EXEMPLE DE PARAPLÉGIE FLACGIDE

organes génitaux, de la vessie et du rectum, sont normales. Pas de troubles trophiques.

L'exploration de la sensibilité cutanée permet de reconnaître une anes-

FiG. G6. — Distribution de l'ancslhésic cutanée cliez Jean Jlar... En a. a. ancstliOsic eomplèlc, en h. h. hj'poesthésie.

FiG. G". — Rrlrécissomcnt concentrique des cliamps visuels de Jean Mar... -90 .^— -r— 9c

thésie occupant les deux membres inférieurs, la moitié droite du tronc et de la face et le membre supérieur droit ffig. 66). Il existe en outre un double rétrécissement concentrique des champs visuels (fig. 67).

456 DES PARAPLEGIES HYSÏEPJQUES.

Les principales raisons qui dans le cas actuel doivent faire porter le diagnostic ùq i^araplégie hystérique sont les suivantes :

1° Mar... appartient, par son hérédité et par ses antécédents pathologiques, à la famille névroxjathique. Il a eu, à diverses reprises, des accidents paralytiques dont la nature hystérique est démontrée par la soudaineté de leur apparition et la brusquerie de leur guérison.

2° La paraplégie dont il est atteint depuis huit mois ne s'accompagne ni de contracture ni d'atrophie des muscles paralysés. Or, les paraplégies organiques se compliquent ordinairement, après quelques semaines de durée, de l'un ou l'autre de ces symptômes. Les myélites transverses, les myélites par compression déterminent des altérations dégénératives des cordons latéraux se traduisant cliniquement par l'apparition progressive de la contracture secondaire. Les myélites centrales, celles qui siègent surtout dans la substance grise de la moelle, provoquent des paralysies auxquelles s'ajoutent rapidement des atrophies des muscles paralysés. Par cela seul que les membres inférieurs de notre malade ont conservé leur flaccidité et leur volume, bien qu'ils soient paralysés depuis huit mois, il y a lieu de supposer que nous avons affaire à une paralysie dynamique, sans lésions destructives de la moelle épinière.

3° L'étude des troubles de la sensibilité confirme cette hypothèse. Une lésion organique de la moelle pourrait bien donner lieu à une paraplégie s'accompagnant d'anesthésie complète des membres inférieurs. Mais si les troubles moteurs et sensitifs dépendaient chez notre homme d'une même lésion centrale, ils devraient avoir une distribution identique. Or, tandis que les membres inférieurs sont seuls privés de mouvements, l'insensibilité cutanée occupe à la fois les membres inférieurs et la moitié droite de la partie supérieure du corps. La topographie de l'anesthésie est donc, dans l'espèce, un élément de diagnostic important. Ajoutons que le rétrécissement concentrique des champs visuels doit, lui aussi, entrer en ligne de compte.

Pour toutes ces raisons, je crois pouvoir affirmer que Mar... est un hystérique mâle; que la paraplégie pour laquelle il est entré à l'hôpital est de nature hystérique, et que, par conséquent, elle guérira un jour ou l'autre sans laisser de traces K

1 Les tentatives d'hypnotisation et raimantation n'ayant donné aucun résultat, le malade a été soumis à un traitement régulier par l'électrisation statique. Un mois après, il était complètement guéri ; la marche était aussi facile et aussi assurée qu'avant la maladie.

ABASIE HYSTÉRIQUE. 457

in

La paraplégie hystérique se présente hal3ituellement sous la forme d'une paralysie complète ou incomplète des deux membres inférieurs. Les malades qui en sont atteints ne peuvent se soutenir sur leurs jambes affaiblies. Ils sont incapables de marcher, et quand ils sont étendus dans leur lit, ils sont également incapables de soulever leurs membres inférieurs, ou tout au moins de les mouvoir avec énergie.

A côté fie cette forme vulgaire de la paraplégie hystérique, il en est une autre qu'on a nommée ahasîe, dans laquelle les malades conservent, lorsqu'ils sont couchés, toute la liberté de leurs mouvements et ne deviennent impotents que quand ils sont dans la position verticale.

