LEÇON PREMIÈRE

Prolapsus de l'utérus avec hydropisie survenue à l*ftrge

critique.

Messieurs,

Le premier cas, sur lequel j'appelle votre attention ce matin, appartient à une classe de maladies dont nous aurons souvent Toccasion de parler dans ces conférences cliniques sur les maladies des femmes.

Observation. — Mrs. A., 52 ans, a eu quatre enfants, dont le plus jeune est âgé maintenant de 15 ans. Elle n*a fait qu'une fausse couche survenue avant la naissance de ce dernier enfant. Elle a été réglée à 12 ans, et, à Tâge de 40 ans, il y a douze ans, ses règles ont cessé. Sa mère les perdit, dit-elle, à la même époque. Le premier symptôme de malaise que cette femme ait observé était une sensation de gonflement dans Tabdomen qui était parfois complètement plein et distendu, et qui ensuite revenait entièrement à ses dimensions naturelles. L'accroissement, à ce qu'elle rapporte, fut uniforme dans son développement et ne se limita à aucune partie déterminée de cette région. Il n'y avait ni sensibilité à la pression, ni douleur. Le gonflement est notablement augmenté par l'exercice et s'accompagne de bouffissure et d'enflure des membres, des pieds et de la face.

Constipation habituelle, si la patiente néglige de prendre des pilules purgatives ; les gardes-robes sont très-difficiles et elle n'expulse que des scybales.

LVDLAM. 1

Celle pression excessive en allant à la selle lui donne Tassurance que la matrice est parfois en prolapsus complet et que, môme, elle menace de sortir du Tagin. Elle est également certaine de Favoir, à ces moments, sentie passer entre les grandes lèvres. En se couchant la tôle basse et les cuisses relevées, la « tumeur » disparaît. Le médecin du dispensaire a procédé à Texamen vaginal de ce cas avec beaucoup de soin et a rapporté un diagnostic de prolapsus utérin confirmé. Le gonflement des téguments est évidemment dft à une hydropisie, comme le prouve l'empreinte que laisse mon doigt à la pression. L*urine est rare et chargée, l'appétit capricieux.

Les déplacements utérins sont si fréquemment rapportés soit directement, soit indirectement, à une fausse couche ou à un accouchement à terme qu'il sera bon pour vous dans tous Lâpartiiritioii.cau8ede les cas de vous informer si le sujet a récemment

déplacements ntérins. In- , ,, , ^ t ^ •

fluence de la ménopanse. passé par 1 une de ces circonstances. Le dernier accouchement de cette femme date de quinze ans, et la probabilité qui fait remonter le déplacement à cette époque est bien diminuée par ce fait que rien n'avait été remarqué avant les trois dernières années. Le prolapsus débuta à l'âge critique qui, dans l'espèce, s*est présenté de bonne heure (à quarante ans). 11 est par conséquent possible que cet utérus ait été déplacé à la fin de la période de conception par de tout autres causes qu'un défaut de rétraction après la délivrance.

Maintenant, la raison la plus plausible pour laquelle cette femme est atteinte actuellement d'un prolapsus déclaré, qu'on ne peut rapporter

que d'une manière très-indirecte à la grossesse, est

Hydropisie à la mé- cette concomitance d'une hydropisie particulière à nopanse et constipation, , • *» ./ x- x-

canses de prolapsus. beaucoup de femmes arrivées à l'âge critique.

L'ascite et l'anasarque générale indiquent un relâchement de la fibre qui prédispose grandement aux déplacements utérins. Ajoutez à ceci la pression directement exercée sur la matrice, ainsi que l'état de semi-paralysie du rectum et du périnée (qui a perdu toute son élasticité), et la chute allant jusqu'à la procidence se trouve expliquée. Le seul support qui soutienne par en bas l'utérus est la paroi contractile du vagin qui repose comme une colonne sur le périnée, dont les muscles sont en connexion intime avec le rectum et Tanus. Dans la constipation habituelle aux cas chroniques de cette espèce, le ton et l'élasticité de ces tissus sont partiellement ou totalement détruits. Le ténesme ne contribue pas seulement à maintenir le déplacement, mais aussi à en modifier le degré et même la variété. Il peut transformer une rétroflexion en rétroversion et un simple prolapsus en procidence. La faiblesse et le relâchement des fibres musculaires du plancher pelvien sont, comme je l'ai déjà dit, une consé-

quence immédiate d'un accouchement prématuré ou à terme; mais on les observe aussi chez des personnes qui, comme notre sujet, ont eu plusieurs enfants et qui subséquemment ont été affligées de maladies prolongées et débilitantes.

Traitement. — Le soulagement procuré par la position horizontale, les cuisses étant relevées, est significatif. Bien des cas de prolapsus n'ont besoin que d'une position convenable.

'todâVîSSSS"' " ^^^'^^^ souvent que l'utérus dévié reprenne sa

place, si la malade n'est pas obligée de se servir dé ses jambes. Mais il n'est pas toujours possible pour les femmes atteintes de cette infirmité de prendre et de garder le lit. Celles de la classe pauvre doivent travailler et toutes ont besoin d'exercice. Voilà pourquoi on a recherché des moyens de support qui puissent suppléer, au besoin, les muscles relâchés du vagin et du périnée. C'est précisément dans des cas analogues à celui de cette femme un peu avancée en âge, placée dans de mauvaises conditions hygiéniques, de constitution affaiblie et qui, outre cela, est obligée de marcher et de travailler tous les jours, que j'ai l'habitude de préconiser le port d'un coussinet périnéal, à litre de soulagement temporaire. C'est une pratique très-utile et à la portée de tout le monde. Ajoutée à l'emploi de remèdes internes appropriés, elle a pour effet de fortifier les parties qui servent de support naturel à l'utérus et, en même temps, d'accorder l'impunité des mouvements aux patientes. Je vous parlerai dans nos conférences suivantes des pcssaires, de leurs indications particulières et de leur valeur suivant telle ou telle forme de déplacements utérins qui pourront se présenter à notre observation.

