LEÇON QUATRIÈME

Hémorrhagie utérine après un accouchement gémellaire.

Messieurs,

Je profiterai de voire réunion pour vous entretenir d'un cas intéressant :

Observation. — Mrs, à son quatrième accouchement, a donné le jour à des jumeaux qui pesaient ensemble dix-huit livres. Le travail ne dura que trois heures et les deux enfants se présentèrent par le sommet. Le placenta qui formait une large masse unique avec deux cordons séparés, fut soigneusement extrait vingt minutes après Tarrivce du second enfant. Eu égard à ses larges proportions, la matrice semblait se contracter normalement pendant cette opération. Mais deux minutes après, la malade était prise d*un vomissement, suivi immédiatement d'un accès de faiblesse. Les èructatioas et les syncopes continuèrent en alternant pendant quelques secondes et la malade devint pâle et sans pouls. Je plaçai ma main sur Tutérus et le trouvai flasque et relâché au lieu d'être ferme et contracté comme il l'était. tout à l'heure. Il me semblait que mon doigt aurait pu passer au travers sans beaucoup d'effort. Le sang s'échappait d'une façon effrayante du vagin et ma malade était insensible. Les douleurs avaient entièrement cessé.

Je retirai l'oreiller de dessous la tôte et le plaçai en travers sous les hanches, puis aussitôt je me mis à frictionner et à pétrir l'abdomen avec ma main gauche pendant que, de la droite, j'introduisais de forts morceaux de glace dans le haut du vagin et même, par le col béant, jusque dans la matrice. Je fis bien passer ainsi un bloc de glace aussi gros que la tête de la gardemalade, chignon compris. Mrs ne résistait ni ne se plaignait et paraissait plus morte que vive. A mesure que la matrice se contractait, l'écoulement diminuait. Après une bonne demi-heure d'anxiété pour le mari et la famille, et de danger pour la malade, celle-ci ouvrit les yeux. Elle était dans un état semi-inconscient et demanda pourquoi ce qui s'écoulait en dessous d'elle était si froid. Aussitôt qu'il fut possible sans danger de mouvoir la patiente, le bandage de corps fut solidement appliqué par dessus une compresse sèche, et grâce aux soins minutieux consécutifs, Mrs se rétablit.

Rien dans la pratique de la médecine ou de la chirurgie ne peut

exciter d*aussi sérieuses alarmes qu'un mauvais cas d*hémorrhagie

puerpérale. C*est surtout dans une de ces situa-

nâDmiSftia'SSfSe.^ *^^^^ ^"^ '® sang-froid du médecin, son habileté,

sa confiance en lui-même et son talent sont d*absolue nécessité pour sa malade. Malgré leur rareté, vous pouvez néanmoins, au début de vôtre pratique, être appelé pour un de ces accidents et il est ainsi de votre devoir d'étudier ce sujet avec soin; car le médecin doit être tout de suite prêt, au moment voulu, à agir promptement et efficacement.

En général, les hémorrhagies utérines succèdent surtout aux délivrances rapides. La même observation s'applique aux tranchées utérines, ou arrière-douleurs des auteurs anglais, qui Tréqnence de rïémor- s'aggravent et se prolongent d'autant plus que le

rhAgie dans les delitran- r o * ^

-etn rapides. travail a été plus bref et vice versa, La causé est pro-

bablement la même dans les cas d'hémorrhagie -et de coliques. Quand le travail s'est terminé promptement et quand Tutérus s'est rapidement débarrassé de son contenu, ses fibres musculaires se sont contractées avec moins de fermeté que dans des circonstances opposées. Alors, les orifices des vaisseaux qui ont été rompus par l'expulsion du placenta, ne sont pas clos et bouchés aussi hermétiquement qu'ils devraient Têtre. Cette unique cause peut provoquer d'effrayantes et soudaines hémorrhagies.

Cet accident peut aussi provenir d'une adhérence du placenta dans la presque totalité de son étendue. S'il ne commence à se détacher

que par ses bords et demeure adhérent par places. Placenta adhérent. lî , ,, u • i * hm - -i

il y a alors une hémorrhagie alarmante. Mais s il

s'est d'abord détaché par sa partie centrale de la paroi utérine, un t^aillot peut se former en ce point et arrêter l'écoulement par compression directe. C'est là le mode habituel d expulsion de l'arrièrefaix. Si le placenta est très large, comme dans cet accouchement 'gémellaire, et s'il couvre presque toute la surface de la matrice, — ainsi qu'on le voit dans certaines espèces animales inférieures, — la prédisposition aux hémorrhagies , quand il vient de lui-même ou tjuand on l'arrache, est de beaucoup augmentée. Plus est large la surface utérine dépouillée, surtout si la matrice a été fortement distendue et si ses parois sont flasques, plus est grand le danger d'une hémorrhagie et de ses conséquences. Aussi cet accident est-il plus redoutable dans les cas de jumeaux ou d'enfants très-volumineux. Si une petite portion de l'arrière-faix reste à demeure , cela peut aussi suffire pour amener les plus dangereuses hémorrhagies. Cet accident est parfois la conséquence de l'inertie de l'utérus. Ici,

toutes les forces expulsives de l'organe ont été employées à Taccou-

chement proprement dit. Le retour de la matrice

Inertie de rutérns. „ * i ^ . .. ai

sur elle-même, la constriction et la compression des vaisseaux béants exigent un supplément d'activité. Mais celle-ci peut manquer et Técoulement est le résultat indirect d'un travail prolongé, fatigant et difficile. Ces cas se rencontrent, mais sont, à vrai dire, exceptionnels.

