LEÇON DEUXIÈME

Grossesse molaire. — Fausse conception.

Messieurs,

Je TOUS ai dit dans mes conférences sur robstétrique qu*on risquait fort de se tromper dans le diagnostic d'une grossesse, en s'appuyant exclusivement sur des présomptions ou sur les signes probables. Je vais ouvrir ma conférence en vous entretenant d'un cas qu'il est assez fréquent de rencontrer dans la pratique.

Observation. — Mrs. W., ftgée de 42 ans, s'est mariée il y a huit mois. Elle avait déjà été mariée une fois, mais n'avait jamais eu d'enfant. Pendant ces hait derniers mois, elle vit disparaître ses règles qui, auparavant, étaient tout à fsdt normales. Elle n'avait ni leucorrhée, ni hémorraghie complémentaire, et, dès que ses règles cessèrent, elle eut des vomissements matutinaux, qui durèrent six semaines. Elle avait Tappctit capricieux, des faiblesses avant le diner et des faims désordonnées. Il n'y avait ni développement appréciable de l'utérus, ni augmentation de jolume de l'abdomen. Les mamelles se gonflèrent et devinrent sensibles.

n y a six jours, étant allée à l'église, par un temps de verglas, elle commença c( à couler. » Cette hémorrhagie qui venait de l'utérus fut passive, irrégulière et légère jusqu'à la troisième nuit. Mais alors Mrs. W. s'endormit, après avoir ressenti de vives douleurs lombaires et dorsales et un peu de céphalalgie et de faiblesse. Elle fut réveillée en sursaut et fort effrayée par l'issue d une masse charnue qui venait d'être expulsée de l'utérus et du vagin : l'hémorrhagie cessa sur-le-champ et, aujourd'hui^ Mrs. W. s'aventure à faire le trajet de la Clinique. Comme détail additionnel, elle nous dit que toutes ces sensations désagréables et qu'elle ne saurait décrire et qu'elle éprouvait dans les régions des hanches et de l'abdomen, étaient grandement soulagées par un bandage fortement serré, appliqué sur ces parties*

Voilà un exemple de fausse grossesse, qu'on a quelquefois appelée

fausse conception, pseudo-grossesse, grossesse molaire, etc., qu'il ne

faut pas confondre avec la pseudo-cyésis. Le pro- Aiuito]iii6 pafholofflQiid. ., , 11*

duit était une môlç charnue, que la malade a conservée pour nous la montrer et que nous allons examiner. Elle a eu la

précaution de la mettre dans de Teau, de sorte que Tcxamen ne sera pas difficile. Vous remarquerez que la masse totale a à peu près la dimension d'un petit citron. En fendant ses parois, nous arrivons jusqu'à Tamnios, qui est intact. En agrandissant cette ouverture, nous donnons issue à une faible quantité de liquide. Voici Tembryon rudimentaire, qui, bien qu'il ait passé huit mois dans Tutérus, n'est pas plus développé qu'à la sixième semaine de la grossesse. Le cordon ombilical existe à peine et est tout efGloqué à son extrémité libre. Entre les membranes extérieures ou plutôt dans les parois épaissies qui enveloppent Tamnios il y a de la sufTusion sanguine et quelques petits caillots.

Nous avons affaire ici à un arrêt de développement de l'embryon. La conception a probablement eu lieu en temps voulu, et tout marcha

bien pendant une certaine période. Mais, pour une raison restée inconnue, l'apport nutritif que fournissait la surface utérine et qui était destiné à l'ovule fut détourné au profit du chorion, qui prit une extension pathologique. La mort de l'embryon fut la conséquence obligée de cette anomalie. Il périt par suite de la privation des aliments nécessaires à l'entretien et au développement de ses tissus, et le chorion hypertrophié constitua avec la caduque cette masse charnue que nous appelons une môle.

Quoique les femmes de tout âge soient sujettes à cette forme de fausse conception, il est cependant à remarquer que, passé la quarantaine, elles sont plus sujettes à cet accident. Il se Influence de r&ge. . ., . . , i

produit assez souvent aussi, comme dans le cas

actuel, chez les personnes qui se remarient à cette époque. La formation de ces môles (qui sont la conséquence et non la cause de la mort de l'œuf) est intimement liée à l'histoire de l'avortement! Rigby dit expressément : « Quand, par une cause quelconque, l'embryon a été détruit, pendant l'une des premières semaines de la gestation, il peut arriver ou qu'il soit expulsé tôt ou tard, ou que ses membranes, éprouvant un changement considérable, continuent à se développer pendant un certain temps et viennent à former une masse fibreuse et charnue que l'on appelle môle. »

La môle véritable ou légitime est toujours un produit de la conception. Quand elle a été rejetée, il n'est pas difficile, grâce à la présence dans sa cavité d'un rudiment d'embrvon, de la reconnaître et de la distinguer de certaines formations advcntives qui ont quelque ressemblance avec elle.

Mais, si l'embryon est mort dès le premier mois, ses éléments peuvent s'être dissous et désagrégés et nos recherches anatomiques se- «a. ^ . „ ^ ront infructueuses. Les môles peuvent être rete-

Rétention de l'embryon. , ^i. j • j i» ^z «

nues pendant bien des mois dans lutérus, qui peut

s'en débarrasser à un moment où devraient apparaître les règles, si la femme n'était pas enceinte. Il arrive quelquefois que Thémorrhagie con- <;omitante d*une pareille délivrance est profuse et dure longtemps ; généralement, cependant, elle s'arrête avec l'expulsion de la masse charnue. Ambroise Paré cite un cas d'une môle qui fut gardée dix-sept ans dans l'utérus.