II est important pour cette malade de s'abstenir de tous violents exercices tels que soulever des poids un peu lourds, frotter

le parquet, balayer ou repasser. Elle ne doit pas

iineretïéïïcameSB.'^" ^® forcer en allant à la selle, ni garder longtemps

une position contrainte. Son alimentation doit comporter largement les matières albuminoïdes, destinées à améliorer son sang, et des substances végétales, particulièrement celles qui sont légèrement laxatives telles que les fruits et le pain de farine non blutée.

Les remèdes les plus particulièrement recommandés pour ce cas sont Nux vomica et Apis mellifica. Comme aucun d'eux ne couvre com-

plétement les deux principaux symptômes, je les alterne. Je donne Nux vomica le soir et Apis le matin et à midi, chaque jour. Nux vomica est spécialement indiquée par la constipation, le ténesme, le passage des scybales et les tendances de l'utérus à sortir de la cavité pelvienne. Ce sont les meilleures raisons physiologiques et pathogénésiques de son emploi. Dans les cas chro-

4 LEÇONS CLIiNlQUES ET DIDACTIQUES

niques comme celui-ci, je suis d'avis qu'il ne faut pas la prescrire plus d'une ou deux fois par jour. Dans des cas semblables Lycopodium ou Sepia seront parfois d'une très-grande utilité.

La relation manifeste entre Tapparilion des symptômes hydropiques et l'arrêt ou la cessation des fonctions menstruelles nous fournit une indication caractéristique A' Apis mellifica. Je préfère, pour mon usage, la deuxième ou la troisième trituration de ce remède.

Leucorrhée avec ovarite chronique.

Observation. — Mrs. X., âgée de 30 ans, mariée depuis sept ans, mais n'ayant jamais eu d'enfants ni fait de fausses couches. Elle est atteinte de leucorrhée depuis dix ans. L'écoulement est blanc jaunâtre^ tantôt épais et crémeux, tantôt clair, abondant et tout à fait fluide. Il augmente quand la malade a longtemps été debout, et sa quantité s'élève, en certains jours, à ce qui m*est assuré, jusqu'à trois ou quatre onces. Plus l'écoulement est liquide, plus il épuise la malade, qui se plaint principalement à ces moments d'un sentimen de pesanteur, de tiraillements dans les lombes et dans les hanches. Pendant longtemps, elle a remarqué que cette augmentation de la leucorrhée apparaissait immédiatement avant ou immédiatement après les règles; mais, depuis quelque temps déjà, il lui est impossible d'observer une exacerbation correspondant à une période précise.

Les règles se montrent régulièrement toutes les quatre semaines, mais en diminuant graduellement de quantité, de telle sorte qu'elles ne durent plus maintenant que deux jours au lieu de trois et de trois et demi comme auparavant. La seule douleur ressentie à ces moments est une vive brûlure, logée à la hauteur de l'épine iliaque anléro-supérieure et au-dessus de l'aine, c'està-dire dans la région ovarique gauche. Cette douleur, parfois très-violente, s'étend toujours le long de la cuisse du même côté jusqu'au genou, et ne s'est jamais montrée à droite. Notre malade assure qu'elle ne l'a pas vue manquer depuis dix à douze ans à une seule époque cataméniale avec son caractère spécial, brûlant, crampoïde et névralgique Elle disparaît avec les règles et n'apparaît pas dans la période intermenstruelle. L'équitation et la promenade l'aggravent.

L'examen au spéculum révèle la présence d'un ulcère scrofuleux suppurant, situé sur le museau de tanche et s'élendant dans l'intérieur du canal cervical. La muqueuse de la portion vaginale du col est fortement gonflée et congestionnée. La région ovarienne gauche est excessivement sensible à la palpation et au toucher vaginal. Notre malade a été traitée par quatre médecins dont trois ont vigoureusement cautérisé le col, sans bénéfice aucun. En effet, elle a continué à aller de mal en pis et, comme vous le voyez, sa santé générale est encore très-délabrée.

Un point capital dans ce cas est la lésion de l'ovaire gauche avec ses conséquences. Car les symptômes locaux parleur régularité, leur carac-

tère et leur constance vous forcent à conclure que la maladie deTovaire

est bien la maladie primitive. Il y a là, en effet, ro^itTL'JïSLtio^SpeS quelque chose de tout à fait spécial dans cetle « brû- «trê «ne cause constante lare » de la région inguinale qui s'étend jusqu'au bas

du membre du même côté. Sa coïncidence avec le retour des règles, sa disparition en leur absence vous garantissent que Tovaire correspondant est enflammé. Cette inflammation peut durer quelques années avec une recrudescence qui se renouvelle a chaque mois, se limite d'elle-même, dure peu, et est de nature subaiguê. L'afflux physiologique du sang à Tovaire vous explique cette inflammation ; afflux aussi nécessaire à la fonction spéciale de l'ovaire que l'mjection sanguine des capillaires de la muqueuse stomacale à la sécrétion du fluide gastrique. C'est cette réplétion périodique des vaisseaux de l'ovaire enflammé qui occasionne ces douleurs névralgiques, spéciales, brûlantes et crampoïdes dont se plaint notre malade et qui ont été pendant si longtemps comme une épine enfoncée dans son flanc.

Les relations des ovaires sont nombreuses, variées et importantes, et s'étendent aux poumons, aux glandes mammaires, à la muqueuse

utérine, aux centres nerveux de la vie animale et ovaSw!*^"* rtiiexes des principalement au col utérin et à son appareil

glandulaire. Le col utérin n'a pas, avec l'organe dont il est le déversoir naturel, de rapports plus intimes que ceux qu'il entretient avec les ovaires ; ceux-ci, en effet, malgré leur situation et leur exiguïté, président activement à sa dilatation, à la sortie et à la formation du flux cataménial. Ils sont, on pourrait le dire, l'horloge et l'écluse de tout l'appareil générateur.

