IV. — Causes médicinales

Cette classe comprend les divers emménagogues ou oxyloxiques, auxquels on a reconnu la propriété de vider l'utérus de son contenu ; ce sont la tanaisie {Tanacetum vulyare), l'ergot de seigle (Secafe comutum), le cotonnier (Gossipium herb,), la quinine, la cantharide, l'électricité et plusieurs autres agents.

Rien ne peut mieux vous démontrer rimportance de cette question que le cas qui est sous vos yeux. Il est plus que possible que, jusqu'au moment où Ton a invoqué l'assistance de mon jeune ami, personne ne se soit rendu un compte exact et intelligent de Tétat de cette pauvre femme. Le premier médecin qu'elle a vu et qui a si promptement arrêté l'écoulement, aurait dû lui faire comprendre la nécessité absolue du repos et de la tranquillité. Il aurait dû insister pour qu'elle gardât le lit d'une façon aussi scrupuleuse et pendant un temps aussi long que si elle venait d'accoucher à terme. Il pouvait peut-être ainsi, et sans aucun médicament, la guérir et écarter toute chance de désordre futur.

Mais il n'a rien fait de tout cela : sa cliente a été vivement atteinte et, chose pire que tout le reste, elle est successivement tombée aux

mains de plusieurs médecins incompétents. L'un d'ïâftS'Sagn^^^^^^^^ a trouvé une entérite; l'autre, une névralgie du

foie(!); un troisième, une hypertrophie de Tutérus et un quatrième, une dyspepsie. Leur diagnostic était mauvais, leur traitement ne pouvait être bon. Au lieu de s'améliorer, l'état de la malade n'a fait qu'empirer.

Ceci nous amène à l'enseignement pratique que je veux tirer de cette observation. Il est relatif aux difficultés de diagnostic que

présentent les maladies qui peuvent accompa-

ic?iStMde*iw°^^^^^^ g"®'* ^^ ^^^"^^^ l'avortement. Car je suis convaincu

que les épreuves que ses différents médecins ont fait traverser à cette malade sont loin d'être rares. A la vérité, il est

très-difficile et, quelquefois, tout à fait impossible de décider si telle ou telle catégorie de symptômes dont se plaint une femme, reconnaît ou non un avortement pour cause. Notre incertitude est encore augmentée par la possibilité où nous sommes de faire une confusion avec la menstruation retardée ou douloureuse, la ménorrhagie, la dysménorrhée membraneuse et aussi par ce fait que, si la femme le veut, elle peut nous tromper, en nous amenant à croire qu'elle a fait une faussecouche, alors qu'il n'en est rien, et vice versa. Il faut ajouter à ces causes d'erreur que, dans bien des cas, les affections de l'utérus ou des ovaires consécutives à l'avortement ont une marche latente, ou qu'elles peuvent, à la façon de l'hystérie, simuler d'autres maladies, telles que la péritonite, l'entérite, la cystite, etc.

Un auteur (i) a récemment publié la table suivante qui résume le diagnostic différentiel de l'avortement spontané et de l'avortement provoqué :

AVORTEMENT ACCmENTEL ET SPON- AVORTEMENT PROVOQUÉ AU TROI- TANÉ AU TROISIÈME MOIS. SIÈME MOIS.

1. L'aTortement ovulaire peut exister et 1. Troubles généraux marqués dès le simuler la dysménorrhée : plus tard, gra- début. Frissons, évanouissements ou coldation croissante des symptômes tels que : lapsus, douleur vive dans l'hypogastre perte de l'appétit, découragement, dou- s*étendant souvent h tout l'abdomen et Jears lombaires, sensation de pesanteur à sensibilité marquée à la pression. Fanus ou à la vulve, douleurs mammaires ;

puis hémorrhagie et douleurs expulsives utérines.

2. Par suite d'accident : douleur aigu6 2. Douleurs expulsives avant Thémorradans le dos, les reins ou Tabdomen ; sou- gie. Douleurs vives dans le dos, et le long vent intervalles d'un jour ou deux, ou d'une ligne allant de l'ombilic au sacrum, môme davantage, puis retour violent des douleur et hémorragie survenant ensemdoaleurs et hémorragie. ble. Gros caillots.

3. Preuves fournies par Thistoire de la 3. Preuves fournies par Thistoire de la malade : avortements habituels, mauvaise malade : bonne santé antérieure : les preusanté antérieure, ou état pléthorique. ves des avortements habituels manquent,

ou restent douteuses.

4. Souvent la malade rapporte avoir eu 4. un déplacement utérin.

5. Règle générale, le pouls atteint rare- 5. Règle générale, de 100 à 120 pulsamenl 100 pulsations. tiens.

G. Règle générale, il n'y a aucun sym- 6. Règle générale, il y a toujours des ptôme de complications inflammatoires du symptômes de complications inflammatoicôté de l'utérus ou des viscères abdomi- res, et de la sensibilité à la pression au naux. niveau de Tutérus. L'oriflce et le col sont

augmentés de volume et extrêmement sensibles au toucher.

(1) D» Van de- Warker ; Journal of the Gynœcological Society of Boston^ vol. IV, pp. 297-S.

Traitement, — Quand il y a menace d'avortement, il faut faire votre possible pour le prévenir. Si cependant la délivrance est inévitable, il faut tâcher de garantir la mère de toute conséquence fâcheuse. Mais vous devez continuer vos soins après l'expulsion de l'embryon, ou la naissance du fœtus, comme fait le chirurgien après quMl a coupé une jambe, ou recousu une plaie. Le succès peut dépendre entièrement da traitement ultérieur.

Et d'abord, ici comme dans la flèvre traumatique qui suit les violences physiques et les opérations chirurgicales, le repos est le remède capital. Une femme dont la muqueuse utérine a été, dans un avortement précoce, violemment arrachée à Taide de manœuvres légitimes ou coupables, ou dont le placenta a été, prématurément, détaché par une fausse-couche, est aussi impropre à toute espèce d'exercice qu'un homme à qui on vient d'amputer la cuisse. Dans ces circonstances, le repos est aussi naturel et aussi indispensable à Tutérus qu'il est nécessaire pour le moignon d'un amputé d'être garanti de toutes violences et préservé de tous exercices.

Je sais bien qu'il y a des femmes qui négligent et qui méprisent ces précautions et qui, cependant échappent à toute conséquence fâcheuse. Mais, soyez-en convaincus, ce sont là des exceptions. Des milliers de femmes souffrent et meurent d'affections utérines tantôt obscures, tantôt manifestes, pour avoir, après une fausse-couche, enfreint ces prescriptions. Il n'est pas rare de voir des femmes partir de chez elles pour un long voyage immédiatement après que « tout est fini » ou même alors qu'elles risquent d'avorter en route. Et plusieurs d'entre vous ont déjà sans doute eu à soigner des femmes qui, après avoir été se faire accoucher dans une ville voisine, sont venues vous consulter immédiatement après l'accomplissement de r ((Opération » par laquelle on les a débarrassées d'une innocente créature. Et c'est ainsi qu'un médecin inconnu tue l'enfant et que, d'autre part, en dépit de vos efforts les plus intelligents, le voyage, les anxiétés vont peut-être coûter la vie à la mère.

L'analogie qui existe entre les effets de l'avortement et les suites d'une violence grave ou d'une opération chirurgicale, devait suggérer,

^ . dans ces cas, l'emploi local et interne à! Arnica. On

pourra appliquer sur l'hypogastre et les parties génitales externes des compresses trempées dans de la teinture d'^lmtea mélangée à six parties d'eau. Si l'écoulement est abondant, ou si la malade est particulièrement sujette aux hémorragies, on emploiera l'eau froide ; sinon, et si la malade le préfère, on se servira d'eau tiède ou même chaude. On prescrira, à l'intérieur, une dilution du même médicament.

Un traitement très-fréquent et très-utile et, pour ainsi dire, stéréotypé,

consiste à donner alternativement toutes les heures, ou à des inter-- AmkmêtÂeonU * valles plus éloignés, Arnica et Aconit. Ces médicaments sont singulièrement erficaces pour écarter la fièvre et Tinflammation traumatique, ce traitement pourra vous être très-utile dans le cas où vous seriez dans Timpossibilité de voir régulièrement la malade. Il convient de le prescrire aussitôt que la délivrance est achevée et que ses dangers immédiats ont disparu. Aconit est particulièrement indiqué, quand la fausse-couche a été causée par une frayeur et quand elle a été suivie de craintes et de terreurs relativement à ses conséquences funestes.

Lorsqu'on voit se développer des symptômes quasi-inflammatoires, comme dans la fausse péritonite, dont j'ai déjà parlé (1), de Tirritation BstiAdama ovarieune, de la névralgie de Tovaire, des conges-

tions anormales des viscères pelviens sans hémorragie, une perturbation extrême, de l'agitation, de Tirritabilité nerveuse, avec des douleurs plus ou moins aiguës, locales ou générales, je ne sais aucun médicament qui soit aussi utile que i^e/Wo/ia. L'atropine, à la troisième trituration décimale, fera quelquefois disparaître ces symptômes comme par enchantement.

ChamùmtUaf Colocynthis, Ignatia, Hyosciamus et les autres polychrestes seront utiles, sous la réserve de leurs indications spéciales. Si les douleurs prennent le caractère des vraies douleurs qui suivent Taccouchement, Coinphora, Caulophylltn, Belladona ou Nux vomi'ca peuvent être indiqués. S*il y a de la métrite vraie, de la phlébite ou de la cellulite, le cas deviendra plus grave et vous aurez à faire une étude très-sérieuse pour déterminer celui ou ceux des médicaments quMl conviendra d'administrer. Ne manquez pas surtout d'accorder l'importance qu'elles méritent aux causes accidentelles, aussi bien qu'aux émotions, dans Tétude de ces troubles conisécutifs. 11 est toutefois inutile que je répète ce que j*ai déjà dit au sujet de leur traitement.

S'il y a de la tympanite abdominale» ou si le ventre est extrêmement

sensible au toucher, prescrivez des cataplasmes de son chaud et sec,

^^^ l'application d'assiettes chauffées et enveloppées

de flanelle, ou bien encore faites recouvrir l'abdomen de plusieurs couches d'ouate. Si la douleur est circonscrite et limitée à la région de Tun des ovaires, il se peut qu'un changement de position soulage la malade. Faites-la « changer de côté o et informez-vous si elle ne peut pas se coucher plus commodément sur un côté que sur l'autre. Défendez les boissons froides tant que la malade sou£frira et veillez à ce que ses vêtements et les couvertures de son lit

(1) Voyex page 259.

LEÇON VINGT-UNIÈME

te chronique du col. — Leucorrhée utérine.