MM. Charcot et Richer ont signalé en 1883 cette forme spéciale de pseudo-paralysie des membres inférieurs ^ M. Blocq en a donné l'an dernier une description plus étendue, fondée sur l'analyse de onze observations inédites ou empruntées à divers auteurs ^ Il ressort de ses recherches que l'affection en question est ordinairement liée à l'hystérie dont elle constitue un épisode généralement transitoire.

Elle se développe surtout chez les jeunes garçons de 8 à 14 ans,^ mais elle peut aussi se montrer chez des adultes et chez des vieillards : M. Charcot en a observé quelques cas chez des hommes de 41, 44, 49 et 75 ans ^

Elle débute, en général, à la suite d'une émotion morale ou d'un léger traumatisme. Elle s'établit d'emblée ou progressivement. Elle est essentiellement caractérisée par la perte des synergies musculaires qui assurent l'équilibre dans la station verticale et dans la marche. Lorsque les sujets qui en sont atteints sont assis ou couchés, on ne constate aucun trouble dans la motilité de leurs

1 Charcot et PJcher, Su dl una forma spéciale d'impotanza motrice clegll arti inferiori per diffetto di coordinazione (Medecina contemporanea, 1883, no 1, p. 6). Briquet paraît avoir vu des cas d'abasie hystérique. « Il y a, dit-il, de quoi s'étonner de voir des malades mouvoir leurs membres inférieurs avec assez de facilité et assez de force tant qu'elles sont dans leur lit et être incapables de se tenir le plus petit instant sur leurs membres. {Traité de l'hystérie, p. 465.)

2 Paul Blocq, Sur une affection caractérisée par de l'astasie et de l'abasi,e (Avch. de neurologie, 1888, t. XV).

3 Policlinique du mardi, leçons des 5 mai^s, 12 mars et 4 juin 1889.

458 DES PARAPLÉGIES HYSTÉRIQUES.

membres inférieurs; la puissance dynamométrique est conservée, la conscience musculaire intacte, le réflexe rotulien normal; il n'y a pas de clonus du pied, et les malades exécutent, avec force et précision, tous les mouvements qu'on leur commande. Lorsqu'ils essaient de se lever et de marcher, l'impotence se manifeste : les jambes fléchissent sous eux; ils sont incapables de se tenir debout et, à plus forte raison, de progresser (abasie paralytique), ou bien leurs membres inférieurs sont pris de tremblements (abasie trépidante), ou bien encore leurs jambes exécutent des mouvements incoordonnés ressemblant à ceux des ataxiques (abasie choréiforme). Au fond, la caractéristique commune à toutes les variétés de l'abasie, c'est l'intégrité des actes musculaires dans le décubitus horizontal et l'impossibilité de leur appropriation à la conservation de l'équilibre et à la marche dans la position verticale. Le reste est accessoire et sert seulement à constituer les variétés. Celles-ci sont nombreuses. M. Charcot divise l'abasie-astasie en paralytique choréifonne et trépidante ^ On pourrait multiplier les divisions. Les actes de marcher, de sauter, de grimper, de danser, etc., sont tous des actes complexes dont nous avons appris l'exécution par un long apprentissage. Chacun d'eux implique l'activité synergique d'une foule de muscles associés par l'éducation et habitués à concourir ensemble vers un but déterminé. Mais les harmonies fonctionnelles qui président à leur accomplissement sont, dans une certaine mesure, indépendantes les unes des autres. Elles correspondent à des mécanismes distincts qui s'acquièrent isolément et peuvent se déranger séparément. De même qu'un homme peut fort bien marcher sans être capable de danser ou de nager, de même un malade peut perdre la faculté de marcher tout en conservant celle de sauter à pieds joints ou de courir à quatre pattes. L'histoire de l'abasie en fournit des exemples très nets. Un petit garçon observé par M. Charcot était incapable de marcher, mais courait admirablement à quatre pattes et sautait facilement à cloche-pied. Un autre sautait à pieds joints et grimpait aux arbres comme un singe, bien qu'il lui fût impossible de marcher ni môme de se tenir debout sur les deux pieds "-. En se fondant sur ces particularités, on pourrait décrire un très grand nombre de variétés d'abasie, mais ce serait compliquer tout à fait inutilement l'étude de ce syndrome.