Leur fonctionnement est fort sujet à se déranger ; à l'état normal, les deux ovaires aussi bien que le col sont intacts. Mais supposez chez

l'un ou chez l'autre une affection grave et prolongée Reutions entre le col ^t, comme conséquence forcée bien que indirecte, de rotéms et les ovaires. ^Q^g verrez le col se prendre à son tour. Il était presque, ou plutôt tout à fait impossible pour notre malade d'avoir depuis si longtemps Tovarite subaiguê que nous venons de décrire sans qu'elle ne fût en même temps atteinte de leucorrhée cervicale. Un écoulement leucorrhéique qui persiste et qui traîne en longueur, qu'il provienne de l'utérus ou du vagin, ou des deux simultanément, indique toujours une désorganisation quelconque des tissus. Les lésions dont elle dépend sont idiopathiques ou secondaires. Elles reconnaissent des causes purement locales, ou constitutionnelles, ou réflexes. Dans le cas qui nous occupe, il est probable que l'ulcération est liée à l'inflammation de l'ovaire gauche, et que c'est là que réside l'origine du désordre pour lequel on est venu requérir nos soins.

La diminution graduelle des règles a une importance significative. Quand Tovarite est accompagnée d'une ulcération utérine, qui n*est ni

cancéreuse ni phagédénique, la fonction mens* ^jLencorrtiée substita- truelle tend toujours à s'appauvrir de plus en plus.

Une leucorrhée, qu'on appelle vicariante, se substitue alors quelquefois à elle. Ce fait est plus particulier à l'inflammation des deux ovaires qu'à celle d'un seul de ces organes.

Dans la leucorrhée catarrhale^ sans ulcération du col, d'origine utérine ou vaginale, l'écoulement augmente habituellement avant ou

directement après le flux cataménial. La sympathie Catarrhe utértn et va^ ovarienne se dépense ici en une sécrétion extraordi-

ginai provenant dune . . ,

ovarite. naire de mucus, et la menstruation est plutôt pro-

fuse que rare. Quelques-unes des pires formes de ménorrhagie, ou de menstruation excessive, sont grefl'ées sur c^tte espèce de leucorrhée, qui peut aussi provenir d'une irritation ou d'une inflammation utérine.

La stérilité est une conséquence naturelle et presque nécessaire de Tune de ces formes de leucorrhées dont nous venons de parler et que

l'on peut, à assez bon droit, appeler leucorrhées leucoîrhM.^"*^* ^^ ^ ovariennes. Comme la maladie de notre cliente remonte à une époque antérieure à son mariage, nous savons, par la meilleure des raisons, qu'elle n'a jamais été enceinte. Traitement, — Nous venons peutrètre d'en avoir dit assez pour bien vous faire saisir l'importance d'une connaissance pathologique exacte

de cas de ce genre» Mais laissez-moi, néanmoins, thoSôgîe^péciafe^. ** ^^ profiter d'une occasion aussi favorable pour vous

entretenir quelques instants d'un sujet qui est si souvent traité dans nos livres et dans nos journaux. Je ne crois pas que jamais un médecin, quel que soit d'ailleurs son sexe, ait fait une prescription, sans s'être préalablement forgé une théorie quelconque de la maladie qu'il a à soigner. Quelle que soit la valeur qu'il faille attacher à cette conception, jamais un remède, môme emprunté à la pratique domestique, n'est administré sans que la maladie n'ait, pour ainsi dire, été classée, et, bon gré, mal gré, nous avons tous l'habitude de donner un nom à l'affection avant le traitement, comme nous en donnons un à nos enfants avant le baptême. Cette théorie, qui permet de mesurer exactement la valeur de notre savoir ou de notre ignorance, est une opération intellectuelle absolument inévitable ; il nous faut donc l'établir avec le plus grand soin. Quand on a à dévider un écheveau embrouillé, l'important est de découvrir le bon fil ; de même, dans une affection, nous devons, pour la bien comprendre et la bien traiter, trouver le vrai commencement.

En vertu de la théorie qui fait dépendre la leucorrhée de l'ulcération et qui subordonne la guérison de la première il la cure de la dernière, cette patiente a été cautérisée par trois médecins à tour de rôle. Leurs applications caustiques peuvent avoir quelque peu réussi, mais, pour des raisons que vous connaissez bien mieux qu*eux, la guérison ne persista pas et la lésion du museau de tanche reparut simplement parce que raffection ovarienne avait été méconnue et négligée. Bien plus, grâce à ce procédé barbare, non-seulement la lésion du col ne fut pas amendée, mais encore la congestion et Tinflammation de Tovaire augmentèrent : la sympathie qui existe entre ces deux organes est telle, en effet, que ce qui porte atteinte à Tun, rejaillit presque inévitablement sur Tautre.

Tous vos maîtres vous ont dit que les affections ovariennes pour lesquelles on les consulte sont dues, pour une bonne part, à des traitements de ce genre, et votre expérience person-

c&ntérisatioii mus dis- nelle VOUS confirmera plus tard dans cette opinion «ernement dn mnsean de i* i . j ^- • j a* i

tanciie. que 1 emploi de parti pris des escarrotiques pour les

ulcérations utérines est malfaisant au premier chef. Si les trois médecins qui m*ont précédé avaient été plus compétents en diagnostic, ils n'auraient peut-être pas commis une faute aussi impardonnable dans leur traitement.

Il faut maintenant faire votre possible pour en corriger les mauvais effets. Il vous faut étudier ce cas avec le plus grand soin, non pour baptiser la maladie et faire la cure du nom, plan qui, du reste, a déjà été mis à exécution, mais pour analyser les symptômes et les faire disparaître d'une façon rationnelle. Dans un cas de ce genre, les symptômes de l'ovaire sont mille fois plus significatifs que ceux qui appartiennent à l'écoulement leucorrhéique. La vraie méthode consiste donc à traiter d'abord la maladie de l'ovaire gauche^ puis ensuite, s'il reste encore quelque chose de l'ulcération utérine et de l'écoulement qu'elle provoque, à s'adresser aux spécifiques que nous possédons contre ces symptômes.

