ANESTHESIE GENERALE

la moindre sensation de contact ou de douleur. La seconde est, non pas anesthésique, mais analgésique générale : partout elle sent les contacts, nulle part elle ne ressent de douleur, même à la suite des excitations violentes de la peau.

Deux sortes d'irrégularités peuvent se montrer dans les cas d'anesthésie générale. Quelquefois la plus grande partie du tégument est insensible, mais on rencontre çà et là de petits îlots au niveau desquels la sensibilité est restée normale. Éléonore L...,

FiG. s. — Anesthésie générale avec quelques îlots épargnés sur le visage, sur les mains et sur la cuisse gauche.

par exemple, est anesthésique sur tout le corps, sauf sur la paume des mains et sur quelques points limités du visage et de la face interne de la cuisse gauche (fig. 5). D'autres fois, bien que l'anestliésie soit étendue à toute la surface du tégument, elle ne se montre pas partout avec des caractères uniformes. Ainsi, chez Mathilde L..., on rencontre, sur toutes les parties du corps sans exception, des troubles notables de la sensibilité, mais ces troubles sont variables en intensité d'un point à un autre : aux membres supérieurs et au côté gauche du visage ils consistent

en de l'anesthésie totale et complète; ils sont caractérisés seulement par de l'hypoesthésie sur le reste du corps (fig. 6).

Quand l'anesthésie cutanée est générale, on observe toujours en même temps quelques troubles de la sensibilité des muqueuses, des organes des sens et des tissus profonds; mais ces divers organes ne sont jamais uniformément atteints au même degré que la peau. Je ne sache pas qu'il existe dans la science une seule observation d'hystérie dans laquelle on ait constaté, avec une

Fig. 6. — Ancslhésie générale, mais non uniforme. L'insensibilité est complète aux membres supérieurs et au côté gauche de la face; elle est incomplète (liypoeslhésie) sur le reste du corps.

insensibilité générale de la peau, une anesthésie étendue à toutes les muqueuses et à tous les organes des sens. Plusieurs muqueuses, plusieurs organes des sens sont habituellement affectés comme la peau, mais toujours quelques muqueuses ou quelques organes des sens sont épargnés. Voyez ce qui existe sous ce rapport chez celles de nos hystériques dont la peau est atteinte d'anesthésie générale : l'une, Amélie II... entend parfaitement de l'oreille droite et y voit très bien de l'œil du même côté; l'autre, Marie-Louise F...

ANESTHESIE HEMILATERALE.

ne présente aucun trouble de la sensibilité auditive ni à droite ni à gauche, et ses fonctions visuelles sont intégralement conservées dans l'œil gauche.

b) V anesthésie cutanée hémilcitérale, dans sa forme régulière, occupe toute une des moitiés latérales du corps et respecte complètement l'autre moitié (7?^. 7). Ce mode de distribution de l'insensibilité de la peau est commun chez les hystériques. Il existe chez

FiG. 1. — Hémianesthésie cutanée eomplète et régulière du côté gauche.

La sensibilité de la peau est intégralement conservée dans la moitié droite du corps

et totalement abolie dans la moitié gauche.

plusieurs de nos malades, chez Paule C.en particulier, dont la peau est anesthésique dans tout le côté droit du corps et normalement sensible dans tout le côté gauche. La limite de démarcation entre les parties sensibles et les parties insensibles est exactement située sur la ligne médiane du corps. A un millimètre à gauche de cette ligne, la piqûre est très bien perçue; à un millimètre à droite, elle ne l'est plus du tout. Yoici une autre de nos hystériques, Jeanne M..., qui a une analgésie hémilatérale du côté gauche.

Dans toute la moitié droite de son corps, la peau jouit de la sensibilité normale; dans toute la moitié gauche, au contraire, les contacts sont perçus nettement, mais les excitations violentes (piqûres, pincements, brûlures) ne déterminent pas de douleur.

La distribution hémilatérale des troubles de la sensibilité cutanée présente souvent des irrégularités, soit parce que la limitation de l'anesthésie n'est pas rigoureusement unilatérale, soit parce que les troubles sensitifs ne sont pas uniformes dans tout le côté

FiG. 8. — Aneslliésie hémilatérale irrégulière chez Berthe G...

atteint. Ces deux sortes d'irrégularités peuvent même se combiner. Les schémas que voici (fig. 8 et 9) et qui proviennent des observations de deux malades du service vous feront aisément comprendre les particularités auxquelles je fais allusion.

Berthe G... est, à tout prendre, hémianesthésique du côté droit ((ig. 8); mais cette anesthésie hémilatérale n'est pas régulière : 1° parce qu'on trouve çà et là sur le côté droit du corps, qui devrait être uniformément insensible, des îlots où la sensibilité est restée normale; 2" parce que la main gauche, qui devrait être épargnée

ANESTHESIE HEMILATERALE.

puisqu'elle appartient au côté gauclie du corps, est en partie anesthésique; 3° enfin, parce que la limite de l'insensibilité ne correspond pas exactement à la ligne médiane du corps.

