LEÇON CINQUIÈME

Chlorose.

Messieurs,

Nous ouvrirons cette leçon par quelques considérations sur le cas suivant :

Observation. — Miss, i8 ans, se plaint d'une peVte absolue de l'appétit et de mal de tète. Elle ne prête attention à rien, soulfre beaucoup de palpitations de cœur, surtout après l'exercice. Par moments, elle a des pesanteurs et des tiraillements à la région cardiaque. Le souffle anémique (bruit de diable) se perçoit facilement. 11 y a uu an, Miss se portait encore très- bien ; mais depuis, les symptômes ont rapidement augmenté d'intensité. La peau est pftle, d'un jaune verdâtre et presque transparente. Les lèvres, la langue et les ailes du nez sont presque décolorées. Les paupières et la face sont légèrement bouffies, surtout après le sommeil. Les dents sont cariées, et les ongles cassants. Miss n'est pas encore réglée cl elle dit que sa mère et sa sœur aînée n'ont commencé à l'être qu'après leur dix-neuvième année.

Les exemples de chlorose congénitale sont rares. Cette affection se nnontre en large proportion chez les jeunes filles. L'absence ou la suppression des règles accompagne fréquemment et rhéS!**^** ** •""*°*'^ même presque invariablement la chlorose: aussi

quelques auteurs Tont-ils confondue avec Taménorrhée. D'autres discutent sur les rapports de cause à effet et demandent si la chlorose est Torigine ou le résultat du dérangement menstruel.

Nous remarquons dans la chlorose une détérioration marquée de la vie végétative. 11 y a toujours plus ou moins de céphalalgie, d'anorexie,

de dérangement gastrique, de dyspnée, d'agitation, ' de palpitations, de timidité, de malaise général, de constipation et d'hypochondrie. Les symptômes peuvent parfois durer des années sans qu'on les reconnaisse ni qu'on les traite convenablement. Ils sont très -fréquents chez les jeunes filles délicates, surtout chez les demoiselles de magasin et les ouvrières dont les habitudes sont sédentaires, ainsi que chez les couturières et les maîtresses d'école. La persistance de ces désordres et le trouble qu'ils jettent dans

réconomie font souvent croire au médecin à la présence d'une inflammation cérébrale, d'une ulcération de Testomac, d'une phthisic pulmonaire, d'une maladie organique du cœur, du foie ou d'un organe quelconque.

Le mal.de tôte revêt aisément la forme de la migraine et il n'est pas rare de le voir confondu avec une névralgie. 11 a parfois des accès périodiques et réguliers. Il présente toujours des pa- Symptômes cérébraux. ^ . • j / i i . i i

roxysmes et est considérablement aggravé par les

émotions, les inquiétudes vives, les excès de travail mental et les tracasseries. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il produit par son exagération le délire, les spasmes et môme la manie. Il peut alors arriver qu'une malade éprouve une perte temporaire de la mémoire, ou qu'elle tombe dans un état de torpeur intellectuelle et d'indifférence générale. La chorée, l'hystérie, les paralysies partielles et Tépilepsie font partie des coïncidences et (les suites possibles de ce mal de tête chez leschlorotiques. Les symptômes cardiaques, qui sont en réalité les moins sérieux, sont ceux qui alarment le plus la malade et son entourage. La palpitation chlorotique, ainsi qu'on la nomme, est due à Symptômes cardiaques. , \„ iijii*- u a\ -

un changement fonctionnel de 1 action rhythmique

du cœur, changement d'origine purement nerveuse et sans relation nécessaire avec une affection organique du viscère. Ce phénomène peut persister pendant des années sans altérer la structure du cœur, ou bien le désordre fonctionnel, en se prolongeant, peut insidieusement amener une altération de structure.

Il y a, chez les femmes, une étrange relation ou sympathie entre l'appareil de la génération et le cœur. L'une voit ses règles suspendues par

suite d'une dysménorrhée et rapporte toute ses

Sympathies entre le souffrances fi la région cardiaque. Il en est de même cœur et les organes de ........ , , .

la génération. pour une autre qui est atteinte de ménorrhagie.

