LA RAIDEUR DU RACIIIS

non en inclinant le tronc, et se relève en s'appiiyant de même après avoir pris l'objet par terre. S'il ne voit aucun point d'appui à portée, il le prend sur lui-même, en appliquant main gauche sur cuisse gauche, et après avoir ainsi limité la flexion possible du rachis, il agit comme précédemment. Même manœuvre avec la main droite, pour ramasser avec la main gauche; et pour ramasser avec les deux mains, l'action n'est simultanée que juste au moment de saisir l'objet par terre, car pour se baisser et pour se relever Fenfant envoie toujours une de ses mains chercher un point d'appui, lâché pour quelques secondes et au dernier moment.

Durant ces épreuves, placez-vous derrière le malade : vous verrez que les apophyses épineuses lombaires sont immobiles les unes sur les autres; vous sentirez, en y appliquant les doigts, qu'elles n'ont plus les petits mouvements de reptation constatés à l'état normal.

Faisons maintenant marcher le malade : il parait assez solide, mais sûrement il est raide, ce dont nous nous apercevons surtout à l'hésitation, à la lenteur avec laquelle il tourne au commandement pour revenir sur ses pas.

Si vous avez tous ces gestes dans l'œil, vous voilà à point pour y saisir, par comparaison avec l'état normal et avec la rigidité prononcée, le premier degré de gaucherie dont aujourd'hui même nous avons un exemple sur une fille de douze ans, de belle santé apparente, qui nous consulte à l'occasion de maux de reins avec irradiations abdominales, provoquées par la station assise quelque peu prolongée. Celle-là marche, au premier abord, sans souffrir, et d'allure décidée, mais à la volte-face elle manque de souplesse. Elle se baisse sans prendre point d'appui avec une main, mais si vous y regardez de près, vous trouvez que le mouvement n'est pas normal; car, pour ramasser avec la main droite, elle commence par diriger assez lentement la main gauche en dehors et un peu en avant, comme pour être prête à l'appuyer en cas de besoin, puis elle se baisse presque exclusivement en pliant les genoux, en fléchissant à peine le tronc. Dans ces mouvements, la colonne reste raide.

Broca. — Leçons cliniques, 2^ série. 6

Et celle-là aussi porte un mal de Pott lombaire de diagnostic incontestable, car les signes locaux sont nets. Nous ne pouvons parler de gibbosité, mais la 2' apophyse épineuse lombaire, au lieu de rentrer, fait une légère saillie, et au-dessous d'elle la région est rectiligne au lieu d'être concave. C'est là un symptôme qui précède de loin la gibbosité, que cette rectification des lordoses normales, cervicale aussi bien que lombaire. Mais ce n'est pas, à vrai dire, un symptôme articulaire précoce, et la preuve en est que, chez notre malade, nous pouvons par l'interrogatoire faire remonter déjà très loin les premières atteintes du mal.

La difformité locale est à peu près nulle, et cependant dès le commencement de l'an dernier furent notés les premiers troubles. L'enfant se tenait mal, un médecin constata un peu de saillie des omoplates, sans scoliose, et déclara que ce ne serait rien : en effet, un séjour au bord de la mer, en juillet et août, amena une amélioration notable, avec engraissement. Mais soyez assurés que si, déjà à ce moment, ont eût songé à explorer, comme je viens de vous apprendre à le faire, la mobilité du racliis, on eût trouvé des symptômes suspects et on ne se fût pas exposé à la reprise d'accidents qui se manifesta en septembre.

Alors survinrent des douleurs de ventre, puis des maux de reins rendant impossible la station assise quelque peu prolongée, tandis qu'augmentaient les souffrances abdominales. Depuis quelques semaines celles-ci ont disparu, mais l'état général périclite, l'appétit diminue, la gêne fonctionnelle augmente ; et les parents, enfin inquiets, sont venus demander nos conseils. Retenez de tout ceci qu'avant la période actuelle de maladie confirmée, quoique sans vraie gibbosité et sans abcès, les avertissements n'ont pas manqué, sous forme de douleurs dont nous étudierons dans un instant les caractères et Ja valeur, et croyez-moi sur parole quand je vous dis que la raideur rachidienne eût été dès le début démonstrative.

