PREMIÈRE LEÇON

Préliminaires. Aura.

Sommaire. — Des impulsions dans les principales formes mentales.

Épilepsie : Névrose à paroxysmes, héréditaire et parfois à transmission similaire. — Caractères généraux des actes des épileptiques : automatisme, inconscience.

Phénomènes prémonitoires : modifications du caractère. — Aura: aura motrice, sensitive, sensorielle, intellectuelle, sa constance chez le même sujet ; utilité de son étude au point de vue des localisations cérébrales. — Un cas rare d’épilepsie d’origine périphérique avec [aura sensitive et motrice.

Messieurs,

Nous continuerons aujourd’hui à explorer notre ter-, rain de recherches sur les impulsions et-les actes des aliénés. L’étude attentive des faits montre, qu’en admettant la théorie et la classification des partisans des monomanies et en s’en tenant à la simple considération du délire prédominant, on est conduit à grouper ensemble, dans un même cadre, les maladies les plus disparates.

Nous avons vu qu’un acte isolé, quelle que soit sa gravité, ne pouvait suffire à caractériser tout le groupe

d’aliénés dans lequel il s’observe. Si nous prenons, en effet, un des actes les plus graves qu’accomplissent nos malades, le suicide, par exemple, l’examen individuel nous a montré combien ce symptôme devenait différent, suivant qu’il était le résultat de la conception délirante du mélancolique, des hallucinations de l’alcoolique, ou bien encore des idées systématisées du délirant chronique, sans parler des épileptiques, qui refusent absolument de se ranger dans la description d’une monomanie de suicide.

Il est donc préférable d’examiner séparément chacune des formes pathologiques; nous déterminerons ainsi, d’une manière plus sûre, la nature et les caractères des impulsions et des actes qui s’y rattachent.

Nous étudierons ensemble, aujourd’hui, les actes des épileptiques, nous tenant exclusivement dans le domaine de la Clinique, la base la plus sûre de tout édifice pathologique.

L’épilepsie, par les troubles intellectuels qui l’accompagnent, est une des maladies mentales qui soulève lesproblèmes les plus ardus de la médecine légale.. Sans doute, lorsqu’une attaque vient brutalement frapper un sujet, que celui-ci, ne tenant compte ni du lieu, ni du temps, ni des moyens, accomplit, aussitôt après la crise, un de ces délits, un de ces crimes que' rien ne motive, dont l’imprévu, l’étrangeté, la soudaineté, dénotant l’absence de toute volonté, révèlent aux yeux les moins clairvoyants le caractère maladif, rien assurément n’est plus simple, et la tâche de l’expert pour éclairer le juge devient des plus faciles.

Mais, il n’en est pas toujours ainsi, et si l’épilepsie est bruyante, tapageuse, attire forcément les regards dans ses manifestations les plus étendues, d’autres fois, ail contraire, elle est silencieuse, sournoise dans ses allures ; tantôt retirée, solitaire, elle ne se produit que la nuit, et peut rester méconnue ; tantôt elle se montre au grand

jour, mais si atténuée, sous des dehors tellement bénins, tellement inoffensifs, qu’elle est à peine remarquée par les gens qui entourent le patient ; quant à lui, il ignore absolument qu’il est atteint de la plus affreuse maladie. Tel est le cas où les paroxysmes de la grande névrose se traduisent par des vertiges sans spasmes musculaires, par des absences dans lesquelles une éclipse momentanée du moi laisse à l’automatisme toute son action aveugle. Cet automatisme, qui n'est autre que l’accomplissement d’actes sans intervention de la conscience, se trouve néanmoins sollicité, soit par la continuation ou la répétition d’une action familière au malade, dont l’exécution est devenue machinale, soit par le réveil de sensations passées, d’images mnémoniques recueillies par les centres perceptifs encéphaliques. Ceux-ci sont rendus indépendants par l’ictus épileptique, lésion déchargeante des Anglais, qui frappe, qui annihile pour un temps les centres les plus élevés des hémisphères.

