LEÇON DIX-NEUVIÈME

Traitement de Phystérie {Fin).

Messieurs,

Depuis les sages-femmes grecques qui, suivant Galien, ont été les premières à employer le mot hystérie^ le traitement de cette maladie a été divisé en deux parties : traitement pendant Tattaque, et traitement entre les attaques.

Il vous faut savoir ce que vous avez à faire lorsque vous êtes appelés auprès d'une femme qui a une attaque d*hystérie. D'abord, restez

en pleine possession de vous-mêmes, ne perdez pas ^aitementpendantrat-ja tôle. Ne vous laissez surprendre par rien. Soyez

froids et rassis. Considérez les manifestations les plus étonnantes comme des choses parfaitement naturelles. Ne vous hâtez pas de vous prononcer sur le résultat. Réservez votre pronostic et, avant tout, ne laissez voir ni tristesse ni abattement. Faites placer la malade sur un lit ou sur un sofa, de façon à ce qu'elle soit à Taise.

Qu'on lui soulève légèrement la tête et qu'un des assistants la soatienne, si cela est nécessaire. Ordonnez de baigner le front et la figure avec de Teau fraîche ou froide, ou bien faites appliquer sur les tempes et sur le front des compresses froides. Que Tair pénètre librement dans la chambre ; cela ne vaut que mieux, s'il vient directement de la croisée sur la face de la malade, qu'il faudra aussi éventer. Enlevez tout ce qui gêne, corset, jarretières, etc. Que la robe soit largement ouverte, surtout à la gorge, et n'employez la force que juste assez pour empêcher la malade de se blesser elle-même ou de blesser les autres.

Les moyens ordinairement employés pour ranimer la malade consistent à lui faire respirer de l'esprit de camphre ordinaire, de l'ammoniaque, du musc, de l'eau de Coloene, du chloro-

Moyens pratiques. i o >

forme, de 1 éther, de l'alcool, du vinaigre, les vapeurs d'une plume brillée ou d'une allumette enflammée.

Les sinapismes, les bains de pieds oa de siège chaads, les frictions vigoureuses opérées par une personne saine, les affusions froides sur la tête ou la colonne vertébrale, les applications de cbaleur et d'électricité, les lavements de cognac, de café, de camphre, d'éther sulfiirique, d*eau glacée ou d'une solution d'un sel de valériane comptent parmi les moyens pratiques que l'on peut essayer avant que la malade puisse avaler un liquide. Quelquefois, le paroxysme est immédiatement soulagé par une pression un peu ferme exercée sur l'hypogastre. Plus souvent, il disparaît insensiblement sous l'influence de soins délicats, du repos et d'une sympathie qui tend à adoucir et à calmer l'exagération des impressions. On peut aussi y mettre un terme en faisant sortir de la chambre une personne, assurément bienveillante, mais particulièrement antipathique à la malade.

Si l'attaque a été provoquée par la colère, par quelque froissement imaginaire, par un désappointement, une inquiétude morale ou un

•.^^^-^ * ^ chagrin, on évitera qu'il ne soit fait, à portée de

^iHvcaouOBs. Tac*.

la malade, aucune allusion à la cause ou aux conséquences possibles de l'attaque. On aura même grand soin de changer complètement le cours de la conversation, si tant est que l'on cause dans la chambre, afin de ne pas prolonger le désordre. Tout ce qui se dit doit être calculé de façon à détourner l'attention de la malade et rendre ainsi indirectement à la volonté son empire sur les émotions ; car, lorsque celles-ci dominent, c'est jeter de l'huile sur le feu que de répéter à votre cliente qu'elle est malade. Ce qu^il y a de mieux à faire, c'est de parler de quelque chose qui soit absolument étranger à son état actuel ou à ce qui la touche de près et de forcer son entourage à prendre part à vos discours. C'est un procédé très-doux de contre-irritation, ou de diversion, très-utile à la malade qui se calmera, à son insu, grâce à votre tact.

Quelques médecins ont l'habitude de gronder la malade^ de déclarer dédaigneusement « qu'elle n'a rien, que ce n*est que de l'hysté-

rie » et de refuser de faire quoi que ce soit pour elle. Ce procédé est positivement cruel et ne convient pas à notre profession ; car, tant que dure la souffrance, elle est aussi réelle que dans toute autre affection et la patiente mérite tout autant de sympathie et de soulagement. Les médecins sont les serviteurs de leurs malades et lors même qu'on vous envoie chercher, au milieu de la nuit, à l'église ou en soirée, pour vous rendre auprès d'une hystérique, vous devez vous munir d'une aussi bonne volonté que si l'on vous appelait pour une péritonite puerpérale, ou autre affection grave.

Le plus souvent, toutefois, le paroxysme sera terminé avant votre

arrivée. Si la malade garde un silence obstiné et refuse de répondre

à vos questions, faites votre ordonnance et atlen-

ladiïy"**'^***^*"^"^^^ *^ ^" ^® ^® mutisme. Cette espèce d'indifférence boudeuse de votre part terminra la crise et, après avoir abondamment pleyré, votre cliente deviendra commimi' cative à son tour.

Relativement au traitement à prescrire dans Tintervalle des paroxysmes, je veux de suite vous recommander instamment de ne pas

vous laisser égarer par les symptômes incidents

? iSJ^^^attaqws/ *"**'^' ^^ étrangers qui sont si communs dans toutes

les formes de l'hystérie. J'ai souvent pensé que si nous pouvions traiter nos hystériques exactement comme nous sommes forcés de traiter les nouveau-nés, quand ils sont malades, c'est-à-dire sans tenir compte de leurs sensations subjectives, le traitement spécial de cette maladie serait de beaucoup simpliflé et plus souvent couronné de succès. Cette interprétation fausse et exagérée des symptômes douloureux dans Thystérie a maintes fois fait souhaiter aux médecins d'avoir des clientes aussi muettes que des enfants au berceau.

Je sais qu'il est très-difficile d'écarter les symptômes dépourvus

de valeur^ sans en éliminer en même temps quelques-uns qui ont

. .,. . une signification et une importance véritables et

Symptômes a éUminer. j ^ • e v. l x

cependant je vous avoue franchement que, a mon avis, la plupart des symptômes et particulièrement ceux qui sont recueillis de la bouche môme d'une hystérique, n'ont aucune espèce de valeur pratique. Vous ne pouvez aucunement vous baser sur eux. C'est un ensemble complexe où l'on trouve de l'artifice, de la finesse, de la fourberie, de l'invention, un état morbide de l'imagination, des souffrances réelles, des irritations réflexes de tout genre, une

confusion au milieu de laquelle on ne peut se re- Les symptômes sont connaître. Un médecin, de mes amis, compare les

trop variables pour relc- , , .

Ter d'un seul médicament, hystériques «à des kaléidoscopes pathologiques». Il

est si absolument impossible de faire une prescription qui couvre la totalité des symptômes que, dans beaucoup de cas, vous serez obligés de renoncer môme à cette idée ; car, lorsque les manifestations de la maladie sont aussi changeantes que les nuances du caméléon, quand elles sont inconciliables, incompatibles, contradictoires comme elles le sont souvent, il faudrait employer autant de médicaments qu'il y a de symptômes et encore faudrait-il changer ces médicaments plusieurs fois par jour.

Voici un programme de traitement appelé, je crois, à donner de meilleurs résultats que ceux de la méthode actuellement suivie. Il

TOUS faut agir : 1* contre la diathèse hystérique et â® contre les sym- \ mimàÊ^\ ptômes gui appartiennent en propre à la lésion dont

r attaque hystérique est soit la conséquence y soit une coïncidence. Tous les médecins reconnaissent la signification pratique des diathèses rhumatismale, goutteuse, tuberculeuse et syphilitique. Ils en tiennent compte dans le traitement de presque toutes les maladies dont Tezistence de ces diathèses peut compliquer ou modifier la symptomatologie. La prédisposition hystérique n*est pas moins accu-

fN«iAiM jbf M ^^® ®^ °® mérite pas moins d'être prise en consi-

dération. Son traitement relève plutôt d'une bonne hygiène prophylactique que de la thérapeutique. Il a pour but d'écarter toutes les causes qui peuvent donner naissance à ce trouble nerveux ou le perpétuer, de régler Texercice physique et intellectuel de la malade^ sa nourriture et son sommeil, sa vie sociale et domestique, bref, tout ce qui peut influencer le fonctionnement de son système nerveux. Toutes ces questions acquièrent une grande importance lorsqu'il y a une tendance constitutionnelle àrhystérie.Et soyez persuadés que la santé ne saurait être maintenue tant que les conditions physiologiques nécessaires à son rétablissement durable ne sont pas réalisées. La connaissance de celte diathèse hystérique vous aidera quelquefois dans le choix des médicaments. Les relations de Belladona,

Iguatia, Caulophyllin^ Agaricus, Hyoscyamus, Li-

laciwSSSS^'"^'"** '"'^ ^^^*' G^l^^^^^^'^y Moschus, Valeriana et de

réther avec cette prédisposition spéciale sont bien connues des médecins. Ces médicaments sont quelquefois administrés avec de très-bons résultats comme prophylactiques et peuvent même finalement faire radicalement disparaître la maladie. Ils peuvent être également utiles à titre de médicaments intercurrents. Le choix que vous aurez à faire entre eux dépendra d'un petit nombre de symptômes objectifs, principaux et « caractéristiques *.