Parmi les détails d'intérêt clinique que nous offre ce cas, vous trouverez que, jusqu'à son second mariage, notre malade avait une

menstruation normale et saine. Ceci est important meniîSnîttoii"***^ ** ^ noter, car il arrive quelquefois que les désordres

menstruels prédisposent au développement morbide des membranes enveloppantes de l'ovule. La dysménorrhée membraneuse peut indirectement provoquer cette forme défausse grossesse. Consécutivement à l'arrêt des règles, il ne se produisit pas d'écoulement vicarianl. Yomissements malutinaux : on soupçonne une grossesse. Cela dure six semaines ou plus probable- «i^^SeT**^'** ^^ "^«"t jusqu'à la mort de l'embryon. On observe

encore chez notre malade ces phénomènes si fréquents chez les femmes après la conception, des faiblesses, des caprices d'appétit, etc. . .

Pour la meilleure des raisons il n'y avait pas de changement dans l'abdomen; l'utérus n'ayant pas suivi son développement régulier, il n'y avait pas nécessité pour lui d'opérer son mouvement ascensionnel dans le bassin. La cavité utérine pouvait facilement loger cet embryon mort et n'avait nul besoin de s'accroître ultérieurement. Si nous avions eu affaire à ce qu'on appelle à tort une môle hydatique, le développement abdominal eût été chose possible. Ces productions remplissent quelquefois la matrice et peuvent la distendre absolument comme un fœtus normal. Elles peuvent être gardées même quelques mois au delà du « terme » marqué pour leur expulsion définitive, et il ne faut pas oublier qu'elles sont dues à une désorganisation du placenta, ou^ pour mieux dire, à une dégénérescence cystique des villosités du chorion. Nous ne pouvons pas savoir d'une façon précise les changements qui, dans ce cas, ont eu lieu du côté des mamelles. Leurs aréoles ont pu se colorer et les follicules qui entourent le mamelon ont pu se développer, comme dans la vraie grossesse. Ces glandes deviennent sensibles et se gonflent pour d'autres motifs, et c'est là un symptôme de grossesse auquel il ne faut pas attacher trop de valeur. Il n'y a actuellement rien de particulier dans les seins de cette femme. Ordinairement, dans ces cas, la série de changements propres à ces organes et nécessités par les exigences extra-utérines de l'enfant, s'arrête quand, par une cause quelconque^ l'embryon vient à périr. Alors même que la môle

OU la masse hydatique sont conservées jusqu'au neuvième mois, ou au delà, il n'y a, en général, que peu ou pas du tout de sécrétion lactée.

Vous conclurez de ces remarques que, malgré la suppression des règles, les vomissements du matin et les caprices de l'appétit ne constituent qu'un signe présomptif de la grossesse et

Signes n'indiquant pas indiquent seulement que l'ovule fécondé a atteint nécessairement une gros- , .^r ^r . . / * ♦ jx i

sesse. la cavité utérine et a commencé à s y développer.

Mais ces désordres ne nous renseignent nullement sur les phases ultérieures de la gestation. Ils ont signalé son début, mais n'annoncent pas son arrêt ou sa fin. Cette malade a vomi le matin, pendant les six premières semaines; mais, après cela, le seul symptôme de grossesse qui persista fut la non-apparition des règles, qu'on peut attribuer à la présence d'un corps étranger dans la matrice.

Les théories ont varié au sujet des causes de la délivrance dans cette forme de fausse grossesse. La plus rationnelle est probablement celle

qui se rapporte au cycle menstruel, l'afflux phy- ' siologique du sang à la muqueuse utérine facilitant, si même il n'assure pas, la déhiscence complète» de la caduque. A ce moment, le col de l'utérus est plus ou moins relâché, comme si les règles allaient venir, et une cause quelconque, une chute, un choc, la fatigue, etc., peuvent précipiter le travail. Les douleurs de la dilatation suivent ou accompagnent l'hémorrhagie et, en temps voulu^ les contractions expulsives s'établissent et débarrassent l'utérus de son contenu. Les douleurs sont variables, leur nature et leur intensité étant en rapport avec la laxité des fibres du col utérin, la rapidité du travail, les dimensions de la môle et le tempéramment de la malade. C'est tout exceptionnellement que la masse à expulser s'échappe avec une douleur aussi insignifiante que dans ce cas. Bien qu'il y ait des femmes habituellement et fréquemment sujettes à cette sorte d'accident, il n'en faut pas conclure qu'une fausse grossesse doive nécessairement se renouveler, et, môme à son âge, Mrs. "W. peut voir se réaliser ses espérances de maternité.

Leucorrhée, cause d'une lactation défectueuse.

Observation. — Mrs. **♦, 30 ans, diathèse scrofuleuse, n'a qu'un enfant qui a maintenant 2 mois et demi. Elle a depuis plus de deux ans une leucorrhée qui n'a ni arrêté ni diminué pendant sa grossesse et qui a persisté pendant qu'elle était en couches et qu'elle nourrissait. L'enfant pesait, à sa naissance, 10 livres, tandis qu'il n'en pèse plus que 8 maintenant. Il a toujours eu le système digestif en mauvais état et sa chétive existence est sans cesse menacée par les vomissements, les indigestions et la diarrhée. Les

Mins de k mère ii'onl Ëlè malades en aucune Tncon, mais sonl reslËs gros, mous et Dalurels. La qualité du lait est cependant alliirâe : il est aquem, pauvre el a une teinte bleuâtre,

On a depuis une quinzaine, sur mon avis, remplacé le sein par de bon lait de \achc coupé avec un tiers d'eau. L'enfant atlii mieux tout de suite et il a ga^nè di^puis ; U va maintenant presque bien. Le seul traitement que sa m&re ail suivi pour sa leucorrhée consistait en injections fortement astringentes d'alun, de tannin, etc. Ces expédients ont eu pour efTol d'arrèler momcnlanénient le flux qui, d'aprts le dire de ta malade, est d'apparence laiteuse etproToquc des Élancements dans le vagin et des chatouillements dans les ^narlies externes. L'evercice ne fait que l'augmenter et Mrs. *" a, jusqu'à pré- ^But, vu ses règles revenir trop abondamment ol trop Tréquemment.