Le symptôme prédominant qui nous permettra de choisir le remède approprié est cette vive douleur brûlante de l'ovaire gauche^ qui s'étend dans le bas du membre correspondant, qui accompagne le retour des époques et qui s'aggrave par la promenade ou Téquitation. Le flux cataménial diminue sans cesse et est accompagné et suivi de leucorrhée. Le remède indiqué est Thuya : notre malade en prendra une dose chaque soir, pendant un mois.

Le traitement le plus convenable et le plus effectif pour des cas de ce genre est celui qu'on fait suivre pendant la période intermenstruelle. Les palliatifs et les expédients qui ne tendent qu'à l'allégement de la

douleur pendant les règles ne sont, eu aucun sens, curatifs. La persistance des symptômes que nous avons analysés

teîîaîîJ dêfrègîeï'" *"■ ®* Tindication si nette de Thuya nous garantissent

une amélioration marquée et progressive de la santé de notre malade. Elle prendra en outre, deux fois par jour, des injections vaginales de savon de Castille. Dans certains cas de ce genre j*ajoute quelques gouttes de teinture mère de Thuya ou de Calendula à rinjection. Mais ce serait d'une mauvaise pratique que de recourir aux injections astringentes ou aux escarro tiques pour guérir une leucorrhée comme celle que nous venons d*étudier.

Vous ne devrez pas conclure de tout ceci que Tordonnance que je viens de prescrire convient, sans distinction, à toutes les inflammations ovariennes. Avant la fin du semestre, j'aurai sans doute Toccasion de revenir sur l'emploi de nombreux autres remèdes applicables à ces cas.

Vomissements de la grossesse et rétroversion.

Observation. — Mrs. G., 35 ans, vient d'entrer dans le troisième mois de sa cinquième grossesse. Ses deux premiers enfants, un garçon et une fille, sont venus à terme et sont encore vivants. Elle fit deux fausses couches à trois mois et demi, provenant, d'après son médecin, d'une rétroversion de la matrice. Ce qu'il y a de particulier et de marquant dans ce cas, c'est que les nausées et les vomissements incidents aux premiers mois de la grossesse se produisent, ici, seulement pendant la nuit. Ils commencent chaque soir à dix heures et continuent, avec des interruptions occasionnelles, jusqu'après minuit et quelquefois jusqu'à deux heures du matin. Mrs. G. mange avec plaisir à son déjeuner et à son dîner, mais n'a nul appétit pour le thé de la soirée.

Elle est certaine d'avoir éprouvé, comme la plupart des femmes, ces symptômes gastriques le matin et non le soir lorsqu'elle était enceinte des deux enfants qui vivent actuellement. Pendant les grossesses qui se terminèrent par des fausses couches, les nausées et les vomissements se manifestèrent au contraire, comme dans le cas présent, dans la soirée et dans la nuit. Elle redoute donc un avortement et elle est absolument convaincue « qu'elle n'arrivera pas à terme. » Cette persuasion est confirmée par le dire de son premier médecin qui lui a positivement déclaré qu'elle ferait une fausse couche avant le quatrième mois.

En pratiquant le toucher avec soin, j'ai trouvé une déviation ou un déplacement évident de l'utérus. Le museau de tanche était plus rapproché de la symphyse pubienne qu'à l'ordinaire, et il y avait dans le cul-de-sac de Douglas une tumeur dure, globulaire, qui cédait à une pression soutenue dans le sens du promontoire et qui finissait par dépasser le détroit supérieur où l'on ne pouvait plus l'atteindre. Cette petite manipulation soulageait fort la patiente. Elle affirme que ce redressement de l'utérus a toujours diminué les désordres

gastriques et les a même quelquefois fait disparaître pour des journées entières.

C'est là un cas exceptionnel. Il est rare que les symptômes gastriques réflexes des premiers mois de la grossesse soient aussi prononcés ; aussi

ai-je choisi cette observation comme thème à quel-

symptèmes mtriqnes ques remarques pratiques. Nous avons affaire à un

grossesse. cas type qui met en pleine lumière les relations

intimes qui existent entre Tutérus et Testomac à Taide de communications nerveuses indirectes. Cette sympathie toute spéciale se révèle de différentes façons. J'ai connu une malade qui vomissait cinq ou dix minutes après l'application du nitrate d'argent sur le col utérin. Un abaissement soudain de la matrice, dans quelques cas de prolapsus, produit le même effet. Souvent, lorsqu'il y a paresse du travail dépendant de la rigidité de Toriflce inférieur, un vomissement enlèvera la cause du retard en relâchant le col.

L'ulcération du col peut indirectement provoquer les vomissements les plus rebelles. Bennet et quelques autres prétendent que les pires exemples de vomissement matutinal relèvent de cette cause. Les déplacements utérins ont une action analogue qui est connue, et il est plus que probable que le léger prolapsus, qui se produit dans les premiers mois delà grossesse, peut nous donner la clef de ce désolant symptôme. Dans le cas qui nous occupe, la rétroversion temporaire que provoquent un exercice plus ou moins considérable ou une station verticale plus ou moins prolongée et que soulage le

sibïeïw ^mLsemciS?" ^®P^^ nocturne est évidemment la principale cause

des nausées et du vomissement. Quand le fond et le corps de l'utérus basculent en arrière, ils ne pressent pas seulement sur le plexus sacré antérieur ou sciatique, qui est situé sur les côtés du rectum, mais encore sur les ganglions sacrés du grand sympathique. Le plexus hypogastrique est aussi impliqué dans ce dérangement. La facilité avec laquelle on remet Torgane en place, le soulagement manifeste qu'on procure ainsi ne servent pas seulement pour le diagnostic, mais nous suggèrent encore la position qu'il faudra faire garder à la malade pendant son traitement. Car la prescription d'un remède interne, simple ou composé, destiné à l'allégement des symptômes gastriques n'est qu'une partie des devoirs que nous avons à remplir dans un cas de cette espèce. Il arrive souvent qu'en assignant à ces patientes une position qui leur convienne, en réglant leur régime, en fixant leurs heures de repos, en déterminant le genre d'exercice qu'elles prendront pendant un temps donné, nous arriverons à des résultats plus considérables qu'avec les remèdes constitutionnels les mieux appropriés. La cause du mal est toute locale, le traitement doit

donc, en conséquence, être local aussi, sans rejeter pour cela les

moyens généraux.

