Voy. leçon VII, p

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VOUS lui trouvez im air « empoté » et vous vous demandez si peut-être elle n'a pas simplement le dos raide, comme nos autres malades ; et, en effet, elle hésite pour faire avec précaution volte-face ; elle appuie une main sur la table non pour se baisser, mais pour se relever après avoir ramassé un objet. Et voici que je lui ordonne de ramasser l'objet des deux mains, ou bien que je la fais arrêter loin de la table ; elle se baisse avec lenteur, après avoir écarté les jambes, en fléchissant le tronc autant que les genoux, sans prendre point d'appui sur la cuisse avec une main, mais quelquefois elle s'y appuie pour se relever. J'ai l'impression qu'elle est maladroite parce qu'elle a les membres inférieurs parésiés et non parce qu'elle a le rachis enraidi, qu'elle cherche à élargir sa base de soutien en marchant et à s'appuyer pour se redresser, parce qu'elle ne se sent pas en sûreté sur ses jambes affaiblies.

Pourquoi cette parésie ? Plusieurs hypothèses sont discutables. On voit des états analogues après diverses maladies infectieuses ; quelquefois il s'agit d'une légère paralysie infantile, qui, dans le cas particulier, serait survenue insidieusement. Mais dans l'anamnèse rien ne nous dirige en ce sens, tandis que la probabilité du mal de Pott devient grande, si nous apprenons qu'au mois d'août dernier — à propos de la confection d'un manteau — on s'aperçut que l'enfant se tenait mal, hanchée à droite, l'épauche gauche surélevée; qu'elle maigrit notablement depuis; qu'en juin elle avait été assez malade d'une rougeole, dont je n'ai pas besoin de vous redire l'action nuisible sur les éclosions tuberculeuses ; que, remontant plus haut, elle tousse à peu près constamment, depuis une bronchite grave à l'âge de douze mois. Enfin, il y a un symptôme dont je vous indiquerai dans un instant la valeur : des douleurs fréquentes dans les reins et dans le dos, avec irradiations dans les épaules.

Aussi, je suis à peu près sûr de mon diagnostic, autant qu'on puisse l'être en l'absence de tout signe localisé, tel qu'une saillie, même minime, d'une apophyse épineuse, tel qu'une douleur limitée à la pression; et peut-être, chez l'adulte, hésiterais-je un peu plus, malgré la valeur considérable des névralgies irradiées.

Avec une paralysie, sérieuse ou légère, des membres inférieurs, la compression de la moelle serait certaine si en même temps, malgré la flaccidité apparente des muscles atteints, les réflexes tendineux étaient exagérés ; or, chez notre malade, ils ne le sont pas. A la percussion simple du tendon rotulien, la jambe me patait se soulever de façon normale ; et je n'ai pu provoquer, par mouvements de flexion brusques du pied, la classique trépidation épileptoïde, le « phénomène du pied ».

Or, il est certain que le premier degré de Fétat spasmodique, c'est-à-dire l'exagération des réflexes tendineux, est ici précoce et non point tardif comme on l'a cru. Dès que la paralysie existe, il l'accompagne à peu près constamment et il semble lié à l'irritation des centres nerveux plutôt qu'à la dégénérescence descendante du faisceau pyramidal. Il peut même, comme Pierre Delbet y a insisté, précéder la paralysie proprement dite, accompagner la simple parésie initiale, ou les pseudo-névralgies du début; mais je ne crois pas que ce soit une loi absolue, notre malade actuelle vous le prouve et de ce que les réflexes sont normaux vous ne devez pas déduire que la paralysie au début n'est pas due au mal de Polt.

Chez cette malade, il y a début de parésie et nous remontons, par l'interrogatoire, à des « névralgies » préalables, dues à l'irritation des nerfs dans le canal rachidien et dans les trous de conjugaison. Vous observez, sans paralysie, des névralgies dans les espaces intercostaux, dans les membres supérieurs, chez un garçon de quatre ans que vous voyez ici de temps en temps. Je lui ai appliqué un corset il y a quatre mois, et il souffre moins, mais il souffre encore et chez lui aussi, les réflexes continuent à être normaux.