Ce sont les maladies de l'appareil génital qui accompagnent le plus souvent l'hystérie. Dans un grand nombre de cas, on note des troubles de la menstruation. La guérison de la dys- ^ftgjrt» menstruels ménorrhée, de l'aménorrhée, de l'insuffisance ou

de labondance des règles, de leur irrégularité ou de leur excès de fréquence doit précéder toute entreprise contre les symptômes de l'hystérie. Ce sont ces affections que doivent surtout viser vos ordonnances qui ne doivent tenir compte des manifestations hystériques que dans la mesure nécessaire pour combattre la prédisposition dont j'ai parlé. L'indication capitale est de guérir l'irrégularité menstruelle ; après quoi, les symptômes contingents disparaîtront d'eux-mêmes. Supprimez la cause, l'efiet disparaîtra. Guérissez

la lésion essentielle et les symptômes sympathiques, nerveux, accidentels s'évanouiront.

Cette manière de procéder vous permettra de distinguer les symptômes légitimes, sur lesquels on peut s*appuyer de ceux qui ne méritent pas créance. Ce n'est pas à dire, toutefois,

t^tômes^âgi^es. *** ^^^® ^^^ derniers ne doivent pas être étudiés de

près et consciencieusement aussi bien que la médication qu'il convient de diriger contre les troubles de la menstruation. Yous aurez à remédier à ces désordres, quels qu'ils soient, en ne tenant que peu ou point de compte des phénomènes hystériques, si bruyants et si tapageurs qu'ils puissent être.

La même règle s'applique aux affections organiques des ovaires et de l'utérus, aux déplacements utérins, à l'ulcération, à l'hypertrophie et aux néoplasmes de la matrice, à la leu- Lésions concomitantes corrhée, à l'avortement et à ses conséquences, à res, etc. "*' " *^ l'irritation de la vessie ou du rectum, à l'inflammation et à l'ulcération de ces mêmes organes, toutes lésions qui accompagnent fréquemment l'hystérie. Les symptômes qui appartiennent en propre à chacune de ces afiections sont ceux qui ont la plus grande importance et ce sont eux qui fournissent les véritables indications pour la guérison de la maladie. 11 n'y a aucune objection à l'emploi d'un médicament intercurrent, administré en vue de soulager ou de faire disparaître un délire passager, la boule ou le clou hystérique, un point de côté ou une douleur sous-mammaire ; mais votre objectif principal devra être la reconnaissance et le traitement de la lésion d'où proviennent ces nombreux symptômes qui ne font que la surcharger en quelque sorte.

Il en sera de même aussi des désordres gastriques et digestifs, hépatiques, cardiaques, cérébraux, spinaux et rénaux, qui accompa-

Lésions secondaires. ^°^°^ quelquefois l'hystérie. Ces complicaUons

rendent la guérison plus difficile encore. Car elles peuvent être et elles sont souvent consécutives elles-mêmes à quet que désordre intra-pelvien. Dans ces circonstances, vous serez forcés d'analyser les symptômes, de remonter à leur cause première et, dans le choix du médicament, de reconnaître Timpor tance relative des symptômes utérins et ovariens.

Ainsi, dans un cas où il existe des désordres utéro-gas triques ou utéro-cardiaques, les symptômes qui se rapportent à la lésion des viscères pelviens peuvent guider dans le traitement vStsSiuU^'^iX^ <i'"«e façon bien plus sûre que les symptômes

gastriques ou cardiaques, considérés isolément. Une de mes malades avait des vomissements rebelles que la médication

interne la mieux appropriée ne parvenait pas à soulager. Outre ces vo- ^^^ missements, elle présentait des symptômes hysté-

riques très-variés qui inquiétaient énormément sa famille. Finalement, convaincu que, chez elle, la cause éloignée de la maladie se trouvait dans le bassin, je proposai une exploration vaginale. Le loucher me révéla Texistence d*un prolapsus utérin. Je replaçai rutémsetle maintins en position et, non-seulement, les vomissements cessèrent; mais, à dater de ce jour, les symptômes hystériques forent guéris du même coup.

Une autre dame avait de violents accès de palpitations cardiaques. Son médecin avait déclaré qu'elle était positivement atteinte d*une affection organique du cœur. Les palpitations survenaient après les promenades à cheval ou à pied, la défécation et le coït. Elles s'étaient renouvelées pendant plus de trois mois, à des intervalles variables, lorsque je fus appelé auprès d'elle. Le système nerveux était tellement affecté que ces paroxysmes avaient fini par développer une sorte d'attaque hystérique. L'examen au spéculum me révéla l'existence d'une érosion d'une trèsgrande partie de la lèvre antérieure deTorlûce utérin. Je ûs quelques applications decoUodion riciné, je prescrivis la position horizontale et, en quinze jours, la maladie de cœur et les complications hystériques avaient complètement disparu. Ni l'une ni l'autre de ces deux affections n*ont reparu durant ces trois dernières années.

Ces cas sont exceptionnels, mais ils montrent bien la nécessité d'attaquer le mal dans sa racine, toutes les fois que cela est possible, au lieu de se contenter d'élaguer par ci par là quelques branches, c'est-àdire un symptôme, voire un syndrome.

L'hystérie, lorsqu'elle survient à l'époque de la ménopause, pendant la grossesse, l'accouchement, l'état puerpéral ou l'allaitement, demande

que, dans notre traitement, nous tenions compte de

ces divers états qui, dans la production ou dans les

modifications de ses symptômes, jouent le rôle de facteurs principaux.

Pendant le courant de l'hiver, j'aurai souvent l'occasion d'appliquer ces règles générales du traitement de l'hystérie. Je puis donc me dispenser ce matin de vous infliger, à ce propos, une leçon de thérapeutique spéciale. Je me bomerai,pour le moment, à vous rappeler qu'autre chose est de mettre un terme à une attaque d'hystérie à l'aide des moyens que n'importe quelle vieille garde-malade pourrait conseiller ou employer, et de traiter à fond les diverses formes de cette maladie d'une façon intelligente et victorieuse. Car il n'est pas de maladie qui soit aussi compliquée, aussi énigmatique, aussi persistante et qui mette le médecin à une plus rude épreuve. Et, pourtant, il n'en est aucune

qui soit plus susceptible de s*amender sous rinfluencc d'un tmiement rationnel, persévérant et convenablement approprié.

Ulcère irritable du col de rateras.

Obsrrvation. — Mrs. B..., âgée de quarante ans, est malade depuis deui mois. Toutes ses souffrances ont pour siège la région épîgastrique. Elle est sujette à des douleurs crampoïdes dans le creux de l'estomac, douleurs qui sont quelquefois assez vives pour mettre sa vie en danger. Ces paroxysmes n'ont aucune relalioa avec les repas et ne sont influencés ni par la nature, ni par la qualité des aliments, pas plus qu'ils ne sont calmés ou aggravés par le fait même de manger. Ils se reproduisent aussi bien la nuit que le jour. MrsB... a de légères nausées, mais pas de vomissements, une soif vive et delà constipation. La langue est pâle, mais sans enduit; les lèvres sont dépouillées et la muqueuse buccale paraît devoir s'ulcérer facilement, comme dans la stomatite maternelle. Mrs B... est mère de quatre enfants, dont le plusjeunea trois ans. Elle n'a jamais eu de stomatite. Elle a toujours été régulièrement menstruée ; mais, depuis quelques mois, elle a remarqué que l'écoulement était moins abondant qu'autrefois. Elle n'éprouve aucune gêne dans le bassin ; mais, par moments, elle est incommodée par une abondante leucorrhée purulente qui l'affaiblit beaucoup. L'écoulement augmente après un exercice prolongé, tel qu'un savonnage, une longue promenade ii pied. Mrs B... suit depuis quelques samaines un traitement pour ses troubles gastriques, mais elle n'en a retire aucun soulagement.

