DEUXIÈME LEÇON

Attaques; Vertiges; Épilepsie larvée.

Physiologie pathologique.

Sommaire. — Description de l’attaque : période tonique, période clo- . nique.

Etat du fond de l’œil et mécanisme delà mort pendant l’attaque.

Etude comparative de l’attaque provoquée chez l’animal et de l’attaque spontanée chez l’homme ; analogie des graphiques obtenus dans les deux cas.

Vertige : Troubles intellectuels prédominants ; la sphère motrice est peu affectée.

Absence : Perte de connaissance; nul trouble moteur.

Epilepsie larvée : Délire d’emblée ; hallucinations d’un ou de plusieurs sens et de la sensibilité générale.

La prédominance de chacune des manifestations de l'épilepsie est en rapport direct avec le siège prédominant de la décharge. L’expérimentation physiologique prouve le même fait.

La période épileptoïde de l’hystérie est comparable à l’attaque épileptique.

Messieurs,

Au moment de l’attaque, l’épileptique pâlit, pousse un cri, perd connaissance et tombe. Cette chute inconsciente se produit soit à terre, soit dans l’eau, dans le feu, sur un instrument piquant, tranchant, en un mot, partout où l’épileptique se trouve. Ses traits se contractent, la tête tourne légèrement en s’inclinant du côté opposé à la face, les mâchoires se resserrent, les pupilles se dilatent, les yeux se portent en haut, les membres se raidissent, un jet d’urine s’échappe, des gaz et des matières sont brusquement expulsés. Cette série de phénomènes constitue la période tonique.

Puis, au bout de trois ou quatre secondes, la figure de-

vient grimaçante, les mâchoires s’entrechoquent et la langue, projetée entre les arcades dentaires, est profondément mordue ; une salive spumeuse, sanguinolente recouvre les lèvres et s’écoule au coin de la commissure ; les mouvements convulsifs, en général plus accusés d’un côté, s’emparent en même temps des membres, le malade se débat, la face, qui était pâle, commence à s’injecter, devient violacée ; les sphincters se relâchent et laissent écouler l’urine et les matières fécales par un mécanisme autre que précédemment ; la respiration est bruyante, ronflante, stertoreuse et s’apaise insensiblement. C’est là la période clonique.

Puis, tout s’arrête progressivement. L’individu, encore hébété, soulève la tête, regarde autour de lui, frotte ou secoue ses vêtements d’une ‘façon automatique, se montre complètement étranger à ce qui vient de se passer et ne s’en douterait nullement s’il ne se voyait à terre, si ses vêtements n’étaient souillés de boue ou de poussière, si la lassitude qu’il éprouve ou les soins dont il est l’objet de la part des personnes qui le relèvent ne témoignaient de l’accident qui vient de le frapper.

La pâleur du visage, au début de l’attaque, n’implique nullement, comme le pensent certains auteurs, l’anémie du cerveau; elle n’est que l’effet produit par l’excitation des nerfs vaso-moteurs de la face; les capillaires du cerveau, loin d’être contractés, subissent au contraire une violente dilatation, comme le prouve du reste l’examen du fond de l’œil à l’ophtalmoscope, possible chez certains épileptiques.

Une malade en état de mal, que j’ai pu observer au début des attaques, m’a montré de la manière la plus nette une congestion active du fond de l’œil. A chaque attaque, le sang était poussé brusquement, comme par un coup de piston, dans les vaisseaux de la rétine, qui prenaient à ce moment une teinte caractéristique. La pupille, cachée derrière la paupière supérieure, par suite de

la déviation des yeux, rend cet examen assoz délicat. Mon interne, M. Briand, a pu cependant être témoin plusieurs fois du même fait oliez une petite fille que quelques-uns d’entre vous ont vue l’an dernier, et qui, à certains jours, présentait quatre ou cinq vertiges par heure, accompagnés de secousses de la face. La poussée congestive était si intense chez elle, qu’il s’était produit des petites varicosités qu’on ne pouvait apprécier facilement qu’à l’instant précis des attaques, pendant la turgescence des vaisseaux. Du reste, pour avoir une certitude plus complète de ce phénomène, mettant à profit la propriété que possède l’essence d’absinthe de provoquer d’emblée une attaque épileptique, j’ai fait sur les chiens une série d’expériences qui confirment absolument ce que nous avons observé chez nos deux malades (1).