Histoire analogue pour une troisième porteused'une ulcération chronique du col utérin Chez une quatrième, un excès de rapports sexuels se révélera par des symptômes identiques. Tout cela peut être vrai dans l'aménorrhée, le prolapsus, l'ovarite et la chlorose. L'exploration physique ne fait percevoir aucune différence dans les conditions accidentelles du cœur. Tout le désordre précordial est symptomatique et les symptômes cardiaques objectifs ne nous permettent pas de distinguer ces affections les unes des autres.

Le pouls dans la chlorose est ordinairement, mais non pas toujours, plus lent et plus faible. 11 peut ne pas dépasser de cinquante à cinquante-cinq pulsations par minute et tombe parfois à quarante-huit ou même quarante-cinq battements. Ce qui n'empêche pas que vous ne puissiez rencontrer un cas avec

accélération. Comme règle, la fréquence du pouls est en rapport direct avec la gravité de Tanémie» à moins toutefois que l'appauvrissement sanguin ne résulte d*une hémorrhagie soudaine et excessive. Dans la chlorose, comme dans Tliystérie, le pouls présente cette particularité que son allure habituelle n*est pas sérieusement influencée par les conditions propres à la malade, ni par les circonstances dans lesquelles elle peut se trouver.

Le soufQe anémique ou bruit de diable, qui, dans maints cas de chlorose, peut être perçu à la hauteur de la région précordiale, mais plus

^ ^ distinctement le long des gros vaisseaux, comme Le mnrmiire anémiée. , • i

les carotides et les fémorales, est un symptôme curieux et utile à consulter. D'après certaines autorités, la cause en serait due à un appauvrissement du sang, auquel les globules rouges fe* raient défaut. Pour d'autres, elle résulterait de la diminution de la quantité môme du sang circulant dans les vaisseaux. Ce signe appar* tient à Tanémie aussi bien qu*^ la chlorose.

La perte absolue de l'appétit n'est pas rare du tout. Le malade peut se soutenir pendant des mois avec une quantité de nourriture réduite

jusqu'à l'invraisemblance. Dans d'autres cas, ce sont des extravagances incroyables : la malade avale de la chaux, du plâtre, de la terre glaise, du charbon, des crayons d'ardoise, des cendres, du sable, de la magnésie, des grains de café, du vinaigre, etc. Particularité fréquente, il y a un éloignement et même un dégoût profond pour toute variété de nourriture animale. L'une de mes clientes, chlorolique, n'avait pas avalé depuis plus de dix ans une seule bouchée de viande. L'appétit est d'autres fois capricieux. Les malades qui auront jeûné depuis longtemps se prennent tout à coup à dévorer. Généralement elles n'ont nul désir pour leurs repas et n'en retirent aucune satisfaction. Elles se mettent à table et mangent pour plaire à leurs familles et remplir leurs devoirs de société.

Ce dérangement des fonctions digestives amène nécessairement sa suite de symptômes. Les intestins se resserrent d'une façon opiniâtre,

„ ^^ . ,, ou la constipation alterne avec la diarrhée. L'ha-

Sjmpttaies Incidents. , . ^ *^ . ,. / n i a rx.-j

leme prend une odeur désagréable et môme fétide ;

Marshal Hall cite quelques cas dans lesquels elle rappelait le lait frais. Dans des cas extrêmes et très-rares, il y a des hématémèses ou du métena. Quelquefois, il y a une ulcération opiniâtre et persistante de l'estomac avec vomissement rebelle des matières ingérées. Les tissus cellulaire et musculaire deviennent flasques, et il y a une émaciation générale et progressive. La malade garde alors le lit et elle semble atteinte d'un affaiblissement sans espoir. Il peut survenir une espèce d'hydro-

pisie soit locale, soit générale. La gastralgie inflîge d'atroces tortures à certaines chlorotiqiies ; d'autres ont des attaques successives de gastroentérite. Les lésions organiques de la rate et du foie accompagnent fréquemment cette affection dans l'ouest et dans le sud-ouest des États-Unis et dans tous les pays à malaria.