11 n'est pas de fait physiologique plus certain et plus significatif ([uela relation réflexe qui unit l'utérus et l'estomac, ou pour mieux

spécifier, le col de l'utérus et l'estomac. Cette pau- Tïuâïs^ef de't'estomac^^ ^^^ femme souff're d'une irritation utéro-gastrique

qui est assez marquée pour lui rendre Texistence misérable et lui causer de grandes douleurs. Mais les souff'rances sont exclusivement localisées à Tépigastre. D'après le simple exposé qu'elle nous a fait des symptômes, personne ne suspecterait une complication utérine. La leucorrhée elle-même pourrait n'être pas nécessairement due à une ulcération. Elle pourrait être catarrhale et, vu l'âge delà malade, de nature critique, d'autant mieux que la quantité de l'écoulement menstruel va eu diminuant graduellement.

Comme, dans la clientèle privée, il n'est pas toujours utile, ni nécessaire de soumettre la malade à un examen au spéculum, le mieux est

de se rappeler ces relations réflexes et de chercher toîifoiirsnU^saire.* P" s'il n'est pas possible de guérir la malade, sans recourir exclusivement, dans tous les cas, à ce moyen de diagnostic. Mais, lorsque la maladie de l'estomac, du cœur ou de tout autre viscère important ne cède pas à des médicaments bien choi-

sis, VOUS êtes en droit de proposer rexamen des parties et d'aller rechercher la cause lointaine de TaiTection jusque dans le bassin. Et, alors souvent, vous découvrirez certaine lésion qui était latente ou que Ton n'avait pas soupçonnée et qui siifût parfaitement à rendre compte et de la nature particulière de chaque symptôme et de sa résistance au traitement. s

Il est un fait hors de conteste : une affection très-grave et très-étendue des x)rganes pelviens peut exister, sans que son importance soit

révélée par Tintensité des douleurs et môme sans étrfiîSnS. "**'*'* ^'^ ^^® personne, malade, ou médecin, ait soupçon de

son existence. Il est extrêmement probable que Tulcèrc que quelques-uns d'entre vous ont pu voir tout à l'heure chez cette femme, alors qu'elle était dans la salle d'examen, date du commencement de sa maladie. J'ai eu des exemples dans lesquels une lésion analogue avait dû exister pendant des mois, et même des années sans avoir jamais été reconnue. C'est h\ une omission aussi inexcusable que le serait celle qui consisterait à soigner pendant des mois la goi^e ou les poumons d'un sujet, sans avoir jamais pratiqué l'examen physique des organes affectés.

La surface de ces ulcères utérins, de ceux, du moins, qui sont bénins cl non de nature maligne ou spécifique, est ordinairement recouverte

soit de pus, soit d'un mucus onctueux, un peu gé-

CI» wSteSm.^"^ **"'*" ^^^"^^"^ ^*' ^ ^ ^" ^^^^^ d'œuf. C'est un

enduit protecteur qui doit être enlevé avec les plus

grandes précautions; sans quoi, la surface libre de l'ulcération pourra être lésée et son aspect notablement modifié. On place un peu d'ouate ou d'épongé douce entre les mors de la pince, on introduit, avec précaution, l'instrument, à l'aide du spéculum et on le fait tourner une ou deux fois sur son axe, très-doucement et très-prudemment. On peut ainsi enrouler le mucus autour de l'ouate et l'enlever de la surface del'ulcère, sans que celui-ci soit, le moins du monde, atteint Mais, si on essaie de le balayer brusquement, Texamen ne rendra presque aucun service pratique, au moins en ce qui touche le diagnostic différentiel de l'ulcération utérine.

L'ulcère irritable est irrégulier dans son contour et de profondeur variable. On dirait qu'il a été taillé à « l'emporte-pièce » et sa base est

fortement déprimée au-dessous du niveau de la lipect de rnlcère. / ... , i i» ^z nu

muqueuse qui revêt le col de l utérus. Cette muqueuse est quelquefois rouge, enflammée et même œdématiée ; mais d'autres fois, comme dans le cas actuel, elle est presque aussi incolore que du cartilage. Le fond de l'ulcération est d'une teinte rouge foncé et ses vaisseaux sont tellement engorgés de sang veineux qu'il prend

une couleur presque noire. Les granulations sont trës-yasculaires et saignent au moindre attouchement. Ces malades se plaignent quelquefois d'un léger écoulement de sang après Texercice et après le coîU Cette ulcération indique une diminution de la vitalité. Comme les ulcères irritables de la face antérieure de la jambe, dont yous avez va

des exemples à la clinique chirurgicale, elle dépend

âe^ifMt£îS^^^^^^^ ^'"" ^^^^ morbide général de l'organisme et d'une

altération de la santé du sujet. Il y a presque toujours des troubles de l'appareil digestif. Les autres muqueuses ne sont pas saines ; elles sont pâles, s'enflamment aisément et s'ulcèrent rapidement. L'état des lèvres et des ailes du nez chez cette pauvre femme confirme cette assertion. Elles ont un aspect nacré, exsangue et la langue a l'apparence déchiquetée que Ton rencontre dans les cas d'ulcérations de mauvaise nature. Les gencives ne sont pas saines et l'on est autorisé à croire que la muqueuse de l'estomac participe, dans une certaine mesure, à cette tendance à l'inflammation et à l'ulcération. De là, sans doute, les troubles digestifs, l'inanition, la mauvaise santé générale et l'ulcération utérine qui, avec la leucorrhée consécutive, constituent des sources toujours croissantes de faiblesse et de maladie. Mais il ne faudrait pas supposer que ce genre d'ulcération ne se rencontre que chez les femmes des classes les plus pauvres de la société.

On a vu quelquefois cette affection se manifester,

pâ8^in'if?^^nti'^*iK^'"^® ^^^^^ très-marquée, chez les personnes qui sespauTres. ont, comme l'on dit, « trop bien vécu». Chez cel-

les-ci, les troubles digestifs et l'altération des fonctions nutritives, résultent des excès et des irrégularités d^ nourriture de l'abus du vin ou des spiritueux. Il se développe chez elles un tempérament irritable, nerveux^ qui les a prédisposées à ce genre de cachexie. Cette affection peut aussi succéder à une perte de sang excessive comme les hémorrhagies de l'avortement; enfin, elle peut être due à un allaitement trop prolongé.

Traitement, — Lorsqu'on a quelque raison de croire que l'ulcération utérine est déterminée ou entretenue par un désordre quelconque des

fonctions digestives, il est de la dernière importance

diSmS?^-. Bégiïêî^tt* ^® corriger ce désordre, quel qu'il soit. On devra

donc surveiller le régime avec grand soin et choisir des aliments de facile digestion et très-assimilables. Les substances albumineuses sont celles qu'il faut préférer. Les viandes maigres, le lait, les blancs d'œufs, les huîtres et le poisson pendant la saison, de bon pain, du riz et des farineux constituent une alimentation suffisamment variée. Les fruits fourniront un acide végétal qui est, quelquefois, un excellent antidote de cette cachexie. Si la digestion est difficile, les p6-

SUR LES MALADIES DES FBMMlîS. 283

cbes, les pommes, les poires et les cerises devront être cuites, surtout si ces froits ont voyagé avant d'arriver au marché.

II est important, dans le cas de cette nature, de soutenir, autant que possible, les forces de Torganisme, en fermant toutes les voies de déperdition par lesquelles s*échappe le peu de vigueur qui persiste. Il pourra 6tre nécessaire, avant de traiter l'ulcération elle-même, de remédier aux hémorrhagies, à une lactation trop abondante ou trop prolongée, à la diarrhée, à la leucorrhée, aux sueurs nocturnes, à l'abondance de l'expectoration ou de la diurèse. L'air pur, le soleil, les distractions modérées, une conduite régulière, sont aussi nécessaires en ce cas qu*en tout autre*

Les médicaments les plus fréquemment indiqués sont Arsenîcum alb.^

iViftn, Muriatis ou Sulphuris acid,, Sufphur, Ithus ioxicodendron, Bap-

^^MM sM . * ^'*'^ tinctoria. Hudrastin et Arsenùmm jod. Des re-

ModlCMMB iBt8ni6.

mèdes intercurrents peuvent être prescrits pour des symptômes incidents, mais nous n'avons pas à craindre de nous tromper beaucoup en prescrivant à Mrs. B. le premier de ceux que nous avons cités. Elle prendra Arsenicum alb.. 6, matin et soir, et nous rendra compte du résultat à la prochaine cliniqne.