V' Mbssieurs, K-

lation de la membrane muqueuse qui tapisse le col de

iîinrtout intéressante à cause de ses rapports cliniques avec

Igne ordinairement sous le nom de leucorrhée utérine.

malade qui est venue réclamer nos soins il y a six semaines;

^Éetuellement presque guérie et je vous la présente pour vous

'iêr rimportance, ou, pour mieux dire, la nécessité absolue d'un

iUè exact pour la guérison de cette maladie ; vous verrez en

einps que les médicaments les plus simples sont quelquefois les

JtSÊLCes. Voici Thistoire clinique de cette personne, telle qu'elle a

leillie au moment de son entrée :

xivfoii. — Mrs..., âgée de 28 ans, mère de deux enfants, est malade

ignc ans. Sa mauvaise santé remonte à son dernier accouchement,

i^^rmal à tous égards. Mrs. se rétablit cependant avec beaucoup de

ai^ resta faible pendant la durée de Fallaitement. Elle nourrit encore

int qui est gros et bien portant; comme elle est seule à prendre,

lidy elle le tient et le porte presque continuellement dans ses bras.

plaint de douleurs dans les reins, de tiraillements dans les hanches

jusqu'aux cuisses, de douleurs, de pressions dans Fintérieur

comme si celui-ci allait se vider de tout ce qu*il contient. Ce der-

^me s'aggrave lorsqu'elle se lève, après être restée quelque temps

couchée. Elle a aussi un écoulement leucorrhéique qui est épais,

;et quelquefois plus aqueux et plus abondant. La faiblesse et la pfostra-

;d'autant plus grandes, la douleur dorsale est d'autant plus vive et plus

que Fécoulement est plus abondant. Celui-ci, lorsque la malade

6 matin, est quelquefois si copieux qu'il provoque des faiblesses, dé-

ipétit et rend impossible le travail du ménage. Mrs... ne peut rester

ilus de quelques minutes à la fois et elle ne peut faire une petite

. pied sans ressentir une fatigue très-grande. Elle fait volontiers de

promenades en voiture, pourvu que le véhicule soit commode et

oate ne soit pas accidentée.

LODLAV. 20

30i LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES SUR LES MALADIES DES FEMMES.

présentent des conditions de chaleur et de siccité suffisantes. La chambre doit être bien aérée, mais il ne faut pas laisser passer de courant d*air sur le lit ou dans son voisinage. Placez la malade dans les conditions les plus favorables à son rétablissement. Et, chose parfois aussi importante que tout le reste, veillez à ce que des voisines ou des gardesmalades officieuses (et quelquefois même des médecins) ne tournent pas continuellement autour de votre patiente, en votre absence.

Cette femme est pratiquement guérie, et je ne changerai rien à son traitement; car c'est une règle salutaire, en médecine comme en morale, de « laisser aller ce qui va bien ».

LEÇON VINGT-UNIÈME

Endomètrite chronique du col. — Leucorrhée utérine.

Messieurs,

L'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse le col de l'utérus est surtout intéressante à cause de ses rapports cliniques avec ce qu'on désigne ordinairement sous le nom de leucorrhée utérine. Voici une malade qui est venue réclamer nos soins il y a six semaines; elle est actuellement presque guérie et je vous la présente pour vous démontrer l'importance, ou, pour mieux dire, la nécessité absolue d'un diagnostic exact pour la guérison de cette maladie; vous verrez en même temps que les médicaments les plus simples sont quelquefois les plus efficaces. Voici Thistoire clinique de cette personne, telle qu'elle a été recueillie au moment de son entrée :

Observation. — Mrs..., âgée de 28 ans, mère de deux enfants, est malade depuis deux ans. Sa mauvaise santé remonte à son dernier accouchement, qui a été normal à tous égards. Mrs. se rétablit cependant avec beaucoup de lenteur et resta faible pendant la durée de l'allaitement. Elle nourrit encore son enfant qui est gros et bien portant ; comme elle est seule à prendre, soin de lui, elle le tient et le porte presque continuellement dans ses bras.

EUe se plaint de douleurs dans les reins, de tiraillements dans les hanches s'étendant jusqu'aux cuisses, de douleurs, de pressions dans Tintérieur du bassin, comme si celui-ci allait se vider de tout ce qu*il contient. Ce dernier symptôme s'aggrave lorsqu'elle se lève, après être restée quelque temps assise ou couchée. Elle a aussi un écoulement leucorrhéique qui est épais, crémeux et quelquefois plus aqueux et plus abondant. La faiblesse et la prostration sont d'autant plus grandes, la douleur dorsale est d'autant plus vive et plus pénible que l'écoulement est plus abondant. Celui-ci, lorsque la malade se lève le matin, est quelquefois si copieux qu'il provoque des faiblesses, détruit l'appétit et rend impossible le travail du ménage. Mrs... ne peut rester debout plus de quelques minutes à la fois et elle ne peut faire une petite course à pied sans ressentir une fatigue très-grande. Elle fait volontiers de courtes promenades en voiture, pourvu que le véhicule soit commode et que la route ne soit pas accidentée.

LUDLAlf. 20

Par moments, elle éprouve une douleur brûlante qui siège, à ce qu'elle croit, à Torifice de Futérus. Les rapports sexuels sont presque impossibles à supporter. Il y a une constipation opiniâtre ; Tappétit est faible et capricieux et la malade a d'une façon plus ou moins marquée, surtout le malin, des nausées et de la répugnance pour les aliments. Les yeux sont tellement faibles qu'elle ne peut ni lire ni coudre plus de cinq ou dix minutes de suite, sans avoir des troubles de la vision, du larmoiement et de la douleur.

Au toucher, on trouve le col de T utérus tuméfié et sensible. L*utérus est situé très-bas dans le bassin. L'orifice externe est béant et sa muqueuse renversée. Un mucus épais, albumîneux, recueilli directement dans la caTité du col, a été soumis à l'examen microscopique. On n'aperçoit aucune ulcération, bien que la malade ait été soignée par trois médecins pour cette lésion. Les organes voisins paraissent sains.

J'ai déjà parlé de la métrite du col ou inflammation du parenchyme du col de l'utérus (1). Le cas actuel est un de ceux dans lesquels riuflammation est limitée à la membrane muqueuse qui tapisse sa cavité. On la nommé endométrite du col pour la distinguer de Tendométrite du corps, de la métrile interne ou inflammation de la membrane muqueuse propre de l'utérus, qui est limitée à Tintérieur de la cavité de l'organe. Il serait naturel de supposer que ces deux affections coexistent souvent ; mais, en réalité, elles sont presque aussi distinctes et aussi peu liées l'une à l'autre que le sont par exemple la bronchite et la pneumonie franche.

Ceux d'entre vous que la pratique n'a pas familiarisés avec cette maladie seront peut-être disposés à douter qu'une inflammation aussi

limitée dans son étendue puisse réellement pro- ^jÈtendue de la muqueuse voquer des symptômes aussi sérieux et déranger la

santé d'une façon aussi persistante. Le col de Tutérus n'a qu'une longueur d'un pouce et quart à un pouce et demi. Mais la membrane muqueuse qui tapisse sa cavité présente une surface trèsconsidérable. Ses rides ou replis sont nombreux ; elle se réfléchit sur l'arbre de vie utérin et plonge dans chacune des petites glandes qui se trouvent dans l'intérieur du col et dont le nombre, suivant le D' Tyler Smith, s'élève à deux ou trois mille. Aussi, dans un cas ordinaire d'endométrite cervicale, retendue de l'inflammation est-elle plus considérable qu'on ne le suppose tout d'abord.

Non-seulement la lésion est étendue, mais l'atteinte que subit nécessairement l'appareil glandulaire amène un trouble de sécrétion qui

diminue les forces générales, complique lasitua-

Létion glandulaire. .. * i «. ^ ^ \ ^

ùon, augmente les souffrances et retarde la guénson. Tous les cas bien nets d'endométrite cervicale s'accompagnent

(I) Voyez page 237.

SUR LES MALADIKS DBS FEMMBS* 307

d^une leucorrhée plus ou moins abondante et rebelle. Cet écoulement est ordinairement considéré comme un flux utérin, bien qu'il ne provienne pas de la cavité de Tutériis. Aussi la majorité des auteurs parlent-ils comme d'un catarrhe utérin de cette leucorrhée du col

qui n'est qu'un accident ou qu^une conséquence de u iMeoiriiée dn m1 l'inflammation iégeant dans la cavité de cet organe rta. et au-dessous de son orifice mterne. Ainsi appli-

quée, cette dénomination est mauvaise et susceptible d'induire en erreur; car la différence est aussi grande entre la nature de l'écoulement dans le catarrhe utérin vrai et dans la leucorrhée du col proprement dite, qu'entre les crachats rouilles de la pneumoniei et la sécrétion muco-purulente, teintée de sang, de la bronchite.

L'accouchement, qu'il s'agisse d'un avortement, ou qu'il se produise à terme, est indirectement Tune des causes prédisposantes les plus

puissantes de l'endométrite du col. Les modifications que subit lutérus après la délivrance et qui ont pour but, grâce au processus de l'involution, de lui rendre aussi exactement que possible sa forme et son volume primitifs, peuvent s'accomplir d'une façon incomplète ou irrégulière et laissent l'organe dans

une situation très-anormale. Dans cet état de sub» ^ involution, les divers tissus de l'organe, y compris

la muqueuse de la cavité du col, tendent à s'enflammer. C'est pour ce motif que cette forme d'endométrite, comme dans le cas que nous avons sous les yeux, se rattache souvent à l'accouchement. Lorsqu'une malade vous racontera que depuis la naissance de son dernier enfant elle a présenté des symptômes identiques à ceux dont se plaint Mrs..., il y aura une forte présomption en faveur d'une affection analogue. L'examen local pratiqué avec soin confirmera ou détruira vos

prévisions.

La cachexie scrofuleuse prédispose aussi à cette forme d'inflammation utérine. 11 ne saurait en être autrement, étant donnée l'action si

puissante de cette diathèse sur l'appareil sécréteur. • On peut en dire autant de la menstruation. L'af-

flux physiologique du sang sur le col de l'utérus et surtout sur la membrane vasculaire qui tapisse sa cavité peut aboutir à l'hypé-

rémie et troubler le processus nutritif au point ^'*'**"'*^*°' de provoquer une véritable inflammation. La dys-

ménorrhée, une menstruation trop fréquente, tardive, peu abondante ou irrégulière agissent dans le môme sens.

La diathèse tuberculeuse est aussi une cause prédisposante trèspuissante d'endométrite du col. Les altérations de nutrition, quelle

que soit leur cause, rallaitement trop prolongé, la succession trop rapide des grossesses, la faiblesse héréditaire de la constitution, la tristesse et la tension habituelles

de l'esprit agissent dans le môme sens. Mes observations personnelles m'ont conduit à remarquer qu'il est

encore une autre cause que Ton doit ranger dans cette catégorie. Je

veux parler de l'influence de ce que l'on appelle

Désordres biliaires. , ^,. . ,.,. ti »-i •* I

les (( climats bilieux ». Pour peu qu il existe à un degré tant soit peu marqué des troubles hépatiques, comme cela arrive -dans les pays à malaria, on remarque une prédisposition très-accusée à cette variété d'inflammation utérine. Les maladies organiques et fonctionnelles du foie gênent la circulation du sang veineux à travers les viscères pelviens (1). Dans les climats où tous les états pathologiques, de quelque nature qu'ils soient, portent le cachet de la « bitiosité », cette cause est constamment en acti\ité et la distance qui sépare la congestion de Tinflammation du col de l'utérus n'est pas si grande qu'elle ne puisse être facilement franchie. Nombre de femmes ont des endométrites du col qui sont dues uniquement à cette cause indirecte. Ce qui confirme cette manière de voir, c'est que Ton remarque que, après la catégorie si nombreuse des femmes sci*ofuleuses, ce sont les femmes brunes do teint et de cheveux, c'est-à-dire les femmes à tempérament bilieux, chez lesquelles on rencontre le plus souvent cette maladie et chez lesquelles aussi elle revêt la forme la plus rebelle. C'est là un point que ne doivent pas oublier ceux d'entre vous qui iront s'établir dans le Sud et dans l'Ouest.

