïdite AIGUË DES NOURRISSONS

le nourrisson, ce type attribué à la périoslite, et à celle des motifs qui ont fait admettre à tort cette périostite, elle réside dans certaines considérations anatomiques et anatomo- pathologiques utiles à développer.

Commençons par Fanatomie normale.

Chez les enfants au-dessous de deux ans, l'antre mastoïdien est toujours repéré extérieurement, à l'élat normal, sur le cadavre frais, par une tache spongieuse, violacée, lame osseuse mince, dépressible, friable, transformée en un véritable crible par de nombreux et relativement larges perluis vasculaires.

Si, d'un coup de curette, on effondre cette lame, on pénètre dans une cavité grosse, en général, comme un pois chiche environ, qui se prolonge en dedans, vers la caisse du tympan, par un canal relativement très large, très court : ces cavités sont celles de l'antre et de l'aditus, et il est à noter que, primitivement, elles seules existent, qu'au-dessous de l'antre il ne descend, d'abord, pas d'apophyse. Peu à peu la saillie osseuse se dessine, puis elle se creuse de cellules.

Or, le fait à noter est que cette formation de l'apophyse peut être comparée à une sorte de descente, attirant pour ainsi dire, à sa suite, l'antre et l'extrémité correspondante de l'aditus. Chez le fœtus avant terme, en effet, l'antre est situé au-dessus du conduit et communique avec la caisse par un aditus rectiligne et presque verticalement descendant ; à terme, il est autant en arrière qu'audessus, et le canal de l'aditus, toujours rectiligne, est oblique en haut et en arrière, incliné à 45 degrés environ sur l'horizon. A partir de deux à trois ans, il est plus postérieur que supérieur, t^t devient enfin franchement postérieur. Pendant cette migration d'un quart de cercle environ, le canal de l'aditus s'incurve, comme s'il était fixé par son contact avec la ba se du crâne , et c'est ainsi qu'il prend la disposition qu'on est habitué à lui trouver chez l'adulte.