Mais il ne sufflt pas, chez celte catégorie de malades, de se borner à

régler le régime, l'exercice et l'hygiène extérieure. Il faut aussi em-

^^M^^ . , ployer un traitement local qui, s'il est bien choisi

et bien dirigé, peut aider à la guérison. Bien que, comme je Tai déjà fait remarquer, la nature improvise pour le col ulcéré un certain revêtement, celui-ci n'offre pas toujours une garantie suffisante contre le contact de l'air et des écoulements acres ; de là, une interruption possible dans les progrès de la cicatrisation. D'ailleurs, si, dans une certaine mesure, ce mucus joue le rôle d'agent protecteur, il ne peut mériter le titre d'agent curatif. Aussi, nous paraît-il nécessaire de substituer à cet enduit naturel une espèce de vernis mieux approprié qui préserve la partie malade des influences nocives et possède, en même temps, une action thérapeutique. Yous pourrez quelquefois appliquer Bapltsîaf Calendula, ffydrastin, ou, si vous le préférei, le médicament que vous faites prendre à l'intérieur. La glycérine suffira quelquefois. Lorsque vous donnerez l'une ou l'autre de ces substances en injection, il faudra d'abord faire débarrasser le vagin de tout corps étranger, du mucus, etc., à l'aide d'un lavement d'eau pure. L'injection prise, la malade devra se coucher sur le dos, les hanches élevées et ne faire aucun mouvement du corps ou des épaules pendant assez longtemps. Ces injections peuvent être renouvelées deux ou trois fois par jour, suivant les circonstances. Lorsque l'écoulement leucorrhéique est purulent et abondant, comme dans le cas

actuel, je préfère la teinture de Calenfiula, mélangée à de la glycérine. Chez notre malade, il pourra se faire que les approches de la mènepause s'opposent quelque peu à la cure prompte et radicale de Tulcération. Toutes les formes d'ulcération utérine guérissent plus lente* ment et moins sûrement à l'âge critique ; Tulcère irritable a, en outre, une tendance spéciale à la chronicité et, même une fois cicatrisé, il peut de nouveau s'ouvrir.

Diagrnostic différentiel de la grossesse.

Observation.— Mrs.,., âgéede trente-neuf ans, n'a pas eu ses règles depuis ces quatorze derniers mois. Vers l'époque où elles s'arrôtèrent,elle fut atteinte de dysenterie grave qui dura quatre semaines et qui fut accompagnée et suivie d'une inflammation manifeste de la vessie, du vagin et, peut-être aussi, de l'utérus ; le rétablissement fut très-lent. Cinq mois et demi après, elle se maria. Son mari ne demeura que deux jours avec elle, puis il l'abandonna, sous prétexte d'affaires dans un État éloigné. Pendant ces deux jours, il y eut seulement deux tentatives de coït, sans pénétration complète de l'organe mule. Ces inutiles tentatives procurèrent d'atroces douleurs à notre sujet.

Depuis ce temps, c'est-à-dire depuis huit mois et demi, le mari n'a point reparu. H y a quatre mois, Mrs... remarqua un changement dans la forme de son abdomen qui grossissait surtout dans les régions inguinale et hypogastrique gauches. Quelquefois, la tumeur diminue notablement pour revenir ensuite à son volume antérieur. La seule sensation anormale éprouvée par Mrs.... ressemblait au gargouillement d'un liquide qui semblait passer de Thypochondre gauche à l'ombilic. L'abdomen est maintenant aussi volumineux que celui d'une femme enceinte de huit mois et demi ; mais, l'augmentation de volume occupe surtout le côté gauche. Mrs., n'a ni mal au cœur, le matin, ni appétit capricieux, ni troubles urinaires, ni céphalalgie depuis qu'elle s'est mise dans le cas d'être enceinte. Les seins ont un peu augmenté de volume et sont sensibles, l'aréole est parfaitement distincte autour du mamelon. L'auscultation de l'abdomen révèle un bruit qui ressemble au souffle placentaire, mais qui n'est pas très net. Malgré des recherches répétées, nous n'avons pas réussi à percevoir les bruits du cœur fœtal.

La génération est un acte absolument physiologique et n'implique nécessairement aucun processus morbide. Elleprovoque cependantdes

accidents nombreux et lesmodiOcations qu'elle déticdaM^s^cas^ *^**"*^' termine dans les organes du bassin et de l'abdomen

sont si accusées et rappellent si bien celles qui appartiennent à certaines maladies que le diagnostic de la grossesse est, par cela môme, très-délicat et très-difflcile.

La grossesse touche à plus d'une question : position de la femme et de ses proches, sa situation dans la société au point de vue profane et re-

lîgieuz, fidélité matrimoniale, légitimité de la descendance, etc. AjouteZy pour ce qui vous concerne, les questions purement professionnelles et celles relatives au traitement du cas qui vous est soumis. Ne quittez pas Técole sans être à même de rendre, en pareilles matières, des jugements irréprochables, car une erreur détruirait votre réputation d'habileté et de talent.

Le cas qui vous occupe est très-intéressant sous tous les rapports. Les règles ont été supprimées pendant très-longtemps, et bien que,

^ , chez quelques femmes, la ménopause survienne avant la quarantième année, nous sommes en droit ici de ne pas attribuer à cette cause Tarrêt de la fonction menstruelle. S'il n'y avait ni tuméfaction de Tiiténis, ni développement de Tabdomen, si nous ne trouvions aucun des autres signes de la grossesse, nous pourrions peut-être attribuer la suppression de l'écoulement cataménial à « l'âge critique » . Si la malade n'avait jamais eu d'affection des organes pelviens et si la suppression n'avait pas précédé son mariage, le cas serait bien différent. Dans les conditions présentes, nous devons nous souvenir que bien d'autres causes que la conception peuvent interrompre la régularité de la fonction cataméoiale. L'inflammation d'une portion quelconque de l'appareil génital interne, du vagin, del'utérus, des trompes de Fallope ou des ovaires peut délerminerune aménorrhée qui nous fera croire à une grossesse. L'inflammation de la vessie, du rectum, de l'intestin et même des poumons peut, directement ou indirectement, produire le même effet. Les déplacements et les déviations de l'utérus arrêtent quelquefois les règles en oblitérant le canal cervical. La présence de polypes, de fibromes, d'hydatidcs ou d'autres tumeurs dans l'intérieur de l'utérus peuvent produire mécaniquement des effets semblables. L'atrésie du col, consécutive à l'usage des caustiques ou d'injections fortement astringentes, ou à l'inflammation occasionnée par un pessaire mal fait ou mal ajusté, ou bien encore l'emploi maladroit ou intempestif des instruments, au cours d'un accouchement à terme ou prématuré, peut aussi déterminer la suppression des règles.

Aussi, tandis que ce symptôme est considéré par les femmes ellesmêmes comme un signe presque certain de grossesse, les médecins le

tiennent ils pour équivoque et nullement positif, signe incertain. .^,..11

Gesl un signe sur lequel nous ne pouvons pas

compter dans un cas donné. Cette femme n'a pas été réglée depuis

quatorze mois. Cette période d'arrêt est par conséquent plus longue

que celle de la gestation. Conclurons-nous nécessairement que Mrs...

n'est pas enceinte parce qu'elle a dépassé le neuvième mois sans

avoir mis un enfant au monde? La conclusion ne serait ni prudente,

ni satisfaisante. Car, dans quelques cas, les règles s'arrêtent pendant des semaines et, même, pendant des mois, et la conceptioD. peut avoir lieu avant qu'elles ne soient rétablies. Cela se voit souvent chez de nouvelles accouchées qui deviennent de nouveau enceintes pendant qu'elles nourrissent, ou avant d'avoir eu leur retour de règles. Ainsi notre malade aurait pu avoir une suppression menstruelle pendant six mois, ou plus, puis devenir enceinte après son mariage et avant que les règles n'aient fait leur réapparition.

Il existe donc, à l'égard de ce symptôme, tant d'irrégularités, de complications et d*«xceptions, qu'on ne peut pas le considérer comme un signe positif de grossesse : tout au plus, peut-on en faire unsigne conûrmatif. Considéré dans ses rapports avec les autres symptômes, il peut aider à établir le diagnostic; mais, à lui seul, et pris isolément,il n'a que peu de valeur. Il y a une autre raison qui nous empêche de lui accorder une importance exclusive, c'est que, sur ce point, nous sommes toujours obligés de nous en rapporter à la bonne foi du sujet. Si la femme désire ardemment devenir mère, ou si, pour des motifs ultérieurs, elle tient à faire croire qu'elle est enceinte, elle peutbien affirmer que, depuis un temps donné, elle a cessé d'être réglée, alors qu'il n'en est rien. Ou si, d'autre part, elle veut induire le médecin en erreur, rien ne l'empêche d'affirmer que ses époques sont absolument normales, alors qu'en réalité, elles manquent depuis plusieurs mois.