Les impulsions liées à l’épilepsie ont un caractère de fatale irrésistibilité qui déjpasse de beaucoup l'impérieux besoin de boire du dipsomane, la ténacité parfois si opiniâtre du mélancolique halluciné à se suicider ou à frapper son entourage, et, d’une manière générale, les tendances impulsives de tous les autres délirants. Elles ont, déplus, quelque chosede terrible etd’étrange : c’est l’inconscience absolue du malade, dans la plupart des cas. Tandis que, comme nous l’avons vu, le dipsomane essaie de résister à la boisson, s’attriste, se cache, et ne succombe enfin qu’après une véritable lutte, l’épileptiqSe, au contraire, involontairement, automatiquement, frappe ou tue, très surpris après l’accès des scènes souvent si dramatiques dont il vient d’être 1 acteur. Quand il s’en souvient, c’est qu il n a pas agi sous l’empire d’un état de mal proprement dit, mais bien d’un autre processus délirant qui, comme nous le verrons plus tard, peut se montrer parfois simultanément chez le même individu. Dans les cas de ce genre, il y a association de deux maladies distino-

tes, marchant parallèlement et se révélant chacune par leur symptomatologie habituelle.

L’épilepsie, vous le savez, est une névrose à paroxysmes, caractérisée par des accès intermittents, avec perte de connaissance, accès qui peuvent se montrer sous forme d’attaques convulsives, de vertiges, d’absences ou de délire spécial (épilepsie larvée). C’est une maladie essentiellement héréditaire, et parfois, quoi qu’on en ait dit, à transmission similaire. Elle reconnaît souvent pour cause l’alcoolisme, ou la folie du père ou de la mère, le mariage consanguin des parents; dans quelques cas rares, on a aussi invoqué comme cause occasionnelle, chez des sujets préalablement prédisposés, des émotions morales, surtout la frayeur ; mais, il faut bien le dire, ces derniers faits sont exceptionnels, malgré la persistance que mettent souvent les parents à expliquer ainsi, par un accident, la maladie de leurs enfants.

Cependant, j’en ai vu quelques exemples :

Une malade eut sa première attaque en 1871, à la suite d’un coup de canon, parti à son insu, d’une barricade placée à côté d’une porte derrière laquelle elle se tenait cachée. Chez une autre, le premier accès coïncida avec la chute d’un maçon, qui vint tomber du cinquième étage, à ses pieds. Chez ces deux malades, les attaques se montrèrent par la suite, avec une excessive fréquence, et ne furent enrayées qu’avec la plus grande difficulté.

Comme le suj*t n’a pas conscience de ses crises, il peut lui arriver de rester plusieurs années dans l’ignorance de son mal, jusqu’au jour où il se sera manifesté en présence d’un témoin. Si, vers cette époque, il s’est présenté un incident quelque peu insolite, on rendra cet incident responsable de cette attaque qui, en réalité, est loin d’être la première.

Que se passe-t-il, ordinairement, avant l’attaque '< Si

celle-ci se présente parfois d’emblée sans phénomènes prémonitoires, elle peut être précédée par deux ordres de symptômes très distincts : les uns se rattachant aux dispositions morales du sujet; les autres, plus intimement liés à l’attaque, sont la traduction extérieure du malaise de la région cérébrale sur laquelle va tout d’abord se porter la décharge épileptique. C’est ce que l’on a désigné sous le nom d’aura.

Les modifications du caractère, précédant l’attaque, ont, de tout temps, été remarquées par les personnes appelées à vivre auprès des épileptiques. Tantôt, en effet, les malades se montrent tristes, hargneux, irascibles, emportés ; la moindre contradiction, l’incident le plus insignifiant devient motif d’injures et de violences ; parfois même, sans nulle provocation, ils entrent dans des accès de colère et de fureur. L’entourage, mis en éveil, prévoit une crise prochaine, évite tout froissement, toute discussion et surveille plus attentivement. D’ailleurs, hors des asiles, ce changement d’humeur est fertile en rixes et en actes regrettables de toute sorte. Ces malades, jouissant d’une apparente lucidité, paraissant agir sous l’influence de la colère, sont souvent, dans ces circonstances, déclarés responsables et condamnés. D’autres fois, mais plus rarement, les épileptiques se montrent expansifs, satisfaits, gais, bienveillants. Chez l’un d’eux, cette phase expansive, qui se produisait avant presque chaque crise, réveillait des prétentions matrimoniales des plus singulières ; quoique fort laid, il devenait d’une coquetterie excessive, ne doutant de rien, se montrant d’une témérité, d’autant plus surprenante, qu’elle contrastait avec sa modestie, sa réserve et sa timidité habituelles.

