II. — Tumeurs fibreuses sous-péritonéales

Ces productions, qui sont situées sur la surface externe de l'utérus et au-dessous du péritoine, sont connues aussi sous le nom de tumeurs

fibreuses sous-séreuses, extra-pariétales ou extrainmet^ctc?^' '*°°'^' ^^ utérines. Elles sont moins fréquentes que les deux

autres variétés; mais lorsqu'elles existent, elles sont presque toujours multiples. Elles s'accroissent plus rapidement, sont de dimensions variables et peuvent être très-nombreuses. Il n'est pas très-rare que l'abdomen soit rempli par une de ces tumeurs, très-

volumineuse, etqu'en même temps rextérieur de Tutérus soit parsemé d'un certain nombre d'autres plus petites, qui sont restées stationnaires. Quelquefois, cependant, deux ou plusieurs de ces tameurs peuvent se développer en même temps sans qu'il y ait de différence appréciable entre leur volume et leur forme.

Symptômes, — Comme ces tumeurs n'ont pas de connexions nécessaires avec la cavité de l'utérus, ni avec sa membrane muqueuse, ni même, en aucune façon, avec l'appareil génital interne, les désordres de la menstruation qui sont presque constants dans le cas de fibrome sous-muqueux manquent dans la variété sous-péritonéale. Les malades ne sont pas non plus spécialement sujettes aux hémorrhagies ou aux écoulement séreux venant de la cavité utérine.

Les symptômes sont par conséquent surtout mécaniques. Les peUies tumeurs de ce genre n'occasionnent que très-peu de gène et peuvent

exister pendant des années sans symptômes mani- ^hénomènes mécani- fastes. Celles qui sont plus volumineuses tombent

dans l'espace rétro-utérin, contre la vessie en avant, ou exercent une compression latérale de façon à provoguer de la douleur dans le bassin ou dans la bancbe et dans Ja cuisse du côté correspondant. Si la tumeur devient pédiculée, ce qui arrivé souvent, la longueur du pédicule peut lui permettre de flotter en quelque sorte et de changer de position par rapport aux organes pelviens de façon à ne pas déplacer l'utérus d'une façon permanente. Hais quand la tumeur est sessile et a une base large, l'utérus se déplace presque inévitablement et se fixe dans une position anormale.

« La pression exercé sur la vessie, même sans la coexistence d'une antéflexion, peut devenir assez considérable pour comprimer cet or-

Eiretsdeu compression. ^^"® ""^^'^ ^^ symphyse et la tumeur et donner lieu

par conséquent à des phénomènes secondaires dans l'appareil uro-poiétique. L'hyperémie des vaisseaux pelviens causée par les tumeurs fibreuses se manifeste souvent sur la membrane muqueuse de la vessie sous la forme d'une distension variqueuse de ses veines, et particulièrement de celles qui sont situées sur son col. Rokitansky a même observé un cas de rupture d'une veine sous-muqueuse à dilatation kystique, avec hémorrhagie dans la vessie. Thomson rapporte un cas dans lequel une perforation s'était produite dans la paroi de cet organe, par suite de la compression exercée par une grosse tumeur fibreuse. La moitié de la périphérie de la tumeur adhérait aux bords de la perforation.

<» D'un autre côté la compression peut s'exercer sur le rectum, et la défécation peut être complètement empêchée par des fibromes fixés dans les replis de Douglas. Ces tumeurs peuvent aussi produire la

distension variqueuse des veines bémorrhoîdales et Thyperémie de la membrane muqueuse rectale, absolument comme cela se passe pour la vessie (1) ».

L'hyperémie bypostatique ou l'engorgement de la membrane muqueuse utéro-vaginale est un résultat très-commun de la compression

exercée par ces tumeurs. Et par suite, leur présence Désordres ooncMiiitants. g» j^^jCQjupagne souvent, non- seulement de déviations utérines, mais encore d'inflammation du col, de la cavité du col, d'endométrite et de vaginite. Ces troubles locaux de la circulation se résolvent quelquefois en une bémorrhagie critique, qui est intermenstruelle, et quelquefois en une menstruation abondante et prolongée qui, cependant, il*faut le dire, est rare dans cette forme de tumeur fibreuse.

