DIAGNOSTIC PAR LA. TUBERGULINE

un coup de fouet trop intense aux lésions préexistantes. Cet emploi fut surtout réglé et étudié par les vétérinaires, pour diagnostiquer à coup sûr la tuberculose bovine : l'épreuve de la tuberculine est aujourd'hui vulgarisée dans les vacheries bien tenues.

De leur côté, les médecins ont appris à élucider ainsi, sans danger, certains diagnostics douteux, mais toujours à titre de procédé d'exception. Ils ont déterminé qu'on peut sans danger injecter un dixième de milligramme de tuberculine à un enfant : spécifions bien qu'il s'agit de la tuberculine fournie par l'Institut Pasteur, car les diverses tuberculines sorties des divers laboratoires n'ont pas toutes la même puissance.

Quelle est la valeur clinique de cette épreuve? Pour qu'elle fût absolue, il faudrait :

1° Que jamais un non-tuberculeux ne réagit ;

2° Que tout tuberculeux réagît.

La première proposition a prêté à discussion ; on a parlé de réaction chez des sujets atteints d'actinomycose ou de lèpre, chez des sujets même indemnes de lésions de ce genre et cliniquemeat exempts de tuberculose : mais il semble prouvé par toutes ou presque toutes les autopsies pratiquées dans ces conditions que ces malades portaient quelque part un foyer tuberculeux profond et latent.

Quant à l'absence possible de réaction chez un tuberculeux avéré, elle est hors de doute, aux doses actuellement employées à titre d'épreuve diagnostique. Ces faits sont fort rares si on recourt à des doses croissantes, jusqu'à celle qui provoque la réaction: pour ma part, j'aime mieux être imparfaitement renseigné, et ne pas m'exposer aux accidents graves, terribles même, dont nous avons été témoins en 1891.

Lorsqu'un sujet a réagi de façon indiscutable, on est donc en droit de le dire tuberculeux : mais il peut l'être de par une lésion latente, par un ganglion profond, je suppose, et non de par la lésion dont nous désirons déterminer la nature. En sorte que la preuve absolue exige l'association de la réaction générale à un certain degré de réaction locale, cliniquement appréciable. Aussi la plupart du temps, parce que nous employons des doses inca-

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pables d'éveiller avec vivacité le processus bacillaire local, nous serons obligés d'interpréter en cliniciens les résultats.

Aucune des deux preuves que je viens de vous exposer n'est donc de certitude mathématique : la lymphocytose n'est pas étroitement réservée aux épancliements d'origine tuberculeuse ; la réaction à là tuberculine peut s'expliquer par l'existence d'un autre foyer tuberculeux latent. La seule preuve absolue est donc la constatation du bacille spécifique dans le liquide, démontrée soit par l'examen direct au microscope, soit par l'inoculation positive au cobaye. Mais la part de hasard est grande pour faire tomber l'histologiste sur un des rares bacilles qui errent dans une sérosité d'hydarthrose; la méthode spéciale de l'inopexie ne tiendra peutêtre pas tout ce qu'elle a promis a ses débuts; et vous savez enfin combien est infidèle, en raison de cette rareté et du faible degré de virulence, l'inoculation de cette sérosité.

Pour arriver à la certitude, nous devons donc nous appuyer sur un faisceau de preuves concordantes oi^i souvent le dernier mot doit rester à la clinique. Et voici à ce sujet les enseignements tirés de nos malades d'aujourd'hui.

J'ai prié un interne fort au courant de ces recherches, M. Paisseau, de pratiquer ces examens chez notre jeune Italien : dans le liquide clair, mais fortement coloré en jaune verdâtre, qu'il retira par ponction des deux genoux, il observa une lymphocytose pure. Mais il n'y put voir directement le bacille, et, d'autre part, l'injection d'un dixième de milligramme de tuberculine ne produisit aucune réaction. La preuve absolue nous manque donc; mais si de l'état clinique actuel nous rapprochons la leucocytose pure, nous avons une quasi-certitude en faveur de la tuberculose.

D'abord, en effet, et par comparaison, l'examen du liquide de la contusion du genou dont je vous parlais il y a un instant a donné une formule leucocytaire oii il y avait 70 p. 100 de lymphocytes et 30 p. 100 de polynucléaires, ce qui vous fait saisir une

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différence entre notre cas présent et un autre où il n'y a eu certciinement aucune intervention de tuberculose. Et par contre, voici notre seconde malade chez laquelle, l'histoire d'évolution étant fort analogue à celle du garçon, l'état physique étant identique, la valeur importante de la lymphocytose pure a été corroborée par une réaction nette à la tuberculine.

Cette malade est une fille de quinze ans, domestique, dont le père tousse souvent, dont un frère est mort de méningite tuberculeuse, dont une sœur encore en bas âge a une bronchite continuelle; elle môme a souffert, à onze ans, d'une congestion pulmonaire. Elle était toutefois bien portante lorsque, en janvier dernier, elle commença à souffrir du genou droit, surtout au moment de chocs qu'elle se donnait souvent en descendant l'escalier. Cela dura une huitaine de jours, pendant lesquels la douleur diminua peu à peu; puis il s'en produisit autant à gauche.