Quelques médecins. ont l'habitude, pour remédier à la suppression menstruelle, déconseiller le mariage, sans tenir compte delà cause de

cette suppression ni des conséquences que peut

mè(fe°dY*îa* uîmression ^^^^^ ^® conseil, s'il est Suivi. Il est de mon devoir menstrueue. de VOUS prémunir contre cette pratique qui est des

plus déplorables. Pour les quelques guérisons que l'on a pu obtenir ainsi, combien d'existences brisées n'a-t-on pas à se reprocher ?

Dans la grossesse, il n'est nullement rare que l'abdomen se développe plus d'un côlé que de l'autre. Ordinairement, la tumeur utérine ^^„ , . , incline vers l'hypochondre droit et la raison que

Obliquités utérines. ,, . a e -t. > ^ i •.

1 on mvoque de ce lait, c est la pression dans ce sens du rectum sur l'utérus, au moment où celui-ci — c'est-à-dire au quatrième ou vers le quatrième mois de la grossesse — franchit le détroit supérieur. Dans le cas actuel cependant, la tumeur occupe et a toujours occupé, principalement le côté gauche (obliquité latérale gauche). Son volume, sa saillie, d'après le récit de la malade, paraissent varier quelque peu, fait qui s'explique très-facilement, si l'on admet qu'il existe un météorisme concomitant de l'abdomen qui disparait spontanément, pour reparaître plus tard. On se rendrait par là égale-

menl tcompte, de cette sensation de gargouillement qui est purement accidentelle et qui ne caractéristise nullement la gestation.

Nous n*avons pas à discuter la valeur négative de Tabsence des nausées matutinales, des caprices de Tappétit, des mouvements du cœur du fœtus, de la céphalalgie, de Todontalgie, du ténesme vésical et des autres symptômes éventuels de la grossesse. Dans beaucoup de cas où la gestation existe, ils manquent absolument depuis le premier jusqu'au dernier jour. Si la femme a réellement dépassé le huitième mois^ il n'y a pas à chercher le ballottement qui ne peut plus ôlre perçu.

Mais les modifications des aréoles qui entourent le mamelon et

celles des seins eux-mêmes sont plus significatives. Dans la grossesse,

^ ^,^ ^ ^ , toutes les modifications des glandes mammaires se

manifestent également à droite et à gauche, ce qui n'a pas lieu dans les maladies auxquelles ces organes sont exposés. Ainsi, lorsque vous verrez les deux seins simultanément augmenter de volume, devenir plus chauds et plus mous», surtout chez des femmes qui n'ont pas encore eu d'enfants, ou qui n'ont jamais été grosses, s'il y a un peu de sécrétion lactée, vous aurez là un signe présomptif de grossesse ; ce signe acquerra encore plusde valeur, si le mamelon est plus érectile, plus vasculaire. plus granuleux à sa surface externe et à son extrémité qu'il ne l'clail auparavant et si son aréole présente une coloration plus prouoncce el plus nette. Nous avons ici une excellente démonstration de ce que nous venons de dire. Vous pouvez voir que les follicules glandulaires qui environnent le mamelon sont considérablement hypertrophiés et qu'ils laissent écouler une certaine quantité de liquide qui donne à l'aréole un aspect huileux. Le tissu cellulaire qui se trouve au-dessous etdans l'intérieur du mamelon est turgescent. La coloration aréolaireest si marquée que vous pouvez l'apercevoir d'un bout à l'autre de l'amphithéâtre. 11 semble donc, d'après toutes ces données, que notre malade est enceinte et ce seul signe suffirait à beaucoup de médecins pour trancher la question. Mais nous devons pousser plus loin nos investigations.

Si nous pouvions découvrir les bruits du cœur fœtal qui ressemblent au tic-tac d'une montre placée sous un oreiller, nous aurions un

. ^ signe positif et infaillible de la grossesse. Mais ces

Braits da cœur fœUL or , -r^

bruits, nous ne les avons pas trouves. Et cependant il peut se faire qu'ils existent. De cela seul que nous ne parvenons pas à les percevoir, nous ne pouvons conclure que la femme n'est pas grosse ; tandis que, lorsque nous les entendons, nous savons qu'elle est enceinte. U n'est pas prudent, toutefois, de se fier aune seule exploration dans des cas de ce genre. Car on peut croire entendre ces bruits, alors qu'on ne les entend réellement pas, ou bien on

peut ne pas les entendre un jour, tandis qu'on les percevra très-facilement le lendemain.

Le souffle utérin accompagne si fréquemment les tumeurs abdominales et utérines, Tanévrysme, etc., qu'il ne peut servir de critérium

valable à l'égard de la grossesse. C'est tout au plus un signe conurmatif^ que 1 on ne peut pas ranger parmi les signes positifs de la grossesse.

Il y a encore un autre mode d'exploration qui, dans un cas aussi avancé que celui-ci, peut servir à établir le diagnostic de la grossesse

Si cette femme a réellement conçu il y a huit mois et demi, les modifications subies par le col de l'utérus doivent être très-accentuées et caractéristiques. Et je constate qu'elle le sont en effet. Le col de l'utérus est raccourci et presque oblitéré, ramolli, un peu béant, — bien qu'il s'agisse d'une primipare — et dans un état qui n'appartient qu'à la grossesse.

Ce signe nous permet donc de déclarer que Mrs.... est incontestablement enceinte. Nous établissons cette conclusion en nous appuyant sur les modifications subies par les seins, sur la coloration des aréoles, sur le ramollissement et le raccourcissement caractéristiques du col de l'utérus, sur le développement de l'abdomen et le souffle placentaire. Tous ces symptômes sont pris dans leur ensemble et je ne doute pas que, d'ici à un mois au plus tard, notre diagnostic ne soit confirmé {La malade sort).

Quelques-uns d'entre vous ont peut-être mis en doute la possibilité de la conception sans pénétration de l'organe mâle pendant l'acte du coït. On a de nombreux exemples dans lesquels des rapports sexuels incomplets par suite de quelque obstacle mécanique, comme une imperforation de l'hymen, un vaginisme invétéré, ou toute autre cause analogue, n'ont pas empêché la fécondation. Pour dissiper toute espèce de doute à cet égard, vous n'avez qu'à vous rappeler que la condition essentielle de l'imprégnation, c'est que la partie fécondante du sperme soit mise en contact avec l'ovule en un point quelconque du conduit génital. L'éjaculation du liquide séminal dans l'intérieur de la vulve peut, dans certaines circonstances et d'une façon exceptionnelle, produire un résultat identique à celui d'une copulatiou régulière. Mais ces cas, je vous le répète, ne constituent que des exceptions et de très-rares exceptions.

LEÇON VINGTIÈME

De Péponge préparée comme moyen de diagnostic dans les maladies de la vessie et de rorèthre chez la femme.

Messieurs,

La plupart d'entre vous savent que Vurèthre de la femme peut se dilater au point de permettre Tintroduction de Tindex. Vous m'avez vu pratiquer celte opération au moyen de la pince à pansements, du dilatateur utérin d'Atlee et de l'éponge préparée. Dans ces derniers temps, on a très-souvent eu recours à cet expédient pour extraire la pierre de la vessie, sans le secours de Tinstrument tranchant.

Voici une éponge préparée que je vous engage à examiner avec soin. Ily a dix minutes qu'elle a été retirée de Turèthre d'une de mes malades et elle présente un aspect que vous n'avez pro- ■jyJ^JJJJg *• ***" bablement jamais observé jusqu'à présent. Sa base

est grande comme un dollar d'argent. Sa longueur est inusitée et sa qualité est excellente. Sauf à sa plus petite extrémité, elle est aussi propre que si on venait de la laver. On ne trouve sur le reste de sa surface ni un filament de mucus, ni une goutte de sang* Mais à son petit bout, vous apercevez une certaine quantité d'un pus légèrement strié de sang.

Ma malade souRre, depuis plusieurs semaines, d'une uréthrite violente, non spécifique. Sous l'influence du traitement approprié, que je

vous ai déjà exposé en détail (1), l'inflammation de Turèthre a été complètement guérie. Mais j'ai constaté la persistance de fréquents besoins d'uriner, l'impossibilité de garder l'urine au delà d'une heure (à moins que la malade ne soit en voiture), l'existence, à certains moments, d'un dépôt de matière d'aspect crémeux s'attachantau vase et un ténesme vésical plus ou moins marqué. Comme quelques-uns de ces symptômes ressemblaient à ceux

(I) Voy. page 151.