L’aura, phénomène prémonitoire encore plus tranché, variable pour l’ensemble des épileptiques, offre au contraire, chez le même sujet, une constance remarquable ; la forme, le siège, la marche sont, en effet, identiques pour le même individu dans ses attaques successives, si

bien que l’apparition cle celle-ci annonce l’apparition de la crise.

Ce phénomène particulier, cette manifestation nerveuse consiste en un trouble de la motilité ou de la sensibilité, soit générale, soit spéciale, ou de l’intelligence, et elle est dite, suivant les cas, motrice, sensitive, sensorielle, intellectuelle. Elle revêt, pour chaque individualité, un caractère différent, mais, se présente sous le même aspect, chez le même sujet ; c’est tantôt une sensation d’eau, de froid, de vent, un engourdissement, un chatouillement ; un des malades la comparaît à la douleur produite par une vrille pénétrant dans l'estomac. L’aura peut être, comme l’a depuis longtemps déjà indiqué Delasiauve, céphalique, pharyngienne, thoracique, abdominale, suivant qu’elle affecte la tête, le cou, le thorax, l’abdomen ou les membres. Quelques malades, prévenus ainsi de l’attaque, peuvent la faire avorter en liant brusquement le membre qui en est lê siège, et, comme le rapporte Tissot, certains épileptiques, munis d’un tourniquet, ont pu enrayer de la sorte leurs crises, jusqu’au jour où ils se sont laissés surprendre, négligeant de serrer l’appareil au moment de l’aura.

L’aura sensorielle peut affecter la vue, le goût, l’odorat, l’ouïe. Un militaire, blessé à la tête pendant la campagne du Mexique, voyait, au début de ses attaques, les objets sautiller; les hommes, les arbres prenaient des dimensions gigantesques ; une trace de sang se montrait sur sa main gauche ; il apercevait deux yeux qui s’avançaient en grandissant, se rapprochant de plus en plus, et, au moment où ils allaient l’envahir, il tombait perdant connaissance. D’autres se plaignent d’un brouillard rouge ou bleu, ils se voient environnés de flammes. Un homme était prévenu par un goût de sang à la bouche, et, chose singulière, son frère, également épileptique, présentait la même aura. Un enfant crachait comme pour expulser un corps étranger, et sa mère avait ainsi le temps de le protéger dans sa chute.

Certains malades se bouchent lo nez, croyant sentir une puanteur extrême ; d’autres ont des bourdonnements d’oreilles, un sifflement, entendent des cloches, parfois même dos injures' et des menaces. Une jeune fille entend souvent, avant l’attaque, la voix de son père qu’elle a perdu depuis longtemps. Un homme, au milieu d’une discussion, se lève, écoute, interpelle tout. à coup un ennemi imaginaire, se lance vers une porte et tombe aussitôt. Chaque attaque est précédée de cette scène, dont le malade n’a pas conscience. Néanmoins, il frapperait toute personne et renverserait tout obstacle qui s’opposerait à sa course. L’aura intellectuelle rappelle ordinairement le souvenir agréable ou pénible, soit d’un évènement important de la vie, soit d’une personne.

Dans toutes ces circonstances, l’épileptique intervient de la façon la plus active. Si, le plus souvent, le malade conserve le souvenir de ces accidents, comme un halluciné ordinaire, d’autres fois, au contraire, comme nous l’avons vu, il n’en est rien, et le délire précurseur de • l’attaque affecte, de la sorte, le caractère le plus important du délire consécutif, l’inconscience.

Parfois, l’attaque avorte et l’aura reste le seul phénomène paroxystique de l’épilepsie.

Ces données peuvent servir à expliquer certains faits curieux d’illusions et d’hallucinations qui se perpétuent avec les mêmes caractères chez les mêmes individus.

Au point de vue de la physiologie pathologique, l’étude de l’aura, de ce symptôme précurseur qui prend pour lieu d’élections, tantôt la motilité, tantôt la sensibilité générale ou spéciale, tantôt l’intelligence, est des plus intéressante et peut, dans la recherche des localisations cérébrales, fournir de précieux renseignements, Chez quelques sujets, en effet, pendant de longues années, le même phénomène, Souvent simple, isolé, se reproduit avec une uniformité parfaite, signalant ainsi à l’investigation de l’anatomo-pathologiste une région

sur laquelle s’exerce une action pathologique constante. Le stimulus épileptique, chez nos malades, frappe les différentes régions de la couche corticale, comme le fait l’excitation électrique dirigée par la main du physiologiste. Je puis, à cette occasion, vous montrer un homme dont l'histoire pathologique est des plus intéressantes.