Les causes déterminantes de cette maladie sont très-analogues à celles qui donnent souvent naissance à la métritedu col. L'arrêt brusque

^, , de l'écoulement menstruel, la dysménorrhée, le

Ganses déterminantes. , —^^'j

froid et l'humidité aux pieds, des vêtements mouillés, un corset trop serré, des jupes lourdes qui pèsent trop sur la taille, un exercice violent à l'époque menstruelle, les excès de coït, la rétention d'une partie de l'arrière-faix après une fausse- couche, Tusage •d'injections pour empêcher l'imprégnation ou d'instruments pour 'provoquer l'avortement, les désirs sexuels non satisfaits, comme dans la nymphomanie, les déplacements utérins, la constipation opiniâtre avec paralysie ou constriction du rectum, l'ovarite, la blennorrhargie virulente, un voyage pénible en voiture ou à cheval, la station verticale prolongée, un pessaire mal ajusté, telles sont les causes les plus communes de cette maladie. Exceptionnellement, dans l'endométrite du corps, l'inflammation peut descendre de la cavité utérine dans la cavité du col. Ceci toutefois ne se produit presque jamais, sauf dans

(1) Voy. page 117.

Tétai puerpéral y et alors rendométrite du col est consécutive àTendoméirite proprement dite. Dans la vulvo-vaginite, qu'elle soit ou non spécifique, l'inllainmation peut finalement envahir la cavité du col et s'étendre jusqu'à Torifice interne de Tutérus. Mais ces cas sont relativement rares.

Il est une forme bénigne d'endométrite cervicale qui, dans bien des cas, se limite d'elle-même et que Ton rencontre quelquefois pendant , ,, , le cours d'une épidémie de grippe. Vous avez pu

en voir quelques exemples dans notre service pendant cet hiver. Les attaques de ce genre peuvent être primitives ou secondaires. Elles alternent quelquefois avec une inQammation catarrhale des autres conduits muqueux, des narines par exemple, de la gorge, des bronches et, peut-être même, de la muqueuse digestive. Chez les femmes qui sont sous Tinfluence de la cachexie scrofuleuse ou tuberculeuse, ainsi que chez celles qui sont profondément débilitées par d'autres causes, une endométrite du col qui survient ainsi d'une façon accidentelle a une grand tendance à la chronicité.

Le symptôme le plus saillant et le ])lus persistant (dans le cas où

la maladie est très-marquée) est la leucorrhée. C'est la première ano-

„ . malie qui attire l'attention de la malade et c'est

8jnpttai6s*

celle que la majorité des praticiens se préoccupe,

par-dessus tout, de soulager et deguérir. Elle débute ordinairement par une légère augmentation de la quantité normale de mucus que donne le cola Tétat sain, augmentation que l'on voit s'accentuer un jour ou deux avant l'écoulement menstruel. Ou bien encore, cette leucorrhée peut suivre la menstruation et persister pendant quelques jours, après la cessation de l'écoulement cataménial. Quelquefois, elle présente le caractère intermittent et est alors causée par un exercice ou une excitation violente survenant à un moment quelconque de la période intermenstruelle. Plus elle tend à la chronicité, plus elle devient abondante et plus elle épuise la malade. Elle peut être crémeuse, visqueuse , fortement albumineuse et très-épaisse. Au bout d'un temps plus ou moins long, qui varie suivant les sujets, l'écoulement devient permanent. Toutes tes fois que la malade se met debout, le col utérin sécrète une quantité appréciable de ce liquide. Lorsqu'elle se lève le matin après être restée couchée toute la nuit, ce produit peut même être abondant, comme il Tétait encore il y a peu de temps dans le cas que nous avons sous les yeux. Quand il est sanguinolent, on remarque que le sang n'est pas intimement môle ou incorporé au mucus, comme il le serait s'il s'agissait d'un écoulement muco-sanguin provenant de la cavité utérine. ' Lorsque l'inQammation folliculaire qui occupe la cavité du col est

devenue profonde et chronique et surtout si le .sujet est scrofalenx, l'hypersécrétion change de caractère. L'examen au spéculum montre Texistence d'un mucus tenace, transparent, filamenteux, partant de l'orifice externe de l'utérus et pendant dans le vagin ou même, dans des cas exceptionnels, entre les grande^ lèvres. Le D' W. Tyler Smith compare l'aspect de cette sécrétion du col à celui du savon mou. « 11 semble que la partie alcaline de l'écoulement se soit combinée avec les matières grasses et albumineuses pour former un composé savonneux (1). » Quand la maladie est plus avancée, alors même qu'il n'existe aucune érosion du col, ni aucune ulcération, des corpuscules de pus s'ajoutent à Técoulement qui devient muco-purulent.

Dans la plupart des cas, cependant, il est puriforme et non purulent.

Il est rare qu'il soit acre et de nature à produire des excoriations, à

. moins qu'il n'existe une ulcération de Tutérus, ou

que 1 inflammation ne soit de nature spécifique, diphthéritique ou syphilitique par exemple; ou à moins encore que la santé générale ne soit très-afTaiblie, par suite d'affections débilitantes, telles que la stomatite maternelle, les hémorrhagies, l'alimentation insuffisante et les altérations qu'elles provoquent dans la qualité du sang.

Toutes ces données nous amènent à conclure que cette forme de leucorrhée ne doit être, à proprement parler, considérée que comme un

symptôme et ne constitue pas une maladie essensyLVtôm?.'''^** "* *" «'^'""tielle. A ce point de vue, elle est analogue à une toux,

à une hémorrhagie, à une hydropisie, à une diarrhée. Cette sécrétion directement recueillie sur le col et examinée au microscopeprésentc l'aspect que vous montre le dessin tracé sur le tableau. Ily a des cellules d'épithélium cylindrique, des filaments de mucus, des corpuscules de pus, des globules sanguins et des particules graisseuses. Tous ces éléments flottent dans un plasma alcalin que fournissent les glandes du col. Le D' Tyler Smith a remarqué que la transparence ou

r opacité, ainsi que la viscosité de l'écoulement, wîS^^SemSn?^^*" ^^^ aspect crémeux, savonneux, gélatineux, ou filamenteux et, en somme, tous ses caractères physiques dépendaient de l'alcalinité ou de l'acidité de la sécrétion à laquelle il est mêlé. Le mucus acide que sécrète le vagin altère la nature de l'écoulement leucorrhéique fourni par le col utérin absolument comme il modifie la qualité du sang qui sort par ce même conduit dans la menstruation ordinaire. G*est là un fait qu'il ne faut pas oublier.

(1) The Pathology and Treatment of Leucorrhœa, by W. Tyler Smith M. D., etc. Philadelphie, 1855, p. 64.

Je ne veux pas vous donner à entendre que cette forme de leucorrhée dépende dans tons les cas d'une métrite du col. Il n'en est pas ainsi. Il y a d'autres causes, telles que les obliquités de T.utérus, la

présence de productions étrangères, Tulcération diSÏÏ"SîSS!^**"*^" museau de tanche, la dégénérescence granu-

leuse, Tovarîte et autres affections analogues ou plus éloignées encore et agissant par voie réflexe, qui donnent quelquefois naissance à cet écoulement et le perpétuent, en stimulant d'une façon exagérée l'activité des glandes situées à l'intérieur du col. Mais je ne puis actuellement m'étendre plus longtemps sur ce sujet.

Les sensations de tiraillement au voisinage et dans l'intérieur du bassin ne sont pas toujours aussi marquées ni aussi vives dans

^ . ., l'endométrite du col qu'elles le sont dans la

métnte cervicale. Car, dans Tendométrile du col, celui-ci n'est pas nécessairement aussi tuméfié, ni aussi sensible; l'on remarque que la gène et la douleur qui peuvent se manifester dans la région lombaire ou sacrée varient plutôt avec la qualité et la quantité de l'écoulement qu'avec la grosseur du col. Il faut tenir compte toutefois de la durée de la maladie, de l'état des forces de la malade, de sa résistance à la souffrance ou, au contraire de sa tendance à exagérer les caractères et l'intensité de la douleur. Elle se plaindra souvent de sensations d'abaissement, de symptômes de prolapsus poussant les viscères pelviens vers la vulve ; les douleurs rectales et le ténesme dans la station verticale ne sont pas rares. Dans ces circonstances, les mouvements, la pression, la toux, la statiçn assise aggravent les symptômes.

Ces malades se plaignent aussi très-fréquemment de sensations de

brûlure ayant leur siège soit dans l'intérieur du vagin, à l'orifice de

iMutiA da brAi l'utérus, OU daus la région ovarienne. Quelquefois,

le col est tellement déplacé et tellement sensible^ que les rapports sexuels deviennent très-douloureux. Dans des cas plus rares, toutefois, l'état anormal des parties détermine une augmentation des désirs vénériens que la femme se sent dans la nécessité de satisfaire, même au prix de souffrances ultérieures. Les efforts de défécation ou de miction peuvent provoquer un écoulement de mucus par le col, et même par le vagin. Il y a presque toujours de la constipation; celle-ci peut cependant, dans quelques cas, alterner avec de la diarrhée. La vessie est plus ou moins atteinte et la cystite ainsi que le ténesme vésical, la dysurie et la rétention sont loin d'être rares.

La lésion locale a soit pour cause, soit pour effet des troubles de la digestion et du système nerveux et un affaiblissement de la santé générale. Dans les classes inférieures surtout, les malades de ce genre sont

très à plaindre. Elles sont les victimes duvice, de l'ignorance, de régoïs-

me de leurs enfants et de leur famille, de leur proetog neraux. ^^^ imprévoyance et, trop souvent, hélas I de Tin-

compétence de leurs médecins.

Chez un nombre considérable de femmes, atteintes d*endométrite du col, on trouve comme caractère particulier une altération de la vision,

ou plutôt une faiblesse des yeux qui se refusent à

Faiblesse des yenx. . . -^ i » • i *. !♦•

tout usage. Lela est vrai non-seulement pour Imflammation delà membrane muqueuse du col, mais encore pour tontes les autres maladies du col de Tutérus et, peut-être même, pour celles de Tovaire. J'ai eu à traiter un commencement d'amaurose qui a été entièrement et rapidement guéri par Tablation d'un petit polype muqueux qui se trouvait suspendu à Forifice externe de Tutérus. Trèssouvent des femmes se sont plaintes à moi de douleurs et de faiblesse des yeux immédiatement après l'application directe sur le col de lotions absolument inofTensives. Il n'est pas rare de voir ce symptôme se montrer d'une façon passagère après le coït; chez les femmes qui s'abandonnent d'une façon immodérée à leurs appétits sexuels, il peut devenir chronique et même incurable. Notre malade présente ces phénomènes à un degré marqué et, chez elle, vous avez remariqué qu*à mesure que l'irritation et l'inllammation de l'utérus cédaient, la faiblesse de la vue et les troubles concomitants s'amélioraient. Mon confrère qui s'occupe des affections oculaires m'apprend néanmoins que ces troubles symptomatiques de la vision ont une certaine tendance à persister, même après la guérison des troubles primitifs de l'utérus.