En moins d'un mois, si Texcès des vomissements et si le déplacement

n'amènent pas d'avortement, l'utérus de cette femme passera du petit

bassin dans la cavité abdominale, afin de pouvoir

Avortement par rétro- se développer à son aise. Si, pendant ce délai, nous version de l'utérus gravi- . ir u -irij*

de. prévenons la fausse couche, ce qui est fort douteux,

la grossesse suivra un cours régulier. En effet, quand la matrice a franchi les limites du petit bassin, elle est moins sujette à dévier ou à se déplacer et la tendance aux phénomènes gastriques disparaît ainsi. Les désordres sont limités, à moins que la rétroversion ne soit chose persistante et invétérée.

Les auteurs qui ont écrit sur l'obstétrique ont répandu et entretenu longtemps cette idée que les vomissements matutinaux, à quelques

moments de la grossesse qu'ils se produisissent,

menSf modéra? ^**°^^**" ^^^®^*' ^^ préservatif contre les fausses couches

ou contre les difficultés et les dangers du travail. Quoique cette règle comporte bien des exceptions et que Ton voie maintes femmes passer de la conception à la délivrance, sans troubles gastriques, et se bien porter dans la suite, il n'en est pas moins vrai que la présence de ces désordres, s'ils ne se produisent pas d'une façon trop accentuée ou à une période intempestive, constitue un signe plus favorable que leur absence. Une observation attentive m'a conduit à penser que le retour habituel de ce symptôme dans la soirée, ou même dans le milieu de la nuit, aggrave et ûxe davantage le mal que lorsque les vomissements arrivent de bonne heure dans la journée, avant ou après le déjeuner.

Ce n'est ni mon désir ni mon devoir de jeter le blâme sur les agissements de mes confrères. Je dois cependant m'élever avec force, pour

vous empêcher d'y tomber, contre cette erreur du tic'réscrvé. *"* P^"®^" médecin qui a primitivement soigné cette femme et

qui lui a déclaré qu'il lui était impossible de voir sa grossesse dépasser le quatrième mois. Cette opinion n'est pas une conséquence rigoureuse des faits particuliers à notre cas et est donc erronée. Il ne résulte pas de ce que cette pauvre femme, au début de deux grossesses successives, ait eu une rétroversion de la matrice suivie d'avortement, qu'une troisième et qu'une quatrième gestation ne puissent être menées à bon terme. Si un tel jugement était aussi inoffensif qu'il est injustifiable, nous passerions sans nous y arrêter plus longtemps. Mais vous avez pu vous convaincre de son effet sur le moral de la malade qu'il afi'ecte et qu'il obsède. Je ne trouve pas d'excuses pour des paroles aussi dangereuses, et vous aurez rarement l'occasion

de prédire de pareilles éventualités à vos clientes. L'expérience prouve, en effet, chaque jour, que les praticiens les plus recommandables et les plus exercés sont souvent faillibles en pareille matière. Le champ des possibilités et probabilités physiologiques est large et, alors que la nature agit à sa guise, il n'est pas sage à nous de vouloir restreindre son pouvoir dans telles ou telles limites.

Traitement. — La première indication qui se présente est le retour de l'utérus à sa position normale. On peut la remplir habituellement en

exerçant une espèce de taxis vaginal, à l'aide d'un «wï^SîSé"opéîîtoire? ^^ ^® plusieurs doigts pressant dans la direction

de l'angle sacro-vertébral, sur le corps de l'organe déplacé. L'opération sera moins pénible et ses résultats seront effectifs, si l'on procède avec douceur, prudence et lenteur. L'action de la pesanteur n'est nullement à dédaigner. Il suffit, dans bien des cas, de faire coucher la malade sur un côté ou, mieux encore, sur l'abdomen. D'autres fois cependant, il faut lui faire prendre la position recommandée dans la procidence du cordon ou pour la correction des présentations vicieuses de la face, du côté ou de l'épaule, c'est-à-dire qu'elle se placera sur les genoux et la poitrine, en s'appuyant sur des oreillers. Il peut aussi être nécessaire d'introduire dans le rectum le doigt ou quelque autre instrument, de manière à faciliter le redressement de l'organe. Le pessaire à air de Gariel peut être placé de cette façon et ensuite gonflé. Il soulève alors le fond de l'utérus, derrière lequel il est appliqué, et oblige cet organe à se remettre dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Il y a aussi le petit instrument imaginé par mon ami, le professeur Guernsey (1), et qui répond admirablement à ces indications.

Le docteur Guernsey recommande, pour l'usage de cet instrument, de faire vider préalablement le rectum et la vessie, puis de a placer la malade au bord du lit, s'appuyant sur les coudes et les genoux, de façon à faire concourir l'action de la pesanteur aux manœuvres de réduction. La sphère qui termine l'instrument et qui est bien graissée est portée vers l'anus, la convexité de la tige tournée en haut. On la fait pénétrer à travers le sphincter par une pression modérée. Le manche est alors légèrement soulevé de façon à mettre la sphère en contact avec la paroi antérieure du rectum. On appuie ensuite avec un peu plus de vigueur et l'on pousse plus haut de façon à placer la sphère derrière le fond de l'utérus, en prenant soin de soulever le manche au fur et à mesure que la matrice se redresse. »

Il faut absolument, dans tous les cas de déplacements incidents à la

<I) Guernsey, Obitetrics (1867), page 116.

i2 LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

grossesse, vous abstenir de Tintroduciion du cathéter à travers le

canal cervical et dans la cavité utérine, soit à titre Emploi de la sonde d'agent thérapeutique, soit comme moyen d*inves-

atérine pour le redresse- ^, ^. tt / â- j * » *

ment de l'organe. tigation. Une opération de ce genre entraîne for-

cément, tôtou tard,ravortement. Nul d'entre vous, Messieurs, j'en ai la profonde conviction, ne voudra se souiller d'un crime, même au prix de la cure d'un prolapsus ou de celle d'une rétroversion de Tutérus. J'ai connu un médecin qui, par cupidité ou par ignorance, avait, à maintes reprises, diagnostiqué et traité, à l'aide de la sonde, des déplacements utérins chez des femmes enceintes !