La présence de caillots dans Tutérus ou d'un caillot dans le col peut aussi provoquer l'épanchement sanguin. C'est un obstacle à l'entière contraction de l'organe. Parmi les autres causes à citer nous trouvons la toux, la distension de la vessie, l'inversion partielle de la matrice, la rupture du placenta, le cancer et les polypes utérins, l'albuminurie.

Les hémophiles sont des sujets tout indiqués pour ces complications de la délivrance. On doit avoir, afin de les éviter, les plus grands

soins pendant et après l'accouchement pour les Diathèse Mmoirhagi- personnes qui ont eu des hématémèses ou des

hémoptysies. Il en est de même pour celles dont les règles sont très-abondantes et qui ont déjà eu des ménorrhagies. J'ai l'habitude, quand la malade m'est inconnue, de toujours m'informer avant l'extraction du placenta, si elle a été sujette à ces formes d'hémorrhagie ou si, dans ses accouchements antérieurs, elle a perdu beaucoup de sang. Car une hémorrhagie puerpérale crée, pour l'avenir, une prédisposition à des accidents identiques.

Pronostic, — Toutes les fois que la perte de sang n'est pas promptement reconnue et combattue par les moyens efficaces, il y a grand danger. Toutes choses égales d'ailleurs, le péril augmente avec la rapidité du travail et avec l'exagération des dimensions de l'utérus. Les vomissements sont utiles et d'un pronostic nullement fâcheux quand ils skivent l'hémorrhagie, car ils peuvent alors exciter les contractions utérines et aider ainsi au salut des malades. Mais ils sont d'un moins heureux augure, quand ils précèdent; car alors ils dépendent de la vacuité de la matrice et de la disparition de la pression due à d'autres organes. Les patientes parfois peuvent «s'en aller» et mourir à la première syncope. Si elles reviennent après un ou plusieurs de ces accès^ le cas offre plus de ressources. C'est un mauvais signe que la succession continue des faiblesses et de l'écoulement.

En tout cas, le danger est proportionné à l'atonie des fibres musculaires de l'utérus, à l'irrégularité de ses contractions, aux douleurs

qu'éprouve la malade (si elle n'est pas insensi- Signes alarmants. i^ i

ble), à l'expulsion plus ou moins complète du placenta et de ses annexes et au temps écoulé depuis la cessation du travail. Il diminue quand la matrice plus dure et se formant en boule

se prête moins au palper abdominal. Si, d*auire part, le fond de Tutérus est perçu près ou au-dessus de Tombilic, sans qu'il y ait un autre fœtus, il 7 a grand risque d'une hémorrhagie interne dépendant soit d*une forte distension de l'organe, soit d'une rétention partielle des membranes ou de Tarrière-faix. Sauf quelques réserves, plus les douleurs qui rappellent celles du travail sont grandes, moins Thémorrhagie offre de dangers. Le péril est aussi amoindri par la longueur de l'intervalle qui sépare le moment actuel de la fin du travail. Les convulsions, dues à une hémorrhagie de cette espèce, sont presque toujours fatales.

La malade n'est pas encore en sûreté alors même qu'on a pu maîtriser l'écoulement. Elle pourra passer des mois et même des années

avant d'être bien remise de la perte sanguine qu'elle a éprouvée. Il y a aussi à craindre la phlébite puerpérale, la cellulite, Thématocèle pelvienne, la pyémicet, en outre, la formation d'abcès sur divers points du corps. Ajoutez à ceci les funestes éventualités connexes de la suppression des lochies et du lait, et Tappauvrissement du système nutritif de la mère dérivant du développement du fœtus.

Vous ne pouvez donc, en bonne justice, assurer à l'avance la guérison de tout cas de ce genre, quels qu'aient été votre talent et votre ^ . z . succès à vous rendre maître de l'écoulement. Il

PronosUc rtodrf é.

vaut toujours mieux réserver votre pronostic, faire du rétablissement de votre malade une affaire de temps et veiller à ce qu'elle aille réellement bien.

Traitement, — Rappelez- vous que je vous parle ici d'un cas vraiment grave d'hémorrhagie puerpérale et non d'un cas de placenta prœvia ou d'une de ces formes d'écoulement beaucoup plus fréquentes et faciles à traiter. Les professeurs et les écrivains confondent ordinairement ces faits; de là, ces idées confuses qui ont cours dans la théorie et dans la pratique.

Les auteurs ne s'accordent pas sur la valeur relative des moyens internes et externes^ généraux et mécaniques, propres à combattre un

épanchement analogue à celui dont nous parlons. ^^TnLitemeiit Interne et Quelques-uns insistent sur les mesures locales qui

suffisent amplement et uniquement, les remèdes administrés à l'intérieur n'ayant, d'après eux, qu'une influence faible ou même nulle. D'autres, professant une opinion opposée, vont jusqu'à soutenir que ces accidents ressortissent seulement et exclusivement aux médicaments internes (1). Gomme il faut s'y attendre, la

(1) Voyez le Mémoire da D' Guernsey et la discussion qui s'y rapporte dans les Traniactiofis de ^Institut Homéopathique Américain de 1869.

vérité se trouve entre ces deux contradictions. Chacune de ces catégories de mesures a ses indications et Tune ne doit pas être prônée aux dépens de l'autre. Une hémorrhagie passive de la matrice est l'expression d'un état pathologique qui peut s'être développé au cours ou à la suite d'une dyscrasie et tombe ainsi directement dans le domaine d'une thérapeutique constitutionnelle. Mais un brusque épanchement, dépendant directement de la délivrance et dé" la rupture du faisceau vascalaire qui attache le placenta à Tutérus, épanchement qui fait couler le sang de la vulve comme l'eau d*une fontaine et qui compromet la vie de la malade et la tient suspendue à un fil , fournit des indications bien différentes. Nous allons, si vous le voulez, les passer en revue.