Sans vouloir assimiler l'épilepsie absinthique à l’épilepsie ordinaire, on ne peut néanmoins s’empêcher de reconnaître, dans les deux cas, une analogie parfaite entre les attaques convulsives. On trouve toujours, en effet, comme principaux caractères : la perte de connaissance, les convulsions toniques suivies de convulsions cloniques, les évacuations involontaires, la morsure de la langue, le stertor, l’hébétude, quelquefois même du délire. Des symptômes communs, aussi nettement accusés, permettent de supposer dans les centres nerveux des modifications fort analogues.

J’ai pu me rendre compte, au moyen de fenêtres pratiquées au crâne chez des chiens auxquels j’injectais en* suite de l’essence d’absinthe, que le premier stade de l’attaque ainsi provoquée, qui correspond à la raideur tonique des muscles et à la perte de connaissance, s’accompagnait toujours instantanément de congestions intenses de l’encéphale.

Le cri des malades en tombant à terre n’est pas*

(1) Magnan. — Recherches sur les centres nerveux, p. 101 et suiv.

comme on pourrait le croire, l’expression d’un sentiment et ne doit pas être confondu avec l’exclamation que poussent certains épileptiques, comme, par exemple, une femme que nous examinerons ensemble tout à l’heure, et qui appelle « maman » une seconde avant de perdre connaissance. Il est intéressant de noter à ce sujet que son fils, également épileptique, présente la même aura. Le cri, à proprement parler, est inconscient; il est le résultat de l’expiration longue et convulsive qui chasse l'air de la cavité thoracique au travers de la glotte, fermée spasmodiquement.

Il n’est pas sans importance de signaler le mécanisme qui tourne la tête du côté opposé à la face ; cette attitude est due à la contraction prédominante des muscles sterno-cléido-mastoïdiens ; les simulateurs, ordinairement mauvais anatomistes, ignorant l’action de ce muscle, inclinent toujours la tête et tournent la face du même côté. Laissez-moi vous rappeler, à ce sujet, l’histoire que rapporte Trousseau (1). Esquirol pensait qu’un médecin expérimenté ne pouvait pas être dupe d’une simulation d’épilepsie ; il y fut cependant trompé, et voici dans quelles circonstances : « Un jour, dit Trousseau, après sa visite dans la maison de Charenton,nous nous entretenions de ce sujet avec M. Calmeil et lui. Tout à coup, M. Calmeil tombe sur le tapis en de violentes convulsions; Esquirol, après un instant d’examen, se tourne de mon côté et me dit : Le pauvre garçon, il est épileptique! A peine avaitil achevé sa phrase, que Calmeil était debout, lui demandant s’il croyait encore qu’il fût impossible de simuler l’épilepsie. » — Nous avons eu, à plusieurs reprises, dans le service, un malade bien connu de certains d’entre vous, qui simulait, à s’y méprendre, l’épilepsie; ce qu’il y a de plus curieux dans son observation, c’est que ce malade était réellement épileptique et ne s’en doutait nullement.

(1) Clinique médicale de l'Iiôlel-Dieu, t. II, p. 90,

Or, à chacune des attaques simulées, il no manquait jamais de pencher la tête du même côtéqu’il tournait la face.

Comme il est facile de le comprendre, le cœur ne reste pas indifférent au milieu de ce cortège de manifestations pathologiques, son action sur la tension artérielle m*a permis, au moyen du kymographion de Ludwig et du polygraphe de Marey, de me rendre un compte exact des modifications circulatoires qui se présentent alors.