Madeleine L... présente une autre variété d'anesthésie hémilatérale irrégulière. Presque tout le côté gauche du corps est anesthésique. La jambe et le pied sont seuls épargnés et, par une bizarrerie étrange, ce sont les parties symétriques du côté opposé qui sont insensibles (fig. 9). De plus, chez cette malade, la nature des

FiG. 9. — Aneslhésie hémilatérale irrégulière chez Madeleine L...

troubles de la sensibilité n'est pas uniforme sur toutes les parties anesthésiées. A la face, au sein, à l'abdomen, à la cuisse, on constate simplement de l'analgésie, tandis qu'en certains points de la main, à l'avant -bras, au bras et à l'épaule, on trouve une véritable anesthésie totale et complète.

L'anesthésie cutanée hémilatérale coexiste habituellement avec des troubles de la sensibilité des muqueuses, des organes des sens et des tissus profonds, prédominant dans le côté correspondant à l'anesthésie de la peau. Je dis à dessein prédominant, bien que

d3i DISTRIBUTION TOPOGRAPHIQUE DE L'ANESTHESIE.

la plupart des auteurs déclarent formellement que les troubles sensitivo-sensoriels sont rigoureusement limités à l'une des moitiés latérales du corps. Après examen attentif d'un bon nombre de cas, je crois qu'il faut renoncer à employer des termes aussi absolus.

La description classique de l'hémianesthésie sensitivo-sensorielle des hystériques est, ce me semble, une formule utile pour fixer les idées ou pour diriger les recherches, mais c'est une formule un peu schématique et n'exprimant que par à peu près les réalités cliniques. Je déclare, pour ma part, que je n'ai pas encore vu un seul cas d'hémianesthésie hystérique dans lequel la peau, les muqueuses et les organes des sens d'un côté du corps étaient simultanément atteints, tandis que la peau, les muqueuses et les organes des sens du côté opposé étaient absolument normaux. MM. Thomsen et Oppenheim sont arrivés récemment à des conclusions semblables. « L'hémianesthésie vraie, disent ces auteurs, est rare; elle n'existe même pas, si par le mot cVhémianesthésie on entend exprimer l'intégrité complète de l'autre moitié du corps... Il n'y a pas de rapport fixe entre les troubles fonctionnels des organes des sens et la sensibilité cutanée... La participation des troubles sensoriels à l'anesthésie hémi latérale de la peau est extrêmement variable et capricieuse *. »

J'espère vous convaincre de l'exactitude de ces opinions en analysant avec vous les troubles sensitivo-sensoriels que présentent celles de nos malades dont le tégument externe est nettement hémianesthésique. Voici d'abord Paule C... Sa peau est insensible à toutes les excitations sur tout le côté droit du corps et sensible sur le côté gauche. Les muqueuses de la vulve, de l'anus/ celles des lèvres, des gencives, des joues, de la voûte palatine, de la partie inférieure du nez, de l'oreille, de l'œil, sont également anesthésiques du côté droit seulement. Le goût et l'odorat sont abolis à droite et conservés à gauche. Jusque-là tout répond exactement à la description classique de l'hémianesthésie sensitivosensorielle. Mais arrivons aux irrégularités : le tiers postérieur de la muqueuse linguale, les muqueuses du pharynx, du larynx, de l'épiglotte, sont anesthésiques aussi bien du côté droit que du côté gauche. L'ouïe et la vue sont conservées des deux côtés. Les deux champs visuels sont égaux, légèrement rétrécis, leurs rayons

1 R. Thomsen et H. Oppenheim, Ueher das Vorkommen und die Bedeutung der sensorisclien Anàsthesle bel Erkrankungen des centralen Nervensystems {Archlv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Bd XV, 1884).

ANESTHÉSIE HÉMILATÉRALE. d35

mesurant en moyenne de cinquante à soixante degrés. Voilà bien des points qui ne concordent pas avec les idées qu'on se fait généralement de la distribution régulière et rigoureusement unilatérale des troubles de la sensibilité dans l'hémianesthésie hystérique.

Passons à une autre malade : Albertine M... est hémianesthésique gauche. L'anesthésie est, chez elle, exactement unilatérale sur la peau et sur les muqueuses oculaire, auditive, buccale et vulvaire; mais la langue est anesthésique sur toute sa surface; les sens de la vue, de l'odorat et du goût sont conservés intacts, aussi bien du côté droit que du côté gauche; l'ouïe est affaiblie des deux côtés.

Je pourrais multiplier les exemples et vous montrer encore plusieurs cas d'hémianesthésie cutanée présentant de nombreuses irrégularités dans la distribution des troubles sensitifs des muqueuses ou des organes des sens, tandis qu'il me serait impossible de placer sous vos yeux une seule malade atteinte d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle répondant exactement à la description classique de ce syndrome.