Soit que la matrice ait été brusquement débarrassée de son contenu, soit que la malade ait été épuisée par un travail difficile et pro-

, ,, ^ longé, l'inertie utérine implique toujours une im-

Indicattons manifestes. ? .' ... j nu i • . .

parfaite contraction des fibres musculaires. Le travail proprement dit étant terminé, il y a un moment de relâche dans l'activité de la matrice. Les veines ou sinus veineux ont été mécaniquement rompus au lieu d'implantation du placenta. A moins que les vaisseaux déchirés ne soient comprimés ou liés, comme cela arrive par l'effet des contractions utérines, il n'y a rien pour prévenir ou arrêter l'écoulement sanguin, et la mort peut promptement arriver. De là, l'indication primordiale d'exciter ces contractions aussi promptement que possible. « Une pinte de sang épargnée à la malade, une pinte de sang perdue pour elle, peuvent faire toute la différence entre une convalescence rapide ou longue, entre une issue heureuse ou fatale. »

La première chose à faire est d'abaisser la tête de la malade et de la mettre sur le même plan que le bassin ou même au-dessous.

Puis saisissez l'utérus à travers les parois abdomi-

iitêïiMy^**^*"*'**^^*'^"^^®^ à l'aide d'une main ou des deux. Tenez-le

solidement. Exercez une pression constante et égale, notant avec soin s'il se contracte régulièrement, s'il commence à diminuer de volume, s'il devient moins flasque et moins relâché. Dans ce cas, les choses vont bien, sinon il faut être sur vos gardes.

Si l'écoulement continue, laissez une main (la gauche ordinairement) sur l'abdomen et explorez l'utérus à l'intérieur avec la main

devenue libre. Si le placenta n'a pas été retiré et n'est qu'en partie détaché, faites boire à la malade un grand verre d'eau-de-vie coupée d'eau, introduisez votre main dans l'utérus et enlevez le délivre. Insinuez vos doigts pour ceci entre la surface interne de l'utérus et le gâteau placentaire et ne sortez pas votre main sans ramener celui-ci en entier. Prenez garde alors de ne pas

SUR LES MAUDIES DES FEMMES. oO

relouraerla matrice. Dans ces cas, le placenta est souvent retenu par la paralysie des fibres musculaires de Tutérus et non par une adhérence pathologique. Enlevez aussi les caillots du corps et du col delà matrice.

Ce n'est pas d*ane bonne pratique que d'appliquer le bandage de corps pendant que le sang s*épanche à profusion. La main, au moment de la

compression abdominale, peut avoir préalablement

^^^^ ' été trempée dans l'eau froide. Ou bien des linges

mouillés peuvent être mis sur la vulve. Des morceaux de glace, quand on en a à sa disposition, peuvent être introduits dans le vagin et, même dans les cas exceptionnels, portés jusqu'au fond deTutérus. On peut aussi injecter de l'eau glacée dans TutéruS; dans le vagin ou dans le rectum. De Teau froide qu'on fait tomber d'une certaine hauteur sur l'abdomen agit efficacement, mais cause un dommage indirect en mouillant le linge de la malade et en l'exposant ainsi à prendre un refroidissement. Le colpeurynter introduit dans le vagin et rempli d'eau glacée est aussi un excellent appareil. Il fournit la commotion du froid, qui est si utile, et il stimule les contractions réflexes de l'utérus, mieux que ne pourrait le faire la tôte de l'enfant, si elle était encore dans le vagin, et il arrête ainsi l'écoulement.

Nombre de médecins éprouvent une grande aversion pour l'introduclÂon delà main dans l'utérus ; mais le danger est plus imaginaire

que réel. Il est vrai que les hémorrhagies auxquelles La main dans luténis. . . .»

convient ce moyen sont rares, mais elles se rencontrent encore. Ëarle, qui s'est vivement prononcé sur ce sujet, dit : <( J'ai remarqué, comme du reste on devait s'y attendre, que ce procédé est généralement décrié par les individus qui ont de fortes mains (I). » La main dans l'intérieur de l'utérus excite immédiatement les contractions. Celui-ci, en effet, se referme sur la main, comme il le fit sur le fœtus et cet enveloppement par contraction ou fermeture est l'hémostatique par excellence.

L'orifice utérin se ferme très-rapidement après l'expulsion du délivre ; plus vous attendrez, plus vous aurez de difficultés à introduire votre main et comme le danger de l'hémorrhagie interne ne fait qu'augmenter, il vaut mieux, si les symptômes n'ont pas cédé promplement aux autres moyens, recourir au plus vite à cet expédient. Si une portion du placenta reste à demeure, enlevez-la ; si la matrice contient un ou plusieurs caillots, videz-la. Si vous pouvez découvrir la place par laquelle s'échappe le sang, essayez de la comprimer entre la main que vous avez à l'intérieur de l'utérus et celle qui s'appuie sur les parois ab-

(1) ^ Flooding a/ter Delioery, par Lumley Earle. Londres, 186S.

60 ' LEÇOiNS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

domînales. Une forte pression sur le fond de Tutérus et aux environs du pubis aident cet organe à se débarrasser des caillots qu'il peut contenir.