Je fais passer sous vos yeux deux tracés (PI. I et II) qui vous feront voir que, pendant le stade tonique, il y a élévation delà tension artérielle concordant avec une fréquence plus grande des battements du cœur; puis, pendant le stade clonique, iquand apparaissent les grands mouvements des membres, il y a un ralentissement des battements, tellement considérable, qu’une révolution cardiaque, systole et diastole, s’accomplit dans un temps de six à huit fois plus long qu’à l’état normal. Puis, à la fin de l’attaque, le pouls reprend son rhythme habituel, toutefois avec un peu plus de fréquence et de force pendant quelques minutes, comme il arrive chez un individu bien portant qui vient de se livrer à un exercice violent.

Sur un chien griffon âgé d’un an (1), du poids de 13 kilogrammes, une injection de 20 centigrammes d’essence d’absinthe dans la veine fémorale droite provoque une attaque au bout de deux minutes ; un tube, rempli d’une solution de bicarbonate de soude pour empêcher la coagulation du sang, adapté à la carotide droite, est mis en rapport avec un manomètre et l’un des leviers inscripteurs ; celui-ci enregistre ainsi la tension carotidienne et les pulsations ou les battements cardiaques dont elles sont la représentation. Le second levier, en communication sous la patte postérieure gauche restée libre, inscrit tous les mouvements convulsifs avec leurs caractères particuliers. Les deux leviers entrent en jeu

(1) Magnan. — Communication faite à la Société de Biologie, lo 14 avril 1877,

simultanément et traduisent fidèlement, aux différents temps de l’attaque, les désordres circulatoires et les troubles de la motilité. L’examen des deux tracés (fïg. 7) permet de suivre parallèlement la marche de ces deux ordres de phénomènes. Tout d’abord, pendant la période tonique qui, dans cette expérience, dure dix secondes, on voit, sur la ligne B, la tension carotidienne faire équilibre à une colonne mercurielle qui, de 14, s’élève à 17 centimètres. En même temps, les battements cardiaques deviennent plus fréquents, les ondulations sont plus courtes, plus basses et indiquent un certain état de tétanisation du cœur dont les mouvements systoliques et diastoliques sont devenus plus rapides et plus* courts, le cœur restant en partie contracté pendant toute la période tonique.

L’autre ligne A, placée parallèlement au-dessus, donne simultanément, pendant cette première période, la contraction tétanique des muscles de la vie de relation ; les mouvements sont si nombreux et si rapides que la ligne finement dentelée paraît droite ; les secousses musculaires s’agrandissent ; s’allongent peu à peu et les convulsions deviennent cloniques ; le tracé offre alors des lignes saillantes, perpendiculaires, de plus en plus étendues, comme, d’ailleurs, les convulsions cloniques, jusqu’à la fin de cette période.

La durée de la période clonique est d'environ 30 secondes ; celle-ci q,st suivie du repos complet, de la résolution de tout le corps, que le tracé indique par une ligne droite régulière. Pendant la période clonique, on voit, sur la ligne B, la pression carotidienne s’abaisser ; de 17, elle descend à 7 centimètres ; puis, elle se relève de nouveau pour atteindre 15 et redescendre à 14, qui équivaut à la pression normale. En outre de la pression, le tracé donne, sur l’état du cœur, des indications pleines d’intérêt, anologuesà celles déjà obtenues avec le kymo-

graphionde Ludwig(l), c'est-à-dire que les battements se ralentissent au point d’accomplir une révolution cardiaque dans un espace sept ou huit fois plus long qu’à l’état normal ; puis, le cœur reprend son rhythme ordinaire, et le tracé présente les grandes courbes isochrones avec la respiration, et les petites ondulations qui répondent au pouls.