Avec ces fibromes extra-pariétaux, il y a une tendance marquée et caractéristique à l'inflammation péritonéale. Dans beaucoup de cas,

cette lésion est latente et circonscrite, et par suite, il s'établit des adhérences qui fixent la tumeur plus ou moins solidement et complètement aux organes voisins. D'autres fois, les femmes souffrent de douleurs aiguGs, lancinantes, sont malades pendant quelques jours d'une vive attaque de péritonite, puis guérissent. Toute la souffrance et toutes les conséquences sont néanmoins ordinairement, mais à tort, rapportées à la tumeur elle-même. Ces adhérences sont celles que l'on rencontre quand on pratique la section, dans la gastrotomie.

Diagnostic. — La fréquence des cas dans lesquels les fibromes de cette catégorie sont situés dans le cul-de-sac postérieur, augmente le risque

de les confondre avec une rétroversion ou une réflerioB?^"^®" ** ^^' troflexion de l'utérus. Mais les signes physiques

vous permettront de les distinguer. Peut-être le toucher révélera-t-il une tumeur qui a son siège sur la concavité du sacrum ; mais seul, il est insuffisant comme moyen de diagnostic. L'examen pratiqué à l'aide des deux mains vous aidera à décider si les portions supérieure et antérieure de l'utérus sont augmentées de volume, ou si elles sont le siège d'une production anormale. Mais il ne servira pas à différencier une tumeur fibreuse située dans la partie postérieure du bassin d'un utérus en rétroversion ou en rétroflexion. Aussi, pour résoudre cette question, faut-il introduire la sonde utérine. Si la pointe de l'instrument regarde vers le détroit supérieur, comme elle doit le faire quand elle a atteint le fond de l'utérus, la tumeur est un fibrome et l'utérus n'est pas déplacé en arrière. Je ne dois toute-

(1) Patholùgieal anatomy of the female organs^ by Julius M, Kloà. M, D,, etc. N. Y. 1868, p. 17S.

LUDLAM. 32

fois pas oublier de vous rappeler que dans certains cas ces deux désordres coexistent.

Ayant déjà donné en détail les signes à Taide desquels on dislingue

un fibrome extra-utérin d*une tumeur ou d'un iiy p e e OT . j^y^^^ ^^ l'ovaire, je crois inutile de répéter les remarques que j'ai faites sur ce sujet (1).

La longueur et le volume du pédicule ont dans ces cas une telle importance qu'il est difficile d'établir une règle de diagnostic entre

cette forme de fibrome et la grossesse. L'utérus

rossMse. ^^^^ augmenté dans ses dimensions si le pédicule

est court et, si la matrice vient à s'accroître et à se développer, les signes présomptifs de la grossesse n'en seront que plus évidents. 11 y a toutefois une différence assez considérable entre la forme et les caractères généraux de la tumeur abdominale dans les deux cas. Dans les cas de fibrome, s'il y en a plus d'un, le contour de chacun d'eux peut être reconnu au travers des parois abdominales. Si ces parois sont minces, et si leur développement n'est pas exagéré, on sent le fibrome sous la forme d'une masse dure, ferme, résistante, qui donne au doigt une sensation absolument différente de la fluctuation élastique de l'utérus gravide. Quelquefois, il est possible de sentir les petites masses arrondies, bosselées que forment des fibromes plus petits attachés à l'extérieur de l'utérus.

Le souffle utérin sera semblable dans les deux cas ; mais la possibilité d'entendre les bruits du cœur fœtal vous permettra quelquefois de vous prononcer. Dans le cas de fibrome, la tumeur se développe trèslentement, tandis que dans la grossesse, la rapidité relative de l'accroissement est bien plus marquée. En réservant votre opinion pendant quelques semaines, vous pourrez quelquefois être en mesure d'établir le diagnostic d'une façon très-exacte, à cause de l'accroissement considérable que la tumeur aura subi pendant cet intervalle, si la femme est enceinte. Des mouvements sur l'existence desquels aucun doute ne pourrait subsister, seraient aussi un bon signe diagnostique; maùs il faut qu'ils soient réels et non imaginaires.

Dans les mois suivants, l'état de l'orifice et du col de l'utérus, le retour plus ou moins régulier du flux menstruel, l'impossibilité de sentir les mouvements du fœtus, la profondeur de l'utérus que révèle la sonde (qu'il ne faut pas introduire s'il y a le moindre signe de grossesse, ou à moins de circonstances extrêmes), vous permettront généralement d*élablir un diagnostic exact. Le temps, toutefois, est un élément très-important sous ce rapport. Vous pourrez avoir besoin de faire plusieurs

(1) Voyez pages 332 et 333.

examens avant d'adopter une opinion définitive. Dans ce cas, si la malade n'est pas à toute extrémité, il sera bon de laisser des intervalles un peu prolongés entre les examens successifs.