^■^La leucorrhée est quelquefois très-persistante et peul être la causo ou VetTel d'un alTaiblissement ou d'une altération générale de l'organisme. Les pires exemples se rencontrent chez les forte prédisposition aus affections glandulaires, et la leucorrhée devrait, à juste titre, rentrer dans celte catégorie, ce qui vous explique la concomitance si fréquente des écoulements vaginaux et de la dyscrasie scrofuleuse.

Mon excellent confrère, le professeur de physiologie, a, dans la dernière leçon qu'il vous fit sur l'hématopoïése, appelé votre attention sur l'imporlanle relation des glandes lymphatiques avec ce processus. Il vous a dit que le chyle el la lymphe qui dépendent de l'aclion de ces organes constituent, après des métamorphoses successives, une des parties les plus essentielles du sang. Les glandes mésentériques sont chargées de travailler le chyle qui va ss verser dans la circulation générale et les glandes lymphatiques superficielles et profondes sont désignées pour absorber le sérum qui aurait pu être en excès dans l'économie. Ce sont elles qui sont chargées de l'aménagement dans l'économie de ce liquide, auquel elles impriment un cachet particu- Her avant de le renvoyer dans le courant circulatoire. Telle est la fonction du système lymphatique ou la lymphose. Vous avez entendu parler dans la leçon que je viens do rappeler, de l'assimilation des matières oléo-albuinineusos, qui forme le premier acte du processus bistogénique. Tout ne marche-t-il pas là régulièrement, la qualité du sang s'altère et toutes les fonctions sont sur le point de se déranger.

Le cas que nous avons devant nous va nous fournir l'application pratique de ces connai.ssances physiologiques. La prédisposition maladive du système glandulaire chez les scrofuleux explique leur mauvaise santé. L'inflammation ou n'importe quelle de ses conséquences, peut délerniiner dans le fonctionnement des lymphatiques

i'k LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

un trouble qui appauvrira le sang, ou même pourra l'altérer au point de le rendre nuisible. En pareilles circonstances, les principes albumincux ne concourent plus au renouvellement des tissus et circulent comme un élément étranger dans l'économie qui doit s'en débarrasser d'une façon ou de l'autre. Les reins peuvent fournir, ainsi que d'autres appareils d'excrétion, une porte de sortie; mais l'élimination, sur ce point, peut facilement développer une inflammation catarrhale de Tune des muqueuses. Les sécrétions de ces membranes sont modifiées dans leur quantité et (Jans leur qualité. Elles servent à emporter ces éléments que devait utiliser l'économie, mais qu'elle a refusés à cause du dérangement qu'avait subi dès le début la fonction de l'assimilation. Il y a, si j'ose m'exprimer ainsi, un tel respect de la formalité dans notre économie que ses organes et ses tissus refusent d'admettre et d'assimiler les éléments qui n'ont pas reçu l'estampille et passé par les stages réglementaires.

Il en est ainsi de ces glandes auxquelles incombe l'élaboration de ces produits spéciaux qui sont contenus dans les éléments du sang. Il est aussi impossible aux glandes gastriques de puiser, dans un sang vicié, les principes qui serviront à dissoudre les aliments, qu*aux tissus musculaire, séreux ou autres, de réparer leurs pertes à l'aide de ce même liquide. Les glandes mammaires ne font pas exception à cette règle. Le lait de cette femme est trop pauvre pour son enfant, à qui, même, il fait du tort, parce que les seins n'ont pu trouver dans le sang qui leur était fourni les éléments d'une sécrétion saine et normale, éléments qui passaient auparavant dans l'écoulement critique des follicules du vagin et du col de l'utérus.

Si donc les mamelles sont à la fois organes d'excrétion et de sécrétion, il n'y a rien d'impossible à ce que ces éléments anormaux

viennent se mêler au lait et l'altérer au point de le Maladie de l'enfant eau- rendre nuisible et d'empêcher son assimilation.

s 6e par la lencorrhee ma-

terneUe. L affaiblissement et l'empoisonnement de l'enfant

n'ont rien d'étonnant, et Ton comprend les vomissements, les indigestions et la diarrhée dont il est atteint. Du reste, l'amélioration qui a succédé au changement de régime est une preuve de ce que nous avançons.

Dans quelques occasions, rares il est vrai, l'enfant est empoisonné par le lait maternel qui a absorbé quelques-unes des substances employées en injections vaginales pour l'arrêt de readê*?55?a?r* ^^' l'écoulement leucorrhéique. Je suis absolument

persuadé que, plus d'une fois, j'ai vu de pauvres petits êtres souffrir de quelque obscure affection, qu'on pouvait, à bon droit, mettre à la charge du tannin, de l'acétate de plomb, de l'alun

OU autres substances employées de la façon que nous venons de dire.

Réservant le diagnostic différentiel de la leucorrhée vaginale et de la

leucorrhée utérine pour une autre conférence, je veux aujourd'hui vous

rendre attentifs à un ou deux symptômes objectifs ^^corrtiée ntérine et qyg qqus présente le cas actuel. Si l'écoulement, qui

est parfois très-abondant et qui dure depuis deux ans, provenait du col utérin, la malade serait, suivant toutes les probabilités, resiée stérile, et j'aurai, sans nul doute, fréquemment l'occasion de vous prouver que cette espèce de leucorrhée s'oppose à la conception. D'autre part, si c'était la matrice et non le vagin qui eût fourni l'écoulement, celui-ci se serait assurément arrêté, totalement ou en partie, pendant la grossesse. Quelquefois, cependant, les deux variétés peuvent exister conjointement ou môme alterner chez le môme sujet. Traitement, — Dans toutes leucorrhées incidenles à la lactation ou à la gestation, il faut vous souvenir que le sang doit fournir à l'entretien du fœtus ou de l'enfant une partie de ses matériaux assimilables. Il est donc quelquefois absolument impossible de guérir radicalement cette affection avant que ces fonctions soient arrêtées. Dans l'un ou l'autre cas, la leucorrhée peut être un phénomène critique, qu'il serait dangereux pour la mère et son produit de suspendre pendant la période d'activité de ces fonctions. C'est là un argument majeur contre l'usage des astringents qui, en tarissant l'écoulement, ferment une des soupapes de sûreté de l'économie.

