I. — Tumeurs fibreuses sous-muqueuses

Comme leur nom l'indique, ces tumeurs sont situées directement

sous la muqueuse utérine, sous la membrane qui tapisse l'utérus. Elles

sont en réalité contenues dans l'intérieur de la ca- Sessiles on pédiculées. ../.x. a»^ • i n

vite utérine et c est pourquoi on les appelle souvent

intra-utérines. Leur mode de développement paraît être le suivant :

par suite d'une cause qui peut être connue ou inconnue, le tissu fibro-

cellulaire de Tutérus s*épaissit et sa vascularité augmente en un point déterminé. Cette production, le nodule, ou cette hypertrophie, comme vous voudrez rappeler, continue à augmenter de volume pendant des mois, ou même peut-être des années, sans déterminer de symptômes gênants. Se trouvant située à proximité plus grande de la tunique muqueuse que delà tunique péritonéale de rorgane,c*est dans la direction de la première qu*elle pousse, et finalement, elle envahit la cavité utérine. Là, elle peut continjiier à se développer dans toutes les directions sous la forme d'une tumeur ronde, à base large, qui remplit graduellement Tutérus; ou bien, elle peut devenir pyriforme et finalement se transformer en un polype fibreux, avec un col ou pédicule assez long et assez grêle pour lui permettre de s'engager dans Torifice interne du col, ou même dans le vagin. Comme dans les tumeurs ovariques et dans les polypes, le pédicule sert à maintenir les relations vasculaires avec Tutérus.

Symptômes, — Les symptômes qui indiquent la présence d*une de ces tumeurs sont objectifs et subjectifs. La malade se plaint d*un sentiment de pesanteur et de tiraillement, de malaise et de soufTranceSy dans la cavité pelvienne, de douleurs lombo-abdominales, de ténesme vésical ou rectal, de Timpossibilité où elle est de marcher sans craindre la chute des organes du bassin, de coliques utérines, de douleurs quand elle se couche sur un côté ou sur l'autre, de mal de tête, de nausées, de maux de cœur matutinaux analogues à ceux de la grossesse, d*une menstruation abondante et souvent très-douloureuse; les règles sont trop fréquentes et prennent le caractère ménorrhagique ; il y a de la faiblesse, de la prostration, de la constipation et de l'agitation. Naturellement, ces symptômes varient dans les différents cas, et suivant le volume et la forme de la tumeur simple ou multiple, les douleurs sont en proportion du volume de la néoplasie. Les tumeurs fibreuses pédiculées ont en général plus de tendance à provoquer de fortes contractions utérines que celles qui sont sessiles. Il y a même une théorie suivant laquelle, dans certains cas, la force des contractions péristaltiques de Tutérus, ou le ténesme utérin, serait la cause de cette forme particulière de la tumeur : le rapport entre ces deux élément serait constant. Mes propres observations confirment la vérité de cette théorie. Il y a, toutefois, quelques exceptions à cette règle.

Le plus alarmant et le plus constant de ces symptômes est Thémorrhagie qui, après tout, n*est qu*un flux menstruel. Soixante-dix fois

sur cent, les tumeurs fibreuses intra-utérines s*ac- °^*" compagnent d'hémorrhagie. La perte, qui est très-

abondante, est ordinairement, mais non toujours, douloureuse et très-débilitante. Si elle a duré longtemps, la malade est anémiée, ex-

sangue, et peut-être aussi, hydropique. Ce phénomène se reproduit tom les quinze jours ou toutes les trois semaines, et la malade n'a pas le temps de se remettre d'une perte qu'une aulre survient déjà. On est étonné de voir comhien peut être petite la tumeur fibreuse qui entretient une pareille hémorrhagie; car il peut arriver qu'un petit corps de cette nature, pas plus gros qu'un grain de raisin, détermine un flux de sang aussi considérable que celui provoqué par un fragment de placenta resté dans Tulérus après un avortement. La leaco^ rhée, des écoulements séreux et une dysménorrhée par obstruction résultent souvent de la présence des fibromes utérins. Plus rarement, la tumeur bouche complètement l'orifice et il y a rétention complète des menstrues.