1 PoUcUnique du mardi, 5 mars 1889, p. 366.

2 Policlinique du mardi, 2i janvier 1888.

L'abasie hystérique est, en général, une manifestation bénigne de la névrose. Sa durée a varié, dans les observations connues, de quelques jours à quinze mois. La guérison est la règle, mais les récidives ne sont pas rares.

Sans être très commune, l'abasie hystérique se rencontre assez souvent dans la clinique courante. Depuis que M. Charcot a appelé sur elle l'attention des observateurs, on en a publié de nombreux exemples. J'en ai vu moi-même quelques-uns, dont je vais vous indiquer les principales particularités.

Obs. III. — Ahasie hystérique à forme 'paralijtique chez un jeune garçon. — Le jeune Pvoger de C..., âgé de dix ans et demi, était en pension, à la fin de 1882, au collège des dominicains d'ArcacIion. Un matin, se sentant fatigué, il demanda à rester au lit plus tard que de coutume. Le sm^veillant du dortoir ne voulut pas accorder l'autorisation demandée, et pour être Lien sur que l'enfant ne se rendormirait pas, il lui aspergea le visage avec quelques gouttes d'eau froide. Roger fut extrêmement blessé de ce procédé. Il s'en plaignit amèrement à ses parents, et comme ceux-ci ne paraissaient pas attacher grande importance à ses plaintes, il concentra son ressentiment sans l'oublier. Quelques jours après, pendant les vacances du premier de l'an, il fut pris de grandes attaques convulsives accompagnées de contractures, de pliotophobie, de délire. L'enfant tenait des propos incohérents ; il émettait des idées peu en rapport avec son âge et son éducation ; il parlait nègre : « moi pas content, moi souffrir de la tête, etc. »; il interpellait grossièrement les personnes qui le soignaient, etc.

C'est alors que je le vis pour la première fois en consultation avec mon très distingué confrère M. le D'^' Hameau (d'Arcachon). Le diagnostic d'hystérie infantile s'imposait. Nous conseillâmes de séparer momentanément l'enfant de sa famille qui l'entourait d'une sollicitude excessive, et de lui faire suivre un traitement hydrothérapique régulier à Bordeaux. On l'envoya dans la maison de santé dirigée par M. le D'" Delmas. En très peu de temps les accidents s'apaisèrent. L'enfant revint à Arcachon tout à fait rétabli, au moins en apparence, dans le courant du mois de mars. Mais le 2 avril, sans convulsions préalables, sans cause connue, il devint incapable de se tenir debout et de marcher. On le transporta de nouveau à Bordeaux, où je le trouvai dans l'état suivant :

Lorsqu'il était étendu sur son lit ou assis sur un fauteuil, il pouvait mouvoir ses jambes dans tous les sens et sans aucune difficulté. Il donnait des coups de pied vigoureux; il opposait une résistance très grande aux efforts qu'on faisait pour fléchir malgré lui ses jambes sur ses cuisses; il

4U0 DES PARAPLÉGIES HYSTÉRIQUES.

se rendait parfaitement compte, même les yeux fermés, de la position occupée par ses membres inférieurs; il ne présentait, en somme, aucun trouble appréciable de la motilité. Mais si on le priait de se lever et de marcher, ses jambes fléchissaient sous lui et il s'affaissait immédiatement sur le plancher. Il pouvait cependant se tenir à genoux ou à quatre pattes et, dans ces positions, il allait sans aucune difficulté d'un bout à l'autre de sa chambre.

Si on le soulevait par les aisselles, il pouvait faire exécuter à ses membres inférieurs des mouvements pendulaires analogues à ceux qui se produisent dans la marche; mais aussitôt que ses pieds reposaient sur le sol, il éprouvait, disait-il, dans les genoux une douleur qui l'obligeait malgré lui à fléchir les jambes.