Les troubles menstruels sont pour ainsi dire les compagnons obligés de la chlorose, et c'est sous forme d'aménorrhée qu'ils se présentent le

plus ordinairement. La chlorose peut, à la puberté, tt^e^A^^^%ïi\ù^s?^ précéder l'établissement des règles, qui alors font

absolument défaut. Ou bien, chez les femmes qui ont été précédemment réglées, l'écoulement peut s'arrêter. Dans les deux cas, les règles n'apparaissent pas pendant des mois et peut-être pendant des années. La suppression débute avec la maladie elle-même ou, le plus souvent, elle n'apparaît qu'après d'autres symptômes. La chlorose affectionne une allure furtive et insidieuse qui ne permet à la malade et à son entourage de la constater qu'après son entier développement. On s'est plaint depuis longtemps des symptômes que nous venons d'énumérer et on a bien noté une diminution anormale des règles; mais généralement on ne commence à s'alarmer et on ne demande conseil qu'après l'arrêt absolu de Técoulement. L'aménorrhée concomitante de troubles gastriques a maintes fois donné lieu à des soupçons de grossesse, tandis que, connexe de dérangements du côté de la poitrine, elle a fait songer à une phthisle commençante.

Bien qu'elle soit dans sa dix-huitième année, Miss n'a jamais été réglée ; mais il y a chez elle une idiosyncrasie héréditaire ou familiale

qui explique le fait. Sa mère et sa sœurn*ont pas eu ^^Aménorrhée heréditai- jeu^g époques avant leur dix-neuvième année. Nous

ne pouvons donc mettre ce retard au compte de la chlorose, ou vice versa^ accuser ce retard d'avoir amené la chlorose. De la fréquente coïncidence de ces deux espèces de désordres on ne peut pas conclure à la nécessité de leur relation.

Vous trouverez quelquefois de la chlorose chez une personne sujette à la dysménorrhée, et alors les symptômes hystériques accidentels

sont beaucoup plus fixes et persistants. Ils cau- ^^Chiorose et dysménor- gent beaucoup d'embarras et sont d'un traitement

difficile. L'écoulement cataménial s'appauvrit parfois au point de compliquer la situation par une rétention et de nous fournir ainsi ces cas de menstruation douloureuse qui se résolvent de plus en plus en absolue suppression ; ou la dysménorrhée se transforme en ménorrhagie qui nous fournira une nouvelle complication.

La chlorose est aussi incidente à ces états dans lesquels la fonction

cataméniale est physiologiquement suspendue : la seMe?*^*^ *"* ** ''^^ grossesse, les couches, la lactation ou la ménopause.

La décoloration de la peau, qui est très -marquée dans ce cas, est pathognomonique. Dans les cas bénins et récents, la peau est vert pâle ;

de là la désignation populaire de « maladie verte » . DécoloTAttoidelapeân.

Les lèvres, les ailes du nez, les gencives et la langue perdent leur coloration vermillon. La peau peut aussi prendre une teinte jaunâtre, et Ton sait que Sauvage appelait la chlorose la 0 jaunisse blanche ». Dans le dernier stage de la maladie et dans les cas graves la décoloration est plus prononcée. La peau prend une teinte cireuse, plombée, ardoisée, terreuse ou blanchâtre; le dessous des yeux et les coins de la bouche se bistrent ; le blanc de Tœil devient singulièrement diaphane et opalin ; la face se gonfle et les paupières, les supérieures principalement, se bouffissent et s*œdématisent ; la surface du corps se montre sèche, exsangue et opaque; les mains sont recoquillées; les ongles s'écaillent, se fendent et se brisent.

Les chlorotiques ont la société et l'exercice en aversion ; elles ne

prêtent l'oreille à rien et sont quelquefois plongées dans une espèce de

^^ ^ . narcotisme; ou bien elles sont abattues et considè-

rent la vie et 1 avenir sous le jour le plus tnste. Elles ne s'intéressent plus à leurs éludes, ne se soucient plus de se perfectionner dans les arLs d'agrément, et sont, en un mot, lout à fail misérables.

Étiologie. — Les causes de la chlorose se divisent en prédisposantes

et en excitantes. Parmi les premières, la principale est le tempérament

, lymphatique. 11 est excessivement rare de rencontrer

cette affeclion en dehors des sujets lymphatiques. Cette prédisposition est augmentée par une tendance à la scrofule. Chez ces malades, les troubles de Thématopoièsc se révèlent surtout par des altérations qualitatives. De là, la diminution relative des globules rouges et l'augmentation proportionnelle de la partie aqueuse du sang qui sont presque toujours constantes dans la chlorose. Cette prédisposition est entretenue par toute négligence hygiénique qui abaisse le niveau de la santé, et qui altère la fabrication du sang. On classe ordinairement ces dernières causes parmi les e-xcitantes, mais elles n'ont qu'"» titre éloignée cettequaliûcation et comprennent un régime nutritif indigeste, malsain et nullement convenable, une habiUUon humide, sombre et mal venUlée, le défaut d'exercice, Tinsuffisance du vêtement les afifeclions troublées, la no>talgie, lennui, le chagrin, la jalousie, la frayeur, rexciUtion sexaelle et les désordres utérins et ovanques.