Les choses s'arrangèrent à peu près. Un médecin prescrivit des onctions avec une pommade, et la malade, quoique souffrant légèrement, surtout au moment du réveil, put continuer son métier de domestique. Les genoux étaient cependant tous deux tuméfiés, il n'y eut aucune autre douleur musculaire.

11 en fut ainsi jusqu'au 5 septembre : à cette date, survinrent des douleurs très vives, subites, nocturnes, arrachant des cris, atteignant surtout le genou gauche, irradiant vers la partie postérieure de la jambe. L'acuité fut telle que dès le 7 septembre la malade se présentait à ma consultation de l'hôpital Tenon, et je l'admis dans mes salles. Les signes physiques étaient alors ceux d'une hydarthrose bilatérale, volumineuse, avec douleur à la pression sur la synoviale au niveau du cul-de-sac tricipital, de l'interligne, des bosselures qui flanquaient le tendon rotulien.

Dès le début, je me méfiai de la tuberculose, quoique nulle part n'existât un épaississement de la synoviale suffisant pour être perceptible; ce que l'hydarthrose, il est vrai, rendait plus difficile. Mais à quinze ans, nous étions à la limite de l'enfance; la jeune fille est réglée, médiocrement sans doute, depuis mars dernier, et surtout elle est atteinte de leucorrhée habituelle. Ces perles blanches sont-elles liées à une inoculation d'origine virile? Chez;

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une domestique, même de quinze ans seulement, ce ne serait pas extraordinaire; mais il m'a paru inutile de pratiquer le toucher pour m'en assurer, car les conséquences articulaires d'une gonorrhée sans effraction sont exactement les mômes. , Avec cette symplomatologie, il fallait, en effet, penser à l'arthrite blennorragique, malgré la lenteur des accidents et leur ancienneté de début, et, tout en y croyant peu, je n'éliminai pas complètement ce diagnostic. Je fis aussi quelques réserves sur la possibilité d'une lésion rhumatismale et je prescrivis un peu de salicylate de soude ; son action ne me parut pas ajouter beaucoup à celle de la compression et de l'immobilisation. Les douleurs cessèrent avant tout, je crois, sous l'influence du repos; le liquide diminua d'abord vite, mais il en reste toujours un peu, avec des oscillations sans cause connue.

Avec cela, avec un léger degré d'empâtement fongueux sur les côtés du tendon rotulien, quoique l'os soit partout de volume normal et indolent à la pression, je trouve des motifs suffisants pour justifier les craintes que j'ai émises dès le début sur la nature probablement tuberculeuse du mal. Néanmoins, pour être sûr du fait, je priai M. Paisseau de vouloir bien pratiquer l'examen cytologique du liquide, assez abondant pour être évacué par ponction, et étudier en même temps la réaction par tuberculine.

Or l'examen du liquide révéla de la lymphocytose pure, comme chez notre garçon, et en outre la réaction par tuberculine fut nette : l'injection ayant été faite le 1 7 novembre, a 5 heures du soir, l'ascension thermique commença le lendemain à 11 heures du matin (37°8), pour passer par 39°2 le 18 à 11 heures du soir et retomber à la normale le 20 à 5 heures du soir (37°2). Et la preuve est d'autant plus complète, qu'une légère et éphémère poussée eut lieu en même temps dans les genoux, un peu plus distendus, un peu plus douloureux que les jours précédents.

A côté des hydarthroses chroniques, ou tout au plus subaiguës dont nous venons d'étudier des exemples, il en est d'aiguës, à la

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fois par leur rapidité de formation, par les douleurs et par Tétat fébrile dont elles s'accompagnent. Devant des phénomènes semblables, les débutants croient souvent à une arthrite aiguë, infectieuse, capable de nécessiter Farthrotomie. Loin de moi l'idée de le leur reprocher, car j'ai passé par là.

Dans le courant de 1893, au vieil hôpital Trousseau, j'ai opéré ainsi un enfant que j'ai perdu de vue, mais chez lequel j'avais été frappé de ce fait que le liquide évacué n'était que fort peu louche, et que, par les procédés usuels, mon ami Achard l'avait recoanu stérile. Les plaies s'étaient cicatrisées par première intention, le drain n'ayant jamais fourni qu'un peu de sérosité, et le malade avait rapidement quitté le service, guéri. Je ne l'ai pas revu, mais j'en ai conservé souvenir, car je sais que ces pus séreux, en apparence stériles, sont bien souvent tuberculeux; lors de l'opération, j'avais, par habitude, prélevé une pipette pour ensemencement, mais non point de quoi faire une inoculation au cobaye.

Ces cas sont assez rares pour que je n'en aie pas rencontré d'autre avant le 11 septembie 1894. A cette date, on m'apporta d'urgence à l'hôpital un garçon de neuf ans dont le genou droit était globuleux, demi-fléchi; le membre inférieur, en abduction, reposait sur le lit par sa face externe. Un liquide rénitent, assez copieux pour que le choc rotulien ne fût pas perceptible, distendait tous les culs-de-sac de la synoviale. La palpation était modérément douloureuse, mais la moindre tentative de mobilisation provoquait de vives souffrances. La pression sur le squelette était indolente, sauf au niveau du condyle externe du fémur.