Lorsque la grossesse survient chez une femme qui porte déjà un de ces fibromes sous-séreux, il y a bien plus de chances pour qu'elle arrive

à terme sans accident que s'il s'agissait des tumeurs à i^o'S^irt!'***''*"*"* sous-muqueuses dont j'ai parlé, probablement par

la raison que, dans le premier cas, la cavité utérine et sa membrane muqueuse sont normales, ou peu s'en faut.

Dans ces fibromes, l'histoire des antécédents, l'absence de symptômes

généraux graves, de frisson, de fièvre et de tendance à la suppuration,

le fait que la tumeur a augmenté de volume pendant Phlegmon pelvien. j • j x ^ » i x- /

des mois ou des années, et n a aucune relation nécessaire avec un accouchement, prématuré ou à terme, ni avec aucune lésion traumatique ou chirurgicale, serviraient à distinguer cette affection du phlegmon pelvien. Ajoutez que dans le phlegmon pelvien l'utérus est presque toujours fixe et immobile, tandis qu'il n'en est pas ainsi dans le cas de fibrome ; le diagnostic ne vous offrira donc aucune difficulté.

La tumeur qui est quelquefois formée par l'accumulation des matières fécales n'a aucune connexion avec l'utérus ; elle est postérieure

à cet organe, ne se meut pas avec lui, est empâtée Masses fécales. . ^ ,. .*[. ij-x.i

au toucher, se laisse pénétrer par le doigt qui la

presse et s'accompagne de symptômes deparalysie du rectum, de constipation opiniâtre, de ténesme rectal et d'une irritation intestinale plus ou moins vive.

Marche et terminaison. — Ayant un espace suffisant dans l'intérieur du bassin d'abord, puis dans l'abdomen, pour s'y accroître librement,

ces tumeurs peuvent atteindre un volume considéla'meïï? ^'^^ ** rable et existent à l'état latent pendant des années

avant d'ôtre observées et reconnues. Et comme, dans la plupart des cas, elles ne sont accompagnées d'aucun symptôme alarmant ou dangereux, comme elles sont inofifensives par elles-mêmes et bénignes dans leurs tendances, leur présence peut ôtre tolérée pendant bien des années encore.

Les fibromes extra-utérins tendent à se transformer en fibro-kystes, semblables à celui que vous avez vu chez Mrs. G. D..., à cette clinique, il y a quelques semaines (1).

Dans cette dégénérescence kystique, la tumeur prend une organisa-

(1) Voyes page 8SS.

lion complexe, et au lieu d'être formée exclusivement de tissu fibrocellulaire, comme elle Tétait primitivement, elle se compose de compa^

timents ou kystes qui contiennent une certaine Dégénérescenca kysti- quantité de sérum, de sang ou de pus, ou d'un mélange de ces liquides. Ce n'est que dan s les cas de fibromes volumineux, que cette dégénérescence particulière se produit, et vous ne devez pas oublier que bien qu'elle soit loin d'être très-fréquente dans les fibromes sous-péritonéaux, elle se rencontre bien plus rarement encore dans les autres variétés de cette maladie.

Pronostic, — En ce qui touche la guérison finale de ce genre de fibrome, vous ferez mieux de ne rien promettre. La nature improvisera

peut-être un moyen palliatif, en arrêtant le dèveu^guértson!*'^*^'^*^*" loppement de la tumeur; elle pourra même l'amputer spontanément en effilant et en rompant le pédicule, de sorte que le fibrome flottera à la façon d'une production cartilagineuse et libre dans l'intérieur d'une articulation, sans trop causer de douleur et de gêne ; mais il est peu probable que la tumeur disparaisse complètement. La grossesse n'est pas une complication aussi sérieuse dans les cas de fibromes extra-utérins que dans ceux de fibromes intra-utérins.

Bien qu'une de ces tumeurs puisse, à la rigueur, coexister avec un

carcinome de l'utérus, c'est un fait établi que les mSSÏSÎ.^ relativement fibromes utérins n'ont aucune tendance maligne, et

par conséquent, ne se transforment pas en cancer.