Il est de règle que ces pseudo-névralgies, reconnaissables la plupart du temps à leur symétrie, à leur multiplicité, à l'absence des points douloureux classiques à la pression localisée, passent assez rapidement; pas toujours cependant, ainsi que notre petit malade en est un exemple. Chez l'enfant, elles ne sont pas très embarrassantes, car le mal de Pott en est à peu près la seule cause possible, et le mal dorsal est le seul oii la rigidité vertébrale ne soit

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pas tout de suite démonstrative. Mais vous concevez combien, chez l'adulte, le diagnostic pourra facilement errer pour cette même région dorsale, où, pour comble de malheur, les abcès se cachent si longtemps dans le thorax ; aussi, quand il n'y a pas de gibbosité, rencontrons nous ici les erreurs de diagnostic les plus bizarres, avec de la neurasthénie, avec Fataxie locomotrice, avec des myélites diverses. L'intérêt est donc grand de dépister le moindre trouble moteur, d'étudier s'il est associé à une exagération des réflexes, alors caractéristique, mais dont il faut connaître l'absence possible.

J'ajouterai que les pseudo-névralgies ont coutume de précéder les phénomènes paralytiques, dont elles me font craindre la venue chez notre jeune garçon, malgré l'immobilisation précoce dans le corset plâtré. Ce serait plus à craindre encore si un jour l'exagération des réflexes démontrait que la moelle est intéressée; mais le phénomène ne peut avoir lieu tant que les nerfs seuls sont en cause, même s'il y a alors une paralysie motrice dont j'ai à vous indiquer les caractères.

A la région dorsale, nerfs et moelle se trouvent donc vite et souvent compromis : et la distribution, les fonctions des nerfs sont telles qu'à leurs lésions correspondent à peu près exclusivement des troubles sensitifs, c'est-à-dire les pseudo- névralgies. De la moelle seule relèvent les troubles paralytiques. Que va-t-il se passer pour un mal de Pott cervical, siégeant au niveau du renflement médullaire cervico-brachial, là où se trouvent les racines originelles du plexus brachial?

Alors, la symptomatologie médullaire ne variera que par augmentation, à la fois dans l'étendue et dans la gravité des troubles paralytiques. Mais la participation des nerfs périphériques va se traduire souvent par des accidents moteurs surajoutés aux pseudonévralgies : ces paralysies, qui affecteront la systématisation bien connue des paralysies radiculaires, auront les caractères habituels des paralysies périphériques, c'est-à-dire qu'elles seront flasques et destinées à le rester, sans exagération ou avec diminution des réflexes tendineux, avec atrophie musculaire. Et cela vous permettra parfois, quoique pas toujours avec facilité, d'établir ce qui,

.dans les symptômes nerveux, revient aux nerfs et à la moelle. Retenez, en tout cas, qu'ici les nerfs sont assez souvent en cause, et cela se comprend, d'après leurs rapports étendus avec le squelette dans les gouttières transverses qui font suite aux trous de conjugaison.

Cela suffit sur ce sujet, puisque je n'ai pas de malade correspondant à vous faire examiner* : mais c'était, je crois, une transition utile pour l'explication des phénomènes nerveux initiaux du mal de Pott lombaire.

Qu'y a-t-il dans le canal rachidien, à partir de la deuxième lombaire? Des nerfs seulement, ceux de la queue de cheval, avec l'insignifiant fihnn terminale. Aussi pourra-t-on observer aux membres inférieurs des paralysies flasques, périphériques, de type radiculaire, dans le domaine des plexus lombaire et sacré; mais la largeur du canal osseux vous explique pourquoi ce sera très rare, et en tout cas tardif, tandis que les pseudo-névralgies par irritation des troncs seront fréquentes et précoces.

Etudiez à ce point de vue nos deux malades atteints de mal de Pott lombaire : chez la fille sont notées, comme symptôme précoce, des irradiations douloureuses dans la partie inférieure de l'abdomen, sur le trajet en ceinture des nerfs abdomino-génitaux; chez le garçon, ce fut dans les jambes, oii nous constatons aujourd'hui une forte diminution du réflexe patellaire. Vous apprenez de la sorte que si, à la région lombaire, les pseudonévralgies n'acquièrent pas d'ordinaire la même importance qu'à la région dorsale, elles sont toutefois avec grande fréquence encore le symptôme révélateur, pourvu que le médecin dûment averti lui attribue toute sa valeur et le confirme par la constatation de la raideur, ici précoce, recherchée comme je vous l'ai appris.

Aussi, pour les régions lombaire et cervicale un médecin instruit ne s'en laissera pas imposer par des douleurs irradiées, toujours plus suspectes chez l'enfant, incapables de prêter à l'erreur si on a soin d'examiner comme il convient le rachis. Le conseil