En fait, tandis que la pression ou la malaxation des hanches, des cuisses, des mollets, des pieds, ne déterminait aucune sensation pénible, le rapprochement violent des os de l'articulation tibio-fémorale et la percussion du talon, le membre étant dans l'extension, donnaient lieu à une douleur aiguë dans le genou et à un mouvement brusque et involontaire de flexion de la jambe sur la cuisse. Il n'y avait, bien entendu, aucun signe permettant de faire supposer l'existence d'une lésion des articulations : pas de gonflement, pas de rougeur, pas de déformation, pas de craquement intra- articulaire.

La sensibilité cutanée était normale sur tout le corps, sauf au niveau des bras et des épaules où existaient deux larges îlots d'anesthésie, qui disparurent du reste après une seule application de sinapismes. Pas de zones hystérogènes; pas de troubles des organes des sens, mais il faut dire que l'examen des champs visuels n'a pas été pratiqué.

Le traitement hydrothérapique fut repris avec énergie. Les quelques semaines après, la guérison était complète. Le jeune Roger a pu continuer ses études et, depuis 1883, il n'a eu aucun accident nouveau.

Dans un certain nombre de cas, les symptômes de l'abasie hystérique se présentent sous une forme un peu différente. Les malades peuvent encore se tenir debout et marcher, mais de temps en temps, toutes les secondes, toutes les dix secondes, leurs jambes se fléchissent brusquement, comme cela arrive lorsqu'étant debout on reçoit à Timproviste un coup sec sur le creux du jarret. M. Blocq rapporte quelques exemples de ce genre dans le mémoire que je vous ai déjà signalé. J'ai observé le suivant :

0ns. IV. — Ahasie hystérique avec effondrement subit des membres inférieurs chez un enfant de huit ans et demi. — Le jeune Ernest Canz..., âgé de huit ans et demi, m'a été adressé dans le courant du mois de mai 1889 par mon excellent collègue le D'' Labat, de Toulouse.

D'après les renseignements qui m'ont été fournis par M. Labat, cet enfant a joui d'une bonne santé jusqu'à la fin de l'année dernière, mais il a

toujours été d'une émotivité excessive, pleurant à chaudes larmes pour le moindre reproche, Iremhlant comme une feuille pour la moindre peur.

Vers le 18 décembre 1888, il eut une légère stomatite qui dura trois ou quatre jours seulement. Pendant le cours de cette indisposition, il déclara qu'il ne pouvait plus se tenir sur ses jambes, et, de fait, quand on voulait le faire lever, il s'affaissait complètement. Couché sur le dos, il remuait ses jambes sans la moindre difficulté; il jouissait de toute sa force. Mais aussitôt qu'il était mis sur ses pieds, il s'affaissait comme une masse. Sous l'influence d'un traitement général tonique et de fi'ictions excitantes, ces symptômes s'amendèrent assez rapidement, puisqu'au bout de deux mois, l'enfant pouvait feire d'assez longues promenades et jouer avec ses petits camarades. Cependant il était vite fatigué et, de temps en temps, il s'aflaissait encore subitement, mais se relevait aussitôt.

Les choses en étaient là, lorsque le 20 avril, à la suite d'une légère réprimande qui lui fut adressée à table, la pseudo- paralysie a reparu. Elle se présente avec les caractères suivants : lorsque l'enfant est couché ou assis, il n'offre rien d'anormal; lorsqu'il est debout, il se tient quelques instants fort bien, puis tout à coup ses jambes s'effondrent, et il est obligé de faire un effort violent pour se remettre en équilibre. Cela se répète toutes les quatre ou cinq secondes.

Les mêmes phénomènes se produisent dans la marche. L'enfant fait avec assm^ance dix ou douze pas, puis tout à coup il s'affaisse. En général il se relève comme s'il était mû par un ressort, avant de s'être étendu par terre; mais de temps en temps il tombe sur le sol.

J'ajoute, pour être complet, que la force est intégralement conservée dans les muscles des jambes, qu'il n'y a aucun signe de lésions articulaires, que les réflexes rotuliens sont normaux, qu'il n'existe pas de trépidation-^ épileptoïde.