A la vérité, les irrégularités sur lesquelles je viens d'appeler votre attention ne sont peut-être pas aussi irrégulières qu'elles le paraissent de prime abord. Certains organes échappent beaucoup plus souvent que d'autres à l'anesthésie hémilatérale. On sait que lorsque le champ visuel est très rétréci du côté de l'anesthésie cutanée, il l'est presque toujours un peu du côté opposé. L'ouïe est très souvent également affectée ou également épargnée des deux côtés. Il résulte des observations faites dans notre service par M. Lichtwitz, que la muqueuse nasale ne perd habituellement sa sensibilité tactile du côté anesthésié que dans ses deux tiers antérieurs. La partie de cette membrane qui recouvre les cornets et la cloison osseuse a toujours été trouvée sensible. Jamais nous n'avons rencontré non plus d'anesthésie unilatérale de la muqueuse laryngée.

Chez toutes celles de nos malades qui avaient de l'anesthésie hémilatérale de la peau, les muqueuses du larynx et de l'épiglotte étaient entièrement anesthésiques, entièrement hypoesthésiques ou normalement sensibles sur toute leur étendue.

D'une façon générale, les parties de muqueuses voisines de la peau se comportent comme la peau elle-même; au contraire, les muqueuses profondes, celles du larynx, de l'épiglotte, de la partie postérieure des fosses nasales, de la portion osseuse du canal

auditif et du tympan conservent une certaine indépendance vis-à-vis de la peau, en ce qui concerne la nature et la distribution des troubles de la sensibilité qui peuvent les atteindre dans l'hystérie.

J'insiste sur ces particularités, car elles pourraient acquérir une valeur diagnostique sérieuse, si, comme semblent le faire entrevoir quelques observations de M. E. Lori ^ et de M. Ott, l'anesthésie des muqueuses profondes, particulièrement de celles du larynx et de

FiG. 10. — Anesthésie en îlots disséminés.

l'épiglotte, restait exactement unilatérale dans les cas d'tiémianesthésie résultant de lésions organiques du cerveau ^

c) L'anesthésie en îlots disséminés échappe par l'étrangeté et la variabilité de sa distribution à toute tentative de description méthodique. Dans les cas types, tout le corps est couvert d'îlots insensibles, parsemés sans ordre apparent sur le tégument externe

1 E. Lori, Die durch andenveitige Erkrankungen bedingten Verànderungen des Rachens, des Kehlkopfes und der Luftrôhre. Stuttgard, 188.5.

2 Ott, cité par Ziemsenn, Handhuch der speclellen Pathologie und Thérapie, Bd IV : Krankheiten der Respirations-Apparates.

ANESTHESIE EN ILOTS DISSEMINES.

(fig. 10 et 11) et séparés par des parties de peau jouissant d'une sensibilité normale. Rien n'est plus variable du reste que le nombre, la forme et l'étendue de ces îlots anesthésiques. Chez quelques malades on n'en trouve qu'un ou deux; chez d'autres on en peut compter jusqu'à quarante, soixante et même plus. Quelquefois ils occupent d'une façon assez exactement symétrique les deux côtés du tronc, du visage et des membres. D'autres fois ils sont asymé-

FlG. 11.

Aiiesthésie en îlots disséminés.

triques ou ne siègent que sur un seul côté du corps, de façon à constituer une variété mixte qui mériterait le nom d'anesthésie hémilatérale en îlots. (Ex.: fig. 12.)

Dans tous les cas, les îlots insensibles ont des contours arrondis ou irrégulièrement découpés, mais sans aucun rapport avec les champs de distribution des nerfs sensitifs de la peau. Cette particularité a une grande importance, car elle permet souvent, à elle seule, de distinguer les anesthésies en îlots dépendant de l'hystérie, des plaques d'insensibilité résultant d'une lésion destructive des nerfs périphériques. Ces dernières, en effet, sont nécessairement

limitées aux régions de la. peau innervées par les expansions du tronc nerveux altéré. Leurs formes et leurs dimensions sont en rapport direct avec la distribution anatomique des rameaux sensitifs provenant de ce tronc; elles n'ont pas la bizarrerie des contours et Timprévu de la répartition qui constituent d'excellents caractères des îlots d'anesthésie hystérique.

Briquet a cru trouver une certaine relation entre la distribution des îlots anesthésiques et celle des vaisseaux sanguins de la peau.

Fie 12.

Ancsthésic liéinilaléralc en îlols.

Il vous suffira, je pense, d'examiner les figures 10, 11 et 12 pour reconnaître combien cette manière de voir est peu fondée.

On ne peut établir aucune règle fixe relativement aux rapports de l'anesthésie cutanée en îlots disséminés avec l'anestliésie des autres organes sensibles. Les muqueuses, les organes des sens, les tissus profonds sont habituellement atteints, mais ils le sont d'une façon tout à fait irrégulière.

Quelle est la fréquence relative des différents modes de distribution de l'anesthésie chez les hystériques? Sur un total de