II y a deux raisons qui peuvent justifier et même nécessiter le sevrage pour arriver à guérir une leucorrhée coïncidant avec Tallaite-

ment. L'épuisement des forces de la mère, en persistant, entretient toujours la cause de la maladie et oblige de recourir à cette mesure. Celle-ci est d'autant plus indiquée que l'enfant est né fort et vigoureux et que la leucorrhée a duré pendant toute la grossesse. La santé de l'enfant doit môme faire préférer, pour lui, une nourriture artificielle à un lait maternel de mauvaise qualité. Laguérison est souvent à moitié obtenue quand vous avez mis fin à cet épuisement qui ruine la mère sans profit pour le nourrisson. Les forces peuvent alors promptement revenir. Une des conditions de l'activité normale des glandes est le bon état du sang dont les qualités nutritives et stimulantes importent aussi bien aux glandes elles-mêmes qu'aux autres organes.

Il n'est pas moins important de choisir un régime convenable pour cette malade que de choisir les remèdes les mieux indiqués par ses

symptômes actuels. Le procédé le plus rationnel

consiste à rétablir des conditions physiologiques

qui permettront à nos agents d'agir avec plus de promptitude et d'ef-

Sr> LEÇONS CLINIQUES ET DICDACTIQUES

ficacité. Nous sommes d'accord que, dans le cas présent, le fonctionnement des glandes mésentériques est défectueux au point de ne pas leur permettre l'assimilation des peptones que leur fournit l'intestin. 11 est donc tout indiqué de choisir des aliments qui répondent à ce desideratum. Le blanc d'œuf, la viande maigre, la marée, les coquillages, le lait frais et pur sont plus digestibles et plus nourrissants qu'un régime mixte comprenant des substances grasses, des soupes et autres mets de ce genre. Il est tout aussi important de déterminer soigneusement la nature de Talimentation qui convient à ces malades que de choisir celle que réclame un enfant qui a un dérangement de corps et dont l'appareil gastro-intestinal n'est pas encore très-fort. Quelquefois, les acides végétaux sont non-seulement agréables, mais encore très-utiles. Cette personne pourra manger des raisins, des oranges, des tomates, des pommes cuites, elle pourra boire du vin léger et, à l'occasion, un verre de limonade. On a eu parfois fort à se louer des voyages, qui n'agissent pas seulement par leurs distractions, mais aussi, suivant l'expression vulgaire, par le « changement de cuisine». Tel aliment, préparé d'une manière différente, sera mieux agréé par un estomac malade et lui sera plus profitable que s'il avait été arrangé suivant le mode ordinaire.

Mais voyons si nous ne pourrions pas stimuler et exciter l'importante fonction de la lymphose. Les sels de potasse, de soude, de chaux,

d'alumine, de baryte, de fer, d'iode, d'ammoniaque, lymphiàqi?. ^^ "^*^°*® ^^ phosphore et des autres terres et métaux sont

avec elle en relations plus ou moins intimes. Qu'ils proviennent des officine^ des pharmaciens ou du grand laboratoire de la Nature, qui fabrique les eaux minérales, ils ont, depuis un temps immémorial, été employés pour la cure de tous les principaux désordres de la nutrition. Les succès que, de toutes parts, on leur attribue, nous montrent que l'observation empirique ne s'est pas égarée en ce sujet. L'expérience clinique a constaté que la majorité des médicaments qui s'appliquent le mieux aux leucorrhées sont d'origine minérale. Chacun de ces remèdes a une action spécifique, pathogénétique et curative en rapport avec les glandes lymphatiques, ce qui les rend si utiles dans le traitement de presque toutes les affections scrofuleuses et catarrhales.

Ces généralités cliniques, malgré toute leur importance, ne doivent pas nous faire négliger l'étude préalable du ou des remèdes les mieux appropriés au cas en question. Il nous faut choisir parmi les médicaments que nous avons nommés et d'autres encore celui qui couvre le plus exactement les symptômes les plus saillants. Le carbonate de chaux nous offre un ensemble pathogénétique qui nous dispense d'aller

chercher plus loin et qui nous promet une action presque certaine. Nous y trouvons, en effet, la leucorrhée crémeuse, les élancements du Tagin, les démangeaisons des parties externes, l'augmentation du flux après Texercice, la fréquence et la surabondance des règles.

Presque toujours, je prescris, dans ces cas, le carbonate de chaux à la troisième trituration décimale. Nous ne voulons pas ici discuter sur le mérite relatif d'atténuations moyennes ou plus élevées et je me bornerai à vous dire que mon expérience personnelle n'admet pas cette théorie qui ne reconnaît d'action thérapeutique à cette substance qu'à partir de la sixième dilution. Mrs. *** prendra matin et soir un grain et demi de carbonate et reviendra nous voir à la fin de la semaine.

Menstruation trop fréquente au début de la phthisie.