Il existe toujours des symptômes incidents de déviation utérine. Plus la tumeur est grosse, plus le déplacement est considérable, et, comme

elle est attachée le plus souvent à la paroi postérieure de l'utérus, la rétroversion et la rétroflexion sont très-communes. Si cependant, comme cela arrive quelquefois, le point d'attache est situé sur le fond de l'organe, et si la tumeur est très-volumineuse, il peut y avoir inversion utérine. L'antéversion, l'antéfiexion et le prolapsus ne sont pas rares. La latéro-version peut être déterminée par la présence d'une tumeur fibreuse intra-utérine.

Outre les maux de cœur du matin, Tanorexie et les caprices de l'appétit, le développement des glandes mammaires, de leurs aréoles, celui

,,^ . ^ . de l'abdomen, il y a d'autres signes, simulant ceui Modifications du col. ^ , \ • . , .

de la grossesse, et qui sont causés par la présence

dans l'utérus d'une tumeur fibreuse. Le col est raccourci et peut devenir flasque et béant. Plus souvent, cependant, au bout de quelques mois, il foime un anneau résistant et quelquefois très-sensible au toucher. L'auscultation au travers des parois abdominales (pourvu que „ „ , , la tumeur ait franchi le détroit supérieur) révèle le

Souffle utérin. rit ^i • , i

souffle uterm que nous avons, vous vous le rappelez, regardé comme un signe positif de la grossesse.

Dans certains cas exceptionnels, il y a une aptitude singulière à tolérer la présence de ces tumeurs. Quelques femmes en portent pendant

des années, et s'y accoutument si bien qu'elles ne aTft^ew'.^"^ rapport s'^^ plaignent que très-peu, ou même pas du tout.

Ce n'est qu'à cause des hémorrhagies, ou de la pression provoquées par ces tumeurs que les femmes se décident à la finales laisser enlever. Ces productions ne sont pas toujours incompatibles avec la grossesse, bien qu'elles se développent plus rapidement dans l'utérus gravide que dans l'utérus à l'état de vacuité ; elles amènent quelquefois l'avortement.

Ces tumeurs, à mesure qu'elles grossissent, occasionnent une augmentation de volume de Tutérus et un accroissement des dimensions

de sa cavité. Aussi, si Torgane n'est pas tout à fait mM^OTs^de^'utém. ** rempli par la tumeur, la sonde passera-t-elle trèsfacilement, et peut-être, entrera-t-elle plus avant que vous ne l'auriez supposé ; car la profondeur de Tutérus peut être aussi grande que chez une femme à terme. Pour avoir une idée aussi exacte que possible de la grosseur, du point et du mode d'attache de la tumeur, vous devrez choisir une sonde flexible, qui s'adaptera à tous les contours, sans l'emploi de la force, et par conséquent, sans déterminer ni douleur ni hémorrhagie.

Tel qu'on peut le sentir au travers de la paroi abdominale, le contour de la tumeur est ordinairement très-facile à reconnaître. Il y a „, ^ , de la matité à la percussion sur toute la surface an-

Signcs physiques. ... j i» xz ,i » » j • i

téneure de l utérus. Il n est pas rare de voir la malade se plaindre de ce qu'un point particulier soit ou ait toujours été douloureux et sensible au toucher ; mais il n'y a pas d'endolorissement diffus. A la palpation externe^ on trouve l'utérus dur et résistant. Ces tumeurs étant invariablement attachées au corps ou au fond de l'utérus, un examen vaginal par le toucher est de peu d'utilité, à „ ^ moins qu'elles ne soient suffisamment volumi-

neuses pour être perçues par le doigt, ou pour déplacer l'utérus de façon à pouvoir être atteintes. Si la tumeur est trèsforte, l'organe tout entier se déplaçant par en haut, dans le sens vertical, et au-dessus du bord du bassin, le toucher ne révélera rien alors. Dans quelques cas, le toucher peut être combiné avec une pression exercée sur l'utérus à l'aide de l'extrémité des doigts de la main restée libre, juste au-dessus du pubis, comme dans l'exploration à deux mains par la méthode de Sims.