Gooch, qui fait autorité en la matière, donne le témoignage suivant en faveur de Tefflcacité de la pression manuelle directement exercée sur la partie dénudée de Tulérus (1) : « Je suis persuadé maintenant que lorsqu'une hémorrhagie se déclare après Tissue du placenta, le moyen le plus prompt pour Tarrêter consiste à introduire la main gauche fermée dans Tutérus, d'appliquer la droite à plat sur Tabdomen et de comprimer entre les deux la partie sur laquelle s'implantait le délivre et qui donne surtout passage au sang. Si Ton ne demande à la main qu'une action stimulante, il y a un intervalle entre son arrivée dans rintérieur de l'utérus et la contraction positive de cet organe, intervalle pendant lequel beaucoup de sang est souvent perdu. Mais, en dirigeant la main sur les vaisseaux qui laissent écouler le sang et en les comprimant de la façon que j'ai dite, on épargne précisément cette quantité de liquide. Si j'en juge par mes remarques personnelles, le sang s'arrête en forte proportion, même avant que l'utérus se soit contracté; la main agit d'abord à la façon d'un tourniquet, puis après seulement comme stimulant. Nous ne pouvons déterminer avec précision ni le point d'attache du placenta, ni la place sur laquelle la compression doit porter ; mais, en général, comme l'insertion a lieu près du fond, si l'on comprime en cet endroit, on agira correctement. En outre, après la naissance de l'enfant, il y a souvent quelques minutes d'intervalle avant la séparation et la descente du délivre. Si alors nous passons le doigt le long du cordon et si nous observons, à son entrée dans l'utérus, la direction qu'il affecte en avant ou en arrière, à droite ou à gauche, ou directement dans le fond, nous pourrons, dans chaque cas individuel, nous former une notion assez exacte du point d'insertion du placenta. »

Quand l'atonie utérine est très-marquée et qu'on a quelque raison de craindre le retour probable de l'hémorrhagie, l'ergot de seigle est un excellent médicament. Vous pouvez l'administrer à votre gré, en substance ou à basse atténuation. L'extrait fluide, la teinture et le vin ne sont pas des préparations sûres. Si vous recherchez un effet rapide et tonique et une contraction franche et certaine, donnez dans un peu d'eau chaude de dix à vingt grains de poudre fraîchement préparée. Il est probable qu'en dix ou vingt ans vous n'aurez qu'une seule occasion de recourir à cet expédient, mais je vous engage néanmoins à ne pas l'oublier.

(\) An account of some ofthe most important diseases peculiar to women^ par le D' Robert Gooch. Philadelphie. 1848. 2»* édition, p. 300.

Dans ces cas extrêmes d'hémorrhagie posl-parfum, les stimulanls doivent être administrés à dose large et répétée, surtout quand Tac-

couchée a été anesthésiée par le chloroforme ou réther. Le cognac vient en première ligne, puis le wisky, Tammoniaque et le camphre. Il n*y a pas à craindre de réaction consécutive. L*air frais est également nécessaire.

Sous aucun prétexte ne permettez à votre malade de se mettre sur son séant, car du coup elle pourrait tomber dans une pâmoison mor-

iQfnte iriAtitAii ^^^^^' Tcncz-la aussi tranquille que possible et, si

' elle se prend de faiblesse, mettez-lui la tête tout en bas. Si elle vomit, retournez-la avec ménagement, mais ne soulevez pas ses épaules. Examinez-la de temps en temps et voyez par vous-même si récoulement s'arrête.

Si la malade n*a pas uriné depuis quelque temps, ou s'il y a quelque

raison de croire que la vessie contient une grande quantité de liquide,

- ^ . . -. videz cet organe à Taide du cathéter. Il faut se Sracnation de la vessie. V « . .

souvenir que la vessie trop pleine s oppose a ce que

l'utérus se contracte en boule et juste au-dessus du pubis; elle le porte

en haut vers l'ombilic en lui faisant prendre une forme allongée.

Depuis plus de trente ans, des praticiens éminents ont entrepris une croisade contre le bandage abdominal qui cependant jouit encore de

la faveur générale et n'est point délaissé. Il n'y a SàT^eSr. '^*^"*^* pas de sérieuses objections à son emploi, quand

il est appliqué avec méthode et avec soin, et ce n'est qu'entre des mains négligentes et malhabiles qu'il fournit des arguments à ses adversaires. Dans des cas, comme celui que nous venons d'étudier, il augmente à la fois la sécurité et soulage la malade ; rien ne peut le remplacer et il n'entrave nullement le traitement interne. Gomme je l'ai déjà marqué, le bandage ne doit pas ordinairement être appliqué avant que l'on ne se soit bien assuré que l'utérus a repris sa forme globulaire, et que Thémorrhagie a diminué d'intensité. Jusqu'à ce moment, dans les cas graves, la main ne doit pas quitter l'hypogastre.

Les reproches qu'on peut faire au bandage abdominal s'adresiml

mieux à la compresse qu'on place au-dessous de lui et qui, Ionqo*dfe

est mal mise, peut causer un réel dommage M ift- La coinpresse. -

terrompant la circulation dans les organeeM

sin et de l'abdomen qu'elle risque môme de déplacer, mais la compresse avant d'avoir soigneusement vériSé la l'utérus; si vous constatez un changement, priodfalaBaii 4^ le sens d'une version latérale, il faut absolument la miÊÊm WÊé^ét U face antérieure du viscère, quel que soit le

il est évident qu'elle doit se prêter quelque peu et n'être pas juste au point de blesser les parties molles. Dans bien des cas^ une serviette de toilette pliée sur elle-même suffit. Dans les accoucbements ordinaires, je la laisse de côté et ne me sers que du bandage ; mais, après un fort écoulement, j'emploie concurremment les deux pièces de l'appareil.