Il résulte donc de ces expériences que, pendant la période tonique de l’attaque d’épilepsie, la tension artérielle s’élève et le cœur semi-tétanisé bat avec plus de fréquence ; à la période clonique, au contraire, les battements cardiaques se ralentissent ; la systole et la diastole s’accomplissent avec une lenteur extrême, pour reprendre plus tard leur rhythme normal. Ces deux états opposés du cœur à la période tonique et à la période clonique font concevoir deux mécanismes différents de mort par le cœur : à la période tonique, c’est le tétanos du cœur qui suspend la circulation ; dans la seconde période, c’est la syncope qui produit le même résultat; et, suivant que le sujet est mort à la première ou à la seconde période, on trouve à l’autopsie le cœur en systole complète, vide de sang et comme tétanisé, ou bien, au contraire, en diastole et gorgé de caillots.

Dans l’attaque d’épilepsie ordinaire, les mouvements convulsifs sont absolument semblables à ceux de l’attaque provoquée par l’essence d’absinthe, néanmoins, comme cette assertion pourrait être combattue, je suis heureux de vous montrer à cette occasion un autre tracé obtenu par M. le Dr Briand sur un épileptique âgé de 16 ans ( Fi(j . 8).

Le tambour récepteur du myographe de M. Marey a été appliqué sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien. En

(l) Magnan. — Loc. cit.

comparant ces deux tracés, vous verrez que la courbe est absolument semblable dans les deux cas. Cette dernière figure vous prouve également que les secousses ne sont pas limitées aux membres, mais intéressent tout aussi bien les autres muscles. Chez l’homme comme chez le chien, pendant la période tonique, les mouvements sont très rapides et n’offrent que peu d’amplitude tandis qu’au contraire, dans la période suivante, les scillation.b, deviennent de moins en moins fréquentes et de plus en plus grandes pour décroître ensuite graduellement et cesser enfin tout à coup. Les flexuosités qui se montrent à la fin de la courbe sont dues aux battements carotidiens, transmis à l’appareil enregistreur par le sternocléido-mastoïdien .

Je vous ai dit, dans la description de l’attaque, que les membres se raidissaient presque toujours inégalement, c’est-à-dire “avec prédominance soit dans un membre, soit dans un des côtés du corps, et l’on peut prédire à l’avance que, pendant la période clonique de la même attaque, il y aura prédominance des mouvements convulsifs dans le même côté. On comprendra d’ailleurs qu’il ne puisse guère en être autrement : n’avons-nous pas vu, en effet, dans la description de l’aura, que ce phénomène se manifestait habituellement en un point localisé du cerveau ? De même, au début de l’attaque proprement dite, la totalité de la région motrice n’est pas affectée : certains points sont plus excités que d’autres, et cette excitation, plus grande, doit forcément se manifester par une prédominance dans les convulsions des membres correspondants. Dans la période épileptoïde de la grande attaque d’hystérie, les mouvements sont, au contraire, plus uniformément généralisés avec la même énergie des deux côtés.

11 faut remarquer aussi que les évacuations alvines se font par deux mécanismes différents ; c’est d’abord la

contraction tonique des fibres intrinsèques des organes qui force les matières à sortir de leurs réservoirs musculaires ; à la seconde période, c’est à la suite d’un simple relâchement des orifices qu’elles s’échappent.

La salive spumeuse qu’on voit à la bouche des épileptiques est due à l’agitation des mucosités sanguinolentes par l’air expiré spasmodiquement.

Je ne saurais trop attirer votre attention sur deux signes essentiels qui vous serviront souvent dans le diagnostic de cette terrible affection : la morsure de la langue se traduisant souvent par des taches de sang sur l’oreiller ; l’urine que les malades trouvent quelquefois dans leur lit en se réveillant et dont ils ne peuvent s’expliquer la présence.

Comme beaucoup d’épileptiques ignorent absolument leur maladie et n’en conservent aucun souvenir, inconscients qu’ils sont de leurs crises, surtout dans l’épilepsie nocturne, il vous faudra, dans presque tous les cas, avoir recours à la famille ou à l’entourage pour obtenir des renseignements sur les secousses qu’ils auraient pu présenter pendant la nuit et le ronflement qui se manifeste souvent comme phénomène consécutif.