Observation. — Mrs. S., 32 ans, résidant dans un État voisin, nous raconte l'histoire suivante. Elle a trois enfants, dont le plus jeune a 4 ans. Elle l'a nourri pendant vingt mois. Les règles, durant cette période, se sont montrées deux fois seulement. Mais depuis deux ans elles reviennent toutes les trois et^ quelquefois, toutes les deux semaines. Sa menstruation était primitivement normale à tous égards. Il y a quatre mois, elle fut exceptionnellement peu abondante. Depuis huit mois, Mrs. S. a perdu la voix et ne peut plus parler haut. Pas de toux, ni de maux dégorge habituels, mais accidents diarrhèiques passagers qui affaiblissent fort la malade et sont parfois trèsdifficiles à combattre. Il n'y a jamais eu d'aphonie auparavant et la malade n'a pas eu le croup ou d'affections tonsillaires pendant sa première et sa seconde enfance. Son embonpoint diminue rapidement, elle a l'appélit capricieux et des sueurs abondantes pendant le sommeil ; pas de soif, le pouls est à i 10. La tuberculose est héréditaire dans cette famille.

Les relations de la fonction menstruelle et du développement d'une tuberculose héréditaire ont plus d'importance que vous ne le pourriez

supposer. C'est depuis la puberté jusqu'à trente ou cJîïïf™**^^'^ ®* ^^^^ trente-cinq ans que les femmes sont le plus sujettes

à l'envahissement de cette formidable maladie. Après cette période, si la menstruation est normale, ce danger est généralement écarté, jusqu'à ce que l'âge critique soit dépassé. Dans les dix premières années de la vie menstruelle, la phthisie pulmonaire atteint son chiffre maximum et le taux de la mortalité est alors le plus élevé. 11 n'est pas rare de voir le début de cette maladie coïncider chez les jeunes filles avec celui des règles. La rétention menstruelle est très-souvent un symptôme prémonitoire, dont nous aurons assurément l'occasion de vérifier fréquemment l'importance clinique.

Mais il arrive quelquefois que l'arrêt ou le retard de l'écoulement

fasse place, au commencement de cette maladie, à un flux trop fréquent. Le cas dont nous nous occupons appartient à cette catégorie. Depuis quinze ans, cette pauvre femme, qui a atteint maintenant la trentaine, a toujours été très-bien réglée. L'allaitement fut jvrolongé jusqu'au vingtième mois et les règles ne se montrèrent que deux fois avant le sevrage de son enfant. Pendant les quatre mois suivants, tout était normal à cet égard. Mais alors les époques se rapprochèrent beaucoup trop, comme nous avons pu le constater.

A rétat de santé, la menstruation est sous la dépendance de l'ovulation, c'est-à-dire de la déhiscencc et de l'émission de l'œuf qui a

lieu chaque mois lunaire. Il est possible que, dans

cvSm^^^^ ^* ^^^^' ^^^ ^^^ exceptionnels, les conditions physiologiques de la menstruation se répètent fréquemment. Mais, particulièrement chez les sujets jeunes, l'expérience clinique nous conduit h rapporter ce type rémittent de menstruation, comme l'appelle le docteur Tilt, à quelque grave maladie constitutionnelle ou locale, ou à une dyscrasie. Quelquefois, il faut accuser une ulcération utérine, qui peut être bénigne ou maligne. Plus souvent, cette forme de menstruation n'est pas d'origine organique, mais bien particulière à des systèmes affaiblis et viciés par une phthisie pulmonaire ou une maladie chronique quelconque. Quand elle se répète si souvent, elle perd son caractère : on n'a plus affaire à des règles, mais à une hémorrhagie passive. Dans ces circonstances, la qualité du sang le prédispose à s'échapper très-promptement de la muqueuse utérine, qui est plus congestionnée qu'à l'ordinaire. Tout ce qui altère la nature de ce liquide provoque directement un retour trop fréquent et trop abondant de l'écoulement cataménial. C'est pourquoi nous nous trouvons, dans les premiers stages de la phthisie, vis-à-vis d'une ménorrhagie fort incommode, parfois dangereuse, et non en présence d'une aménorrhée. Je tends à croire, d'après mon expérience personnelle, que l'hémorrhagie utérine, active ou passive, est plus fréquente chez les femmes au-dessous de trente-cinq ans, prédisposées à la tuberculose, que ne l'admettent généralement les auteurs et les praticiens. Il est cependant plus ordinaire de la rencontrer dans les périodes avancées que dans celles du début de la maladie et chez les femmes qui ont eu des enfants que chez celles qui sont stériles, ou chez les vierges. Il n'est pas rare de voir la phthisie commencer dans les deux sexes par une laryngite, suivie d'aphonie. Mais les relations de sympathie

qui existent entre l'appareil utéro-ovarien et le la- ^ Mgniûcation de rapho- rynx rendent cette complication plus fréquente

chez les femmes. La perte de la voix, dans le cas actuel, est très-significative et très- sérieuse. Eût-elle été d'origine

hystérique, elle n'aurait pas duré si longtemps. Dans l'aphonie par irritation spinale (d'origine non traumatique), l'invasion est brusque et raffection persiste pendant quelques jours ou une semaine au plus et s'en va comme elle est venue. Les émotions, les excitations sexuelles ou menstruelles, la fatigue corporelle peuvent provoquer l'une ou Vautre de ces variétés d'aphonie. La perte de la voix, qui quelquefois précède une attaque d'apoplexie, dépend d'une congestion de la moelle allongée aux environs du ganglion du pneumogastrique et constitue une autre afifeclion. L'aphonie persistante, la diarrhée habituelle, les irrégularités menstruelles et la fréquence du pouls sont, chez cette malade, des signes objectifs, qu'il faut interpréter comme les symptômes prémonitoires d'une tuberculose pulmonaire.

Traitement. — Le remède est ici le phosphate de chaux et vous serez étonnés de son efficacité et de sa promptitude d'action dans des cas analogues à celui de notre patiente. On peut le donner à la troisième, à la sixième atténuation et même on peut aller au delà. Pour mon compte, je préfère la troisième trituration décimale que cette personne prendra à la dose de 2 grains, trois fois par jour.