Bien des auteurs font de la chlorose <« une maladie du sang », dénomination qui est complètement dépourvue de sens. Il est vrai que

souvent la proportion des globules rouges est en dMstrchiôrose? **°^ défaut ; mais, à moins qu'elle ne provienne d'une

perte sanguine par hémorrhagie, elle n'est qu'un pur symptôme. Dans Tanémie dérivant d'une hémorrhagie quelconque, l'appauvrissement du sang est accidentel et dû à un déficit momentané des globules. Dans la chlorose, les altérations sanguines ont été progressives et sont l'œuvre d'une maladie qui s'adresse à rbématopoièse pour altérer son fonctionnement. Dans un cas, nous avons un effet dû au hasard : dans le second, une conséquence naturelle et nécessaire de l'action morbide.

Je vous ai déjà expliqué la genèse physiologique du liquide sanguin (1). Vous êtes au courant des fonctions des glandes lymphatiques

et du rôle qu'elles jouent dans l'élaboration de ce

fluide, pour laquelle elles sont indispensables. C*est une de leurs prédispositions morbides toute particulière qui constitue la diathèse chlorotique. Mais leurs opérations, aussi bien que celles du foie et du pancréas, sont sous le contrôle de l'action nerveuse, à laquelle il nous faut remonter pour découvrir la cause première de la maladie.

C'est supposer ce qui est en question que de rapporter l'essence de la chlorose à un appauvrissement du fluide nourricier. Le sang des chlo-

rotiques peut contenir de 70 à 90 p. 100 de sérum, la^cWofSî?. *'*^**®'*^ * ainsi que le prouvent les analyses de Jolly; mais

nous n*en sommes pas autorisés pour cela à conclure que tous les symptômes sont dus à cette unique condition et en dépendent. La diminution relative des globules ne représente pas non plus à elle seule la maladie dont la pathologie spéciale et l'étiologie ne se trouvent ni dans Thydrémic, ni dans la spanémie, ni dans la chloro-anémie qui l'accompagnent si souvent. Car, dans des cas trèsnets de chlorose et qu'on observe de temps en temps, on ne rencontre positivement aucun changement manifeste dans la composition du sang.

L'origine nerveuse de la chlorose a été établie sur de nombreux arguments. Ainsi Eisenmann signale les suivants : « a) dans certains cas,

Becquerel et Rodier n'ont pu découvrir d'altéra-

tions du sang; à) la chlorose est bien plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et l'on sait fort bien que le système nerveux est plus développé chez les premières ; c) les symp-

(1) Voyez leçon II, p. ?3 de ce Tohime.

lûmes initiaux de la chlorose, qui précèdent toute altération du sang, sont nerveux et persistent pendant tout le cours de la maladie ; d) la chlorose cède aux remèdes connus par leur action favorable sur la moelle épinière comme la morphine, la strychnine, etc.. »

Nous pourrions ajouter que maintes fois la prédisposition à la chlorose pour entrer en action ne demande qu'une occasion, comme une frayeur, un excès de travail de tète, une émotion morale, une excitation sexuelle, la masturbation et la tension nerveuse qu'engendrent dans les classes élevées, les habitudes des villes et de la société. Le D' Qotar Millier base ses présomptions en faveur de l'origine nerveuse de la chlorose sur : « a) la grande influence que les émotions morales et certaines dépressions du système nerveux exercent sur l'origine et le développement de la chlorose; et ù) sur la puissance curativede certains remèdes qui agissent directement sur le système nerveux et qui manifestent une relation homœopathiqueavec la dépression et la prostration générale de la force vitale qui sont particulières à cette maladie, u

Le même auteur dit : « Si je me hasardais à tirer une conclusion de mes propres observations, j'avancerais qu'il est très-probable que la chlorose est originairement une affection des nerfs spinaux et ganglionnaires, caractérisée par un mélange de faiblesse et d'épuisement avec de Téréthisme et une exaltation delà sensibilité (i).» Becquerel et Rodier abondent dans le môme sens : « La chlorose est pour nous, comme pour certains auteurs, une maladie ayant primitivement son siège et son point de départ dans le système nerveux, et déterminant consécutivement des troubles de la digestion, de la menstruation et de la circulation.

