Voy. leçon IV, p

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Dans les liquides palhologiques en apparence les plus clairs, dans les plus limpides, on sait depuis longtemps qu'au microscope on rencontre des éléments cellulaires, globules rouges ou blancs, cellules épithéliales saines ou néoplasiques; et je n'ai pas besoin de vous rappeler les importantes et déjà anciennes recherches de Dieulafoy sur les pleurésies histologiquement purulentes.

Depuis quelques années, la question a été serrée de plus près; parmi les éléments figurés du sang, globules rouges ou blancs, on a différencié des variétés auxquelles on a peu à peu attribué des significations précises, en physiologie normale ou pathologique. De là est née une hématologie nouvelle, oii la numération en bloc des globules rouges et blancs n'est plus tout. De là aussi est née, grâce en particulier aux efforts de Widal et de son élève Ravaut, une méthode plus nouvelle encore, le cyiodiagnostic^ établie sur l'examen des globules blancs trouvés dans les exsudats séreux; je dois vous exposer brièvement ses principes, dont nous avons assez souvent à faire application en chirurgie, surtout pour les cas dont je vous entretiens. Car si les médecins scrutent plutôt, par ce procédé, les liquides de pleurésie ou de méningite séreuses, les chirurgiens ont grand intérêt à étudier ce qui se passe dans les sérosités articulaires.

Cette méthode dérive de ce que nous savons sur la défense de l'organisme par la phagocytose.

Lorsque notre organisme subit une agression, que celle-ci soit due à des agents physiques, chimiques ou infectieux, il mobilise pour sa défense des cellules spéciales, dites phagocytes, qui ne sont autres que les globules blancs du sang. Ces « cellules dévorantes )) accourent de toutes parts, venues des organes lymphoïdes oii elles ont pris naissance, et entament la lutte de façon un peu différente selon la variété anatomique à laquelle elles appartiennent : car nous avons appris, depuis quelques années, que les

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globules blancs du sang affecten t plusieurs types, dont trois seulement nous intéressent en ce moment.

Formés surtout dans la moelle des os, les « leucocytes polynucléaires » paraissent dénommés ainsi à tort, car ils ont un noyau multilobé, dont la multiplicité n'est qu'une apparence, situé dans un protoplasme abondant. Ils sont le gros du bataillon, les trois quarts environ des leucocytes du sang, et donnent avec ardeur dans les affections aiguës : multipliés alors avec abondance, ils se précipitent sur les microbes envahissants, les englobent dans leur substance et les digèrent.

Mais s'ils sont brillants pour ces attaques vives et éphémères, ils ne soutiennent malheureusement pas l'effort prolongé, indispensable pour venir à bout d'une infection clironique. Ils englobent bien le bacille de Koch, par exemple, mais celui-ci les tue bientôt par ses toxines, et trouve dans le cadavre cellulaire un aliment pour pulluler. Alors viennent à la rescousse les troupes de second rang, les « leucocytes mononucléaires », plus volumineux que les précédents, à gros protoplasma, à noyau unique. Plus lents à l'action, ils sont plus résistants que les polynucléaires; ils forment autour du bacille de Koch les cellules épithélioïdes du follicule tuberculeux, ne se laissent pas empoisonner par les toxines des microbes, s'agglomèrent en une puissante cellule géante et avec le temps viennent souvent à bout de l'ennemi. De même, dans l'intimité des tissus, ils font disparaître les cellules qui, sans intervention microbienne, sont en voie de destruction moléculaire. Ils ne parviennent pas du premier coup à cet état : ils naissent dans la rate et les ganglions lymphatiques sous forme de « lymphocytes », plus petits, constitués par un noyau entouré d'une couche extrêmement mince de protoplasma. Celle-ci épaissit peu à peu, et le '< mononucléaire » se développe. En même temps et parallèlement apparaît la puissance phagocytaire; mais, dans la jeunesse, celle-ci n'existe guère, et le lymphocyte n'a pas la propriété de s'incorporer des microbes ou des cellules pour les détruire en les digérant. Il n'intervient que pour combattre, parmi les processus chroniques, ceux oi^i la phagocytose est réduite au minimum.

