L'APOPHYSE MASTOIDE DES NOURRISSONS

Arrivons maintenant au siège différent de l'abcès. Il n'a rien de surprenant. Puisqu'il existe toujours une large tache spongieuse, avec un antre sous-jacent, mais sans cellules apophysaires proprement dites, il est naturel que par là ait presque toujours lieu la migration du pus; et, d'après l'anatomie normale, telle que vous la montrent les figures ci-dessus, vous trouvez tout naturel que l'abcès mastoïdien du nouveau-né soit presque invariablement supérieur, selon le type que je vous présentais il y a un instant. Est-ce absolument obligatoire? Non : il n'y a pas de loi immuable en pathologie, et notre deuxième malade en est la preuve. Mais la rareté de cette seconde disposition est suffisante pour que, si nous la constatons, nous restions sur la réserve pour le diagnostic.

Cela étant, d'où peut venir le désaccord entre les auteurs qui, comme moi, parlent, dans la forme ordinaire, d'une mastoïdite qu'il faut traiter par l'évidement osseux, et ceux qui croient à l'existence habituelle d'une périostite qu'il suffit d'inciser?

La discussion anatomo-pathologique provient de ce qu'en général, en effet, quand on évide l'os on n'y trouve pas, a cet âge, une vraie collection purulente, comme c'est la règle plus tard, mais des fongosités grisâtres et de l'ostéite raréfiante. Car, à cet âge, même l'antre n'est d'ordinaire pas encore « pneumatique » ; il est encore comblé par un tissu osseux spongieux, à trabécules fines, sans une grande cavité oii le pus puisse s'accumuler. Il est « diploïque », pour employer le terme consacré. Mais cette disposition anatomique ne change rien à la conclusion thérapeutique; conclusion générale, car jusqu'à tous les âges ces apophyses « diploïques » peuvent exister. C'est seulement affaire de fréquence relative, et qu'il s'agisse de vraies chambres muqueuses visibles à l'œil nu ou de fins espaces inter-trabéculaires, l'ouveriure large de toutes les cavités enflammées est indispensable.

Or, quelquefois, et surtout chez les jeunes enfants atteints de la forme habituelle que je viens de vous décrire, l'incision simple, dite de Wilde, suffit. C'est donc, a-t-on conclu, qu'il s'agit d'une périostite et non d'une suppuration intra-cellulaire contre laquelle cette opération eut été insuffisante.

CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES Eï CLINIQUES 557

Je ne veux pas reprendre ici ce que j'ai dit ailleurs sur deux causes fréquentes d'erreur dans ces appréciations' : la confusion diagnostique avec une lymphangite rétro-auriculaire; la fistulisation ultérieure après cicatrisation de la plaie ayant fait croire, parfois pendant longtemps, à la guérison d'une prétendue périostite qui était, en réalité, une mastoïdite.

Ces faits sont surtout relatifs aux sujets plus âgés, et je reconnais que rincision limitée aux parties molles — dont je me suis, depuis bien des années, déclaré l'adversaire — peut procurer la guérison des nourrissons moins rarement que celle des sujets plus âgés.

Pourquoi cette contradiction apparente? Toujours en raison des mêmes dispositions anatomiques.

D'abord, regardez sur les figures la largeur, la brièveté, la rectitude de l'aditus, sa disposition déclive par rapport au plancher de l'antre : les conditions sont favorables à l'envahissement de l'antre si le tympan résiste, mais, par contre, à l'écoulement du pus mastoïdien, si le tympan est perforé. En outre, c'est de cette disposition anatomique normale que résulte la fréquence relative avec laquelle l'incision simple guérit une mastoïdite de nourrisson. La tache spongieuse, encore raréfiée par l'ostéite, est toute disposée à se perforer largement, soit avant, soit après l'incision : et sous cette trépanation spontanée, située juste en regard de l'antre, la règle est que rien ne descende vers la pointe. Spontanément, le volet est tombé devant une fenêtre qui affleure le parquet et la chambre se vide à siccité.

On se rend compte facilement des choses quand on examine l'os avec un peu d'attention, après incision de l'abcès, comme nous l'avons fait ensemble tout à l'heure.

J'ai fendu les téguments juste dans le sillon rétro-auriculaire, ce qui est le lieu d'élection, et j'ai donné issue de la sorte à environ une cuillerée à café de pus jaunâtre, épais, bien lié, inodore, ayant — autant qu'on puisse porter un jugement de cette nature — les caractères habituels du pus à staphylo-

1. A. Broca. — (i Leçons cliniques de chirurgie infantile ». Paris, 1902, p. 280.