Traitement. — Les médecins sont généralement d'avis que, surtout

dans les premières périodes de formation de ces tumeurs, la médication

interne devrait sufOre, mais dire que cette médicamiSt K**. ^"^ ^*^ tion a toujours suffi à elle seule, c'est faire la part

trop belle à notre habileté. Dans l'état présent de nos connaissances, le plus que nous puissions espérer de nos médicaments, c'est le soulagementdes désordres éventuels et des complications. Pouvons-nous sur ce point compter sur de nouveaux progrès, c'est à l'avenir et à nos persévérants labeurs qu'il appartient de résoudre celte question. Si ces tumeurs n'étaient après tout qu'une simple hypertrophie de tissu, l'action résolutive de nos médicaments, locaux et internes, devrait suffire à arrêter leur développement, sinon à les guérir radicalement. 11 nous faut, pour le moment du moins, savoir attendre.

Une grande difficulté à laquelle nous nous heurtons tout d'abord est l'impossibilité oii nous sommes de soumettre les malades à un traitement approprié dès la première période de l'affection, lorsque la tumeur ou les tumeurs sont à leur début, et que les moyens spéàfiqiaes

auraient une aclion plus prompte et peut-être plus heureuse. Il faut aussi tenir compte de la difficulté du diagnostic différentiel et de ce fait ue très-peu de femmes, atteintes de productions quelconques de ce genre, sont disposées, par ces temps de vogue chirurgicale, à attendre patiemment les résultats d'un traitement interne.

La seule ressource chirurgicale dans les cas de fibrome extra-utérin est la gastrotomie. Si la tumeur a un pédicule bien limité, et si ses

attaches ne sont pas trop étendues ou trop vascu-

gwSitoïïi?^^*^'*^' ^^^^^^* elle peut être enlevée et le pédicule peut être

lié, comme dans Tovariotomie. Une opération analogue peut suffire quand la tige ou le pédicule est brisé et quand la tumeur flotte dans la cavité abdominale. Mais même après que Tincision abdominale est faite, si Ton s'aperçoit que la tumeur est adhérente de tous les côtés et solidement amalgamée avec Tutérus et les parties voisines, on est d'avis qu'il vaut mieux abandonner l'opération, refermer la plaie et laisser la tumeur en place. Cette conduite est considérée comme la plus sage à cause du danger qui résulterait presque nécessairement de l'extirpation définitive de la tumeur dans des circonstances aussi défavorables. Ce danger consiste dans la possibilité du choc ou coUapsus, d'une hémorrhagie, d'une péritonite mortelle et de la septicéiuie.

Malgré ces dangers, quelques chirurgiens ont néanmoins poussé plus avant et ont enlevé non-seulement la production fibreuse, mais encore

l'utérus et les ovaires. La proportion de malades et^^T^res** l'ntérus perdues dans ces cas a été très-considérable, mais

non supérieure, à ce que prétendent les partisans de cette opération, au nombre des décès constatés aux premières époques où l'on pratiquait l'ovariotomie. Sur 35 cas de fibromes utérins, dans lesquels l'utérus et les ovaires ont été extirpés, il y a eu 7 guérisons, c'est-à-dire 1 sur 5.

« Un opérateur ne doit jamais entreprendre la gastrotomie pour un néoplasme utérin, sans être préparé à enlever, si cela est nécessaire, l'utérus en même temps que la tumeur ; car quelquefois la connexion est si intime que la localisation exacte de la tumeur est impossible au chirurgien le plus habile en diagnostic. Bien plus, même après que la masse a été enlevée du corps, on n'arrive souvent à découvrir ses rapports avec l'utérus que par de patientes et intelligentes recherches. Le D' Farre parle d'une pièce conservée dans un des musées de Londres, comme tumeur solide da^Mrii ' qu'il a reconnue, après un examen minutieux, pour une ^*"^^^™ ^n H^.pouvrant que les trompes

de Fallope aboutisfM 'ussi de cette façon

que fut recoupa • le D' Storer, le

professeur Ellis ayant, après un examen très-minutieux, distinctement reconnu l'embouchure des trompes dans la cavité du corps, ce qui tranchait la question (1). »

[l) A practical treatise on the diseases ofwomen, by 7. Gaillard Thomas, M. D., etc. Troisième édition, 1872, p. 601.