Causes. — Les causes ne sont pas bien connues. Que la production de ces tumeurs soit en relation certaine avec la menstruation aussi

bien qu'avec la conception, cela résulte évidem- ^Menstruatioii et gros- ^q^^i ^q ^e fait qu'elles se développent le plus

souvent à une période où ces fonctions sont à leur maximum d'activité; mais quelle est exactement cette relation, voilà ce qui n'a pas été déterminé. Dans une certaine catégorie de cas, il est probable que le fibrome vient à la suite, ou est la conséquence de l'involution incomplète de l'utérus, c'est-à-dire que l'organe n'est pas complètement revenu sur lui-même, après la délivrance. On a pu constater qu'un caillot avait servi de noyau à un fibrome utérin.

Diagnostic. — Le diagnostic est difficile. Je vous ai déjà indiqué comment on diagnostique un cas de fibrome intra-utérin d'un cas

d^hydropisie de Tovaire (1). La dureté et la mobilité de la tumeur, Tab-

sence de fluctuation, la profondeur de l'utérus révélée par la distance à laquelle pénètre la sondé, la coexistence d'une hémorrhagie qui peut être menstruelle, mais qui est souvent intra-cataméniale, la douleur et le ténesme utérins, le souffle utérin dans les deux aines, le déplacement utérin et la leucorrhée et Faccroissement relativement lent de ces fibromes, sont suffisamment caractéristiques. Il n'est pas très-fréquent de rencontrer des fibromes utérins et des bydropisies de Tovaire chez les femmes qui n*ont jamais été enceintes.

Uhémorrhagie qui tend ordinairement à revenir assez régulièrement vers répoque menstruelle ou pendant sa durée, raccroissement lent et

prolongé de la tumeur, Tabsence des mouvements et des bruits du cœur du fœtus, le contour arrondi et la dureté de la tumeur que Ton sent à travers les parois abdominales, le museau de tanche qui s*entr'ouvre et s'étale, et le déplacement persistant de la matrice, sont autant de signes qui vous aideront à différencier cette variété de fibromes utérins de la grossesse, La forme modifiée et spéciale, ainsi que la consistance du col dans le cas de placenta prsBvia, diffèrent autant de ce qu'on rencontre dans ceux de fibromes utérins que de ce qu'on observe dans la grossesse ordinaire. Vous ne devez jamais oublier qu'une femme, quelle que soit la variété de fibrome dont elle est atteinte, peut devenir enceinte, quoique dans les cas appartenant à la variété intra-utérine, elles arrivent rarement à terme sans avorter. Il est donc préférable de ne pas introduire indifféremment la sonde, sans prévision des conséquences possibles. Il arrive, dans la majorité des cas, que les gros fibromes restent fixés dans le bassin et ne s'élèvent pas dans la cavité abdominale, comme le fait l'utérus gravide aux environs du quatrième mois.

Dans le cas d'hydatides utérines, la tumeur abdominale est plus volumineuse, s'accroît plus rapidement, est caractérisée par une surface „ ^ ., lisse, de la fluctuation et une distension très-mar-

Hydâtides.

quée, qui diminue un peu lorsque, de temps en temps, se produisent des écoulements de sérum et de sang. Quelquefois, de petites portions de la masse se détachent et sont expulsées, fournissant ainsi des échantillons qui permettent de reconnaître la nature de la tumeur. Lorsqu'il y a une hémorrhagie abondante ou continue, le diagnostic est plus dificile : on peut arriver à se prononcer en dilatant le col et en explorant la cavité de l'utérus à l'aide du doigt ou de la sonde utérine.

(1) Voyez page 330.

Le plus ordinairement, il est tout à fait impossible de distiguer un fibrome intra-utérin d'un polype fibreux sans recourir à la dilatation artificielle du col et à une exploration attentive, h

Poljpes fibreux.

moins que le polype ne soit suffisamment gros, ou que son pédicule ne soit assez long pour lui permettre de s'engager dans la cavité cervicale ou dans le vagin. Le diagnostic différentiel n*a pas d'ailleurs dans ce cas une grande importance. La seule véritable différence entre ces deux tumeurs, c'est que le fibrome est enfermé dans une capsule propre qui l'isole positivement des tissus environnants, tandis que le polype est ime véritable production libre qui se continue avec le tissu utérin et qui n'est recouverte que par la muqueuse. Ces différences, toutefois, ne peuvent être constatées que lorsque la tumeur a été enlevée.