LVDLAM. 4!)

de la pierre, comme aucun d'eux ne cédaità l'emploi des médicaments habituels, je me décidai à dilater Turèthre afin de procédera une exploration plus complète. Je pratiquai cette dilatation d'abord à Taide des instruments que je vous ai cités et, plus tard, à l'aide d'une série de longues éponges préparées que j'introduisais tous les trois jours; Chaque fois que j'ai retiré l'éponge, elle présentait l'aspect que vous constatez d'une façon si nette sur le spécimen que je vous soumets.

L'emploi de l'éponge préparée me permet, dans ce cas, de localiser d'une façon très-précise le siège de l'ulcération. Je reconnais à l'aspect de l'éponge que l'urèthre est sain et que le pus qui s*écoule avec l'urine provient d'un point quelconque de la vessie. J'ai distendu le sphincter vésical avec le dilatateur, de façon à ce que l'urine s'échappe librement et, ayant ensuite introduit l'éponge préparée à la même distance, exactement mesurée, je suis assuré que son extrémité porte bien sur le col de la vessie et dans l'intérieur de ce col. Le pus épais, crémeux, qu'a ramené l'éponge, n'était pas assez fluide pour provenir de la cavité de la vessie; mais il est évident qu'il avait été recueilli directement sur la surface malade, au niveau du col. La petite extrémité de l'éponge a exactement l'aspect qu'elle aurait, si on l'avait apph'quée sur une ulcération suppurante de tégument.

Je suis donc, dans ce cas, autorisé à considérer comme certain mon diagnostic d'ulcération du col de la vessie, aussi bien que si j'avais vu l'ulcération. Il faut ajouter que ce moyen d'exploration, dans ses applications aux maladies des voies urinaires chez la femme, présente d'incontestables avantages sur l'endoscope. Il est plus simple et plus pratique et ne nécessite pas un instrument spécial et dispendieux. Il fournil un échantillon de l'écoulement et dilate l'urèthre de manière à faciliter considérablement les applications médicamenteuses locales, si l'on juge utile d'y avoir recours.

il n'y a aucun inconvénient à dilater l'urèthre de la femme d*une

façon tout à fait rapide. Par ce motif et aussi pour abréger la souf-

^ , ,, , , france, nous choisissons une éponge récemment

Mode demploL i ^ ^ , .. ,;.

préparée, afin qu elle se ramollisse et se dilate

plus promptement. On couche la malade sur le dos, les hanches portant sur le bord du lit. On place les pieds sur deux chaises disposées près du lit, comme si l'on se préparait à faire une application de forceps. On prend alors le dilatateur utérin d'Atlee, ou la longue pince h pansements, que l'on enduit d'huile, de glycérine ou simplement de savon que l'on trouve sur la table de toilette, et l'on introduit avec précaution l'instrument dans l'urèthre, en ayant soin d'en écarter les branches de façon à distendre le canal de droite à gauche et de haut en bas. Une fois l'instrument enlevé, on peut enfoncer l'éponge pré-

parée, d*an mouvement à la fois prudent et égal, jusqu*à ce qu'elle ait atteint le col de la vessie. On la maintient en place pendant quelques instanlSy jusqu'à ce qu'elle commence à se ramollir; faute de cette précaution, elle pourrait, en raison de sa forme pointue et un peu conoIde« être expulsée par une sorte de spasme péristaltique des muscles adjacents. On peut la laisser dans l'intérieur de l'urèthre pendant un temps qui varie d'une demi-heure à une ou deux heures, mais pas plus longtemps. Car, en ce point, elle se ramollit et se dilate plus rapidement qu'elle ne le ferait dans la cavité du canal cervical ; et d'ailleurs, enlevée de bonne heure, elle vous donnera une idée bien plus exacte de l'état du col vésical, que si vous la laissiez longtemps à demeure. 11 n'est pas nécessaire de la tremper dans une solution phéniquée.

Si le canal est très-étroit, ou s'il a été enflammé, il vaut mieux commencer par des éponges de petite dimension, sauf à en employer plus tard déplus grosses. L'éponge est certainement préférable aux tiges de laminaria, à l'écorce d'orme ou à toute autre substance, parce qu'elle est moins irritante au moment de Tintroduction et aussi parce qu'il n'est pas nécessaire de la laisser en place aussi longtemps. 11 faut faire vider la vessie avant de procéder à l'opération.

J'ai aussi employé l'éponge préparée dans des inflammations trèsrebelles de l'urèthre et ce procédé m'a permis de reconnaître, de localiser et de soigner Tulcération de la muqueuse urél'MnSîSS''*^'*'**^"" thrale d'une façon plus directe et plus heureuse

que je n'aurais pu le faire autrement. Il est facile» au moyen d'épongé préparée ou de bougies médicamenteuses, de porter localement des agents thérapeutiques sur un point quelconque de l'urèthre enflammé.

Quand on dilate Turèthre dans le but de porter des substances ou des injections médicamenteuses sur le col de la vessie, ou sur la portion

supérieure du canal, il est avantageux de ne le prtuqne. distendre qu'à son extrémité interne au moyen de l'on des instruments que nous avons indiqués. De cette façon, on lui conserve sa conformation infundibuliforme et l'on est certain que tant que la malade restera étendue sur le dos, les hanches soulevées, les substances injectées seront maintenues en contact avec la partie malade. Une seringue ordinaire de caoutchouc durci, pour injections intra-utérines, sera préférable à tout autre instrument plus compliqué, pour pousser des liquides dans l'urèthre delà femme, ou môme dans la vessie, quand cela est nécessaire.

Ulcération simple du col de rutéms.

Observation. — Mrs T..., âgée de vingt-huit ans, mère d'un enfant, est malade depuis six mois ; elle se plaint de faiblesse et de débilité qui la rendent incapable de vaquer à ses occupations. Il y a des douleurs vives dans la région sacrée, des tiraillements dans les reins, une sensation de pesanteur, quand lie reste debout pendant un temps un peu considérable. A Tintériear, eUe éprouve une sensation de brûlure à la partie supérieure de cet organe. Par moments, il y a une leucorrhée abondante qui est de nature bénigne et non irritante. L*examen au spéculum révèle la présence d'une ulcération simple de la grandeur de Tongle du pouce siégeant principalement sur la lèvre postérieure de roriflce utérin et s'étendant jusque dans l'intérieur de cet orifice.

Les symptômes subjectifs, dans cette variété d'ulcération utérine, comme, du reste, dans la plupart des autres variétés, ne présentent

rien de spécial. La malade peut se plaindre de

Symptômes snbjectife. . , , , ^ i ^ •,

douleurs dans le sacrum, les hanenes, les cuisses, le coccyx, la symphyse pubienne ou dans les régions hypogastrique ou ovariques. Il y a un sentiment de plénitude, de faiblesse et de pesanteur dans la région de Tutérus. Il peut y avoir une grande lassitude, avec répugnance presque insurmontable pour toute espèce de travail physique ou intellectuel. La leucorrhée, la menstruation douloureuse, sont des complications fréquentes et incommodes de cette maladie. Quelquefois, comme dans le cas actuel, il y a une sensation de tuméfaction et de chaleur locale dans les parties affectées. Ce symptôme est particulièrement pénible après la cessation du flux menstruel, ainsi qu'après le coït. Il n'est pas rare qu'il y ait de l'aversion pour les rapports sexuels et, lorsque la vaginite vient compliquer le cas, le coït estsouvent suivi d'un écoulement sanguin. Les symptômes hystériques réflexes sont nombreux et variés. Ces malades ont une tendance à l'hypocondrie et, quelquefois même, à l'aliénation mentale.

Les symptômes locaux objectifs que révèlent le toucher et Texamen au spéculum, sont particuliers et c'est sur eux que repose le diagnostic. L'ulcération, dont la forme est irrégulière-

jecfiS?^"*** '^**" "^ ^^^^ arrondie, peut occuper Tune des lèvres, ou

les deux lèvres du col ; mais la lèvre postérieure en est le siège le plus fréquent. En raison de ce dernier fait, il est est quelquefois avantageux, pour pratiquer cet examen, de se servir d'un spéculum légèrement courbé. La lésion peut s'étendre jusque dans l'inlérieur du col et le long du canal cervical. Vous enlevez la sécrétion accumulée sur l'orifice à l'aide de longues pinces à pansements et d'un peu de charpie ou d'ouate et, en ouvrant le spéculum bivalve, si c'est celui-là que vous employez, vous découvrez l'ulcéra-

iion. 11 est nécessaire d'apporter beaucoup de prudence dans toutes les manœuvres relatives au col, à cause de Textrôme délicatesse des tissus atteints. L'ulcération située à Tintérieur de rorifice et de la cavité du col ne se guérit quelquefois qu'en dernier lieu et très-difficilement. Il arrive souvent que des malades de ce genre sont renvoyées comme guéries, alors que la muqueuse située à l'extérieur de rorifice est seule cicatrisée.