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On conçoit donc que si une séreuse se trouve enflammée, les globules blancs du sang ne migreront pas au hasard à travers elle pour tomber dans le liquide exsudé. Dans la plèvre, dans les méninges, la phagocytose brusque et vive des infections aiguës se traduit par une issue abondante de polynucléaires à peu près seuls dans la sérosité pleurale ou dans le liquide céphalorachidien; tandis qu'à la tuberctilose répond, dans les mômes liquides, la présence à peu près exclusive, ou même exclusive, de lymphocytes.

Mais une formule lymphocy taire même pure, même dans les liquides oii les causes d'erreur sont plus rares, est-elle une preuve absolue de tuberculose? Personne ne l'a jamais prétendu : une lésion tuberculeuse s'accompagne de réaction lymphocytaire, mais elle n'est pas seule dans ce cas. Le polynucléaire indique une défense phagocy taire active contre une infection aiguë, et dès lors exclut les formes ordinaires de la tuberculose. Mais le lymphocyte, élément banal du liquide pleural, n'est pas un élément spécifique de la tuberculose : sa transsudation plus abondante indique seulement une irritation subaiguë, insuffisante pour nécessiter la présence de polynucléaires, ou ne la nécessitant plus.

Qu"a-t-on constaté, d'une manière générale, dans les liquides articulaires? Des faits au premier abord assez difficiles à interpréter. Sans doute, les arthrites aiguës donnent une formule à peu près uniquement polynucléaire et dans la tuberculose divers auteurs, parmi lesquels Achard et Lœper, ont signalé de la lymphocytose pure. Mais ce n'est pas absolu, car d'une part le liquide des arthrites bacillaires est assez souvent louche et peut contenir des polynucléaires, tandis que dans d'autres lésions non tuberculeuses, telles que les hydarthroses traumatiques, phlébitiques, nerveuses, les éléments cellulaires, très rares d'ailleurs, sont surtout lymphocytaires. Donc, quelle que soit la formule cytologique constatée dans un liquide articulaire, elle ne saurait exclure ou démontrer avec certitude la tuberculose, si elle n'est étudiée parallèlement à la clinique, à laquelle cependant elle peut fournir un appui précieux. Il semble que la netteté des conclu-

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sions permises soit un peu plus grande pour les épanchements des gaines tendineuses.

En résumé, la lymphocytose pure indique la chronicité du pro- i cessus, non sa spécificité; et par exemple sa constatation dans un liquide d'hydarthrose chronique du genou ne permet pas de ptendre parti entre une origine syphilitique ou une origine tuberculeuse. Mais, aidée par une interprétation clinique, elle donne, dans l'immense majorité des cas, des renseignements fort utiles.

\j injection exploratrice de tuberculine est moins sujette à Terreur, mais n'en est pas encore tout à fait exempte. Rappelez-vous ce qu'est cette expérience.

En 1891 fut lancée, avec un fracas dont tous sans doute, malgré votre jeunesse alors, vous avez gardé souvenir, une médication antituberculeuse imaginée par R. Kocli et consistant à injecter aux malades un produit soluble, la tuberculine, extrait des cultures de bacilles.

L'espoir des thérapeutes fut vite déçu : loin de procurer la guérison, la toxine eut des effets désastreux, en favorisant à la fois la fonte locale des lésions déjà existantes et une dissémination granulique aiguë altérieure. Malgré quelques essais timides depuis le retentissant échec initial, le traitement par la tuberculine est donc définitivement proscrit, par les chirurgiens aussi bien que par les médecins.

Mais de ces tentatives est sorti un fait d'un haut intérêt scientifique : les sujets non tuberculeux restent apyrétiques, tandis que les tuberculeux injectés subissent une brusque réaction fébrile, en même temps qu'une poussée locale plus ou moins vive enflamme leurs lésions préexistantes, la toxine ayant, outre son action générale, spéciale aux tuberculeux, une action élective des plus remarquables sur les tissus tuberculeux. De cette dernière résultait, d'ailleurs, le danger de la méthode, car, après avoir allumé de la sorte rincendie, on n'en est pas resté maître.

Yous concevez cependant tout le parti qu'on peut tirer de là en diagnostic, pourvu que l'on ait trouvé le moyen de rendre le produit inofl'ensif. Afi'aire de dose, a-t-on reconnu, si l'on injecte une quantité juste suffisante pour produire la réaction, sans donner