Les fibromes ont toutefois été confondus avec la tumeur que forme l'inversion de l'utérus. Il y a là bien des symptômes communs ; mais

l'inversion est consécutive à l'évacuation de l'uté-

Inversion ntérino.

rus. Ou bien la femme a été récemment délivrée à terme, ou a avorté, ou bien l'organe a été d'abord distendu et développé par une tumeur qu'il contenait et a fini par se retourner sur luimême pendant ou après qu'il se vidait. Toutefois, le meilleur moyen de distinguer ces tumeurs est très-simple. Dans l'inversion, la tumeur est sensible et la malade sent, quand on y enfonce une épingle ; il n'en est pas ainsi dans le cas de fibrome.

Au moyen de la sonde utérine seule, vous pouvez Rétroversion et rétro- distinguer un fibrome sous-muqueux d'une rétroversion ou d'une rétroflexion.

Pronostic. — Il y a plusieurs sources de danger dans cette maladie: l'hémorrbagie peut enlever toute espèce de forces et miner la santé au

point de détruire finalement la vie. Quelquefois ces siSSS?**^^ ^* ^ ^^^ malades meurent subitement par suite d'une perte

de sang excessive. En raison de la compression mécanique exercée par la tumeur sur les viscères pelviens ou sur les uretères, de graves maladies peuvent se produire du côté de la vessie, des intestins ou des reins. Les troubles réflexes occasionnés par la même cause fatiguent et épuisent. Les désordres de la digestion, de la respiration et surtout de la circulation sont parfois très-sérieux.

Dans quelques cas, les symptômes sont trompeurs et ne donnent relativement à la gravité de la maladie aucun critérium sur lequel on

puisse compter. Les femmes qui ont porté de sem-

Symptômes trompeurs, f, ,, ^ ,xj x

blables tumeurs pendant des années, presque sans s'en plaindre, et qui, à la fin, se sentent malades, sont exposées à être enlevées très-brusquement; tandis que celles qui se plaignent le plus

amèrement sont souvent dans une situation moins dangereuse.

Les risques d*une intervention chirurgicale sont moindres ici qoe

dans toute autre variété de fibromes utérins, et cela pour deux raisons:

.... 1** c'est que la tumeur est plus facile à atteindre et

Risques de ropération. , , «« , ^ .. , , ,,

à enlever; 2** c est ensuite que le danger d une inflammation consécutive est proportionné au risque où l'on est de blesser ou d'inciser la surface péritonéale de Tutérus.

Traitement. — Le traitement est médical et chirurgical, ou palliatif et radical. Toutes les circonstances accessoires et toutes les complica-

^ , . ... , tions doivent d'abord être écartées. L'hémorrhagie Traitement médicsL . ,

est la vraie source du danger et doit être maîtrisée.

Dans ce but, des médicaments tels que : Ipecacuanha^ China^ Arsemcum alb.y Jïamamelis, ErechthtteSy Crocus sat., Ctnnamomum, TWlitum, Secale cor.^ Sabina, Belladona^ Nitri acidum ou Ferrum met. pourront être donnés , en tenant compte pour chacun des indications qui lai sont propres. Le médicament convenable suffira généralement à calmer la douleur aussi bien qu'à diminuer la perte.

Si l'hémorrhagie est abondante et continue, et s'il devient nécessaire de l'arrêter sans retard pour ménager les forces de la malade et sauver

^ , „. ,.. sa vie, et si d'autre part, la médication interne agit

Traitement paUlatlf. , .

lentement ou échoue complètement, il faudra avoir

recours au traitement local que j'ai recommandé dans ma leçon sur l'hémorrhagie utérine (1). Vous vous rappelez sans doute ce que j'ai dit alors des moyens pratiques à employer, tels que l'eau froide en compresses et en injections, la glace, l'eau frappée, l'eau froide versée d'une certaine hauteur sur l'abdomen, le colpeurynter et le tampon. Dans quelques cas, Téponge préparée fournit un excellent tampon pour le col. Palfrey (2) recommande d'introduire le spéculum, d'abaisser la lèvre antérieure du col, et ensuite, d'obturer son canal à l'aide d'une longue et étroite mèche de charpie portée sur la sonde utérine. La charpie, que l'on peut tremper dans de l'eau phéniquée, devra être laissée en place pendant vingt-quatre à trente heures, avant d'être enlevée.