L'ulcération simple est superficielle, non excavée et ses bords peu- Tent être irréguliers, onduleux ou déchiquetés. Dans quelques cas, ces

. ^ ^ „ . ^ *. bords sont légèrement relevés et donnent au tou- Âspeet de l'ulcération. , . , , ,

Cher une sensation de corde. La couleur est ordinairement écarlate, accusant un degré très-marqué de vascularisation. Quelquefois, cependant, on observe une teinte rouge foncé ou rouge sombre, ressemblant à celle de Térysipèle. Cette rougeur peut s'étendre au delà des bords de l'ulcération. Plus le cas est ancien, plus la teinte est foncée et livide. La surface de l'ulcération est presque toujours recouverte d'une sécrétion muco-purulente, qu'il faut enlever avec précaution.

Dans les cas aigus, la partie malade a l'aspect qu'elle aurait si l'on avait, dans une même étendue, enlevé tout le revêtement épithélial. Quelquefois, il n'y a qu'une simple érosion que Kennedy a comparée aux excoriations du gland ou aux ulcérations aphthcuses de la stomatite. Le col est gonflé, congestionné et sensible. Lorsque la lésion existe depuis un temps considérable, sa surface suppure et elle devient ia source d'une leucorrhée rebelle qui épuise la malade. A cette période, une ulcération simple peut se transformer en une de ces ulcérations fongueuses ou granuleuses dont nous parlerons plus amplement une autre fois.

Les rapports sexuels douloureux, trop actifs, trop fréquents ou pratiqués pendant ou immédiatement après la menstruation, alors que la

-^^ muqueuse uléro-vaginale est très-vasculaire et

très-sensible à toute violence mécanique, la disproportion de longueur entre l'organe mâle et le vagin, l'emploi peu judicieux d'injections vaginales astringentes ou nuisibles, le froid, l'insuffisance des vêtements qui recouvrent les extrémités inférieures, la vaginite, le frottement des parties qui résulte delà marche, lorsque l'utérus est en prolapsus sur le périnée, telles sont les causes les plus fréquentes de l'ulcération simple de l'orifice et du col de l'utérus. Tyler Smith pense que les propriétés corrosivcs de l'écoulement leucorrhéique, lorsque celui-ci est mis en contact avec la surface du col, peuvent déterminer cette forme d'ulcération.

Les ulcérations de ce genre ont une tendance spéciale à survenir

peu de temps après le mariage ; elles peuvent encore être causées par un allaitement trop prolongé. Suivant d'éminents auteurs, parmi lesquels nous citerons Churchill, Bennett et Whitehead, elles peuvent avoir pour résultat Tavorlement et la stérilité.

Le traitement qui convient à ce genre d'ulcération est général et local. La médication interne la plus fréquemment indiquée comprend : Arsenicum alb , , Arsem'cumjod.^ Ni'tnacùl,, Bdladona, Arnica, Ignatia, Aurum mur.^ Nux romica, Sepia et Sulphur, Les complications incidentes nécessitent, bien entendu, des médicaments intercurrents et appropriés.

Le traitement local doit être aussi adoucissant que possible. L'indication capitale, dans la plupart des cas, est d'empêcher le contact du

mucus vaginal et de Técoulcment leucorrhéique, et de protéger la surface dénudée contre Tinflaence de l'air atmosphérique, de façon à favoriser la reproduction du tissu épithélial. Si Tulcération est d'origine traumatique, on pourra prescrire des injections vaginales d'A7mica dilué et de glycérine. Si la leucorrhée est purulente, ou muco-purulente, il peut être avantageux de substituer Calendula à Arnica, Un autre moyen topique consiste à faire des injections avec une infusion de graine de lin, ou avec de la glycérine diluée qui ne rancit pas; on peut encore appliquer directement sur l'ulcération une solution aqueuse de gomme adragante, ou de sucre ordinaire, ou encore la badigeonner avec les glycérolés d*iode, d'hydrastin ou d'aloès, ou avec du collodion. Le coUodion riciné de Latour est préférable au collodion ordinaire, parce qu'il ne cause pas de douleur en se rétractant.

Suites de ravortement.

Cette malade a été amenée à la Clinique par mon ami, le D' W. W. Wilson, et je vais vous lire l'observation qu'il a rédigée.

Observation. — Mrs... âgée de vingt-neuf ans, Anglaise, mère de deux enfants, a toujours eu une bonne santé jusqu'à présent. Elle n*a jamais souffert d'aucune des incommodités propres à son sexe et n'a jamais avorté. Elle est devenue enceinte vers la fin d*avril et, sur le conseil d'une vieille sagefemme, elle a pris des injections vaginales d'eau chaude deux fois par jour, dans le but de faciliter le travail, quand elle serait à terme! Le 10 juin (à la sixième semaine) elle est venue en chemin de fer d'fndianopolis à Chicago. Le lendemain matin de son arrivée, ne pouvant commodément se procurer de l'eau chaude, elle a pris une injection d'eau froide, à l'aide d'une seringue rectale ordinaire. Le choc a été tel qu*elle s'est évanouie et qu'au bout de quelques minutes, elle fit une fausse couche et que tout fut expulsé comme dans une débâcle.

Un médecin fut appelé ; il arrêta complètement Técoulement et, le lendemaiOjMrs... se sentit si bien portante qu'elle put laver le linge de la maison. Mais, pendant la nuit, elle fut prise de crampes et de vives douleurs dans tout le corps el dans les membres. Un autre médecin vint la voir, déclara qu'elle avait une inflammation intestinale et la traita en conséquence. Depuis ce moment, elle a eu tour à tour quatre autres médecins, dont Tun Ta soignée pour une névralgie du foie(!), un autre pour une hydropisie, un troisième pour une hypertrophie de l'utérus et le dernier pour une dyspepsie.

Je fus appelé le 31 août et je la trouvai très- souffrante et éprouvant de vives douleurs. Respiration laborieuse, pouls à 125, fièvre, paroles incohérentes. Les douleurs étaient paroxystiques, comme celle de l'accouchement, mais limitées à la région ovarienne gauche. I/examen me montra que l'utérus et le vagin étaient dans un état normal, sauf un léger écoulement blanchâtre provenant dC; l'orifice utérin. Je prescrivis Pulsatilla 200 toutes les deux heures et conseillai l'emploi local de l'extrait d'Hamamelis.

1** septembre. — La malade est bien mieux. Les douleurs ont presque complètement cessé, Bell. 200.

2 septembre. — L'amélioration continue, mais il y a de l'agitation et de l'insomnie. Je continue Bellaclonuy mais je fais prendre en plus trois doses de Coffea 30, entre quatre et dix heures du soir.

3 septembre. — Le mari m'apprend que sa femme va mieux. Elle a bien dormi toute la nuit. Même traitement.

5 septembre. — Je trouve ma malade levée et relativement à l'aise; Bryonia 200, toutes les trois heures el Zincnm valeriankum 3 déc, un paquet le soir.

8 septembre. — Les règles sont venues à dix heures du malin. Mrs dit qu'elle est bien, mais très- faible. China 200 toutes les trois heures.

Sous aucun rapport, les femmes ne diffèrent entre elles d'une façon

plus marquée que sous celui de la facilité avec laquelle elles avortent.

Chez quelques-unes, les causes les plus insigni- Gansai de ravortement. n ^ » Z ^, ?

fiantes provoquent une fausse-couche. Un faux

pas, une promenade fatigante en voiture, un escalier dur h monter, une longue promenade, un rhume violent, la toux, l'éternument, une attaque de dysenterie ou de diarrhée, des nausées, de la dysurie, un violent mal de dents, une inquiétude morale ou même un saut brusque hors du lit, ont pu provoquer l'avortement chez des personnes très-impressionnables. D'autre part, il y a des femmes qui peuvent faire n'importe quoi , ressentir les douleurs les plus variées sans le moindre danger de fausse -couche. Elles s'exposent à tous les risques, sans y prendre garde, ou même, dans une criminelle intention, elles recherchent toutes les occasions, sans pouvoir réussir dans leurs projets. Les premières sontsouvent désolées de ne pouvoir atteindre le terme de leur grossesse ; mais, quelquefois aussi, elles profitent de cette idiosyncrasie pour arrêter le développement fœtal. Les dernières sont souvent victimes de la témérité avec laquelle elles-mêmes ou

d'autres personnes essaient d'interrompre le merveilleux processus de la gestation. Elles sont nombreuses les femmes qui, pour le reste de leurs jours, sont obligées de subir sous la forme de maladies utérines, les conséquences d*une pareille conduite.