Mais ce simple redressement de l'organe, dans un cas analogue à celui qui nous occupe, ne suffit pas toujours. L'augmentation de poids

et de volume de l'utérus le ferait choir de nouveau, dre^fîa maUdc^* ^^^^ surtout quand le malade reprend la station verticale, à moins toutefois de mesures préventives contre le retour de la déviation. Pour obvier à ce résultat et maîtriser indirectement ainsi les désordres gastriques, il faut que la malade garde la position horizontale. Elle restera donc au lit ou se tiendra sur un canapé et se couchera sur l'un des côtés ou sur l'abdomen. Si elle peut obéir à ces recommandations jusqu'au temps où l'utérus aura accompli son mouvement ascensionnel dans l'abdomen, elle verra ses vomissements disparaître en grande partie ou même en totalité, et, ce qui est encore plus important, la terrible menace de la fausse couche s'évanouir.

C'est alors seulement que les pessaires sont d'une réelle utilité pour les déviations utérines contingentes à la grossesse. Le pessaire formé

d'un ressort de montre recouvert de caoutchouc Les pessaires.

répond bien à cette indication temporaire et présente moins d'inconvénients que bien d'autres. Les pessaires à tige sont plus propres à provoquer qu'à prévenir une fausse couche et ne conviennent nullement pour les rétroversions.

J'ai, dans deux occasions semblables, réussi à maintenir l'utérus en place à l'aide d'un petit pessaire à air qu'on introduisait dans la portion postérieure et supérieure du vagin et qu'on gonflait de façon à empêcher la chute du corps et du fond de l'utérus vers le coccyx. Ce sac de caoutchouc, distendu par l'air, formait ainsi une sorte de coussin sur lequel la matrice venait reposer et qui ne pouvait endommager ou blesser aucune partie molle. Il ne stimule pas aussi facilement les contractions utérines réflexes qui aboutissent, en On de compte, à l'avortement que les autres appareils confectionnés avec des matériaux plus rigides. Quelques praticiens préfèrent le levier-pessaire de Hodge dans cette forme de rétroversion aussi bien que dans les autres.

Il est rare qu'avec un peu de tact, les moyens que j'ai indiqués ne suffisent pas à redresser la matrice et à la maintenir en position. 11 y a peu d'exemples de déplacements persistant jusqu'à l'accouchement. Quand la rétroversion ne veut pas céder et quand il y a urgence, on a cru pouvoir recourir à l'évacuation de la matrice à l'aide de la rupture de la poche des eaux ou de la paracentèse utérine, ainsi que l'avait recommandé, en premier lieu, le célèbre William Hunter.

Vous trouverez dans un rapport sur la rétroversion de l'utérus gravide, lu à la Société obstétricale de Londres par le docteur W. Tyler

Smith (1), l'intéressante observation qui suit : Persistance de la ré- « Je fus, au mois d'août 1857, consulté par une cooeiMaiêiit cliente du docteur Duigan, de Gainsborough. Elle

avait déjà deux enfants et, au mois de mai précédent, elle avait fait une fausse couche, qui l'avait fort affaiblie. Elle avait perdu beaucoup de sang et ses époques étaient depuis devenues irrégulières. Elle se plaignait surtout d'une douleur déchirante siégeant au bas des reins; le moindre mouvement ou exercice provoquait une faiblesse. Au toucher, je trouvai l'utérus en rétroversion, le fond pendant sur la partie inférieure du rectum et élargi au point de me faire croire à une grossesse. Cette personne demeura à la ville près d'un mois, et Taccroissement de l'utérus me confirma dans cette opinion. Il n'y a pas d'autre condition dans laquelle l'augmentation de l'utérus gravide, aux premiers mois, puisse aussi facilement être appréciée que dans la rétroversion. Le fond globulaire est si bien à la portée du doigt explorateur que l'on en peut mesurer Taugmcntation avec une précision qu'on ne peut atteindre lorsque l'organe est dans sa position normale. Dans ce cas, comme on pouvait soulever le fond de l'utérus et l'écarter du rectum, on soulageait temporairement la malade; mais il retombait bientôt après dans sa position anormale. Me basant sur ce fait, j'introduisis un pessaire à air, de dimensions considérables, qui diminua beaucoup les souffrances et rendit possible un exercice auquel on ne pouvait songer auparavant. L'utérus resta avec le pessaire à air en semi-rétroversion, et la malade continua, à son grand bénéfice, de porter cet instrument deux mois encore et ne l'abandonna qu'après que les mouvements de l'enfant eurent positivement annoncé l'ascension do l'utérus dans le bassin. La femme mit au monde, en avril, un enfant vivant et garda soigneusement le repos après les couches. Le bassin était de grandes dimensiops, et c'est la seule fois que j'ai vu une rétroversion persistante et compliquant la grossesse ne pas s'accompagner de symptôme vésical. J'ai revu cette mail) Transaclions ofthe Obstétrical Society ofLondon, vol. U, p. 297.

lade à deux reprises depuis sa délivrance. A la première, je ne trouvai aucun signe de rétroversion ; mais, à la seconde, celle-ci était quelque peu revenue et je prescrivis de nouveau l'usage du pessaire à air. »

Sevrage et traitement subséquent des glandes mammaires. —

Galactorrhée.