Parmi les méthodes hémostatiques perfectionnées qui ont pour résultat d'arrêter d'une façon plus ou moins permanente la perte utérine, il n'y a pas d'expédient plus simple et plus

hémSîtiïït^"^ ''°^* P^^^^®^^ ^"® l'introduction de l'éponge préparée.

Je l'ai vue à elle seule empêcher le retour de la ménorrhagie et amener un écoulement normal, qui se renouvela pendant plusieurs mois consécutifs.

(1) Voyez page 58.

(2) Médical prêts and circular^ vol. VU, p. 516.

Dans les cas rebelles, des entailles, des fentes, des incisions pratiquées sur rorifice utérin avec un bistouri courbe et à pointe mousse,

une paire de ciseaux ou un hystérotome, ont aussi

Incision du col. ê t \ t

été employées avec un succès marqué. Ces derniers moyens sont-ils efficaces parce qu^ils dégagent les vaisseaux, ou parce que, en dilatant Torifice de Tutérus, ils débarrassent cet organe du liquide qui le distend? Je ne suis pas en mesure de me prononcer sur ce point. Mais ce dont je suis assuré, c*est qu'ils offrent certainement un précieux moyen de soulagement, toujours facile à mettre en œuvre, et qui, récemment encore, était inconnu.

Si ce traitement ne procure pas le soulagement désiré, le D' Atlee (i) conseille de faire suivre la section de l'orifice utérin d'une large division de la capsule du fibrome dans Tutérus. Il exé- ^^érttion dn docteur ^ute cette opération au moyen d'un bistouri à long

manche, courbe et boutonné, que Ton introduit dans Tutérus aussi profondément que peut aller le doigt qui le guide, et que Ton abaisse ensuite sur la tumeur de façon à inciser la capsule et la substance même du polype, jusqu'à une profondeur d'un demipouce. Cette opération non-seulement diminue Thémorrhagie, mais entrave tellement la vitalité nutritive du fibrome qu'une métamorphose régressive ne tarde pas à se produire et que la tumeur ou bien est spontanément énucléée, ou bien s'en va peu à peu dans un écoulement leucorrhéique. Cette pratique me parait s'appliquer spécialement aux tumeurs qui ont une base et une surface d'attache très-larges.

Mais, à moins que l'opération du D' Atlee n'ait pour résultat la sortie du fibrome, soit en bloc, soit par fragments ; ou que la tumeur ne soit

spontanément détachée et expulsée, comme cela Excision de la tumeur. . i«. « .. , *

arnve quelquefois, par des contractions utérines

énergiques ; ou à moins qu'elle ne subisse une dégénérescence de na.

ture quelconque, par suite de laquelle elle est rejetée, la cure radicale

ne sera possible que par l'excision et l'extraction. On recourt pour ceci

à la ligature de la tumeur.

Il y a deux obstacles à cette opération. Le premier, c'est l'étroitesse

du col de l'utérus. Pour le surmonter, il faut avoir recours à une forte

dilatation. Si la tumeur est tout à fait volumineuse, Premier obstacle* a • i i « «a n* j i

et si le col est raccourci et ramolh comme dans les derniers mois de la grossesse, deux ou trois éponges préparées, de dimensions différentes, pourront être successivement introduites. Elles élargiront assez le col pour que les doigts puissent pénétrer dans l'intérieur de l'utérus, s'assurer de la situation exacte de la tumeur, de

(1) TrwMwiwns of the american med. association, 195 » p. 568.

son mode d*attache, et fixer l'appareil ; car toutes ces opérations se font à l'aide du toucher et non de la vue.

Dans les cas où le col est plus rigide et refuse de céder, les tentes de laminaria digitata sont préférables. Il faut en introduire un certain