Pour mieux vous faire saisir la portée de ces différents moyens, je vous citerai le cas suivant qui me revient à la mémoire. Un médecin

de mes amis, passant un jour à cheval près d'une ferme dans la Prairie, fut appelé en hâte auprès d'une femme qui venait de donner à l'instant le jour à un vigoureux gaillard. Elle était presque morte, tant elle avait perdu de sang; le lit était inondé et il y avait une vraie mare sur le parquet. Elle était exsangue, pâle, froide et faisait des efforts pour respirer. S'élevant à la hauteur des circonstances, mon ami saisit la bible de famille et l'appliqua solidement sur la matrice à l'aide d'une serviette de grosse toile. Cette compression énergique arrêta l'hémorrhagie presque instantanément, et sauva la vie de la malade. Je ne vous recommande pas, Messieurs, les livres à titre d'hémostatiques utérins, mais je vous recommande cet esprit de décision qui, s'appropriant les ressources qu'on a sous la main, essaie de les utiliser pour le mieux.

Pseudo-prolapsus de l'utérus.

Observation. — Le 4 juin 1866, je fus, à cinq heures du soir, appelé en toute liAte auprès de Mrs dont le mari m'écrivait « qu'elle était presque morte d'une chute de la matrice. » Il inc mandait dans son billet d'apporter les. instruments nécessaires pour remettre l'organe en place. Mrs, âgée de 5*2 ans, était malade depuis une semaine. Deux médecins qui la soignaient avaient diagnostiqué un prolapsus de l'utérus et avaient, à ce que Ton me rapporta, remis plusieurs fois l'utérus en position. Ces opérations étaient si douloureuses que la malade avait une frayeur mortelle de me les voir recommencer. La veille, un des médecins avait réussi à introduire un levierpessaire de Hodge, qui tomba de lui-môme peu après. Malgré de fortes et fréquentes doses d'opium^ Mrs n'avait pas dormi depuis deux jours et deux nuits. Elle avait des renvois et des vomissements bilieux et elle était constipéedepuis quatre jours, quoiqu'elle eut eu recours aux purgatifs cathartiques. Elle avait de nombreuses épreintes de ténesme et, à chacun de ses vains efforts, elle croyait sentir l'utérus et les parties avoisînantes s'échapper de son corps. Elle était excessivement nerveuse et, par intervalles de cinq à quinze minutes, elle éprouvait des souffrances aiguës à travers la portion inférieure de l'abdomen. Celles-ci étaient aggravées par le mouvement et par toute excitation mentale un peu forte. Elles étaient, disait la malade^ lirèves, aiguës, spasmodiques, sécantes et colliquatives. Son moral était:

grandemeDl déprimé et elle réclamait « la mort ou un soulagemenl quelconque. •

Je recommandai tout d'abord le repos qui était d'une grande importance en pareille affaire. Puis, je fis prendre chaque heure et en alternant Belladona 3 et 'Nvx xomva 3 jusqu'à amélioration des symptômes ; après quoi, les doses devaient être éloignées de deux en deux heures. Si la malade venait à s'endormir, il ne fallait ni la déranger, ni la réveiller. S'il n'y avait pas de selle avant le matin, il fallait administrer un lavement d'eau tiède. Je ne procédai pas à l'examen vaginal.

5 juin, à cinq heures et demie du soir. — La malade est mieux. Après la première dose de belladone, elle a dormi quelques minutes et n'a plus eu qu'un seul spasme douloureux. Les remèdes n'ont été pris qu'à de longs intervalles, car elle dormit tranquillement la plus grande partie de la nuit. Au jour, comme il n'y avait pas eu de garde-robe, on donna le lavement qui eut un bon effet. Le passage, à la vérité, fut très-douloureux et par suite très-fatigant. Le ténesme et les vomissements furent soulagés et la malade elle-même déclara qu'elle allait mieux. Continuer les mêmes remèdes, toutes les quatre heures seulement. Le toucher révèle que l'utérus est en place. Le mari et la famille sont enchantés de la promptitude du soulagement apporté.

Deux jours plus tard Mrs pouvait reprendre ses occupations.

Rien n'est plus commun qu*un prolapsus passager de la matrice. Quelques femmes y sont sujettes à chaque période cataméniale ; d'autres après une fatigue extraordinaire ou une prosMwSïïsf *** ''*^*' menade à cheval. Chez les unes, c'est le résultat

d'une anxiété morale, ou d'une quinte de toux ; tandis que chez d'autres, le coït ou une garde-robe difficile sont la cause déterminante. Quand le prolapsus n'est que l'effet de phénomènes de ce genre, il est une affection limitée et qui cède au repos et à la position horizontale; mais la scène change quand la chute est permanente et ancienne : d'autres traitements sont alors nécessaires. Si les médecins qui m'avaient précédé s'étaient rendu compte de ce fait, la malade aurait été soulagée avant mon arrivée, car ils se seraient gardés de toute intervention intempestive. Une connaissance approfondie de la pathologie spéciale constitue parfois une excellente sauvegarde pour les malades.

Deux fâcheuses éventualités peuvent résulter d'une erreur de diagnostic dans des cas de ce genre : ou bien, le déplacement léger et

passager peut devenir permanent et des douleurs iwdfSSKSsâc!"* •'" et des désordres seront la conséquence d'un traitement barbare et irrationnel ; ou bien il adviendra qu'on attribuera à des traitements inoffensifs, mais inefficaces, une spécificité d'action curative pour toute espèce de déviation utérine.

Rien n'est plus cruel, plus dangereux et moins nécessaire qu'un traitement mécanique ou manuel pour un cas comme celui-ci, arrivé à

la période où nous le voyons. Pourquoi explorer ^LMitiiité des manipula- qi tourmenter avec la sonde un utérus aussi délicat que celui-là? La manœuvre de cet instrument n'apaise point Tacuité des symptômes et un pessaire est aussi utile pour cela qu'un appareil à fractures pour un rhumatisme inflammatoire .