Dans notre série a manqué le mal de Pott cervical, sauf le cas de mal sous-occipital auquel j'ai fait allusion au début. De celuici je ne parlerai plus : le mal sous-occipital mérite à tous égards une description particulière. Quant au mal cervical et cervico-

GIBBOSITE DORSALE PRÉCOCE 83

dorsal, vous comprenez qu'il aura bien moins d'influence sur les mouvements de flexion du tronc, pour ramasser un objet par terre. Certes, à une péiiode avancée, le sujet ne bouge plus sans se tenir entre les mains la tête, dont le moindre déplacement lui fait peur. Mais c'est tardif, et la raideur initiale doit être cherchée dans les mouvements de rotation de la tête et du cou, par lesquels le sujet regarde en arrière : ils sont d'abord diminués, ensuite supprimés, exécutés avec lenteur ou instinctive méfiance et remplacés par une rotation du tronc tout entier autour de la région lombaire. D'où, selon l'expression classique, un air a guindé «, dû à la rigidité cervicale.

Que devient cette symptomatologie à la région dorsale ? Elle s'annule presque, puisque les mouvements normaux sont, ou à peu près, nuls : et voici une fille de dix ans qui tout de suite nous le prouve. Elle se baisse pour ramasser mes clefs sans chercher à prendre appui avec une main, sans lenteur même ; elle marche avec aplomb et souplesse ; c'est à peine si pour faire volte-face elle hésite un peu ; c'est à peine enfin, si, au repos debout, elle abaisse un peu l'épaule droite; et cependant l'apophyse épineuse de la 7" vertèbre dorsale fait une saillie angulaire, un peu douloureuse à la pression, assez nette pour que le diagnostic soit certain. Au-dessus d'elle, le tronc est légèrement incliné à droite.

Cette gibbosité déjà accentuée a été reconnue par hasard, il y a trois semaines, à l'occasion d'un bain, et, chez cette enfant habituellement bien portante, aucun symptôme prémonitoire n'a existé : la mère est très affirmative sur ce point ; aucun trouble nerveux ne peut être en ce moment constaté. En sorte qu'aujourd'hui, sans la gibbosité, nous ne pourrions pas soupçonner un début de mal de Pott ; la gibbosité, quoique anatomiquement tardive, a été symptomatiquement initiale. Cela s'observe de temps à autre à la région dorsale"; et même parfois, sous des influences variables, un corps vertébral miné par une carie latente s'affaisse brusquement, d'où une gibbosité subite dont tous les livres classiques font mention, à titre de début exceptionnel du mal de Pott : mais cette surprise soudaine est exceptionnelle, que la saillie épineuse ait été réellement brusque, ou que, comme chez notre ma-

lade, elle ait été reconnue par hasard, et l'on peut dire qu'à la région dorsale on sera bien souvent averti par une symptomatologie nerveuse, plus fréquente et plus nette qu'à la région lombaire.

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Pour comprendre la valeur de cette symptomatologie, ii faut se souvenir de certaines dispositions anatomiques. Car si, par exception, le mal de Pott peut, à un moment donné, devenir localement douloureux à la manière de toute tumeur blanche, la plupart du temps les souffrances dont il s'accompagne sont dues aux connexions intimes affectées par les os malades avec le système nerveux : et cela aussi explique comment aux douleurs s'associent plus ou moins de troubles moteurs.

Dans le canal rachidien, nerfs et moelle, moelle surtout, peuvent être offensés directement par un déplacement osseux, mais cette compre?,non brusque, exceptionnelle ailleurs qu'à la région cervicale, n'a rien à voir avec nous aujourd'hui. Tous les symptômes dont j'ai à vous entretenir ont pour cause la compression lente, par pachyméningite, dont je vous donnerai un autre jour la description complète'. Sachez seulement, aujourd'hui, que l'agent de la compression lente est le tissu fongueux proliférant entre le canal rachidien et la dure-mère, aussi concevez-vous que plus l'espace est grand entre la paroi osseuse et la moelle, et mieux seront évités les troubles nerveux. Or, plus la région vertébrale est mobile et plus est large relativement le canal rachidien. Aussi, tandis que les troubles ostéo-articulaires passent volontiers au dernier plan, comme je vous l'ai dit, à la région dorsale, peu mobile, c'est l'endroit où, au contraire, la participation du système nerveux est la plus précoce et la plus accentuée.

Examinez maintenant pendant qu'elle marche, toute nue, cette fillette de trois ans et demi: elle avance en vacillant, les jambes écartées, lentement, en hésitant à chaque pas. Au premier abord,