Très-souvent, le bichromate de potasse, le phosphore, le sodium, l'éponge calcinée soulagent l'enrouement particulier aux débuts de la phthisie. On peut, dans cette intention, les donner incidemment et, si l'indication le comporte, à la place du phosphate de chaux.

Les règles hygiéniques, dans cette affection, ont une importance égale à celle du choix du remède. Il faut tout d'abord, autant que possible, éloiffner la malade de notre contrée que le

Saisons et climat. . .' ° j . i, j n »» • j- *•

voisinage du Lac rend si humide. Cette indication

est surtout très-sérieuse en cette saison. Nous voici en février, à la fin

de l'hiver, à l'approche du printemps, l'atmosphère a des caprices trop

brusques et est trop humide pour les personnes dont le larynx et les

poumons sont atteints.

Une bonne nourriture, l'air pur, le repos sont indispensables. Il faut

particulièrement éviter les fatigues et les ennuis de la maison et de la

famille qui ont une influence extraordinaire sur Vatigae morale. ,,.11» ^ ^

ces malades et les forcent sans cesse a recourir au

médecin.

Abcès mammaire rongeant et flstoleuz.

Observation. — Mrs., 28 ans, a deux enfants dont le plus jeune a 3 mois. Elle se plaint d'un abcès au sein. Le mal date de sept semaines, l'enfant ayant alors 5 semaines. Elle remarqua tout d'abord un petit clou sur le sein droit : il n'y avait que fort peu de douleur et l'allaitement ne fut nulle-

ment gêné. Mais ce clou continua à augmenter graduellement de dimensions et à devenir plus sensible. Il y a trois semaines, le médecin de Mrs. prescriTit des cataplasmes, puis voulut faire une large ouverture à la lancette ; elle mit les cataplasmes, mais refusa de laisser pratiquer l'opération. Il en résulta que Tabcès creva à la fin du septénaire suivant, et, malgré sa minime apparence, il rendit une quantité considérable de pus louable. L'ouverture de sortie continua à s'élargir au point d'acquérir les dimensions de l'ongle de mon index, et hier seulement Mrs. découvrit, non sans en être fort effrayée, que toutes les fois que l'enfant tétait ou qu'elle-même avalait quelque chose, et que parfois lorsqu'elle levait le bras droit, le lait coulait à flots par cette issue. Il y a deux jours, un nouveau clou se montrait sur le bord externe et inférieur du même sein, et vous pouvez maintenant apercevoir la peau tendue, lisse, brillante et convexe en ce point. La douleur accusée par la malade indique la marche constante de la suppuration. Mrs. est faible, abattue, elle a une légère fièvre hectique, de l'agitation, de l'anorexie, et elle est, en outre, très-découragée.

L'abcès mammaire qui vient à poindre comme un furoncle est situé très-profondément et peut être dangereux, quand il ne se localise pas dans le tissu cellulaire lâche qui entoure le mamelon. Cette donnée est surtout vraie quand les symptômes locaux et généraux indiquent une inflammation ancienne de la glande. Dans ces circonstances, le pus peut se former et se rassembler à la base de la mamelle ou dans les mailles du tissu aréolaire séparant les lobules, longtemps avant que son issue s'annonce par un signe extérieur. Son apparence ne peut donc nous renseigner sur sa gravité ou sur son étendue. Les clous situés sur le bord externe du sein et principalement à sa base donnent souvent passage au contenu d'un abcès phagédénique qui, depuis quelques semaines, a exercé de grands ravages dans l'intérieur même de la glande. 11 peut n'y avoir qu'un abcès, mais, le plus ordinairement, ils sont deux ou même plus qui éclatent successivement.

Nous pouvons avoir l'occasion de rencontrer des abcès superficiels qui ne s'attaquent qu'à l'enveloppe extérieure de l'organe, mais ils ne sont pas liés à l'allaitement et sont, par conséquent, rares chez les nourrices. Ils se montrent chez les jeunes filles; un corset trop serré, un coussinet qui presse trop durement sur la poitrine, un traumatisme quelconque les provoquent et ils ne méritent pas le nom qu'on leur donne.

La forme d'abcès mammaires, dont nous avons ici un excellent spécimen, est liée à une dépravation de l'organisme qui constitue une espèce de cachexie. Ils ont une tendance à former des sinuosités et des conduits superficiels ou profonds, qui traversent la glande dans toutes les directions ou qui courent au-dessous de sa masse. Ils peu-

SUR LES MALADIES DES FEMMES. 3i

vent être multiples et communiquer entre eux. Si Ton n'y porte remède, ils donnent lieu à des fistules. Il est arrivé que la glande a élé détruite en totalilé et s'est déversée par ces ouvertures.

Dans le cas qui nous occupe, Textravasation et l'issue du lait sont causées par la rupture de l'un ou de plusieurs des canaux galactophores qui sont comprimés soit par l'enfant pendant qu'il tète, soit par la femme elle-même pendant qu'elle avale quelque chose ou qu'elle fait mouvoir son bras . Il est à peine nécessaire de vous rappeler que ces symptômes réclament un soulagement immédiat, car, en persistant, ils augmenteraient d'intensité et pourraient amener la mort.

Traitement. — J'ai plus de confiance dans la silice et le phosphore pour les abcès sinueux et fistuleux des glandes mammaires qu'en tout autre médicament. Le mieux est de les administrer séparément. Le dernier peut vous offrir plus de chances que le premier. Il faut les donner les deux à la sixième dynamisation ou à une plus élevée encore et les doses doivent être répétées toutes les trois ou quatre heures. On a prétendu que les applications locales de teinture de phosphore mélangée à de l'eau liède ou à la température de la chambre sont aussi très-utiles. L'huile phosphorée des officines nous fournit parfois un excellent topique.