Mais la nature a donné aux femmes enceintes une sorte de sauvegarde qui leur épargne généralement les éventualités fâcheuses et les

aide à franchir les diverses périodes de la mater-

dM?u^8M8M*.*^* ^*'*' °^^^ ^v®c ^6s risques, bien moindres qu'on ne

pourrait le supposer. A mesure que la grossesse avance, la nature développe chez les femmes une sorte de tolérance à l'égard des modifications nouvelles et spéciales qui se produisent en elles. Elle va môme jusqu'à combattre et à neutraliser la fâcheuse intervention des médecins de tout grade et des gardes-malades de toute espèce. Chez cette femme, les injections chaudes n'ont heureusement pas fait de mal; elle les supportait impunément. Mais le choc causé par l'eau froide, surtout l'injection ayant été prise sitôt après le voyage, a provoqué un avortement presque instantané. Peut-être la malade aurait-elle pu prendre cette injection à un autre moment, sans qu'il en résultât rien de fâcheux ; mais il est probable que, par l'usage habituel de l'eau chaude, cette femme était arrivée à une certaine tolérance, tandis que les applications froides ne pouvaient être impunément employées.

J'ai le regret de dire qu'il y a des médecins qui n'attachent aucune importance à un avortement pratiqué à l'époque peu avancée de six

semaines. Us vous diront qu'avant les mouvements mês^crimtoefs.*^ sophis- ^^ fœtus, Tembryon n'est pas vivant et qu'il n'y

a pas spécialement lieu de s'occuper de lui, ni delà protéger contre les dangers qu'il court. Eh bien ! laissez-moi vous dire que, dès le moment où l'ovule s'échappe de la vésicule de Graaf, il cesse immédiatement de faire partie de Torganisme maternel. Cela est aussi vrai dans la fécondation que dans la menstruation. Une fois arrivé dans la cavité utérine, l'œuf ne fait pas plus partie de la mère que l'œuf couvé dans le nid et attendant son développement futur ne fait partie de l'oiseau. 11 représente un organisme distinct qui, bien qu'incapable de vivre de la vie individuelle, est aussi réellement indépendant et autonome que le nouveau-né à la naissance, ou que son père à l'âge de quarante ans.

Lorsque les conditions nécessaires à la conception sont une fois réunies, lorsque la portion vivifiante du sperme a imprégné l'œuf en

unpoint quelconque de l'appareil génital interne, le

premier stage de la série des phénomènes de la

reproduction est accompli. Dès ce moment, tout ce qui met en péril

sua LES MALADIES DES FEMMES. 297

riniégrité de ce germe porte atteinte à la vie. Quiconque interrompt intentionnellement le cours de ces modifications merveilleuses, à inoùis que ce ne soit pour sauver la vie de la nierez n*est qu'un misérable assassin I

Avant comme après la formation du placenta, la nutrition de Tembryonest toujours sous la dépendance de la mère. Pour peu qu'on soit au courant de Torganisation et des fonctions du chorion, on ne saurait douter de ce fait Les lois physiques qui règlent la recette et la dépense» la nutrition et la désassimilation dans la vie du germe, de l'embryon et du fœtus, sont identiques et tout, dans leur mode d'action, ' nous force à conclure que, à partir de la fécondation, le processus tout entier du développement intra-utérin est de la plus haute importance.

L'absence môme de relations vasculaires et nerveuses directes entre i*embryon et la muqueuse utérine ne prouve rien contre la vitalité de Tembryon, si petit qu'il soit. On n'a jamais trouvé de vaisseaux sanguins ni dans les cartilages, ni dans les ligaments, ni dans les épithéliums ni dans Tépiderme et, à ce compte, il faudrait déclarer tous ces tissus privés de vie. D'ailleurs, le fait que l'on n'a pas découvert de moyens directs de communication entre l'organisme de la mère et Tœuf fécondé avant la formation du placenta ne constitue pas une preuve que cette communication n'existe pas. En raisonnant par analogie, nous verrons que les moyens d'assurer la vie de l'embryon ne manquent pas.

L'œuf humain fécondé n'est pas comme ces graines que Ton trouve avec les momies et qui^ pendant des siècles, attendent les conditions nécessaires à leur développement. Son accroissement constant et continu qui ne souffre point d'interruption constitue un acte physiologique qu'on ne peut mettre en doute. L'œuf,pendant cette période, conserve les qualités qu'il a empruntées au père ou à la mère. Il possède en puissance, comme un être personnel, un tempérament avec ses caractéristiques et ses idiosyncrasies. Les tendances héréditaires, les particularités physiques, les facultés intellectuelles et morales qui, poumons, sont encore à l'état latent et indéchiffrable, n'en existent pas moins dans le germe en voie de développement. Et comment cela pourrait-il être, si l'embryon, avant l'établissement des bruits de son cœur, n'était qu'une masse inerte et sans vie? Comment voudriez-vous que, sans cela, la mère, avec toutes les facultés Imaginatives que vous pourriez lui prêter, pût, trois mois après l'imprégnalion, imprimer à l'œuf cet indélébile cachet paternel dont il est presque inévitablement marqué ? La constance du développement et les modifications physiologiques se démontrent précisément par la transmission de ces particularités familiales.

98 LEÇONS GLIiNIQUES ET DIDACTIQUES

Ce ne sont pas les mouvements qui caractérisent uniquement la Tie chez Tembryon, et cela se conçoit quand on songe qu'ils ne commencent pas à une période fixe et déterminée de la

LesmonYements ne sont srossesse; qu'ils manquent souvent pendant tout pas le premier signe de 7 ' *, ... ,., . **

fa Yic. le cours de la gestation ; qu ils peuvent être con-

fondus avec des sensations anormales de Hature diverse et que la force de l'impulsion perçue par la mère peut être très-considérable, alors que l'enfant est faible et vice versa. Il est possible que ces mouvements se produisent plusieurs semaines avant que la mère ne s'en doute. L'auscultation de l'abdomen révèle leur existence avant qu'on n'entende les battements du cœur fœtal, ou môme le souffle placentaire. 11 y a peu de temps, une mère m'a dit qu'après sa naissance, un fœtus qui n'avait guère plus de deux mois avait donné de véritables coups de pied et on en a vu d'autres, à une période trèspeu avancée de la gestation, respirer et crier lorsqu'ils étaient brusquement expulsés de l'utérus.

Parles allusions fréquentes quej*ai faites à l'avortement comme cause indirecte d'un grand nombre de maladies des femmes, vous

avez déjà pu vous faire une idée de Timportance

causVd?îSSadie. ^**"^* ^^ ^*^^^® question. Car tout ce qui y a trait depuis

les moyens de prévenir la fausse-couche jusqu'à la nécessité où l'on est de la provoquer sont du ressort exclusif du médecin. On ne saurait trouver anormal qu'une interruption brusque et violente dans les modifications anatomiques et fonctionnelles qui sont propres à l'utérus pendant la grossesse, puissen t aboutir à des maladies ou à des désordres plus ou moins graves. Les ovaires, les glandes mammaires, les parois, les vaisseaux et la muqueuse de l'utérus, ainsi que les systèmes nutritif et nerveux, sont les organes les plus exposés à en souffrir; et, chose étrange, sauf quelques exceptions, plus l'avortement est pratiqué de bonne heure, plus la femme est exposée à ces funestes conséquences.

La liste de ces affections contingentes et consécutives est bien longue. Elle comprend les différentes formes d'inflammation de l'ovaire,

l'hydropisie de cet organe, tous les genres de trou- ^^;^^^^^^^^^'*'^^^h\es menstruels, la périmétrite, la paramétrite,

la métro-péritonite, l'hématocèle, la formation de môles, d'hydatides, de fibromes et de polypes de l'utérus, les déplacements utérins, les fistules utérines et vaginales, les avortements subséquents, l'atrésie du col de l'utérus, la stérilité, l'hystérie, la dyspepsie, la névralgie, la leucorrhée, les affections malignes, comme le cancer à la ménopause, et la manie.

Une pareille énumération des conséquences possibles de Tavorte-

ment, accidentel ou provoqué, doit nous engager à employer spécialement tous nos efforts à les empocher toutes les fois que cela sera possible. J'ai inscrit sur le tableau une liste des causes de Tavortement que je vous engage à copier, pour Tétudier à loisir :

L — Causes constitutionnelles ou prédisposantes.