Si les opiacés peuvent amortir la sensibilité, ils n'ont aucun rapport curatif avec les symptômes que nous avons détaillés et ne peuvent que

détraquer de plus en plus le système nerveux. Si ^Médication intempe»- i^g cathartiques donnaient leur effet, ils aggraveraient et fixeraient davantage le déplacement utérin en augmentant le mouvement péristallique des intestins. Il n'y a pas de doute, pour moi du moins, que des prolapsus authentiques et confirmés ont été nombre de fois chez nos malades causés par les traitements irrationnels et injustifiables des médecins qui nous ont précédés.

D*autre part, le fait de la cure spontanée, qui se produit en dehors de toute intervention, est trop souvent perdu de vue par les médecins

de notre École. Tous les remèdes ont été essayés et teSSÏs^SMÏÏÏpSSueîf" prônés dans le traitement des déviations utérines.

Vous trouverez dans nos livres et dans nos journaux les histoires les plus incroyables de guérisons obtenues avec telle ou telle dilution. Peut-être, une seule et unique dose a suffi pour faire merveille, car, suivant le récit, la matrice s'est replacée aussitôt après que la médecine avait été avalée. Et Ton ne tient nul compte de la tendance naturelle à la réduction, des limites mômes de l'affection et de l'effet favorable du repos dans une position convenable.

Il y a lieu de croire que nos remèdes, quand ils sont bien choisis, sont, dans bien des circonstances, capables de guérir et d'empêcher le

développement d'un prolapsus embarrassant. Nous

Quels remèdes agissent sommes parfois à môme de prévenir les suites dans les cas de prolap- , ,

SOS? d une négligence ou d un mauvais traitement aussi

bien que nous pouvons empêcher une congestion pulmonaire de devenir une pneumonie. Il nous est ainsi possible, grâce à ces moyens, d'épargner à nos clientes maintes souffrances et d'éviter souvent un malheur réel et positif. Je ne puis réclamer en faveur de Belladona une spécificité s'adressant à toutes les formes de déplacements utérins, mais je ne puis pas ne pas parler de son adaptation au soulagement des symptômes particuliers dont se plaignait notre malade. Nux vomica n'agit certes.^as comme un agent intelligent pour remettre l'u-

térasdaiissa position normale, mais elle jouil d'une relation spécifique et pathogénétique avec les symptômes accessoires de bien des cas de celte espèce. Et il eu est ainsi de Podophyllin, Sepia, Calcarea carô, et autres substances. Nous devons choisir les remèdes d'après les signes actuels, absolument comme au début d'une pneumonie ou d'une pleurésie. A cette période, le traitement relève de la médecine et non de la chirurgie.

S'il vous faut alterner les médicaments, comme cela me paraît excellent en cette occasion, décidez-vous d'après votre observation personnelle. On prétendrait à tort qu'il n'y a pas eu de ^ternance des médica- g^^PJgQijg obtenues par ce mode de médication;

ce serait aussi à tort qu'on se refuserait à croire à la sincérité d'un grand nombre de médecins amenés par une étude attentive et une sérieuse observation à l'usage de plus en plus exclusif du système opposé.

Hystérie chez une sexagénaire.

Observation. ~ Dans la nuit du 20 août 1857, je fus appelé chez Mrs, personne âgée de 00 ans. Elle était dans un état de demi-connaissance. A des intervalles de deux à cinq minutes, elle avait des spasmes qui affectaient principalement la nuque et les exi rémités supérieures. Pendant ces spasmes, les doigts et les poignets étaient considérablement flécliis. Les mains et les bras étaient dans un tremblement constant Le pouls continuait à battre régulièrement pendant les paroxysmes et les périodes de repos. Légère suffusion des yeux qui n'offraient du reste rien d'anormal, la pupille n'étant ni dilatée, ni contractée. Pendant que les paroxysmes faisaient relâche, la malade s'agitait, geignait et pleurait abondamment. Je remarquai qn'en changeant le sujet de la conversation et en détournant son attention d'ellemême et des personnes de son entourage pour lui parler de choses étrangères, l'intervalle entre les attaques pouvait être considérablement prolongé. Elle avait été vivement excitée et travaillée par un projet de mariage de sa fille, projet auquel elle s'opposait, et, pendant trois jours, elle n'avait pris ni repos ni nourriture.

Je lui fis préparer une tasse de fort café noir, car je savais, qu'à l'état de santé, elle ne pouvait prendre cette boisson sans être excessivement énervée et agitée. Elle en prit deux petites cuillerées en dix minutes. Elle n'eut plus qu'un léger spasme après la première et, au bout d'une demi-heure, elle reposait paisiblement.

Le lendemain matin, elle se sentit apaisée par son sommeil, mais elle était encore faible et épuisée. Elle avait un vague souvenir de ma présence dans sa chambre, mais ne se rappelait pas qu'elle eût pris du café. Je remplaçai son café par du thé. je lui prescrivis un régime réconfortant et je lui

recommandai de moins se fatiguer et s'exciter à l'avenir. Elle guérit promptement sans remède.

L'hystérie, régulièrement, ne se montre que chez les femmes qui n'ont pas cessé d'avoir leurs époques. Occasionnellement, nous la

rencontrons néanmoins très-marquée, soit avant ▼ifmeMtJneâeT* ^* ^* ^^ puberté, soit après Tâge critique. II est rare de

trouver un exemple de celte étrange affection chez une femme ayant dépassé la cinquantaine. Je ne veux pas aujourd'hui vous faire l'histoire détaillée et clinique de Thystérie, mais vous rendre attentifs à un ou deux points d'intérêt pratique que suggère cette observation.