J'ai, dans maints cas de ce genre, eu recours à l'usage externe du sucre granulé qui est un remède domestique très-simple, contre le-

quel il n'y a pas d'objections. Appliqué directement sur la surface de l'ulcère, à l'ouverture du clapier, d'où le pus et le lait s'écoulent séparément ou simultanément, il excite la poussée de granulations de bonne nature et détermine l'occlusion de cet opercule anormal. Il agit sans trouble et avec rapidité, il est un bon antiseptique et il est toujours facile à trouver. On peut le faire pénétrer dans le trajet fistuleux sans faire courir aucun risque à la malade, et sans lui causer de douleur.

Si cet expédient si simple ne réussit pas, vous pouvez injecter une légère solution de teinture de Calendula dans les sinus, à l'aide d'une seringue de verre, et appliquer cette solution sur l'ulcère, à l'endroit de l'abcès. Calendula jouit parfois d'une efficacité merveilleuse, quand il y a perte considérable de substance et formation exagérée de pus.

La vieille méthode d'ouvrir ces trajets avec le bistouri est barbare et

injustifiable. Il est indubitable que, dans la majorité des cas, ces abcès

La iiistoiiri profondément situés ne deviendraient pas sinueux

et fistuleux ou du moins le deviendraient rarement, si on les ouvrait convenablement et à temps ; mais cette éventualité ne peut vous autoriser à hacher et à tailler des organes aussi délicats

que les mamelles. Il y a un temps convenable pour toutes choses, y compris la lancette. De même pour les caustiques et les injections astringentes qu'on employait jusqu'à présent.

Gomme dans tous les cas d'abcès, nous avons ici un épuisement considérable de la malade, contre lequel il nous faut lutter vigoureusement.

Cette femme se mettra donc à un bon régime nu- ' tritif. Elle mangera des œufs et des viandes noires.

Le bœuf est préférable et sous forme solide. Le gruau d'avoine est la substance végétale la mieux appropriée à des cas de ce genre. Le pain de farine non blutée, qui fournit à l'organisme le phosphore de l'enveloppe du grain, est aussi à recommander. 11 faut quelquefois prescrire du poisson, le phosphore, suivant la théorie d'Agassiz se trouvant également en large proportion dans cet ahment : le poisson ne doit pas être gras. L'air pur, les rayons du soleil sont d'excellents toniques ainsi que Téloignement de tous les soucis de la maison.

Chaque jour, Mrs. prendra quatre ïoïs Phosphorus 6 y et renouvellera deux fois son pansement au sucre granulé. Son régime comprendra du pain bis et du beurre, du roastbeef saignant, des pommes de terre farineuses et sèches.

Elle nourrira son enfant avec le sein gauche exclusivement; le droit sera vidé, matin et soir, à l'aide d'une pompe ad hoc et tenu trèspropre et chaud. Cette personne reviendra nous voir dans huit jours.

Avortement. — Déplacement des douleurs.

Observation. -- A la suite d'un excès de fatigue, Mrs. G., âgée de 30 ans, flt une fausse couche à la fin du troisième mois de sa grossesse. Cet accident se renouvelait pour la troisième fois et à la même époque. Immédiatement après un nettoyage à fond de sa maison, Mrs. G... se sentit prise d'un léger écoulement et de douleurs vives et passagères, siégeant dans l'hypochondre gauche. Elle eut une nuit agitée et se réveilla le matin, à six heures, avec un mal de tête aigu et lancinant. Celte douleur céphalique était accompagnée d'une extrême sensibilité de la nuque. Les pupilles étaient dilatées et remplissaient presque tout l'iris. La malade avait de la photophobie et voyait briller des étincelles ; elle déUrait à moitié et disait qu'elle assistait à un violent incendie. Ces derniers symptômes disparaisssdent dans l'intervalle des paroxysmes du mal de tête. Quand celui-ci revenait, Mrs. G. poussait des cris perçants et suppliait qu'on la maintint solidement de peur qu'un terrible accident ne lui arrivât. Ces paroxysmes revenaient toutes les dix minutes. Cela dura ainsi pendant deux heures jusqu'à ce que je fusse arrivé et que j*eusse apaisé ces symptômes avec quelques doses de belladona 3. Je fis mon examen et trouvai l'orifice utérin à peine dilaté. La doulour céda, puis disparut complètement.

Tout cet appareil symptomatique reparut le second jour, k six heures du

matin. Il y eut, néanmoins, moins dlntensité dans la souffrance qui ne dura pas plus d'une heure. L*orifîce était un peu plus étalé. L'écoulement passif continuait, mais il n'y avait pas la moindre douleur utérine.

Le troisième matin, six accès de douleur céphalique, qui revenaient toutes les cinq ou six minutes et égalaient ceux du premier jour par leur violence. Dans les intervalles, Mrs G. perdait du sang en plus grande abondance.

L'estomac était devenu excessivement irritable et Mrs G. avait de fréquents vomissements qui, selon sa remarque, augmentaient l'hémorrhagie d'une façon évidente. Le mal de tète s'en idla, mais, pendant le jour, Mrs G. eut deux douleurs utérines assez vives et devint réellement malade. Le lendemain matin, de bonne heure, les douleurs régulières du travail se montrèrent et, une heure et demie après, tout était terminé. La céphalalgie et les symptômes nerveux s'évanouirent aussitôt que les contractions utérines s'établirent. Le cinquième jour, le mal de tète n'était pas revenu et Mrs G. se rétablit complètement.

La plupart des avortements accidentels sont dus à un exercice musculaire exagéré ou insolite. On a souvent vu l'utérus se vider prématurément à la suite d'efforts pour lever un poids ou de^ïïgue.*"* ^^ "^^* suspendre un tableau, d*une longue course pressée

avec un enfant dans les bras, pour ne pas manquer

le train ou pour regagner la maison, d'un travail de plusieurs jours à

la machine à coudre, d'une ascension dans un monument public, etc.