Le diagnostic d'un épanchement articulaire aigu s'imposait. Quant à sa cause, elle était sûrement inflammatoire : la température était à 39 degrés, ce que peut, il est vrai, provoquer une hémarthrose traumatique; mais en outre la langue était saburrale, le faciès fatigué, les yeux excavés ; la lèvre inférieure présentait les traces d'une éruption herpétique récente. Le tout avait commencé le 9 septembre, soit deux jours auparavant, par un état fébrile et des douleurs suffisantes pour empêcher le sommeil.

Je vous avoue qne je ne pensai pas alors à mon ancien malade :

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je diagnostiquai une arthrite suppurée, due bien probablement à une légère ostéomyélite, au point douloureux à la pression sur le condyle fémoral, et sans tarder davantage je fis l'arthrotomie : cette fois encore il ne sortit qu'un liquide citrin, à peine louche, dont je prélevai une pipette. J'examinai alors avec soin la synoviale, qui me parut mince, souple, à peine congestionnée, sans fongosités, sans fausses membranes; j'explorai le squelette, oij je ne trouvai aucun point dénudé. L'évolution opératoire fut identique à celle du cas précédent, et j'appris au bout de quelques jours qu'Achard n'avait obtenu aucun microbe par cuUures sur gélose et sur bouillon.

A cette époque il ne fut pas queslion, bien entendu, de cytodiagnostic; quant à la tuberculine exploratrice, nous étions sous le coup des désastres du début. Mais l'évolution clinique fut ensuite celle d'une tumeur blanche, avec fongosités modérées, sans lésions osseuses appréciables, qui mit un an à guérir sans claudication, avec une légère limitation de l'extension, la flexion ne dépassant pas l'angle droit.

Aussi, à quelque temps de là, étais-je instruit lorsque mon collègue et ami Méry m'appela auprès d'un garçon pour lequel il craignait une ostéomyélite du tibia avec arthrite suppurée du genou. La température était élevée, mais sans état infectieux grave ; la ponction à la seringue de Pravaz donna un liquide seulement louche. 11 n'y avait aucun empâtement contre le squelette, peu douloureux à la pression. Je différai donc l'arthrotomie, et je vis le liquide se résorber en quelques jours; puis une banale tumeur blanche suivit son cours. Dans ce diagnostic, j'avais été encore guidé par ce fait que je savais le père tuberculeux de vieille date, à la fois du poumon et des ganglions cervicaux.

Aiguës ou chroniques, ces formes cliniques à épanchement articulaire précoce et abondant sont celles où l'on doit admettre des lésions synoviales sinon exclusives , au moins prédominantes.

Je suis d'ailleurs certain que parfois, malgré ce mode de début, il y a une lésion osseuse originelle. Dans un cas chronique, après résorption du liquide, j'ai vu évoluer, sans suppuration d'ail-

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leurs, un foyer dans le condyle interne, puis dans le condyle externe du tibia, foyer démontré par l'exploration clinique et par la radiographie. Chez un autre enfant, l'hydarthrose subaiguë guérit bien, et ne céda pas la place à des fongosités sous-tricipitales, mais quelques mois après se manifestait un abcès que je dus ponctionner, au côté interne du tendon rotulien, contre la tubérosité antérieure du tibia.

Chez la plupart des malades que j'ai suivis, les choses se sont passées comme chez ceux que je vous fais examiner en ce moment : il s'est produit des fongosités synoviales, qui m'ont paru respecter assez volontiers le cul-de-sac sous-tricipital et la guéri son, parfois assez rapide, a eu lieu sans retentissement osseux appréciable. D'ailleurs, dans les deux cas où j'ai pratiqué Tarthrotomie, j'ai constaté l'intégrité des cartilages et de l'os dans les parties accessibles de la jointure.

Au total, Févolulion me semble, en moyenne, plus bénigne et plus synoviale que dans les formes habituelles de tuberculose du genou.

Dans ces hydarthroses tuberculeuses, le traitement doit consister suri ont en immobilisation et compression, mais j'ai coutume de commencer par la ponction et l'injection d'éther iodoformé à un dixième. Cette petile opération met en général fin à la sécrétion de liquide et me paraît avoir sur la synoviale irritée une heureuse influence. Quand la réaction inflammatoire est passée, on applique un appareil plâtré et l'on commence le traitement classique de la tumeur blanche du genou.

Si, deux fois, j'ai traité par l'arthrotomie la forme aiguë, ce fut par suite d'une erreur de diagnostic dont je viens de vous exposer les motifs. L'opération n'a pas été nuisible, mais d'après ce que j'ai vu plus tard, elle a été inutile. Pour faire cesser les douleurs, il convient, dans les cas de ce genre, de ponctionner le genou et de l'immobiliser dans la rectitude s'il y a attitude vicieuse, en position dite de Bonnet. La compression peut suffire à faire résorber le liquide, mais je crois que l'action de l'éther iodoformé est favorable.