Il y a entre les spasmes et les convulsions une distinction qu'il sera bon pour vous de ne pas oublier. Les premiers ne sont pas nécessairement, ou môme généralement, accompagnés d'une sionsf"*^* ^^ convui- perte entière de la connaissance. Leur manifestation est locale et temporaire. Ils cessent presque complètement, à certains moments, d'agiter la malade qui recouvre entièrement ou presque entièrement la plénitude de ses facultés pendant les périodes de relâche. Les convulsions, au contraire, sont dès le début, ou bientôt après, caractérisées par une complète oblitération ou suspension de la perception. La patiente ignore ce qui se passe autour d'elle. Elle peut aussi perdre la mémoire pendant l'accès et pendant le repos. Les convulsions sont accompagnées d'un dérangement plus général de l'action musculaire. Les spasmes ont un caractère plus Jocal et le plus souvent ils affectent les différents groupes musculaires à tour de rôle, commençant avec ceux de la tôle pour passer ensuite à ceux du cou et des extrémités supérieures.

Chez une hystérique, l'œil n'a pas changé d'apparence : la pupille n'est ni dilatée, ni contractée. 11 y a parfois une légère suffusion et les

yeux montrent le blanc tourné en haut. D'unmotérie. ^"^*"* ^*°^ ^'**y^" ment à l'autre, il peut y avoir un changement

marqué dans les dimensions des pupilles ; mais ceci peut être ou ne pas être pathognomonique. Je n'ignore pas que des auteurs ont voulu faire de ce symptôme un signe de Thystérie, mais j'incline à penser qu'il est de faible valeur pour le diagnostic.

Ajoutez à cela que vous pouvez parfois surprendre votre malade vous guignant du coin de l'œil ou prêtant une oreille furlive à vos dis-

.^. , , , . , cours. Elle peut aussi respirer plus franchement et Attitude de la malade. , /ix i -j i^i-x

plus régulièrement, avoir des spasmes plus éloignés quand elle s'aperçoit que son médecin est engagé dans une conversation qui ne la concerne pas. Un peu de tact vous suffira quelquefois pour trancher les difficultés du diagnostic dans les cas les plus compliqués.

Si le pouls, que vous suivrez attentivement pendant les attaques et

les relâches, ne se trouble pas, vous avez un signe positif d'hystérie.

Si Taccès relève d'une émotion agissant sur un or- La pools.

ganisme trop susceptible, les symptômes nerveux

subséquents seront presque certainement marqués d'un cachet spécial. La perte du sommeil prédispose grandement à cette maladie.

Traitement. — Le tact est aussi nécessaire dans le traitement que dans le diagnostic différentiel de l'hystérie. Pour cette maladie surtout,

il est très-utile au médecin d'avoir une connais leBpf^ "'***^ ' ** ^*" sance personnelle de son sujet. Si vous êtes au

courant de ses particularités, vous pouvez, dès le début, dire que la moitié des chances est pour vous. Il y a mille petits riens dont un médecin observateur fait son profit et qui lui servent à un moment donné. Et souvent il arrive que telle chose qui n'avait aucune valeur prend à la fin une réelle et sérieuse importance. Car, par là le praticien se rend compte de certains symptômes extraordinaires et alarmants qui se présentent, et il peut du même coup faire un choix thérapeutique judicieux.

Si fiers que nous soyons de nos avantages scientifiques, je vous assure que nos malades priseront d'autant plus notre habileté et notre talent professionnels que nous saurons découvrir dans le plus bref délai le meilleur expédient à employer. Si vous opérez votre cure à l'aide de quelque simple et inoffensif remède domestique, qu'elles auront laissé passer inaperçu, comme le café dans ce cas, vos clientes auront meilleure opinion de vous que si vous allez vous fatiguer longuement à découvrir le vrai simiUimum. Ayez plus d*une corde à votre arc et soyez prôts pour toutes les éventualités.

Je ne connais pas de remède aussi bien adapté que le café au sou-* lagement des phénomènes nerveux causés par un froissement ou

une agitation de l'esprit, et accompagnés d'insomnie. Une indication caractéristique nous est fournie par la malade quand l'afflux de ses nausées l'empêche de dormir. L'esprit ne veut pas se reposer; ses facultés sont, plus que d'habitude, en perpétuelle action. La répugnance qu'éprouve une personne bien portante pour le café vous offrira un renseignement à utiliser quand elle sera malade. Cette substance peut être administrée en décoction ou en dilutions basses, moyennes et môme élevées, avec d'aussi bons résultats que dans le cas que nous avons cité. Dans quelques espèces de névralgies hystériques, vous pouvez obtenir un prompt effet curatif avec la caféine, à la troisième trituration décimale. Sous une forme ou sous une autre, Coffea m'a paru être fort bien adaptée à maintes affec • tious nerveuses des vieilles gens et des vieilles femmes en particulier.

Procidence de l'utérus consécutive à la coqueluche.