L'examen au spéculum pratiqué dans un cas d'endométrite cervicale chez une femme qui a déjà accouché, vous montrera presque , . certainement un col quelque peu tuméfié, à To-

Ezamen au spécnliun. * ^ * .

rifice béant, et, pour peu que l'écoulement leucor-

rhéique ait été abondant ou ait duré longtemps, un renversement du revêlement muqueux de la cavité de cet organe. Chez les vierges, cependant, et chez les femmes qui n'ont jamais conçu, ainsi que dans les cas très-bénins ou récents, la tuméfaction, le relâchement et le bàillementde l'orifice utérin, ainsi que la hernie de la muqueuse du col peuvent manquer; mais il vous restera, même alors, d'autres signes, d'une égale valeur et qui vous permettront de diagnostiquer uneendométrite du col. En d'autres termes, l'inflammation, dans ce cas, est limitée à la cavité du col : elle s'arrête en haut à l'orifice interne et en bas à l'orifice externe de l'utérus. Je suis convaincu que l'endométrite cervicale est beaucoup plus fréquente chez les jeunes filles qu'on ne le suppose généralement.

Chez ces dernières, la portion vaginale du col est rarement enflammée ; la muqueuse qui la tapisse n*est ni congestionnée, ni chaude, ni sèche, ni particulièrement sensible. Mais dans les cas confirmés, chez des femmes qui ont eu des enfants, vous remarquerez que la muqueuse située au voisinage et dans l'intérieur de Toriflce utérin est dans un état d'hypérémie et d'inflammation manifeste. Plus Tépoque menstruelle est proche, plus ces parties sont congestionnées, et plus Torifice du museau de tanche est ouvert et dilatable.

Si nous étudions le diagnostic de cette affection, nous sommes

amenés à remarquer que la confusion de Tinflammation avec l'ulcéra-

^ tion ou rinduration du col de Tutérus a produit

les plus fâcheux résultats. Le D' Bennett, par exemple, considère ces affections comme consécutives et inséparables et ces dénominations comme synonymes, sinon comme absolument identiques. Les erreurs dans le diagnostic, la confusion des idées relatives à la maladie, l'emploi irréfléchi des termes médicaux, entraînent nécessairement de fâcheuses conséquences, tout cela ne pouvant manquer de réagir sur le mode de traitement qui sera adopté. Si je vous enseignais que l'inflammation, Tulcératiou et Tinduration ne sont absolument qu'une seule et même chose, Terreur que je professerais aurait son retentissement sur la santé de vos malades et de la société en général, car elle pourrait vous engager dans une fausse voie thérapeutique.

Rappelez-vous par conséquent que Técoulement par le col de Tutérusdes sécrétions que je vous ai décrites n'implique pas nécessairement l'existence d'une ulcération utérine. Prenez cideS?"*'** ••* ^ •®" une pince à longues branches comme celle que je

tiens à la main, enveloppez-la d'un peu d'ouate et introduisez-la, à l'aide du spéculum, jusqu'à l'orifice utérin. Approchezla.du col avec beaucoup de précaution. Puis tournez-la et retournez-la, comme je le fais, très-doucement; vous réussirez ainsi à enrouler et à enlever le mucus filamenteux à la façon d'une toile d'araignée. Si cette manœuvre est exécutée avec soin, elle mettra à nu la surface de la muqueuse et d'un coup d'œil vous jugerez si vous avez affaire à une ^ ^ inflammation simple ou à une ulcération. Mais si

vous essayez d enlever le mucus de la partie malade sans prendre ces précautions et en le balayant brusquement, vous léserez cette surface vasculaire si délicate et particulièrement ses villosiiés hypertrophiées : le col sera tellement baigné de sang que vous ne pourrez vous faire aucune idée précise de la lésion. Par la même raison, il convient d'être très-prudent dans l'introduction du spéculum, surtout si Ton se sert d'un instrument à quatre valves, ou cylin-

drique, sous peine de blesser le col et de ne pas atteindre le but qu'on se propose.

Une simple érosion de Torifice utérin peut être, — etelle est fréquemment— un accident de Tendométrite du col. L'écoulement leucor-

rhéique ne provient pas de la surface dénudée. p«dîS?/SX:e''5ic?^^^ n^ais bien de l'intérieur de la cavité du col. Si ce^

pendant Tulcération est profonde et de nature granuleuse (surtout si les granulations sont exubérantes) et si la malade est scrofuleuse, la surface ulcérée pourra sécréter une grande quantité de pus.

Vous distinguerez l'endométrite du col de la métrite du même o^ gane par Tabsence du mouvement fébrile et de la sensibilité locale qui

accompagnent presque invariablement cette de^ ^^Diagnostic. Métrite du nière, par l'existence d'une leucorrhée, d'une congestion de la muqueuse au voisinage et dans Tintérieur du col, par le bâillement de Torifice utérin, par le renversement, au lieu de Tétat de rétraction, du revêtement muqueuz, enfin parles relations avec les dyscrasies scrofuleuse et catarrhale. Bien que Ton voie quelquefois ces deux maladies coexister, cette complication n'est cependant pas fréquente.

Le pronostic devra être porlé avec réserve. Si vous vous engagez à guérir des cas de ce genre dans un temps donné, vous vous exposerez

à de grands désappointements; car c'est une affection naturellement chronique et rebelle. Il y a tant de causes qui peuvent, directement ou indirectement, modifier la vascularité de la partie enflammée et troubler ses fonctions glandulaires, que vos meilleures intentions seront souvent déçues et vos meilleures prescriptions souvent stériles. L'appétit génésique de la malade est quelquefois le plus redoutable obstacle àlaguérison. Le médecin se trouve ainsi dérouté et voit échouer toutes ses tentatives. Que ce penchant s'éveille spontanément ou qu'il soit provoqué, qu'il soit satisfait ou réprimé, il a pour résultat d'annuler et de combattre tous les efforts, de créer des complications et de retarder la guérison.

Le retour de la crise menstruelle ne fait que multiplier les incidents propres à cette maladie. Il en est de même de la position centrale et déclive de Tutérus et plus spécialement de celle de son col ainsi que de ses relations avec les organes voisins ou éloignés, toutes causes qui tendent non-seulement à perpétuer la maladie, mais encore à provoquer des rechutes, alors que la guérison paraissait être un fait accompli.

Traitement, — Rien n'est plus commun que de voir de jeunes mé-

decins afllnner que quelques doses de tel ou tel médicament ont suffi cnrM «14a. ^^^^ guérir un cas de leucorrhée du col malgré

Tezcitation sexuelle, Texacerbation menstruelle et tous les inconvénients qui constituent autant d*obstacIes aux yeux de leurs confrères plus âgés et plus expérimentés. En fait, les médicaments peuvent avoir été parfaitement choisis et appropriés aux circonstances ; mais c*est, il me semble, exagérer leur puissance que de leur attribuer des guérisons si promptes et si définitives dans des cas de ce genre. Une simple modification dans lanalure ou la quantité de l'écoulement, ou même sa suppression complète ne constituent pas une cure radicale, car les rechutes sont la règle et non l'exception. Le médecin peut se vanter de l'habileté qu'il a déployée dans le traitement et affirmer uneguérison ; mais demain, dans une semaine, dans un mois, il peut survenir quelque cause excitante , dépendant soit de l'organisme de la malade, soit de ses relations familiales ou sociales, et qui bouleversera toute l'œuvre accomplie.

La plupart des causes déterminantes de Tendométrite du col peuvent être évitées et il sera nécessaire de soustraire votre cliente à leur

influence. Vous veillerez à ce qu'elle n'éprouve

wJJSîmer.*'*********" * û'icune interruption brusque ou aucun trouble

de la menstruation ; vous exigerez qu'elle ait toujours les pieds chauds et secs, que ses vêtements la protègent convenablement et suffisamment, que les jupes prennent leur point d'appui sur les épaules et non à la taille, que ni le corps ni les membres ne soient serrés et que les rapports sexuels ne soient pas immodérés (surtout au moment ou aux environs des règles) ; vous surveillerez les déplacements utérins, la constipation, la dysménorrhée, la dysurie, Tovarite, le blennorrhagie; vous empêcherez les promenades en voiture trop fatigantes, l'abus de l'exercice, l'usage des ceintures abdominales et des pessaires.

Tant au point de vue prophylactique qu'au point de vue curatif,

TOUS devrez surveiller, dès le début, et d'une façon constante, toute

-^ ^.. * .. tendance aux inflammations scrofuleuses ou catar-

rhales. Si votre expérience se trouve plus tard d'accord avec la mienne, vous constaterez que l'indication capitale, en pareil cas, est de nourrir suffisamment les malades, de régulariser les fonctions d'assimilation et de rendre au sang ses qualités normales. En d'autres termes, vous ne devez pas vous borner à arrêter les déperditions, quelles qu'elles soient, qui épuisent la vitalité de vos malades, mais vous devez encore leur fournir des éléments nutritifs en quantité plus que suffisante pour compenser leurs pertes. 11 est quelquefois tout aussi difficile de choisir un régime convenable et d'en régler

316 LEÇONS GLir(IQUES ET DIDACTIQUES

tous les détails suivant les indications que fournit chaque cas en particulier, que de faire choix d'un médicament ;et, à mon avis, le premier point n'est pas moins que le second indispensable à la guérison.

Le lait et les laitages, le pain, la crème, le bœuf, le mouton, les huîtres, le poisson, le poulet, le gibier, les soupes et les bouillons de dive^

se nature, pourvu qu'ils ne soient pas trop gras, Régime conienabie. ^^^ ^^^^^^ ^,^^^^ ^^ j^^ boissons fermenlées peu-

vent remplir cette indication. L'huile de foie de morue a été remarquablement efficace dans un certain nombre de cas. Dans d'autres, l'emploi des phosphates acides a amélioré les digestions et fortifié h santé générale. L'eau-de-vie et le whiskey sont d'ordinaire interdits, mais on peut quelquefois permettre un vin naturel léger, ou l'extrait de malt. Les condiments et le café sont souvent nuisibles, tandis que les boissons acides sont non-seulement agréables, mais encore utiles.