L’attaque est habituellement unique, mais elle peut également se manifester par plusieurs accès subintrants que Trousseau dénomme attaques imbriquées ; dans les cas de ce genre, comme l’ont nettement démontré MM. Charcot et Bourneville, il y a toujours élévation de température. Dans l’hystérie, au contraire, quelle que soit la durée de la crise, la température reste normale. C’est, vous le • voyez, un signe important pour le diagnostic différentiel. MM. Charcot et Bourneville distinguent deux états : l’un convulsif, l’autre méningitique, qui, s’ils durent un certain temps, peuvent se terminer par la mort.

Vertige. — Le vertige est une manifestation fréquente de la névrose qui nous occupe ; quelquefois

même il en est la seule manifestation. Le phénomène caraetéristique et principal de cet état se réduit à quelques convulsions localisées en une faible portion du corps, le plus ordinairement quelques muscles de la lace, avec perte de connaissance. C’est, comme on le voit, une attaque atténuée, qui parfois aussi s’accompa- »gne de l’émission involontaire d’urine. Ses conséquences sont les mêmes que celles de la grande attaque, et, malgré l’appareil symptomatique relativement peu compliqué qui lui est propre, il est loin d’avoir le caractère de bénignité qu’on pourrait être tenté de lui attribuer. Les troubles intellectuels, en effet, y sont prédominants ; la sphère motrice n’est que peu affectée: S’il est assis, le malade ne tombe pas, quelquefois même, s’il est debout, il a le temps de prendre un appui pour prévenir sa chute; ce qui frappe le plus en lui à ce moment, c’est l’étonnement qu’il manifeste de la sollicitude qu’on lui montre sans qu’il s’en explique la cause. Il peut aussi, à ce moment, être pris d’un délire spécial sur lequel nous aurons à revenir.

Absence. — Dans l’absence, l’attaque est plus circonscrite encore: elle se réduit à un vertige auquel manquent les troubles de motilité, et se borne à la perte de connaissance. Un individu, au milieu d’un travail quelconque, laisse tout à coup tomber l’objet qu’il tient à la main, suspend son occupation, et, au bout de quelques secondes, la reprend où il l’avait laissée. Voilà l’absence.

Quant au délire épileptique isolé, c’est-à-dire qui n’est précédé d’aucune des manifestations que je viens de décrire, il constitue ce qu'on désigne du nom d’ épilepsie larvée ; les diverses localisations de la couche corticale expliquent très bien qu’une décharge, limitée aux lobes frontaux, n’amène qu’un trouble intellectuel, de même qu’elle déterminerait simplement des troubles de la motilité si elle se cantonnait dans les circonvolutions frontales ou pariétales ascendantes, ou encore dans le lobe

paracentral, régions qui constituent , vous le savez, la zone motrice.

' C’est par un mécanisme analogue que l’excitation électrique de l’écorce cérébrale chez le chien produit, comme vous l’avoz vu dans l’expérience que M. François Franck a bien voulu faire sous vos yeux, des secousses dans les pattes correspondantes.

Quand, chez l’homme, la décharge éclate plus en arrière, sur les lobes pariétaux, le pli courbe, le lobe occipital, ou sur les circonvolutions temporales, elle donne lieu à des phénomènes sensoriels : hallucinations du goût, de l’ouïe, de la vue, de l’odorat, ou à des troubles de la sensibilité générale. Il y a là une mine féconde pour l’étude des localisations cérébrales, et, le jour où nos moyens d’investigation nous permettront de retrouver chez l’épileptique une lésion localisée en un point quelconque de sa substance corticale, nous pourrons affirmer que l’aura dont elle avait été le point de départ donnera exactement le rôle dévolu à cette région.