Yous ne voudrez pas cependant conclure de ceci que de pareilles

imprudences amènent toujours ces funestes conséquences. Bien au

contraire, Ton constate chez la plupart des femmes

Remarquable tolérance grosses une remarquable tolérance pour la faticue pour le travaU et rexer- ^^ ^ j «. 4 1 • • j /

cice. et môme pour des efforts musculaires considéra-

bles, pour peu qu'elles aient l'habitude d'un travail modéré. Il y a des femmes à qui, malgré tous ces excès, il n'est pas donné d'avorter. Mais le plus souvent ce triste résultat est facilement atteint, surtout chez les personnes d'habitudes sédentaires, qui prennent peu d'exercice, à la maison ou au dehors, et qui, sous l'empire d'une tentation particulière ou d'une provocation, dépassent les bornes de la prudence et se font elles-mômes du tort. Elles agissent dans leurs exercices, aussi bien que dans toute autre chose, par caprices et boutades, et un effort brusque ou inhabituel, combiné avec une excitation, un entraînement nerveux extraordinaire, fait éclater un danger qui aurait pu être écarté.

Si, en outre, la femme a fait une ou deux fausses couches, cette prédisposition ne fait qu'aggraver les circonstances que nous avons

passées en revue, et ainsi se trouve expliquée Tétio-

logie des cas que nous étudions. Celte habitude

d'avorter à un moment précis de la grossesse augmente le danger des

LUDIAM. 3

rt LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

causes accidentelles : il y a des femmes qui avortent, à une certaine époque, avec presque autant de régularité qu'elles voient survenir leurs menstrues, à l'état normal. Bien que cette éventualité se montre à toutes les périodes de la gestation, elle est surtout à redouter à la fin du troisième mois. Ce fait clinique reçoit une confirmation nouvelle de Tobservation que nous analysons. Notre malade avait déjà avorté, à deux reprises, à la douzième semaine, et aujourd'hui, à la même période, la fatigue qu'elle a éprouvée, en nettoyant sa maison» a provoqué un léger écoulement de l'utérus et des douleurs qui ont abouti à la mort du fœtus.. Remarquez bien que ce travail a été pour elle, en ce moment, beaucoup plus nuisible qu'il n'aurait pu Têtre à toute autre époque de sa grossesse.

Un simple suintement sanguinolent de l'utérus gravide, surtout quand il s'accompagne de douleurs hypogastriques ou lombaires, peut présager une fausse couche. Dans ces circonstances, les symptômes d'un avortement imminent ne diffèrent pas essentiellement de ceux de l'écoulement menstruel. Leur signiûcation et leurs conséquences éveillent, à juste titre, nos soupçons, car leur persistance indique l'arrêt du développement intra-utérin et la perte probable de l'œuf.

Mais la particularité à noter dans ce cas fut le retour périodique et régulier de la céphalalgie. C'est là un bon exemple d'avortement inter-

miUent{i). Le mal de tête qui avait prislaplace des ^Afortement interlIll^ douleurs utérines, revint chaque matin, pendant

trois jours consécutifs, dura un certain temps et cessa. Les paroxysmes qui étaient nets et prononcés vinrent et s'en al* lèrent avec la régularité des douleurs du travail et augmentèrent de fréquence chaque jour. Il n'y avait pas, pendant ce temps, de la part de l'utérus, d'efforts expulsifs qui, du moins, fussent d'un caractère positif ou douloureux. Peu à peu, l'écoulement augmenta et l'utérus fut entrepris à son tour. De là, les vomissements. C'était un signe certain que la dilatation de l'orifice utérin marchait plus rapidement. L'obstacle principal à la délivrance ainsi que la cause indirecte de la céphalalgie furent écartés aussitôt que le col fut assez relâché pour permettre l'issue de l'embryon. Les vraies contractions utérines s'établirent alors et le travail fut court et décisif. La céphalalgie s'évanouit, l'hémorrhagie s'arrêta et la malade se rétablit entièrement.

Traitement, — Nous avions différents procédés pour mener ce cas à bonne fin, et la question se réduisait au choix du meilleur et du plus expéditif. J'aurais pu donner à cette femme une forte dose de seigle ergoté et terminer ainsi promptement son travail, en forçant l'utérus à se

(1) Voyez Vniied States Médical and Surgicai Joumat, voL IV, p. 15.

débarrasser de son contenu à travers son orifice qui se dilatait lentement. Un puissant cathartique pouvait produire un résultat analogue, ou un émétique aurait pu ouvrir la porte avec la clef mystérieuse de Taction réflexe. Il y avait aussi les bains de siège, le colpeurynter. Une prise de morphine suivant la vieille mode, ou peut-être de quinine, aurait pu faire taire la céphalalgie jusqu*à ce que l'expansion gradueHe du segment inférieur de la matrice eût permis aux vraies douleurs de venir spontanément provoquer la délivrance.

Mais la belladone était le remède le mieux approprié, le plus spécifique et le plus satisfaisant. Non-seulement, elle soulagea le mal de tête qui, comme je Tm dit, était indirectement dû à la rigidité du col utérin, mais elle relâcha aussi les fibres de cet organe, qui ne cèdent pas volontiers avant le quatrième mois. Elle servit ainsi à éloigner la cause de la maladie et celle du retard. Elle était appropriée à la céphalalgie parce qu'elle convenait spécifiquement à la condition du col dont elle dépendait. Elle rétablit Tharmonie des sympathies nerveuses entre le corps de l'utérus et son orifice rigide. Elle enleva, comme par magie, le danger cérébral et permit à la nature d'achever son œuvre avec le moins de danger possible pour la santé et le bien-être de la malade.