Parmi ces malades, il y en a qui ne se rétabliront jamais tant qu'elles garderont la chambre. D'autres ont besoin d'un changement de

pays et de milieu et il leur faut un voyage. D'au-

Voyages et exercice. f "^ ^ * • i • jt**

très encore ont, au contraire, besom d être maintenues au repos. Quant aux moyens de remplir ces indications, sans qu'il en résulte de conséquences nuisibles, c'est à vous qu'il appa^ tiendra de les déterminer. Quand vous aurez réglé tous ces petits détails incidents dont la portée, je puis vous l'assurer, est beaucoup moins banale que ne l'est leur énumération, vous aurez accompli la moitié de la guérison et vous serez en mesure d'étudier les moyens thérapeutiques qu'il convient d'employer.

Les injections vaginales, à part celles que comportent les soins de propreté, sont peu utiles dans cette affection. Car, à moins que la

, , , , , muqueuse qui recouvre la portion vaginale du col

Injections Taginales. % 7^ » ,i

ne soit elle-même enflammée ou ulcérée, elles ne

peuvent atteindre la partie malade. Et cependant vous remarquerez que la plupart des femmes qui ont déjà été en traitement pour cette afifection ont l'habitude d'employer des injections médicamenteuses de diverses espèces. Pour débarrasser le vagin des écoulements anormaux qui proviennent du col de l'utérus, pour empêcher leur décomposition et aussi, dans le casoùl'endométrite du col serait spécifique, pour prévenir l'inoculation des parties voisines par le flux virulent, on pourra prescrire des injections de savon de Gastille ou de glycérine et d'eau tiède.

Toutefois il est un moyen de soulagement encore préférable, c'est l'application topique de glycérine pure sur le col enflammé. Cette substance a la propriété de déterminer le libre écoulement du se-

rum hors des capillaires engorgés et d*écarter ainsi une des causes

incidentes qui ont souvent pour effet d'éterniser ^^gio^ toMne da là j^ maladie. Uafflux du sang vers le col qui se trouve dans une situation déclive, sa stase en ce point, sont les principales causes de la sécrétion exagérée et anormale que fournissent les glandes de cet organe. En remédiant à cette gêne locale de la circulation, nous obtenons un résultat analogue à celui que donne rezlracUoD d*un corps vulnérant dans la fièvre par irritation des parties lésées. En outre, cet expédient est simple, pratique et inoffensif ; il ne gène ni ne combat Faction de la médication interne. Il n'a aucun retentissement fâcheux sur la menstruation et ne comporte relativement aux autres organes, qui peuvent être ou ne pas être atteints, aacune manifestation éloignée ou réflexe. Pendant les six semaines qui viennent de s'écouler, ce traitement est le seul qu'ait suivi notre malade. Nous ne lui avons donné ni un grain ni une goutte d'un médicament quelconque, et cependant elle est presque guérie.

Un bon procédé pour appliquer la glycérine consiste à faire un tampon d'ouate un peu ferme, à la partie médiane duquel on attache un ^ ^ ^, , , fil, afin de pouvoir plus facilement le retirer, à Tim-

biber complètement de glycérine pure, et ai mtroduire dans le vagin, le soir, une fois que la malade est au lit. Ce tampon doit être enfoncé jusqu'à ce qu'il porte sur le col et laissé en place jusqu'au lendemain matin, époque à laquelle on l'enlèvera. L'enlèvement du tampon sera suivi d'un écoulement plus ou moins abondant d'un sérum clair, qui est le produit de ce qu'on a appelé r« insalivation ». Cette opération peut être répétée, suivant les circonstances, de une à trois fois par semaine, pendant la période inter-menstmelle.

Un autre moyen d'appliquer plus directement cette substance consiste à prendre un instrument comme celui que voici, c'estrà-dire une

sonde utérine plate, à l'armer d'un peu d'ouate, ^'*^* ou d'une petite éponge douce que l'on imbibera de

glycérine et à l'introduire dans la cavité du col, en la poussant jusqu'à l'orifice interne. On tourne alors doucement l'instrument; puis au bout de quelques secondes, on le retire pour le charger de nouveau de glycérine et on l'introduit une seconde fois. L'ouverture, presque constante dans la plupart des cas, de l'orifice externe favorise l'emploi de ce procédé dont elle a suggéré l'idée. La malade devra rester quelque temps étendue, elle ne devra ni sortir en voiture ni marcher pendant les quelques heures qui suivront cette petite manœuvre^ Dans des cas très-rares, la glycérine est nuisible à la muqueuse et ne peut pas être appliquée de la façon que nous venons

d*indiquer. Il Faut toujours avoir grand soin de n'employer pour cet usage que de la glycérine de la meilleure qualité.

Si récoulement est purulent ou puriforme, on pourra ajouter à la glycérine la teinture de Calendula^ dans la proportion d'une drachme

pour deux onces de glycérine et deux onces d'eaa , y roâis, . ^ij^mi^^^ Q^ £^^pg ^Q^ applications locales de ce mélange. On peut encore employer de la môme manière les teintures d'Hydrastis^ d'Hamamelis, à* Arnica ou. deBaptîsia. Dans des cas exceptionnels, chez les sujets strumeux, si la maladie, par sa chronicité, est devenue très-rebelle, on peut mêler à deux onces de glycérine une dnchme de teinture d*iode et porter ce mélange à Taide d'un pinceta dans la cavité du col. J'ai quelquefois employé avec d'excellents résultats le coUodion riciné.

Bien que, comme je vous l'ai déjà dit, dans la plupart des cas d'endométrite du col, roritice interne de l'utérus reste fermé néanmoins, comme il pourrait par hasard se troa- ▼i{?d!?cÔL" **^ ^ "" ^^^ entr'ouvert, il n'est pas prudent de pousser des

injections dans la cavité cervicale, parce que le liquide pourrait pénétrer dans l'utérus, ou môme dans la cavité abdominale.

Quelle que soit la nature ou retendue des déplacements de Vutérus dans cette maladie, les divers moyens mécaniques de support seront

probablement plus nuisibles qu'utiles. Le seul pessaire que j emploie en pareil cas est le tampon imbibé dont je viens de parler et que quelques-unes de mes malades portent pendant toute la journée. Exceptionnellement, le coussinet périnéal a un effet palliatif etpermet de marcher modérément ou dépendre l'air en voilure. Mais les supports ordinaires et, particulièrement lespessaires à tige sont absolument nuisibles dans le traitement des déviations utérines qui relèvent de cette forme d'endométrite.

Dans les cas très-rebelles, la compression de la muqueuse enflammée exerce uile influence salutaire, non-seulement en diminuant l'abondance de l'écoulement, mais encore en mena- Compression. xi w • * i t> i? *

sant la lésion qui en est la cause. Dans ce bat, on

peut, de temps en temps, introduire et laisser en place pendant quelques heures une éponge préparée, trempée dans une soluion phéniquée. Quelques chirurgiens préfèrent d'autres agents de dilatation. Les bougies d'ébène de Simpson réussissent quelquefois également bien. Les bougies et les suppositoires médicamenteux n'ont aucune valeur spéciale dans l'endométrite du coL La compression, toutefus serait nuisible dans les cas qui ne seraient pas chroniques et elle ne doit être employée qu'avec précaution.

Quant aoz caastiques, ils ne sont pas plus indiqués dans cette maladie qu'ils ne le sont dans le catarrhe nasal, la grippe, rophthalmie ca- ^^^ tarrhaleou le <c rhume de cerveau ». Il serait tout

aussi logique et tout aussi, efficace d'employer indistinctement le nitrate d'argent ou Tacide chromique dans la leucorrhée du col que dans une de ces affections. Les médecins réussissent à guérir un catarrhe bronchique, rénal, ou intestinal, sans recourir & remploi local de Talnn, de Tacétate de plomb, ou môme de Tacide phénique; pourquoi donc affirmeraient-ils qu'une inflammation analogue de la membrane muqueuse qui tapisse le col de Tutérus ne relève pas et ne peut pas relever au môme titre de moyens curatifs plus doux. Théoriquement, il est certain que les adhérents de la doctrine de Bennett se trompent dans leurs déductions ; pratiquement, je crois qu'ils font plus de mal (inconsciemment, bien entendu) que n'en pourraient faire d'autres médecins, à quelque école qu'ils appartinssent. Quelle excuse en effet peut-on invoquer, lorsque, pour la guérir, on transforme une endométrite cervicale simple en une ulcération de Toriftce utérin? Quelle excuse trouvera, pour lui-même, un physiologiste intelligent qui tarira un écoulement provenant du col deTutérus, sans se préoccuper des conséquences qui pourront en résulter pour la maladie? Je suis depuis longtemps d'avis que, dans le choix des médicaments généraux qui conviennent à cette forme de leucorrhée en particulier, Pratiaiia fnimniBM '®* Caractères physiques de l'écoulement, tels qu'on

les signale d'ordinaire, ont été considérés comme plus importants et plus instructifs qu'ils ne le sont en réalité. La façon dont on classe les particularités de l'écoulement qui provient de la cavité du col présente des causes d'erreur. Une sécrétion albumineuse, dont la réaction est alcaline et qui, par un contact quelquefois prolongé avec le mucus acide du vagin, se mêle avec lui, ne peut évidemment conserver toutes ses propriétés ; or c'est précisément après la production de ces modifications que l'on prend ce liquide altéré, pour en faire le critérium de la lésion actuelle et pour conclure de ses qualités au choix du médicament. Dans les conditions que nous venons dlndiquer, rien n'est plus naturel que de voir le flux tour à tour blanc, AQ^ieux, laiteux, opaque, caséeux, grumeleux, jaunâtre, brunâtre, couleur de chaify ou même verdâtre. Puisque donc les conditions qui donnent naissance à ces caractères variables de l'écoulement leucorrhéiqoe (dans l'endométrite du col et dans le catarrhe utérin; sont parement accidentelles, puisqu'elles dépendent du pa^sage de ce flux à travers le vagin, je ne saurais trop insister sur ce point que ce n*est pas dans ces caractères qu'il faut chercher les données nécessaires à la thérapeutique.

Faites une comparaison. Supposez que, dans un catarrhe nasal, on soumette d'abord Técoulement à Taction du mucus vaginal, ou de tout autre mélange acide, et qu'on vous le donne ensuite comme représentant le véritable produit pathologique, quelle idée vous ferezvous de la maladie en question ? Allez plus loin et supposez qu'un médecin vous affirme qu'après ce mélange, la couleur et les autres caractères de Técoulement sont de nature à indiquer le médicament qu'il faut choisir, que penserez- vous de ce médecin?

Je vous conseille donc, pour vous faire une idée exacte de la sécrétion que fournissent les glandes du col dans la leucorrhée utérine, de ne

vous fier ni aux renseignements que vous donnera

réc*S* pow"]'®**^ *• ïa malade, ni môme à Texamen que vous ferei corrhée"cerTi(^. ^^ vous-mèmes du liquide, après son mélange avec le

mucus vaginal . Pour que cet examen soit sérieux, vous devez recueillir ce produit directement à la sortie du col ; cela est aussi nécessaire à la guérison qu'au diagnostic. Alors, comme dans le catarrhe nasal, vous aurez à faire au produit primitif, non altéré, et les renseignements que vous obtiendrez ainsi pour le choix du médicament seront, à cet égard, plus satisfaisants et plus dignes de foi. Je ne sais pas en vérité pourquoi, de temps en temps, nous n'examinerions pas, avec soin, une sécrétion leucorrhéique, comme nous examinons les crachats dans la pneumonie, et l'urine dans la maladie de Bright. En outre, cet examen devrait être fait de la même manière dans nos expérimentations pathogénétiques.