Vous connaissez maintenant, Messieurs, l’attaque épileptique, cette manifestation si émouvante de la grande névrose convulsive, dont l’invasion brusque vient surprendre le malade dans les conditions les plus inattendues. Comme l’attaque épileptique est absolument indépendante de toute cause extérieure et que, même dans les cas où nous pourrions la produire, nous nous garderions bien de nous y risquer, car elle est loin d’être toujours inoffensive, je tiens maintenant à vous rendre témoins d’une attaque de grande hystérie, facileà provoquer, sans le moindre danger pour la malade.

Mathilde M... est dans sa vingt-troisième année; pas d accidents convulsifs dans la première jeunesse, mais, à l’âge de 12 ans, elle fut prise de danse de Saint-Guy, et, peu après, d’attaques d’hystérie, qui augmentèrent graduellement d’intensité et de fréquence. Elle a été traitée plusieurs fois à la Salpêtrière, pour différentes manifes-

tâtions du même ordre, entre autres, pour se débarrasser d’une contracture des bras consécutive à une attacpie. Elle n’avait rien éprouvé depuis 18 mois, lorsque, enoctobre 1880, elle dut entrer dans le service pour de l’excitation maniaque qui lui survenait dans l’intervalle des attaques, à ce moment très rapprochées. Elle venait de faire, quelques jours auparavant, un avortement attribué à des emménagogues (absinthe, armoise), mais dont on devrait, en réalité, rechercher la cause dans une syphilis datant de quelques mois. Vous pouvez, encore aujourd’hui, constater l’existence de zones épileptogènes, un peu au-dessous de l’ovaire gauche et au niveau de la dernière dorsale et de la première lombaire. Il est facile de l’endormir par la fixation des yeux et de déterminer chez elle la catalepsie en excitant sa rétine par une lumière vive, telle que la lampe au magnésium. Dans l’état somnambulique, elle offre de l’heperexcitabilité musculaire, et, dans l’état cataleptique, on peut provoquer chez elle ce phénomène que Braid désigne du nom de suggestion.

Vous voyez que la simple pression d’une des zones épileptogènes de cette malade suffit à développer une grande attaque d’hystérie, avec les quatres périodes signalées par M. Charcot, très bien dessinées : la première (période épileptoïde), nous fournit une ébauche assez complète de l’attaque épileptique, avec convulsions toniques, convulsions cloniques, suivies de stertor et de résolution.

Sans vouloir m’appesantir sur ce singulier bruit de piston de locomotive que présente notre malade, ni sur le sifflet qu’elle fait entendre, comme pour annoncer l’arrivée d’un train, je tiens à attirer votre attention sur les différentes attitudes passionnelles qu’elle prend, attitudes qui sont complètement en rapport avec des hallucinations d’un ou de plusieurs sens. Vous le voyez, le jeu de sa physionomie, pleine d’expression, nous montre

très nettement le caractère et la nature de ses hallucinations, tantôt pénibles, tantôt gaies. C’est en étudiant des phénomènes de ce genre, phénomènes qu'on peut provoquer à volonté, qu’on arrive à s’expliquer la soudaineté des impulsions et des actes dans les formes mentales où prédominent les troubles hallucinatoires. Cet état, si étrange d’automatisme, dans lequel la conscience est entièrement suspendue de même que le souvenir, se rapproche extrêmement de la folie épileptique; la décharge, suivant la théorie de Jackson, paralyse, pendant un certain temps, l’action d’un ou plusieurs des centres nerveux supérieurs, et la suppression de l’action directrice permet alors le développement d’une action automatique plus grande. C’est pourquoi je tenais à vous montrer cette malade. Pour arrêter son attaque, vous voyez qu’il suffit d’une légère pression sur l’ovaire. Nous pourrions, de même, arrêter dans leur marche les différents stades de chaque période, qui se trouvent ainsi subordonnés à une influence extérieure. Je n’ai pas besoin de vous dire qu’on peut presser indéfiniment sur l’ovaire d’une épileptique sans jamais arrêter ni retarder son attaque.