CAS INCURABLES DE PARAPLÉGIE POTTIQUE

On est heureux d^en être quitte à si bon marché, même en tenant compte des récidives que de temps à autre on observe. Mais le pronostic n'est pas toujours aussi favorable, et, pour être la minorité, les cas incurables ne méritent pas moins d'être pris en sérieuse considération, ainsi que vous le prouve un second malade de notre salle Dolbeau. Chez lui, la paraplégie est assez vieille pour que nous ayons perdu presque tout espoir.

Le mal de Pott dorsal moyen dont ce malade est atteint remonte au mois d'août 1892, à la suite d'une chute, dit la mère. Il a, depuis ce temps, été soigné de façon assez irrégulière, les parents ayant jugé bon d'aller d'hôpital en hôpital et de consulter en ville divers chirurgiens : condition déplorable pour immobiliser convenablement le rachis, l'enfant étant remis en liberté à chaque amélioration. La mère raconte que dès 1894 il a fallu, à un moment donné, coucher l'enfant parce qu'il ne pouvait pas marcher; qu'en 1894, à Berck, après l'avoir corseté, on l'a fait marcher avec des béquilles ; mais la vraie paraplégie, complète, semble ne dater que de 1897, ce qui est déjà bien assez, et, après un traitement dont je vais avoir à vous parler, le résultat est aujourd'hui une infirmité définitive.

Dans le lit, les membres ne sont pas tout à fait inertes ; le malade peut, quoique avec difficulté, les soulever ; il peut faire un peu mouvoir les pieds, fléchir légèrement la cuisse. Mais les muscles sont à la fois atrophiés et contractures en extension et leur état spasmodiqae se manifeste à la moindre excitation. La moindre secousse provoque une inépuisable trépidation épileptoïde, et si, après cela, on soulève le membre en masse, en le maintenant sous la cuisse, on le voit se tenir raide sous l'influence de la contracture ainsi temporairement aggravée. Puis celle-ci cesse au bout de quelques secondes et brusquement le genou fléchit, la jambe retombe inerte.

Malgré cette trépidation épileptoïde particulièrement intense, depuis que le malade est dans nos salles, nous avions étë frappés par un phénomène tout à fait paradoxal : le réflexe rotulien était aboli. Ces deux constatations étaient donc gravement contradictoires. Aussi ai-je fait appel à la complaisance de mon ami Klip-

CAS INCURABT.ES DE PARAPLÉGIE POTTIQUE 115

pel, dont la compétence en neuropathologie vous est bien connue, et Klippel nous a prouvé que si le réflexe nous paraissait aboli, c'est que nous ne savions pas le chercher : ce en quoi une difficulté spéciale nous rend excusables. Car si les troubles trophiques ulcéreux sont nuls, la nutrition du membre est cependant défectueuse, en sorte que la peau est épaissie, que le plan sous-cutané est adipeux, que les muscles atrophiés le sont de même ; la contractilité électrique n'est pas abolie, mais est diminuée. Donc, quand nous tapions avec le bord cubital de notre main sur le tendon rotulien, nous n'arrivions au tendon qu'à travers un matelas de graisse ; et de plus nous excitions un muscle lipomateux. Avec son habitude plus grande, avec son marteau spécial, Klippel a été en mesure de nous répondre que le réflexe rotulien est, lui aussi, exagéré.

Sa conclusion a été que cet état des réflexes, joint à l'ancienneté du mal, correspond à des lésions profondes, incurables de la moelle ; et il est certain que depuis deux ans que le malade est dans nos salles je n'ai jamais constaté une tendance quelconque à l'amélioration; je le considère comme un infirme définitif*.

Son cas n'est pas des plus mauvais, en ce sens que la sensibilité est intacte, la vessie et le rectum normaux, les troubles trophiques ulcéreux nuls. Je me suis déjà expliqué pour la vessie. J'ajouterai ici que les eschares fessières et sacrées sont de leur côté, quand elles existent, une menace directe pour la vie. Elles peuvent, en effet, soit ouvrir le canal rachidien et tuer le malade par méningite , soit être une cause de septicémie mortelle. Je dois dire, d'ailleurs que, dans le cas actuel, nous ne sommes pas en droit d'être complètement rassurés sur l'avenir, car j'ai vu succomber tardivement, à plus de vingt ans, un jeune homme atteint depuis l'âge de quatre ans, si je me souviens bien, de mal de Pott dorsal avec paraplégie. Le cas, je le sais, était plus mauvais, car l'enfant avait été pris plus jeune ; les membres inférieurs, privés de toute sensibilité, étaient flasques, atrophiés en tous

1. Même dans ce cas, la guérison a eu lieu. En novembre 1903 (la leçon étant de novembre 1902) l'enfant marchait sans béquilles.

dl6 TRAITEMENT DE LA PARAPLÉGIE POTTIQUE

sens ; le rectum fonctionnait médiocrement, il y avait eu des abcès longtemps fistuleux. A diverses reprises survinrent des eschares au sacrum, aux fesses et plusieurs fois on en est venu à bout. Mais un jour une d'entre elles s'est accrue malgré tous nos efforts; le grand trochanter s'est dénudé, l'articulation coxofémorale s'est ouverte, a suppuré, s'est luxée; et au bout de plusieurs semaines, la mort est survenue.

Donc, il y a des paraplégies pottiques dont la gravité justifie toutes les interventions ; et d'autre part depuis longtemps on connaît des cas où, en évacuant un abcès par congestion, le chirurgien a obtenu une décompression heureuse. Aussi, en présence d'un malade ainsi atteint, devez-vous toujours chercher avec grand soin, aux lieux d'élection, les signes indicateurs des abcès, pour instituer tout de suite le traitement par la ponction et l'injection iodoformée.

Certains chirurgiens ont été plus loin et, il y a quelques années, ont proposé de vraies opérations sur la colonne vertébrale, ont réséqué un nombre variable de lames au niveau de la gibbosité. Je n'ai jamais pratiqué ces laminectomies, parce que les résultats publiés ne m'ont jamais paru encourageants, et il est incontestable que leurs partisans ont vite battu en retraite.

Ce n'est pas étonnant, car l'arc vertébral postérieur n'est pas l'agent de la compression. En le réséquant, nous transformons sans doute un canal inextensible en un fourreau dont la paroi postérieure donne du jeu à la moelle, et dès lors on a noté, dans quelques observations, uu retour du mouvement. Mais la plupart du temps, ce ne fut qu'une amélioration temporaire, dont notre incurable nous fournit un exemple. Car chez lui, trois mois après le début de la paraplégie, en juin 1897, un chirurgien a fait, en ville, une laminectomie, et, au bout de peu de temps, les jambes purent remuer au lit; il y eut même, un an après, une période pendant laquelle la marche, avec un corset, fut possible ; mais jamais la guérison ne fut franche, et la paralysie se remit à progresser à partir d'août 1899, pour être, depuis janvier 1900, à peu près ce qu'elle est aujourd'hui.

Or, si on lit les mémoires publiés sur la question, on est vite