Observation. — Mrs, 32 ans, fut prise au huitième mois de sa grossesse, d'une violente attaque de coqueluche. Les quintes étaient si vives et si répétées qu'on pouvait craindre un accouclicment prématuré ; mais, grâce aux soins' et aux ménagements dont on entoura la malade, elle arriva à bon terme sans trop de dommages. Après l'accouchement, elle se porta bien, la violence de la toux s'abatlant graduellement. Au bout de deux mois, ce symptôme avait presque entièrement disparu. Mrs se trouvait bien ellemême, à part une légère toux et une constipation à laquelle elle est habituellement sujette pendant qu'elle nourrit. A la fin du troisième mois, elle prit froid pendant sa promenade ordinaire de l'après-midi, et il en résulta un retour de la coqueluche. Les accès reparurent avec leur sévérité primitive et il semblait à la malade « que sa toux la mettait en pièces. » Deux jours après la reprise de ces pénibles svmplômes, elle sentit, pendant qu'elle était à In garde-robe, quelque chose qui, au moment d'une quinte, lui échappait de la vulve. On m'appela et j'arrivai rapidement. La matrice avait été complètement expulsée du bassin et reposait entre les cuisses. Elle fut aisément réduite grâce à un taxis convenable et j'instituai un traitement. Mrs se remit très-bien.

La coqueluche est une contingence rare dans la grossesse. Ce cas est extraordinaire en quelque sorte. Je Tai cité afin de vous éclairer sur

quelques particularités cliniques. Il vous fera bien

piirâî^e^efdu périnéef' ^^^^^^* l'antagonisme qui existe entre le diaphragme

et le périnée, c'est-à-dire entre le plancher musculaire du thorax et celui de l'abdomen, ou, à mieux parler, du bassin. Par suite de la grossesse, et après l'accouchement, les supports laté* taux et inférieurs de Tutérus ne sont pas toujours en état de le maintenir à sa place. Les ligaments ont été étirés et laissés inactifs pendant un si long temps qu'ils manquent de force et de tonicité. La colonne musculaire du vagin qui repose sur le périnée a été si relâchée et si distendue qu'elle n'offre plus à la matrice qu'un faible support par en bas.

Cet état de choses prédispose après l'accouchement aux chutes de cet organe. Si la malade se lève trop tôt et ne se ménage pas, si la matrice ne revient que lentement sur elle-même, si elle accomplit imparfaitement son mouvement àHnvolution^ pareils accidents sont à craindre. La constipation chez quelques accouchées et la diarrhée cher d'autres prédisposent aux prolapsus et aux procidences.

Parmi les causes excitantes de ces déplacements propres auxaccou-

SUR LES MALADIES DES FEMMfiS. 69

chées et aux femmes qui ont eu des enfants depuis peu, une toux violente est peut-être Tune des plus sérieuses. De là, plîcenentt SSrfns^* ***" la. possibilité d'un prolapsus léger ou prononcé,

concomitant d'une pneumonie, d'une pleurésie, d'une bronchite ou d'une coqueluche. La lésion pulmonaire n'a nul rapport avec l'origine du déplacement; celui-ci relève exclusivement de la toux, qui agit par la violence spasmodique des contractions diapbragmatiques. Plus la quinte est forte, plus grand est le danger de ce fâcheux résultat.

Le jeu convulsif du diaphragme est quelquefois, pendant les accès

de coqueluche, prolongé et douloureux. Chez les û^vt^SS^&m^^^^ enfants il amène facilement les éructations et le

vomissement et parfois un ténesme intestinal intense et rebelle. Dans le cas de ma malade, qui faisait des efforts en allant à la garde-robe, il eut pour effet d'annihiler la légère résistance qu'offraient le sphincter vaginal et les muscles du périnée, et de débarrasser le bassin de la matrice clle-môme. A vrai dire, cet accident est plus fréquent au second ou au troisième mois qui suivent l'accouchement qu'alors que le vagin, le périnée et les ligaments utérins ont repris leur tonicité et sont mieux à même de soutenir l'utérus et de le maintenir en place.

Traitement, — Le traitement propre à un cas de ce genre comprend la position à faire prendre à la malade, ses médicaments ; il doit aussi être préventif.

L'apparition d'une toux violente pendant la grossesse, et principalement à sa fin, doit vous faire prendre les précautions nécessaires pour

éviter après la délivrance une conséquence aussi fi\cheuse que celle dont nous nous occupons. Après Taccouchement, la patiente doit être maintenue dans une position horizontale pendant un temps plus long qu à l'ordinaire. Le bandage doit être appliqué de façon à ne pas être dérangé, et on ne permettra pas à la femme de se lever avant trois ou quatre semaines. On la mettra en garde contre les conséquences des efforts qu'elle pourrait faire pour uriner ou pour obtenir une selle, et on lui recommandera de réprimer autant que possible ses envies de tousser.

Quand la matrice a été réellement expulsée, la première chose à faire

est évidemment de la remettre en place. Gela est aisé dans les cas ré-

,,„,, cents. Mettez la malade sur le dos, soulevez-lui les

Tâxis et réduction. , . , . , ^ . j

cuisses et abaissez lui la tête. Puis, de votre main préalablement graissée, saisissez solidement la tumeur et insinuez-la délicatement dans le vagin, en suivant d'abord la direction de l'axe vaginal, puis ensuite celle de l'axe pelvien. Quand l'utérus sera en

place, appliquez un bandage périnéal et un coussinet que la malade portera pendant quelques semaines, même après qu'elle aura quitté le lit. Dans un cas de procidence, je ne vois pas de support plus simple et plus efficace que celui-là et il a, en outre, ravantage de pouvoir être fabriqué sur place sans grands frais matériels.

On doit, en outre, bien choisir ses remèdes contre la toux et prendre toutes les précautions pour éviter une rechute. Gela est surtout important dans la coqueluche, dont les paroxysmes ont des effets si désastreux et si opposés à un entier rétablissement. Guérissez la toux et ses conséquences indirectes disparaîtront. Arrêtez l'action convulsive du diaphragme et le déplacement utérin ne se reproduira pas.