Observation. — Mrs. Z., 30 ans, me demande mon avis sur la convenance qu'il y aurait à sevrer son enfant et sur la meilleure manière de procéder, s'il y a lieu, à celte mesure. L'enfant a 11 mois, est sain à tous égards, et n'a jamais eu un jour de maladie depuis sa naissance. La santé de la mère est excellente aussi. Le lait est bon et abondant ; Mrs. Z. redoute de sevrer son enfant ; cependant elle s'y résoudra, si cela est nécessaire. Elle a, sur l'avis de son médecin, nourri son précédent enfant qui a maintenant 4 ans, jusqu'à l'âge de 18 mois. L'enfant qui nous occupe prend bien et mangerait de tout ce qu'il voit. Les dents sont bien venues. Mais Mrs. Z. craint qu'en se séparant de son nourrisson, elle n'éprouve quelques troubles du côté des glandes mammaires. Il y a, en effet, ceci de particulier cbez elle que le lait continue à être sécrété longtemps après le sevrage. Ainsi, il y a deux ans, le lait, selon son expression, lui « vint toujours aux seins » cinq ou six mois après qu'elle eut cessé de nourrir sa petite fille, sa menstruation ne présentant nulle irrégularité pendant cette période. Puis survint une fausse couche du quatrième mois et elle eut un flux abondant de lait pendant près de six mois. Ces raisons lui font ardemment désirer de connaître la marche qu'elle doit sui\Te.

Dans votre pratique, on vous consultera souvent pour des cas analogues. Vous remarquerez que quelques femmes requièrent votre sanction professionnelle pour un sevrage hâtif et que

Prétextes fashionabies beaucoup même préfèrent ne pas nourrir du tout pour se dispenser des , c l r, a- • • i ^

devoirs maternels. leurs enfants. Ces pratiques, qui ne violent pas im-

punément les lois delà nature, deviennent, malheureusement, trop fréquentes de nos jours. Dans nos villes grandes et petites, car avec les chemins de fer et les télégraphes nous n'avons presque plus de villages, l'habitude d'élever les enfants de seconde main ou par procuration se répand de plus en plus. Les prétextes les plus futiles sont mis en avant, dans nos classes élevées, pour refuser à l'enfant le sein maternel. Une mère craindra de se déformer la taille et de se fatiguer le visage en nourrissant ce pauvre petit être, tandis que, pour une autre, ce devoir sera chose triviale, et que pour une troisième et une quatrième ce sera la faiblesse de la consti« tution ou je ne sais quel égoïste amour des plaisirs mondains, des dîners, des toilettes et des soirées qui feront repousser les charges et les soins de la maternité. 11 y a, parmi les personnes raffinées de notre

société moyenne, une aversion croissante contre les exigences légitimes et naturelles de leur progéniture. Sur les motifs les plus ridicules et même les plus honteux, une masse de petits être sans défense sont privés de l'alimentation qui leur est le mieux appropriée. Aussi, nombre de mères américainesn'éprouvent-elles jamais ces influences réflexes qui auraient pu attendrir et adoucir leurs caractères et, aussi, des milliers d*enfants sont-ils empoisonnés par toutes sortes d'ingrédients ayant la prétention de remplacer l'aliment naturel, le lait de la mèrel D'autres femmes, au contraire, se font une gloire de nourrir leurs enfants et ne se décident qu'à regret à les sevrer. Si votre expérience future concorde avec la mienne, vous penserez que Taccomplissement de ce devoir si naturel constitue pour elles l'une des plus grandes joies du mariage.

Assez souvent, il y a aussi une autre raison pour la prolongation de cette fonction. La menstruation est habituellement suspendue pendant toute la période de lactation, et les femmes laitement'trop^prolon^^r connaissent ce fait aussi bien que nous. Elles savent,

en outre, que les chances d'une nouvelle grossesse se trouvent par là écartées ou diminuées. Aussi, bien des mères continuent-elles à nourrir au delà du temps voulu, dans l'espoir d'éviter un trop rapide accroissement de famille. Mais cette règle soufi*re bien des exceptions et l'allaitement ne préserve pas de la conceplion. Cette pratique cause un préjudice à la santé de l'enfant ainsi qu'à celle de la mère ; il est donc de votre devoir de la combattre.

Il est de règle que, si la nourrice et son nourrisson se portent bien, le sevrage doit avoir lieu à l'âge d'un an à peu près. A partir de ce temps,

le lait de la mère devient moins riche en caséine,

poî? S MTOg?."^*"^^ ^^^^^ physiologique contre la prolongation de l'allaitement. 11 faut aussi tenir compte des circonstances où l'on se trouve pour enlever l'enfant au sein maternel. S'il a, par exemple, fait ses dents facilement et de bonne heure, s'il manifeste de l'appétit pour une alimentation mixte, s'il mange volontiers de tout ce qu'on lui ofi*re, il n'y a pas de risques à le sevrer. Il y a moins de danger pour lui, dans cette mesure si on y recourt plutôt au temps frais ou froid comme l'hiver, qu'à la fin du printemps ou au commencement de l'été. En cas d'épidémie grave, s'attaquant au tube digestif, et sévissant parmi les enfants en bas âge (choléra infantile, dyssenterie, etc.), vous devez conseiller à la mère d'attendre que tout soit rentré dans le calme. L'impossibilité presque absolue de se procurer, dans nos grandes villes, en certaines saisons, du lait de vache pur et sain esl une autre raison sérieuse qui milite en faveur de l'allaitement au delà du douzième mois. La statistique prouve qu'après

le neuvième mois, le sevrage est plus souvent suivi d'abcès mammaires que dans la période comprise entre le deuxième et le neuvième mois.

Dans le cas pour lequel nous avons été consulté, Tenfant est à un âge favorable, il a fait ses dents, il mange bien et il est en bonne voie. La saison (novembre) est propice et il n'y a pas de maladie régnante s'attaquant spécialement aux enfants et aux nourrissons. Nous sommes donc d'avis que Mrs. Z... sèvre son enfant.

Traitement. — Et maintenant une grande question qui s'impose à nous est celle-ci: que devons-nous faire pour la mère? Elle a une prédisposition manifeste à une sécrétion lactée profuse et prolongée. Ordinairement, la quantité de liquide sécrété est en raison du nombre des évacuations de la glande : plus Tenfant boit, plus la mamelle donne. Mais, ici, elle fournit à profusion, quoique son produit ne soit pas retiré par la succion. Il y a danger que le lait, en s'accumulant, ne provoque de rinflammation et finalement des abcès mammaires. 11 nous faut donc, autant que possible, prendre toutes nos mesures contre une pareille éventualité. Un abcès mammaire simple ou multiple est pour les femmes une calamité, qu'il est de notre devoir de prévenir.

