II. — Crises simulant l'occlusion intestinale

III. — Nature probablement réflexe des accidents pour une bonne part. Possibilité, sans fièvre, de vomissements sanglants, d'arythmie cardiaque. Diagnostic difficile avec certains cas analogues d'intoxication intestinale suraiguë.

Au début des études sur l'appendicite, médecins et chirurgiens ont été vivement impressionnés par les crises aiguës, parfois terribles, dont cette maladie est coulumière : et l'on a d'abord cru que l'appendicite était une maladie aiguë.

Mais en y regardant de plus près, on a appris que bien souvent on relève des troubles digestifs, des douleurs abdominales suspectes dans le passé de ces malades, même en apparence le plus brutalement atteints : et l'on a acquis cette notion, qu'en général, l'appendicite est une lésion chronique à épisodes aigus. L'effort actuel des cliniciens consiste à débrouiller l'histoire de cette appendicite chronique, que l'on a appelée d'abord « larvée » ou « fruste » pour l'opposer, à tort d'ailleurs, aux formes aiguës qui sont seulement des crises greffées sur une inflammation chronique.

Parmi ces crises on connaît bien aujourd'hui celles qui, fran-

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chement inflammatoires, s'accompagnent de fièvre, avec péritonite localisée on généralisée, plastique on snppurée. Mais on connaît moins certaines formes oii les accidents, parfois extrêmement inquiétants, capables de simuler, par exemple, une méningite grave ou une occlusion intestinale, ne s'accompagnent d'aucune réaction pdritonéale extérieurement appréciable, mais seulement d'un peu de folliculite hémorragique dans un appendice dont la résection met fin aux accidents.

Je viens d'en observer un exemple intéressant sur une fille de onze ans que j'ai opérée, à la demande de mon collègue et ami Variot,

Lorsque l'enfant fut admise dans nos salles, le 13 mars, les signes locaux étaient bien ceux de l'appendicite chronique, sans réaction péritonéale actuellement appréciable à la palpation : ventre souple et plat, permettant la palpation facile d'un caecum épaissi et gargouillant, aucun empâtement, mais douleur à la pression au point de Mac Burney ; et là on trouvait une petite induration profonde, roulant sous le doigt. Apyrexie parfaite, pouls à 70, régulier et bien frappé. L'état local et général était donc tel que nous pouvions diagnostiquer un refroidissement complet et conclure à l'opportunité opératoire actuelle.

Et deux jours plus tard, à la visite du matin, nous trouvions la filletle dans un état alarmant : yeux caves, nez pincé, traits grippés, lèvres cyanosées, extrémités froides, vomissements verts, incoercibles, tout semblait imposer le diagnostic de péritonite suraiguë ayant brusquement débuté dans ia nuit. En toute occurrence, il est vrai, quelques phénomènes discordants m'auraient inspiré des doutes : le pouls était misérable, mais était resté entre 70 et 80 ; la température était à 36°4 ; le ventre ne présentait pas trace de ballonnement, n'était nulle part empâté, et c'est à peine si, au point de Mac Burney, sans défense musculaire proprement dite, la douleur à la pression s'était un peu accrue ; la langue était normale.

Broca. — Leçons cliniques, 2^ série. 36

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L'ensemble de ces signes — dont aucun n'aurait eu de valeur à l'état isolé — avait une importance réelle. Je ne sais toutefois pas quelle eût été ma conclusion si je n'avais pas été renseigné par des phénomènes fort curieux, étudiés pendant trois semaines dans le service de Yariot : et voici l'observation que mon collègue a bien voulu me remettre.

La malade était entrée le 26 février, à la salle Gillette, pour des accidents complexes et bizarres. Souffrante depuis deux ou trois jours, elle avait des vomissements continus et faciles, en général formés de liquides incolores — ou alimentaires, à la moindre tentative de nourriture — et par exception verdâtres. Trois jours de constipation ne signifiaient pas grand'chose, car depuis environ un an la constipation était habituelle.

A l'interrogatoire, en effet, on apprenait qu'à cette date remontait le début des accidents : tous les deux à trois mois survenaient durant deux à trois jours, avec retour rapide à la santé, des crises de vomissements avec maux de tête; et, depuis un mois et demi, avaient eu lieu quatre de ces accès, plus graves que de coutume, avec douleur frontale très vive et vomissements faciles, alimentaires et bilieux.

Cette histoire, à part la bizarrerie de cette céphalalgie frontale, est bien celle d'une appendice chronique, et Variot y songea tout de suite. Dans le ventre, souple et peu ballonné, il éveilla par la pression quelque sensibilité à gauche, où l'S iliaque était distendue par des matières fécales, et il sentit à droite, dans la fosse iliaque, un petit cordon dur et indolent, l'appendice probablement.

Toutefois, d'autres symptômes nerveux troublaient le diagnostic. Rien de moteur, sans doute, ni paralysies, ni contractures; aucun trouble de sensibilité : mais l'agitation était extrême, l'enfant se découvrait à tout instant dans son lit, et surtout elle se plaignait, à chaque crise de vomissements, d'une violente céphalalgie frontale. En outre, en rayant la peau avec l'ongle, on provoquait la formation d'une raie méningitique, lente à se produire,, toutefois, et légère. Le pouls était à 90.

Etait-ce donc une méningite, malgré l'apyrexie (température à