Les stigmates hystériques sont réduits au minimum : la sensibilité cutanée est normale; le réflexe pharyngien est conservé; il n'y a pas de diathèse de contracture; on ne trouve rien autre chose à signaler qu'un double rétrécissement concentrique des. champs visuels. Mais c'est bien suffisant pour confirmer le diagnostic ^

On a décrit sous le nom d'abasie trépidante une variété de l'abasie hystérique dans laquelle les membres inférieurs sont le siège, dans la seule position verticale, d'un tremblement involontaire plus ou moins intense. Les observations n'en sont pas rares. M. Gliarcot, M. Blocq, M. Grasset en ont rapporté des exemples. Je vous en ai aussi montré quelques-uns quand nous nous sommes occupés ensemble des tremblements hystériques ^ Je n'y revien-

^ J'ai appris, depuis que cette leçon a été faite, que le jeune Canz... avait recommencé à marcher quelques jours après son retour dans sa famille.

=* Voyez XXIIP leçon, observations des nommés Roub..., p. 289, et Guin..., p. 293.

462 DES PARAPLÉGIES HYSTERIQUES.

drai pas, mais en revanche je voudrais vous parler d'une autre variété d'abasie à laquelle on pourrait donner le nom de sautillante. Elle est caractérisée par cette particularité que les malades ne peuvent progresser qu'en faisant de petits sauts qui donnent à leur allure la plus singulière apparence. En voici un exemple :

Obs. V. — Ahasie hystérique à forme sautillante chez un 2^etit garçon de onze ans — Alide Gl..., âgé de onze ans, m'a été adressé au mois de novembre 1889 par un médecin très distingué du Tarn-et-Garonne, M. le D'" Cabadé, de Valence -sur- Lot.

Ses antécédents héréditaires laissent beaucoup à désirer. Sa mère appartient à une famille dont plusieurs membres sont perclus de rhumatismes; son ijere a eu à différentes reprises des accès épileptiformes (?) qui ont disparu à la suite d'un traitement prolongé par le bromure de potassium.

Le jeune Gl... a joui pendant sa première enfance d'une bonne santé. Il a eu cependant quelques poussées d'eczéma. Il est fort intelligent et très émotif.

Au mois de mars 1889, il ressentit dans la cuisse droite des douleurs assez vives accompagnées d'un léger gonflement des ganglions de l'aine. Après quelques jours de repos, la tuméfaction ganglionnaire se dissipa, mais les douleurs persistèrent. Dès ce moment, la marche devint difficile : le petit malade ne pouvait, sans souffrir, appuyer son pied droit sur le sol. Un beau jour, sans cause connue, la douleur passa de droite à gauche, et c'est la jambe gauche qui devint impotente. Cet état persista sans aucune modification appréciable, malgré des traitements très variés (bains, douches^ pointes de feu, électrisation, aimantation, sédatifs nervins, etc.) jusqu'au mois de juillet. La santé générale restait excellente; l'enfant, dont la gaieté n'était pas altérée, sautait toute la journée sur la jambe droite; il ne souffrait que lorsqu'il essayait de s'appuyer sur sa jambe gauche. Dans le décubitus dorsal, tous les mouvements étaient possibles et indolents.

Dans le courant du mois de juillet, après une consultation à laquelle prirent part MM. Cabadé (de Valence) et Bonnemaison (de Toulouse), le petit malade fut envoyé à Saint-Sauveur (Hautes -Pyrénées). Pendant le voyage, il guérit. Arrivé à Saint-Sauveur, il put descendre seul du train et marcher comme s'il n'avait jamais rien eu d'anormal. Cette guérison persista jusqu'au mois d'octobre.

A cette époque, le jeune Gl... se plaignit de douleurs dans les genoux, le dos, les hanches, et les symptômes d'abasie commencèrent à se montrer. Le 30 novembre je constatai les phénomènes suivants :

État général excellent : l'enfant est frais, vigoureux, actif; l'appétit est bon, l'intelligence vive. Apyrexie complète.

Il n'existe aucune lésion locale des articulations ni de la colonne vertébrale.

ni.iand le malade est étendu sur un lit, tourf leiï mouvements volontaires

sont possibles et indolents. Les mouvements passifs, les tractions des membres, les chocs au niveau des articulations ne déterminent non plus aucune douleur.