. , ^, nombre Tune après l'autre, à travers rorifîce in- DilaUtion préalable. . •, ,, ^ - . ,i i • -

terne de lutérus, jusqu à ce que celui-ci en contienne de trois à huit. Plus ces tentes sont longues, mieux elles valent. Elles doivent être laissées* en place de douze à vingt-quatre heures. Quand on les enlève, si la dilatation n'est pas suffisante, on peut introduire dans la cavité du col le dilatateur de caoutchouc de Bames, le gonfler el le laisser en place pendant quelques heures. Ces moyens fourniront une voie d'entrée qui rendra possible le temps ultérieur de l'opération. Pour assurer une dilatation suffisamment large du col,il pourra être nécessaire de l'inciser en même temps qu'on le dilate. Le second obstacle à l'opération, dans quelques-uns de ces cas, consiste dans la difficulté qu'on éprouve à poser la ligature, ou plutôt la

chaîne ou le fil de Técraseur. Si la tumeur est dans le vagin et si elle n'est pas très-volumineuse, il n'y aura sous ce rapport aucune difficulté ; mais si elle est dans l'utérus, et si, de plus, elle est attachée au fond de l'organe et si elle a une base large au lieu d'un pédicule, vous vous apercevrez que ce temps de l'opération n'est pas aussi facile à réaliser que vous auriez pu le supposer. Bien plus, il peut être nécessaire de renouveler les tentatives plusieurs fois avant de porter l'anse de la ligature sur la tumeur et de la faire glisser sur le pédicule. Un petit nombre d'auteurs insistent sur ce fait que, pour obtenir ce résultat, l'utérus doit être attiré en bas jusqu'à la vulve. Mais, à moins de raisons exceptionnelles, ce procédé est barbare et inutile.

Pour remédier à la difficulté dont je viens de parler, le D' Sims a ajouté à récraseur utérin un porte-chaîne qui facilite Tintroduclion et

,, ^ ^ , l'application de la ligature en soutenant celle-ci

Ligature de la tumeur. ^

jusqu'à ce qu'elle ait rencontré le pédicule. Ainsi perfectionné, l'écraseur à chaîne est plus utile qu'il ne l'était autrefois; mais la plupart des gynécologistes aiment mieux la ligature faite avec un fil métallique que celle faite à la chaîne. Ce fil peut être construit de la môme manière et d'après le même principe que l'écraseur ordinaire. L'instrument du D' Braxton Hicks, que je vous présente en ce moment, est un écraseur à fil métallique. Pour saisir plus facilement la tumeur, permettez-moi de vous donconseu ti ^^^ "" moyen pratique dont j'ai toujours reconnu

l'utilité. D'abord, assurez-vous aussi exactement que possible du siège précis de la tumeur et de son point d'attache sur

la paroi utérine. Placez ensuite la malade dans une position telle que la tumeur s*écarte de son pédicule, ou de sa base, en se dirigeant vers le côté opposé de Tutérus. Si, par hasard, sa situation est centrale, la position de la malade a moins d'importance. Heureusement ces fibromes intra-utérins, aussi bien que les polypes fibreux, prennent naissance ordinairement sur la paroi postérieure de Tutérus, et par conséquent, la malade est placée dans ce que Ton désigne aujourd'hui sous le nom de position latérale gauche.

Quand l'instrument est définitivement appliqué, il ne reste qu'à le serrer avec lenteur et fermeté jusqu'à ce que la tumeur soit séparée.

Ceci doit être fait très-graduellement, de peur que le fil ne casse. Le fil de fer ordinaire ne supportera pas l'effort de constriction nécessaire ; mais le fil de fer tordu en corde, ou le fil d'acier méritent plus de confiance ; si la tumeur est très-volumineuse, il peut être nécessaire de l'extraire avec le forceps, ou autre instrument analogue, ou peut-être même de la couper en morceaux, avant de pouvoir la ramener à travers l'orifice utérin. Heureusement, dans l'écrasement, on est à l'abri tout à la fois de l'hémorrhagie immédiate et du danger d'une inflammation consécutive.

Dans des cas rares, où la tumeur est très- volumineuse etpédiculée, et où elle occupe le vagin, il est si difficile de l'exciser par les procédés ordinaires, que l'on a conseillé d'abord de la saisir avec le forceps, et ensuite, de l'attirer jusqu'à la vulve ; après quoi, l'écraseur peut être appliqué. Cette opération cause une inversion momentanée de l'utérus ; mais l'orifice, qui a été largement distendu par la tumeur, et paralysé par la compression qu'elle exerçait sur lui, ne se contractera pas d'une façon assez énergique pour empêcher le retour de l'organe à sa position normale. Si l'hémorrhagie est abondante, le moignon ou pédicule pourra être cautérisé avec un fer chauffé à blanc ou badigeonné avec le perchlorure de fer avant que l'utérus ne soit remis en place.