Je soupçonne que les qualités variables d'une sécrétion naturelle, comme, par exemple, le sang menstruel, l'urine ou la transpiration,

lorsque ces liquides sont modifiés par la maladie,

écooSéments anormaK.*'"^"^ fournissent un bien meilleur critérium de Tétât anatomique ou fonctionnel de l'organe ou des organes atteints, que ne peuvent le faire les propriétés physiques de produits qui, comme les crachats, les écoulements diarrhéiques, et le flux leucorrhéique du col, sont essentiellement pathologiques. Si cela est vrai, ces données seront également plus utiles pour nous guider dans le choix du médicament.

Les propriétés physiques de l'écoulement dans la leucorrhée du col sont le plus souvent, trop capricieuses et trop variables pour avoir la signification pratique qu'on a voulu leur attribuer. La leucorrhée en elle-même n'est qu'un symptôme, dont les divisions et les subdivisions ne servent qu'à exercer et à exaspérer la patience du médecin, et qui sont d'ailleurs quelquefois par trop transcendantes pour être vraiment pratiques. Si l'on a obtenu des guérisons (et cela est hors de doute) à Taide de prescriptions dirigées contre la leucorrhée du col diaprés ces

indications obscures, il faut attribuer ce résultat à ce que les médicaments prescrits se sont trouvés accidentellement appropriés au soulagement des conditions principales et essentielles dont relevaient les symptômes. Il faut donc ne nous ûer à ces indications que lorsque nous ne pouvons faire autrement.

Dans la leucorrhée vaginale, toutefois, l'épaisseur ou la transparence, la ténuité, la couleur et les caractères spéciaux de Técoulement ont une valeur diagnostique plus significative. Si le flux a des propriétés acres ou corrosives, on ne devra pas négliger l'interprétation clinique de ce fait. Car, sauf dans le cas d'affection maligne de l'utérus, de cancer médullaire, par exemple, de végétations en chou-fleur, etc., un écoulement de ce genre ne saurait provenir du col de l'utérus. Quand ces deux variétés de leucorrhée coexistent, ce qui arrive quelquefois, vous réussirez généralement à guérir d'abord celle d'origine vaginale, ot plus tard celle qui dépend d'une endomélrite du col.

Si vous pouvez faire remonter l'origine d'une endométrite du col à un refroidissement, ou à une grippe épidémique, quel que soit le

temps qui s'est écoulé depuis le début de la mala- Gonseils pratiques. ...

die, vous agirez sagement en prescrivant le médicament ou les médicaments qui conviendraient à l'afl'ection primitive. Le remède qui aurait guéri le refroidissement, la grippe, ou la fièvre catarrhale dont relove Tendométrite du col, pourra réussir à guérir celle-ci et à rétablir votre malade.

Il faudra aussi tenir compte de ce qu'on pourrait appeler la dyscrasie catarrhale, ainsi que des diathèscs scrofuleuse et syphilitique. Il €n sera de même de la prédisposition aux troubles biliaires, que celle-ci soit due à une idiosyncrasie spéciale, ou qu'elle dépende du climat^ de la saison, d'un mauvais régime^ ou d'une médication inopportune. Dans notre climat, la connaissance et l'étude de ces complications utéro-hépaliques sont indispensables. Mais, avant tout, vous devrez rechercher les indications les plus saillantes et les plus utiles dans les symptômes qui se rattachent ou qui sont liés à certains troubles concomitants de l'ovulation, de la menstruation et des appareils digestif, respiratoire et circulatoire, ou encore de la vessie et du rectum. Si vous adoptez rigoureusement cette méthode dans le choix du médicament, vous serez en mesure de distinguer les symptômes vrais de ceux qui ne sont qu'accidentels et souvent fallacieux.

Ainsi, si les principaux symptômes dont la malade se plaint sont imputables à Yirritation ovm^ienne, ou à un trouble rovSSî*^"' rtflexes de ^ç, l'ovaire, les médicaments qui pourront ôtre indiqués seront: Belladona^ Atropïn, Apis nieL, Colaeynth.y Phosphorus, Alumina^ Platina, China^ Hatnamelis, Pukatillay

LODLAM. 2i

Zmcum val., Lachesis, Caulophyllin, Lilium tig,, Contum, PodophyUin, Bufo, ou tout autre médicament analogue. S'il existe un embarras menstruel, qui donne aux symptômes sou cachet spécial, vous pouvez étudier les pathogénies

Désordres éientueis de g^ \q^ observations cliniques de Bovtsta, Secale ror., la menstruation. i n

Sabina, Alumina, Fennim acet.^ Calcarea carb.,

Ltliumttg.f Barytacarb., Sepia, Pulsaltlla, Ammonium carb,^ Senecin, Phosph. aci'd., Cocculus, Helomn, Cant/ia7ns, ou Xanthoxylum.

Contre les complications de l'appareil digestif, les médicaments les plus employés sont : Nux vomica, Chamomilla, Arsenicum alb., Mer-

curius, Graphites, Lycopodium, Colocynth, Veratrum ^^^^^'^^^^^ ^^^^^' alb,, Aloes, Opium, Sepia, Carbo veg,, CoUimonia

can,, China, Sulphur, Hydrastis can,, Kreosotum, Plumbum, Pulsatilla, Alumina, Natrum mur., i^odophyllin, ^sculus hip., Nitî'i, acidum, Nux moschaia et Ferri et Strychni diras. Contre les complications qui atteignent la respiration : Phosphorus,

Bryonia, Sanguinaria, Calcarea phos., Calcarea carb., ^ÇompUcations respira- ^^Yz'^g^, Lycopodiurn, Stannum, Tartarus emetic.,

iMchesis, Hyoscyamtis, Drosera, ou Dulcamara. Contre les symptômes qui se rattachent à la circulation locale ou générale: Veratrum vir,^ Uryonitalb., Stannum, Apis deWrM?5?°*"^^ ^''^^- » />/V/î/a//s, Cactus grand.. Aconit, Gelseminwn,

Veratrum alb. Naja trip., ou Belladona.

Contre les symptômes «eryei/a:, et particulièrement contre ceux qui relèvent de Thystérie, vous pourrez avoir à employer presque tous les

médicaments que contient la matière médicale. Il qu?s"êrîiemu8es^^**^^'" ^^^ probable toutefois que ceux qui vous seront le

plus utiles seront : Hyoscyamus, ignatia, Coffea, Moschus, Caulophyllin, Lilium tig., Belladona, Atropin, Cocculus, Gelseminum, Cimicifuga, Causticum, Chamomilla, Agaricus mu^c, Senecin, Tarantula{?), Scutellaria, Cypripedium, et l'éther sulfurique.

Si les symptômes vésicaux sont les plus douloureux et les plus importants, vous aurez recours aux médicaments qui sont le plus souvent

et le plus ordinairement employés dans le traitesicÏÏw"^*"^"" '^^ro-Té-^ent des maladies de la vessie et de l'urèthre.

Cette catégorie comprend : Cantharis, Cannabis sat., Dulcamara, Belladona, Apis mellifica, Mercurius, IJyoscycamus, Camphora, Ferrum, Chimaphilaumb., et Eupatorium purpureum. Lorsque les troubles rectaux prédominent, nous avons : Aloes, Podo-

phyllin, Nux vomica, Sulphur, Hamamelis, Collm- ^Symptômes utéro-rec- ^gj^ia can., et y£sculus hippocast.

Je ne veux point vous donner à entendre que

je conseille d*administrer tous ces médicaments les uns après les autres

ou indistinctement. En les rangeant par classes, je n'ai pas voulu vous épargner la nécessité d*ea faire Tétude différentielle et de rechercher les cas auxquels ils conviennent ; j'ai tenu seulement à vous indiquer les divers symptômes qui, dans le traitement de cette affection incommode, peuvent réellement vous guider de la façon la plus sûre dans le choix des agents curatifs. Car, parmi ces médicaments, il n'en est presque pas un seul qui ne présente une relation spéciale avec les maladies du col de Tulérus .

LEÇON VINGT-DEUXIÈME

Diagnostic différentiel de Thydropisie de Tovaire.

Messieurs,

J'ai Toccasion de pouvoir, ce malin, vous présenter une femme que Ton suppose atteinte d'une hydropisie de l'ovaire. Elle a été envoyée à cet hôpital il y a deux semaines par le D' L. Pratt. Voici son histoire clinique :

Obsfrvation. — Mrs H..., âgée de o3 ans, veuve, a quatre enfants vivants dont le plus jeune est âgé de 17 ans. Elle fut atteinte de diplithérie, il y a six ans, au mois de février et elle était presque guérie, lorsque, le l"mars, elle fut reprise. Elle eut alors des troubles graves du côté de Festomac et des vomissements violents. Lors de cette rechute de diphthérie, les règles reparurent, d'abord modérément, puis abondamment. La perte ne tarda pas à devenir presque continuelle et durait en moyenne au moins deux jours par semaine ; cet état continua pendant plusieurs mois. Dans la suite, Técoulement devint menaçant par son abondance. Les médecins dirent à la malade que ces pertes étaient dues à la ménopause, et l'un d'eux prescrivit des écorces et des racines qui les arrêtèrent pendant près de deux mois ; après quoi, elles reparurent comme auparavant. Mrs H... consulta d'autres médecins, mais tous furent d'avis que la cause indiquée était la vraie et conseillèrent le repos et la tranquillité.

Il y a environ quatre ans, Mrs H... consulta le D' Pratt; à cette époque l'écoulement était parfois fort abondant. Au printemps de 1868, il y a trois ans et demi, Mrs H... eut la fièvre typhoïde, et, pendant trois mois, récoulement cessa. Mais il reparut lorsque la fièvre fut guérie. Depuis lors jusqu'à Tépoque actuelle, notre malade n'a jamais passé une semaine sans avoir de pertes ; ces pertes sont passives, s'aggravent de temps en temps et apportent toujours un certain soulagement, résultat que produit aussi une diurèse abondante.

En février dernier (il y a huit mois), Mrs H... remarqua pour la première fois un gonflement du côté droit qui lui parut avoir à peu près la longueur et l'épaisseur de la main. Elle peut se coucher indifféremment sur l'un ou l'autre côté, mais lorsqu'elle est restée étendue un certain temps sur un côté, si elle se retourne sur l'autre, elle éprouve la sensation de quelque

chose qui remue, qui passe dans ce dernier côté et qui s*y fixe. Klle ne peut pas commodément manger étant assise, et il faut qu'elle soit debout ou couchée pour prendre ses repas. En deux mois, la tumeur abdominale a rapidement grossi. Elle appuie maintenant en haut contrôle diaphragme et entrave la respiration. Avant cette époque, Mrs II... pouvait délimiter celle tumeur solide à travers la paroi abdominale; ceci lui est actuellement impossible. La dyspnée est plus forte lorsqu'elle est a-sise que quand elle est étendue. La mensuration deTabdomen, prise sur la partie la plus saillante de la tumeur, donne quarante-huit pouces. La malade pèse cent soixante livres, mais depuis son entrée à Fhôpital, c'est-à-dire depuis quinze jours, elle a considérablement perdu de son embonpoint.