H... Joseph, journalier, 35 ans, d’une intelligence moyenne, sachant lire et écrire, d’une bonne santé habituelle, est le troisième enfant d’une nombreuse famille. Trois de ses frères sont morts en bas âge, d'affections diverses mais non nerveuses ; quatre sœurs et deux frères sont vigoureux et bien portants ; le père et la mère sont valides, jouissent d’une excellente santé et travaillent encore. Tels sont les antécédents de H... qui n’offre, on le voit, aucune prédisposition maladive, lorsqu’il reçoit, dans les premiers jours de février 1862, un coup de pied de cheval à la face postérieure du talon gauche ; la plaie contuse se cicatrise complètement en quelques jours ; dans le courant du mois de mars, le malade éprouve, à plusieurs reprises, une sensation de froid qui, partant du talon blessé, de la cicatrice, s’étend jusqu’au mollet en s’accompagnant d’une crampe. Ces accidents, très passagers d’ailleurs, n’attirent pas l’attention de H..., lorsque le 11 avril suivant, la sensation de froid, qu'il compare à une couche d’eau glissant entre cuir et chair, remonte du talon au mollet, est suivie d’une forte crampe, et de secousses qui gagnent la cuisse et le bras du même côté, puis le malade perd connaissance, tombe, se mord la langue, laisse échapper les urines; un instant après il se relève, courbaturé, tout hébété, n’ayant aucun souvenir de ce qui s’est passé depuis sa chute, et fort étonné de ce qu’on lui raconte sur sa crise convulsive.

Le 4 mai, il survient une deuxième attaque avec perte de connaissance. A partir de ce moment, les crises, tantôt complètes avec pertes de connaissance, tantôt incomplètes et occupant un ou plusieurs membres, revien-

nent irrégulièrement toutes les deux ou trois semaines. Le malade est prévenu vingt-quatre heures et quelquefois même quarante-huit heures avant l’attaque, par l’aura à sensation d’eau froide qui part de la cicatrice. Parfois, cependant, l’aura est promptement suivie de crampes et de secousses du mollet, de la cuisse, et si par la marche ou la course, si en tapant du pied le sol, en serrant fortement ou en liant fortement le membre, H... ne parvient pas à suspendre la marche progressive des secousses vers le bras, le cou et la face, il est forcé de s’arrêter, il tombe, les convulsions se généralisent et, comme dans les premières attaques, il y a perte de con» naissance, morsure de la langue et évacuations alvines. L’attaque finie, il se relève, accablé et hébété. Quelquefois, lorsqu’il cherche, par la marche ou la course, à conjurer la crise, la jambe gauche, fortement contractée, se détend brusquement comme un ressort et le lance en avant. Parfois, encore, les convulsions se généralisent .sans que l’intelligence soit compromise ; dans ce cas, le phénomène initial est toujours l’aura du talon gauche, suivie de la roideur et du tremblement de la jambe, de la cuisse, du bras, puis il survient une sensation de constriction à la gorge, un gêne pénible de la respiration, puis, enfin, le bras et la jambe du côté droit sont pris de convulsions toniques et cloniques et l’attaque cesse sans perte de connaissance. C’est là une attaque spinale analogue à celles que l’on obtient chez les animaux, après la section du bulbe, avec les substances épileptisantes.

Deux ans après le début des accidents, un médecin a appliqué sans succès un cautère au niveau de la cicatrice ; les attaques ont continué à se produire sans nulle modification.

Depuis le 2 octobre 1873, H... vient assidûment aux consultations gratuites de F Asile Sainte-Anne, et je lui ai donné, pendant deux ans, 5, 6 et jusqu’à 8 grammes de bromure de potassium par jour. Sous l’influence de

ce traitement, une amélioration s’est produite, les attaques complètes avec perte de connaissance sont devenues plus rares, mais les attaques incomplètes ont persisté presque aussi fréquentes. En 1875, le bromure de potassium a été associé au bromure de sodium, et le malade prenait jusqu’à 10 grammes de ce mélange par jour; une légère amélioration s’est encore produite, mais les attaques reparaissent toujours. La dernière crise avec perte de connaissance remonte au mois de septembre dernier ; et il y a un mois une autre attaque s’est montrée assez forte mais sans perte de connaissance. Quant à l’aura partant du talon gauche, suivie ou non de crampe du mollet, elle se produit encore assez fréquemment.