(I Si cette définition est exacte, l'altération du sang n'est pas, dans la chlorose, un fait capital et constant, mais un phénomène consécutif, secondaire^ et qui n'est pas absolument indispensable pour la constitution de la maladie (2). )>

Gabalda dit catégoriquement : a Nous regardons cette maladie comme une névrose parfaitement distincte. » M. Jolly et le D' Tilt affirment que la chlorose est une affection névralgique du système ganglionnaire. Le D' H. Jones a observé de nombreux cas, dans les plus pauvres classes de la population de Londres. Pour lui« « les influences morbides qui agissent sur le système ganglionnaire forment le premier chaînon éliologique de cette maladie. »

Grâce à cette théorie, qui s*appuie sur les faits et sur les témoignages des autorités médicales, nous sommes à même d'expliquer le

(Ij Voyez North Amer, Hum, Quarterly, vol. VII, p. 158.

'2) Trftité de chimie pathologique appliquée n la médeaiie pratique, 1864, p. I6&.

caractère insidieux et particulier de cette affection. Son siège est dans le système nerveux et, derrière tous les symptômes que révèle Tétat des fluides et des solides, la même cause poursuit son travail ténébreux et mine peu à peu la santé générale. C'est ainsi qu'il se fait que dans la chlorose confirmée « il n'y a pas un système, pas un oi^ne, pas un tissu et pas même un liquide qui ne soient atteints > .

J'ai déjà dit que les désordres cataméniaux qui se montrent au cours de la chlorose, sont généralement regardés comme la cause et non

comme la conséquence de cette affection. La rérinénowSée" P"^^*** ponse à cette hypothèse sera simple et brève. Bien

souvent, les signes positifs de la chlorose se montrent avant tout dérangement de la fonction menstruelle. Dans quelques cas, celle-ci même échappe à toute atteinte et Ton voit des malades qui n'éprouvent pas une irrégularité de ce côté.

Maintenant, si la non-apparition de l'écoulement, ou sa suppression ou même son exagération étaient la cause de la maladie» l'une ou

l'autre de ces éventualités devrait toujours précéder tpSWXmatiTuêS: 1^ décoloration de la peau et les symptômes nerveux, circulatoires et digestifs. La chlorose serait, à ce compte, impossible chez les femmes bien réglées et, à plus forle raison, dans le sexe masculin, qui cependant lui paie aussi tribut. Nous devons donc conclure que les complications menstruelles sont symptomatiques et non idiopathiques. La vraie maladie est la chlorose et non l'aménorrhée, la dysménorrhée ou la ménorrhagie. On a récemment observé aux Antilles une maladie qui frappa et fit mourir nombre de nègres mâles et qui, par ses traits principaux, était identique à la chlorose.

Le professeur Meigs a émis cette idée originale que la chlorose était « une maladie de Tendangium » ou tunique interne des vaisseaux. Il rapporte tous les symptômes, mais plus spécialement les altérations du sang, à un état pathologique de cette membrane.

Le D' Von Maack (1) prétend que, dans la chlorose, le fer contenu dans les aliments ne peut passer à l'état d'hématine et se fixer dans l'économie. Et tout cela parce que la fonction glycogène du foie est suspendue ou troublée.

Mais nous en avons assez dit au sujet de l'étiologie de la chlorose.

Diagnostic. — Vous ne confondrez probablement jamais la chlorose avec l'ictère. Le blanc perlé de l'œil dans la première affection et la

Chlorose et ictère. *®^"^® J^^^^® ^^ cet organe dans la seconde suffisent

pour les distinguer l'une de l'autre.

(I) L'Vnion médicale, fév. 1859.

J*ai réuni dans le tableau ci-dessous les caractéristiques difTérenlielles de la chlorose et de l'anémie :