Elle a encore de temps en temps des attaques de vomissements, qui s'accompagnent ordinairement, mais non invariablement, d'une recrudescence dans rhémorrhagie. Dans ces circonstances, l'écoulement ne cause pas de douleur, mais il est souvent précédé de nausées plus ou moins fortes.

Mrs n... n'a pas eu un rhume pendant ses six années de maladie. Elle a autrefois beaucoup travaillé dans son ménage et au dehors. Durant ces dix dernières années, elle a exercé la profession de sage femme. Elle n'a pas eude gonflement des pieds, dos mains, ni de la face. Cependant, il y a environ neuf ans, juste avant la ménopause, elle a présenté de légers symptômes d'hydropisie ; mais ils disparurent rapidement. Au début de sa « vie menstruelle )>, les règles coulaient librement, mais n'étaient pas très-abondantes. Elle a toujours beaucoup perdu à chacune de ses couches, qui lui procuraient en moyenne une année de maladie et d'indispositions. Klle a fait trois fausser-couches qui ont toutes été provoquées par un léger excès de fatigue, le transport d'un seau d'eau, par exemple. Il y a de temps en temps des écoulements provenant de l'utérus; ils sont de couleur jaunâtre, et quelque fois rouge&tre.

Cette observation recueillie textuellement de la bouche de la malade prouve suffisamment que nous avons à affaire ici à un cas compliqué. 11 pourra vous servir de type pour votre pratique future, lorsqu'il s'agira de faire le diagnostic différentiel de Thydropisie deTovaire, qui mettra souvent votre habileté à la plus rude des épreuves.

Tandis que notre malade est là confortablement couchée, je me propose de vous apprendre comment on distingue l'hydropisic de l'ovaire de Vascite, de la grossesse, des fibromes et des tumeurs fibro-kystiques de Tutérus, de la physométrie, de lu distension et du prolapsus de la vessie, des augmentations de volume du foie et de la rate, et des tumeurs causées par la rétention des règles, ou des matières fécales.

1. A$cUe, — Dans la grande majorité des cas, l'hydropisie abdominale est consécutive à une maladie chronique et antérieure du foie, de la rate, d'une portion du tube digestif, des reins, ou, dans des cas rares, du cœur ou des poumons. Dans l'hydropisie de Tovaire, cette règle est

renversée, elle trouble général de la santé est la conséquence du développement de la tumeur.

Dans Vascite, quand la malade est étendue sur le dos, les genoux ramenés vers Tabdomen, la tumeur abdominale s*aplatît à la région

antérieure, et s'étale en (( bombant » sur les côtés.

Les flancs, ainsi que la surface antérieure du ventre, sauf la partie qui entoure l'ombilic, s'aplatissent et donnent un son mat à la percussion, tandis qu'autour du nombril il y a de la sonorité. Si la malade se tourne sur un côté, il y a matité de ce côté et sonorité de l'autre. Mais dans l'hydropisie de l'ovaire, le contour de la tumeur ne varie pas avec les changements de position de la malade, et le ventre ne s'aplatit pas quand elle est étendue sur le dos. Ses bords sont faciles à délimiter. On ne trouve à la région lombaire ni matité ni distension, mais une sonorité parfaitement claire et caractéristique, montrant bien que les intestins sont situés derrière un sac circonscrit, quel que soit d'ailleurs le contenu de ce sac. Ce signe est si net dans le cas que vous avez sous les yeux, que je suis certain que vous ne l'oublierez jamais. C'est un des principaux signes du diagnostic di/Térentiel entre l'hydropisie de l'ovaire et Tascite.

Vous remarquerez combien ici le ventre gonflé est dur et tendu. Ceci est encore un signe diagnostique, car, dans l'ascite, les parois de

l'abdomen sont, ou flasques, ou élastiques, et plus

meM^^^*'*^^* ^^ ^* ^^' ^^^ lïïoins relâchées ; tandis que dans l'hydropisie

de l'ovaire, elles sont aussi tendues que s'il y avait une tympanite intense.

Dans l'ascite, le toucher révèle dans le cul-de-sac de Douglas une fluctuation qui fait défaut dans l'hydropisie de l'ovaire. Dans l'ascite

aussi, l'accumulation du liquide commence à la partie la plus basse et la plus déclive de l'abdomen, tandis que dans l'hydropisie de l'ovaire, la tumeur débute ordinairement dans la région hypogastrique droite ou gauche, ou dans l'une des fosses iliaques. L'hydropisie très-marquée des parois abdominales, quand elle existe, est presque toujours liée à une aflectioii maligne. L'œdème concomitant, surtout celui des pieds, peut se montrer dès le début dans l'ascite, tandis qu'on ne le rencontre, dans l'hydropisie de l'ovaire, qu'à la dernière période de la maladie.

La ponction est un moyen très-utile pour distinguer l'une de l'autre ces deux affections. Une fois la sérosité retirée, dans le cas d'hydropisie

de l'ovaire, on constate que la tumeur solide ou

demi -solide ne flotte plus hors de portée, comme

avant l'opération, mais que l'on peut alors très-facilement l'examiner

et la saisir avec la main au travers de la paroi abdominale. Ainsi donc.

après la ponction, le volume, la forme et la situation de la tumeur seront si bien précisés, qu'il sera impossible de la confondre avec Thypertrophie du foie, de la rate ou des glandes mésentériquesqui pourrait accompagner Tascite.

11 est important de se souvenir que, dans Tascite, après la paracentèse, le liquide ne recommence à s'accumuler qu'avec lenteur, tandis

qu'après l'évacuation d'un kyste de l'ovaire, cette

Baiiidité avec iftqneUe accumulation est beaucoup plus rapide etplusper-

put. sistante. Chez une de mes malades qui avait une

hydropisie de l'ovaire et à qui j'avais retiré bien des gallons de liquide, la tumeur abdominale était redevenue aussi volumineuse que jamais à la On de la première semaine.

Dans des cas exceptionnels, cependant, l'ascitc et l'hydropisie de l'ovaire peuvent coexister, et les deux séries de symptômes tendent

alors à se confondre. Le diagnostic différentiel est âffSïSSîî** *~ "**" Pl"s difficile selon que le kyste est à une ou plusieurs

loges, parce que, dans le premier cas, l'augmentation du volume abdominal a un aspect plus arrondi, plus uniforme et présente une plus étroite ressemblance avec l'augmentation propre à Tascite.

II. Grossesse. — La grossesse se limite d'elle-même et son histoire générale est si précise, que vous pourriez croire qu'on ne risque guère

^ , ^, de la confondre avec l'hydropisie de l'ovaire ; mais

ConAislvB MqBente.

l'expérience nous prouve qu'il en est autrement ; car il arrive souvent que le chirurgien déclare la malade atteinte d'hydropisie de l'ovaire, tandis qu'en réalité, elle est enceinte, et que, rincision abdominale pratiquée, il trouve un fœtus dans la matrice, au lieu d'un kyste de l'ovaire dans la cavité péritonéale. Cette erreur de diagnostic est si fréquente, qu'on n'exagérerait à coup sûr pas beaucoup en disant qu'un tiers au moins des cas de soi-disant hydropisie de l'ovaire, pour lesquels on vient consulter les gynécologistes, sont des grossesses authentiques.

Dans l'hydropisie de l'ovaire, la menstruation est quelquefois suspendue. Les sympathies réflexes de l'ovaire, en portant sur d'autres

organes, peuvent simuler les symptômes propres à la gestation. La fonction digestive est presque nécessairement atteinte d'une façon plus ou moins sérieuse. Les glandes mammaires peuvent se développer et devenir sensibles comme dans la grossesse. Les seins peuvent se remplir de lait, et l'aréole peut môme se dessiner très-nettement. Ordinairement, toutefois, dans l'hydropisie ovarienne, à moins que les deux ovaires ne soient malades, les règles se montrent irrégulièrement, ou bien avec trop de fréquence et d'abon-

dance. L'année dernière, j'ai été consulté pour une hydropisie de l'ovaire par une femme de 36 ans qui, par suite d'une absence congénitale du vagin, n'avait jamais été menstruée.

Dans le cas que nous avons sous les yeux, nous excluons la grossesse, à cause des hémorrhagies fréquentes que présente Mrs H..., hémorrha-

gies qui, si elle était réellement enceinte, ne pour- Cas rftr6« ... %•****

raient avoir pour cause qu une insertion vicieuse

ou un décollement partiel du placenta. En oulre, l'hémorrhagic, chez

elle, présente un caractère de chronicité trop marqué pour appartenir

à la période de la gestation utérine. L'âge de la malade vous aidera

quelquefois h distinguer l'hydropisie de l'ovaire de la grossesse.

D'une façon générale, nous savons que, dans la grossesse, la tumeur

abdominale présente des particularités de situation et d'accroissement

qui peuvent quelquefois servir à la distinguer Siège et développement. ,, ..., i ji» • »••

d une augmentation de volume de 1 ovaire. Ainsi, elle est primitivement intra-pelvienne; elle s'élève graduellement, ou plus rapidement, suivant les cas, vers le quatrième mois, et sa configuration globuleuse est facile à reconnaître à la palpation. Si elle dévie à droite ou à gauche de la ligne médiane, son bord est lisse et bien défini. Du quatrième au huitième mois, elle s'accroît de bas en haut. Elle prend la forme d'un gonflement général, et la malade ne la décrit jamais comme elle décrirait une «grosseur» qu'elle aurait dans le côté ou ailleurs.

Mais nous ne devons pas oublier que ces deux afTections peuvent échapper à l'observation, ne pas être même soupçonnées, et que des semaines et des mois se sont quelquefois écoulés, avant qu'on vienne nous demander notre avis. Dans ces conditions, c'est à d'autres signes que nous sommes forcés d\ivoir recours pour distinguer et soigner convenablement ces affections.

Le toucher peut être d'un grand secours pour le diagnostic. Dans les grossesses, après le cinquième mois, et surtout chez les multipares, le

col de l'utérus est considérablement ramolli, gonflé»

lefdfuïéute.*''^'^^'**"^ ®^ compressible, et l'oriflce externe de l'utérus est

béant. Dans l'hydropisie de l'ovaire sans complications, sa forme, son volume, son état cartilagineux ne changent pas. Dans la grossesse au cinquième, ou après le cinquième mois, on s'attend à trouver le col au détroit supérieur, non loin du promontoire. Et, bien que dans l'hydropisie de l'ovaire, il soit souvent attiré en haut, ou relevé en avant, ou déplacé vers le côté malade, néanmoins, dans la plupart des cas, sa position ne différera pas sensiblement de celle qu'il occupe dans l'état de vacuité de l'utérus. Si Torifice interne est ouvert, et si le doigt ne rencontre directement ni les membranes, ni le pla-

centa, ni une partie quelconque de Tenfant, la femme ne peut pas être enceinte. L'introduction facile de la sonde utérine, sa libre pénétration jusqu'au fond de Tutérus vous permettront aussi d'exclure la possibilité d'une grossesse. Mais la sonde ne doit être employée que si la femme, dans le cas où elle serait enceinte, est près du « terme».