Quand il est à genoux, il se tient fort bien en équilibre et peut progresser normalement. Il court avec agilité quand on le met à quatre pattes. Il peut se relever sans difficultés et sans prendre les attitudes signalées par M. Gowers cliez les sujets atteints de paralysie pseudo-hypertrophique.

Quand il est debout, il reste immobile aussi longtemps qu'on le désire. Il peut également marquer le pas sur place. Mais si on le prie de marcher, il ne peut y arriver qu'en se tenant sur la pointe des pieds, en faisant de petits pas de dix à douze centimètres de longueur et en sautillant comme une pie. Il lui est impossible de progresser autrement; s'il veut faire des pas plus grands, il éprouve aussitôt dans les reins une douleur aiguë et s'affaisse sur le sol. Cependant, si on le soulève par les aisselles de façon à ce que ses pieds ne touchent plus terre, il peut, sans la moindre difficulté et sans en éprouver la moindre dovdeur, lancer librement ses jambes dans tous les sens et leur imprimer des mouvements pendulaires d'une grande amplitude.

Pas d'anesthésie de la face ni des muqueuses. Réflexes rotuliens et pharyngiens conservés. Les champs visuels n'ont pas été examinés ^

Telles sont, Messieurs, les principales variétés cliniques de Pabasie hystérique. L'interprétation pathogénique de cet intéressant syndrome est, dans l'état actuel de nos connaissances, entouré d'une certaine obscurité. M. Blocq en donne cependant une théorie qui paraît reposer sur des bases sérieuses. Il part de cette idée que la marche est un acte automatique secondaire. On apprend à marcher par un long et pénible apprentissage qui a pour effet d'adapter un mécanisme physiologique à une fonction déterminée.

« Au début, dit-il, toutes les forces de l'attention et de la volonté sont employées à organiser, à régulariser ce mécanisme, mais à mesure que le sujet est de plus en plus expert, les phénomènes deviennent de plus en plus automatiques, inconscients. Le rôle cortical s'efface graduellement, et presque tout se passe désormais dans les centres spinaux. Dans ces centres s'est organisé un appareil de cellules reliées entre elles, qui fonctionne de lui-même suivant de certaines règles lorsqu'il est mis en jeu par une influence venue de l'écorce... M. Charcot rend ce mécanisme saisissant à l'aide d'une image. Il compare les divers centres médullaires relatifs à la marche à ces rouleaux de cuivre des boîtes à musique, hérissés de petites pointes, dont la disposition

1 Trois semaines oprès, l'enfant guérissait subitement. Depuis le mois de décembre 1889 il marche et court avec autant d'assurance et d'agilité que les autres enfants de son âge.

464 DES PARAPLÉGIES HYSTÉRIQUES.

variable correspond à des airs différents. Dans le groupe cérébral cortical serait le ressort qu'il suffit de déplacer pour mettre l'appareil en action. La comparaison nous paraît d'autant plus instructive en la circonstance que le même ressort a, dans l'orgue, la double fonction de suspendre le mouvement et de changer l'air. C'est ainsi que, dans le cas de la marche, les centres spinaux, une fois activés par le centre cortical, continuent à agir automatiquement jusqu'à ce que survienne l'ordre d'arrêt; et l'on conçoit qu'au lieu de commander soit la station, soit la marche, le groupe cérébral puisse mettre en jeu les groupes cellulaires spinaux où réside le mécanisme de la course ou du saut, etc. » <

Ceci étant admis, M. Blocq pense que le trouble fonctionnel qui détermine l'abasie peut être considéré comme le résultat d'une influence d'arrêt portant son action soit sur le centre cortical de l'impulsion à la marche, soit sur le centre spinal d'exécution de la marche. La théorie est fort séduisante, et l'on peut ajouter qu'elle s'applique également, mutatis iniitaiidis, à toutes les paralysies hystériques lesquelles paraissent dépendre toujours d'inerties fonctionnelles siégeant tantôt dans les groupes cellulaires de l'écorce cérébrale, tantôt dans ceux de la moelle allongée ou de la moelle épinière, c'est-à-dire dans les centres d'impulsion volontaire ou dans les centres d'exécution motrice.