La cicatrice siège à la partie externe et supérieure de la face postérieure du talon gauche et recouvre en dehors une petite saillie dure qui paraît dépendre du calcanéum. La peau, au niveau de la cicatrice et dans l’étendue d’une pièce de deux francs, offre une légère hyperesthésie : le toucher, le chatouillement, une piqûre y sont plus vivement sentis que dans les autres régions, il en est de même du froid et du chaud; la sensibilité est exagérée, mais elle n’offre pas de perversion. On peut, malgré l’hyperesthésie, malaxer, presser la cicatrice assez fortement sans déterminer de douleur bien vive, sans provoquer non plus d’aura ni de crampes.

En face de l’insuffisance du traitement médical qui n’a donné qu’une amélioration relative,- il faut, je crois, recourir à l’intervention chirurgicale, et une névrotomie paraît ici puiser son indication, non seulement dans l’absence de toute prédisposition morbide avant l’accident, mais encore dans la constante apparition de l’aura périphérique, comme phénomène initial, soit des attaques limitées ou généralisées sans trouble intellectuel, soit de grandes attaques avec perte de connaissance.

Nous avons encore, en ce moment, dans le service, une femme qui présente, comme vous allez pouvoir vous en convaincre, une aura sensorielle limitée à l’ouïe, et

dont je vous prie de vouloir bien vous rappeler l’observation un peu plus tard, quand nous parlerons des troubles conséoutifs aux attaques.

J... Annette, domestique, trente-cinq ans, entre dans le service le 20 janvier pour un accès maniaque, dont le début remontait à la veille. Elle était loquace, tenait des propos incohérents, poussait des cris, se montrait hallucinée, effrayée, et il était absolument impossible de fixer son attention.

Le 22, à la visite du matin, elle est calme, répond aux questions, ne se rappelle de rien de ce qui vient de se passer et paraît toute surprise de se trouver ici ; elle raconte que, depuis longtemps déjà, elle a des crises de nerfs s’accompagnant de perte de connaissance ; on lui a dit que, dans cet état, elle tombait à terre et se débattait. Il lui est arrivé, à plusieurs reprises, en faisant son lit le matin, de s’apercevoir qu’il était mouillé. Elle sait qu’il y a deux ans, après une attaque, elle s’était retrouvée chez une marchande de fruits où elle avait bouleversé tout l’étalage. Une autre fois, il y a cinq mois, elle avait mis à sac la devanture d’un marchand de chaussures après avoir déposé son porte-monnaie sur le comptoir. On lui a raconté, après coup, ces faits dont elle ne se souvient nullement. Elle porte à la main droite la cicatrice d’une brûlure dont il lui est impossible d’indiquer la provenance. Ses crises sont souvent nocturnes ; elle en est prévenue parfois, une heure à l’avance, par le souvenir de la famille, des bourdonnements dans la tête, et, au moment même de l’attaque, par la voix de son père qui l’appelle. Ces prodromes ne manquent jamais. Il serait donc faéile à une personne intelligente qui la surveillerait d’éviter les accidents, en prenant certaines précautions.

Il y a dans ce cas intéressant deux choses à noter : d’abord l’aura sensorielle, manifestée très nettement par une hallucination de l’ouïe, et ensuite la dis-

position mentale particulière qui suit les attaques. Annette -voit aussi, parfois, un brouillard qui passe devant ses yeux. Elle se trouve, en ce moment, très améliorée, parce que ses attaques se limitent à ce simple phénomène, accompagné de la voix de son père, sans que l’attaque convulsive suive cette aura.

L’aura intellectuelle, qui est relativement rarç, rappelle un fait passé, un acte important de la vie, ayant souvent pour objet le souvenir d’un événement survenu dans l’enfance, ou celui d’une personne aimée, morte dans la plupart des cas.

Quelle que soit sa forme, l’aura est habituellement suivie de l’attaque ou du vertige, de l’absence, même du délire spécial d’emblée dont nous parlions plus haut et qu’on rencontre dans l’épilepsie larvée.