Le souffle utérin est un signe tellement équivoque delà grossesse, que, sauf au point de vue de sa valeur confirmative, nous ne devons

pas y attacher une grande importance ; car on a •o5«e"tSii"*' *" ^ constaté qu'il n'est pas dû, comme on le ijcnsait à

une certaine époque, à un développement plus considérable des vaisseaux et à un accroissement de la circulation sanguine au niveau du placenta, ou à travers cet organe. Kn d'autres termes, il n*est pas nécessairement lié à la circulation uléro-placenlaire. On peut le rencontrer dans les cas de fibromes, de cancer et d'hypertrophie de l'utérus, de tumeurs siégeant dans l'épaisseur des ligaments larges, d'anévrysme de l'aorte abdominale, de tumeurs comprimant les artères iliaques, de sub involution de l'utérus après l'accouchement, ou d'augmentation de volume de l'ovaire avec ou sans hydropisie.

Si vous êtes assez heureux pour découvrir les bruits du cœur fœtal, vous n*aurez plus aucun doute. Mais bien que ce soit là, quand on

peut le constater, un signe non équivo(|ue de gros-

Les iiriiiti dn «MF fœ- sesse, il serait néanmoins imprudent de conclure tal sont ui tisM non « , . • < • i a

éqniToqae. que votre malade n est pas encemte simplement

parce que, malgré des explorations répétées, vous n'auriez pas réussi à le constater ; car il est quelquefois si éloigné, si obscur, ou si altéré, qu'on peut fort bien ne pas le distinguer d'autres bruits. Ou bien encore, Li position du fœtus dans la matrice peut môme empocher absolument la perception des bruits de son cœur.

Dans la grossesse avancée, si la position de l'enfant est favorable et si les parois abdominales sont minces, il est quelquefois possible de

reconnaître par la palpation la tète ou les exlrémi- Coezlstence possible, w , - » ^ . u . ., »•

tés du fœtus. Des mouvements bien authentiques

viendraient confirmer le diagnostic. Il est effectivement arrivé que le

contour irrégulier de la tumeur ovarienne proprement dite a été pris

pour le contour de l'enfant ; et l'on sait que les mouvements du fœtus

dans la matrice sont sujets à de nombreuses contrefaçons.

Il est donc quelquefois plus difficile qu'on n'aurait pu s'y attendre,

de se prononcer entre une hydropisie de l'ovaire et une grossesse.

Dans des cas très-rares, Thydropisie est un accident éventuel de la

grossesse et disparut après l'accouchement.

Si VOUS ne pouvez pas autrement établir votre diagnostic, le mieux sera d'agir comme s'il y avait grossesse, c'est-à-dire d'attendre que le

temps propre à la gestation soit écoulé ; car ordi* ment ïe*diamôsuc. ^^*' n aire ment une prompte décision n'est pas urgente. Si la femme est enceinte, la tumeur n'augmentera pas sensiblement de volume et ne se développera pas de bas en haut, après huit mois et demi. Lorsque dix ou douze mois se sont écoulés depuis que le gonflement a été remarqué pour la première fois, il est à peu près certain qu'il existe une tumeur qui reconnaît une autre cause que la grossesse. La seule exception à cette règle se rencontrerait dans le cas de grossesse extra-utérine, où la rétention du fœtus peut être indéfinie. Mais cette forme de grossesse est tellement rare, qu'elle mérite à peine d'être citée à ce propos ; le terme normal de la grossesse est, vous le savez, de neuf mois, tandis que la durée moyenne de l'hydropisie de l'ovaire est d'environ trois ans.

III. Fibromes utérins, — Bien que l'hydropisie de l'ovaire puisse s'accompagner d'irrégularités de la menstruation, bien que l'écoulement puisse être, ou trop fréquent, ou trop aboodant, ou réunir ces deux conditions, on ne peut cependant pas dire que les malades chez qui se présente cette forme d'hydropisie soient nécessairement sujettes aux hémorrhagies utérines. Il est un fait, c'est que la diathèse hydropique et la diathèse hémorrhagique sont antagonistes et n'existent jamais, ou presque jamais, concurremment chez la même personne. Mais, omettant à dessein l'hypertrophie physiologique du tissu musculaire de l'utérus, connexe du développement de cet organe dans la gestation, je dirai que l'hypertrophie musculaire pathologique consécutive à une fausse couche, ou à un accouchement régulier ou à une métrite, s'accompagne, dans la majorité des cas, d'une ménorrhagie plus ou moins prolongée et plus ou moins inquiétante. La statistique nous apprend que les hémorrhagies utérines ne se compliquent que neuf fois sur cent d'hydropisies de l'ovaire, tandis que sur cent fibromes utérins, soixante-dix donnent lieu à ce désordre. Il n'est pas tenu compte, dans cette statistique, des fibromes extra -pariétaux ou sous-péritonéaux, qui ne sauraient amener de semblables hémorrhagies.

Or donc, quand vous aurez une malade sujette à des pertes abondantes ou continuelles paraissant et disparaissant d'une façon tout à fait indépendante de Tépoque menstruelle, si surtout elle n'est pas enceinte, et si vous constatez la présence d'une tumeur abdominale ou pelvienne de volume considérable, vous serez autorisés à soupçonner qu'il existe un ou plusieurs fibromes utérins. Et alors la tumeur sera probablement due à une hypertrophie du tissu musculaire de l'utérus,

dont la circulation excessive sera soulagée par Thémorrhagie qui, par son écoulement critique, remplira le rôle d*unc soupape de sûreté.

Dans les fibromes utérins, la tumeur est dure et mobile; sa mobilité est caractéristique. Lorsque vous pouvez constater que vous imprimez

un mouvement à la masse entière, en frappant avec l'nt^^ et deUtaDMor.' ^® ^^^8^ sur la paroi postérieure du col de Tulérus,

comme dans le ballottement, ou si, en introduisant la sonde utérine, vous pouvez soulever Torganc et vous convaincre, en appliquant la main sur les parois de Tabdomen, que toute la tumeur se meut en même temps que la sonde, il ne vous restera guère de doute sur l'existence d'un fibrome utérin. Quelquefois cependant, dans les cas de néoplasmes de cette nature, il peut arriver que Tutérus soit immobile, comme dans le squirrbc de cet organe.

La distance à laquelle la sonde pénétrera dans Ttitérus n*est pas moins significative. Règle générale, si elle pénètre de plus de trois

pouces, on peut dire que Tutérus est augmenté de ■toSSÎ*" **** "^^ volume, et l'accroissement de la cavité utérine est

Tun des signes les plus certains et les plus constants de la présence de ces productions fibreuses. Dans les cas d'hydropisle de Tovaire sans complications, si Tutértis est quelquefois allongé, c*est par suite de son dépLicement et de la pression anormale que la tumeur de Tovaire exerce sur lui. Les changements évidents de longueur et de volume de Tutérus que Ton constate dans les fibromes, n'appartiennent pas à proprement parler à l'histoire clinique de l'hydropisie de l'ovaire. Dans le cas que nous avons sous les yeux, vous remarquerez que la sonde pénètre dans Tutérus jusqu'à une profondeur de six pouces.

Cette révélation que nous fournit la sonde m'oblige à vous rappeler que ces deux affections peuvent exceptionnellement coexister. Je suis

d'avis qu'elles existent toutes les deux chez cetto ^ malade. S'il en était autrement, les symptômes que

nous avons constatés tout à Theure par la percussion de Tabdomen ne seraient pas d'accord avec ceux que nous venons d'obtenir par l'exploration physique de Tutérus. En parlant du diagnostic différentiel de cette forme d'hydropisie et de l'ascite, nous avons reconnu et établi le fait que cette énorme tumeur abdominale était due à la présence d'un ou de plusieurs kystes de l'ovaire. Et maintenant par l'hémorrhagie à laquelle Mrs H... a été si longtemps sujette, ainsi que'parla mobilité de la tumeur et la distance à laquelle on peut introduire la sonde, nous constatons qu'il y a en môme temps une hypertrophie manifeste de rutérus. Mon collègue, le professeur de chirurgie, va tout à

rheure trancher la question, en venant pratiquer rovariotomie (1).

Les fibromes s'accroissent lentement ; il en est de môme des tumeurs de Tovaire à leur période initiale. Mais celles-ci se développent quelquefois rapidement dès le début ; ou bien, après ^Rapidité du développe- quelques mois de durée pendant lesquels elles

n*ont que très-lentement augmenté de volume, elles remplissent brusquement l'abdomen, en provoquant une grande gêne et de vives souffrances. Les déplacements utérins et la leucorrhée sont un élément ordinaire et presque nécessaire de Thistoire des fibromes, tandis qu'ils manquent généralement dans Thydropisie de l'ovaire.

IV. Productions fibro-kystiques, — Les fibromes qui sont attachés à la

surface extérieure de l'utérus et qui sont situés au-dessous de son revô-

^,^ . , ^ ^ tement péritonéal, subissent quelquefois la trans-

Dlfflcnllé du diagnostic. « .. , .. ^ i .

formation kystique. Dans ce cas, la tumeur, qui

peut contenir plusieurs de ces fibromes dégénérés, peut acquérir un tel volume, qu'elle arrive à remplir la cavité abdominale, et à être prise pour une hydropisiede l'ovaire, pour uneascite, et môme pour une grossesse. Cette ressemblance est si étroite que, dans bien des cas, les plus habiles spécialistes ont été dans l'impossibilité de distinguer une tumeur fibro-kystique d'une tumeur de l'ovaire, avant d'avoir fait une incision exploratrice. Heureusement, toutefois, ce genre de fibromes est relativement rare.

La statistique du D' Routh montre qu'il n'y a eu que trois fois ménorrhagie dans dix-huit cas de tumeurs fibro-ky?tiques. Spencer Wells

a plusieurs fois reconnu la présence de ces fibro- La ménorrhagie manque kystes de l'utérus, en retirant, par la paracentèse

dans cette forme de flbro- ^ •^. m» -j j» / , \ ^a ^ - •

mes. faite à l aide d un trocart, une sérosité claire conte-

nant de 5 à 15 pour 100 de sang ; les deux liquides étaient si intimement mélangés, qu'ils ne se séparaient qu'après plusieurs heures de repos.

Sans m'étendre sur ces faits, ni sur les autres points qui vous aideront à distinguer Ihydropisie de l'ovaire des productions fîbro-kystiqucs, je vous engage à vous reporter à une classification bien faite des symptômes les plus importants de ces deux affections, due au D' Charles E. Lee et publiée dans le New-Vork MedœalJournal^ vol. XIV, page 474.

(1) L'ovariotomic fut pratiquée. L'utérus contenait un fibrAme intra-pariétal et Tabdomen un kyste volumineux de l'ovaire. La malade guérit parfaitement. Voyex V,S. Med. and Surg. Journal, vol. VU, p. lî)l.