Quand, comme dans le cas actuel, le flux laiteux est très-copieux et qu'en môme temps l'enfant est déjà âgé de quelques mois, il est

plus sage, î\ mon avis, de procéder graduellement ^^Traitemcntprophyiacti- ^^^ sevrage en réservant le sein pour la nuit et le

nouveau genre d'alimentation pour le jour. On prévient ainsi la trop grande accumulation de liquide dans les mamelles et Ton permet à l'organisme de mieux se faire à son nouvel état; ces considérations prennent quelquefois une réelle importance. Si la mère cesse brusquement de nourrir, elle court grand risque de voir se développer en elle des troubles locaux et généraux.

Cette règle, qui comporte des exceptions, est aussi applicable aux cas où il faut sevrer l'enfant à une époque très-précoce. On trouve généralement qu'il est cependant plus convenable de se débarrasser en une fois des ennuis de cette mesure. Puis, si les conduits s'obstruent, si la glande se distend, se durcit et s'endolorit, on recourt à quelque évacuation artiflcielle de ses canaux, afln de prévenir des désordres ultérieurs.

On appelle antigalactiques des médicaments auxquels on attribue

le pouvoir de diminuer la sécrétion lactée. On les emploie à l'intérieur

. ,. , ^ et à l'extérieur. Les médicaments internes princi-

AntigalactlQues*

paux sont la belladone, le carbonate de chaux,

la bryone et le phosphore. Il y a en outre d'autres substances qui

servent aux mêmes usages et qui exigent des symptômes spéciaux,

dont nous ne pouvons que constater l'absence dans le cas de Mrs.

SUR LES MALADIES DES FEMMES. i7

Z... Cette personne n'est, en effet, nullement malade en ce moment, et l'investigation la plus scrupuleuse ne peut déceler un phénomène anormal. Notre traitement se borne donc à des mesures prophylactiques, qui, tout en amoindrissant la sécrétion, doivent garantir les mamelles de désordres locaux et l'organisme d'une affection générale. Le carbonate de chaux me parait admirablement répondre à ces indications et je l'administre, de préférence, à la troisième trituration décimale. Votre expérience future pourra vous faire adopter plus tard une autre dynamisation de cet agent ; mais ce sont là de ces questions que nous ne pouvons traiter ici, dans l'amphithéâtre réservé à nos cours et conférences.

En général, plus l'enfant est jeune, plus il y a en le sevrant de risques pour un abcès mammaire. Il y a, cependant, des exceptions à

cette règle, et il est parfois presque ou absolument di?notuSf88orS*u^pp(Hi"^POssible de faire quitter le sein à l'enfant, sans SSSres. ^^^^^ "*°"voir se produire un de ces accidents. Quand un

médecin vient vous dire qu'il a toujours su les éviter, concluez hardiment qu'il a eu une chance toute particulière ou que le cercle de ses observations n'est pas bien étendu.

Les adjuvants locaux ne sont pas seulement licites, mais bien nécessaires parfois. Nombre de praticiens préfèrent le camphre et font

appliquer des compresses imbibées ou de teinture AppUcatlons locales. *^«^ ^ *^

ordinaire ou d'huile camphrée qu on trouve dans les officines. On peut aussi recouvrir des langes de flanelle d'une solution saturée de camphre dans de la glycérine, préparation aussi utile et plus agréable.

Plusieurs de mes amis et confrères m'assurent avoir retiré les plus grands bénéfices de l'eau froide, en topique, et à titre préventif contre la mammite et les abcès mammaires dans des cas de ce genre. Je n'ai pas d'expérience personnelle sur ce sujet. Ils recommandent d'appliquer à même sur la glande des compresses humides, qu'on recouvre ensuite d'un linge sec. Ils prétendent éviter par l'emploi consciencieux de ce simple moyen bien des conséquences fâcheuses du sevrage. Un autre procédé consiste dans l'enveloppement des seins avec un ou plusieurs doubles de flanelle, sur lesquels on dispose une vessie à moitié pleine de glace pilée. Des sensations de froid persistantes et des frissons sont une contre-indication aux applications froides de tous genres.

Il y a aussi les lotions stimulantes de poivre noir {Pipernigrum). On fait macérer pendant un temps assez long cette substance dans de l'alcool, en ayant soin de ne pas la pulvériser ni de la concasser, car on risquerait ainsi de faire pénétrer dans le tissu aréolaire des particules

LODLAM. 2

qui causeraient une vive souffrance. Même mode d'application que pour le glycérolé camphré.

Dans les cas inflammatoires avec élancements douloureux dans la glande, ou souffrances névralgiques, Templâlre belladone est parfois d'une énorme utilité. Il aide à faire avorter le processus purulent et à prévenir une sécrétion ultérieure. Cet expédient est surtout utile dans les cas où, immédiatement après Taccouchement, on veut s'opposer à la libre issue du lait. Le docteur Marley recommande les onctions avec Tonguent de belladone. Il a recouru à ce traitement, avec un égal succès, dans 44 cas, pour prévenir des abcès mammaires ; il y avait nécessité d'arrêter promptement la sécrétion lactée (1).

Quand les mamelles sont flasques, pendantes et volumineuses, il faut alléger leur poids à l'aide d'un large mouchoir, d'une bande de

tricot ou de bandelettes de diachylon. On se sert nipîSf mmeSesf ^^^^' Quelquefois aussi de ces bandelettes pour exercer

une compression uniforme sur la glande et diminuer ainsi sa sécrétion. On a recommandé, dans la même intention, le bandage de Seutin.

Notre malade s'abstiendra de soupes, potages et autres aliments

liquides pour s'en tenir principalement aux solides. Il faudrait, pour

„ , ainsi dire, la priver absolument de toute boisson,

principalement d'eau et de bière. Elle prendra une dose de carbonate de chaux chaque soir et fera des applications d'huile camphrée.

(I) Transactions of the Obst. Society of London^ vol. I, p. 31.